1、 什么是创伤（trauma）？你受过伤吗？第1节 损伤（injury）学习目标 熟悉损伤的病因和分类、病理生理、临床表现、护理评估；掌握处理原则、护理诊断和护理措施；了解护理目标、护理评价和健康教育。（一）病因和分类根据致伤因素分 根据皮肤粘膜的完整性分 根据损伤的部位、组织分 （一）病因和分类 1、机械性损伤：指各种形式的暴力（如锐器切割伤、重力挤压伤、顿器打击、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。2、物理性损伤：指由高温、低温、电流、放射线、激光、声波等物理性因素造成的损伤。3、化学性损伤：如强酸、强碱、黄磷、毒气等造成的损伤。4、生物性损伤：以毒蛇、狂犬和昆虫咬伤最常见。除可引起局部的机械
2、性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。1、闭合性损伤：如扭伤、挤压伤、挫伤、震荡伤等。2、开放性损伤：根据伤道的类型分为：盲管伤、贯通伤、切线伤、反跳伤。常见原因为擦伤、刺伤、挫裂伤、切割伤、撕裂伤、火器伤等。（一）病因和分类 1、部位：如颅脑、颌面部、颈部、胸（背）部、腹(腰）部、骨盆、脊柱脊髓和四肢损伤等。2、组织：如软组织、骨骼、内脏损伤等。（一）病因和分类1、局部反应：渗出、肿胀、白细胞等趋化因子积聚于伤处，同炎症反应。2、全身反应：（1）发热反应：炎性介质、细胞因子等作用于下丘脑体调中枢。（2）神经内分泌反应：儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素增高。（3）代谢反应：三大物
3、质分解代谢增强。（4）免疫反应：免疫力降低。（二）病理生理（三）损伤的修复 1、伤口的愈合过程：伤口的愈合是通过结缔组织修复、伤口收缩和上皮再生而实现的。清洁的伤口愈合大体可分为三个阶段。（1）炎症反应期 局部炎症反应：血浆中白细胞、吞噬细胞和抗体等渗出吞噬细菌和清除坏死组织。伤口粘连闭合：血浆中的纤维蛋白促使血凝块形成充填创腔伤口粘连闭合。创缘上皮增殖：成纤维细胞和血管内皮细胞增生沿着血凝块内的纤维蛋白网生长创缘上皮细胞亦同时增殖。此期约3-5天。（2）肉芽形成期 肉芽组织充填伤口：沿纤维蛋白网伸入血凝块的内皮细胞形成新生的毛细血管，并与成纤维细胞共同构成肉芽组织充填伤口。形成疤痕：成纤维细
4、胞不断合成胶原纤维，肉芽组织逐渐形成疤痕组织，使伤口愈合牢固，同时皮肤或粘膜新生上皮覆盖创面，实现临床愈合。此期一般1-2周。（3）组织塑型期 坚韧的瘢痕组织，再经多种酶的作用，使瘢痕软化，多余的瘢痕组织分解、吸收，适应功能需要。此期约1年的时间。2、影响伤口修复的因素（1）全身因素：1）年龄：老年人修复能力差。2）营养不良：如某些氨基酸、维生素、微量元素缺乏，严重低蛋白血症等。3）慢性消耗性疾病：如糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤等。4）药物：如长期使用糖皮质激素和抗肿瘤药物等。5）供氧不足：如休克、缺氧等。6）免疫力低下。（2）局部因素：1）伤口感染 2）局部血肿 3）伤口异物或坏死组织 4）伤口
5、受压或缝合技术不良 5）局部血运障碍 6）引流物使用不当 7）局部制动不良2、影响伤口修复的因素（1）一期愈合：创缘整齐，对合良好，仅留一条线形疤痕，此属一期愈合。（2）二期愈合：创缘不整齐，或有感染的创口，肉芽自底部和边缘生长将创口填平后，上皮细胞才开始迅速生长覆盖创面，愈合时间长，疤痕明显。（3）三期愈合：战伤伤口清创后经47天再行延期缝合，或8天后行二期缝合，以缩短愈合时间，这一愈合过程称三期愈合。3、损伤愈合的类型一、疾病概要（一）分类 1、闭合性损伤：受伤部位的皮肤或粘膜保持完整，多有顿性暴力引起。常见的有：（1）挫伤 顿器打击造成皮下组织的损伤。重者伤及筋膜、肌肉等。局部肿痛、淤斑
6、或血肿形成，头、胸、腹部挫伤可合并内脏损伤。2.扭伤 外力作用于关节部位，使关节发生异常扭转，超出正常的范围，造成关节囊、韧带、肌腱等组织的撕裂。可出现关节肿胀、疼痛和活动障碍等。3.挤压伤 指人体肌肉丰富的部位受重物长时间挤压所造成的损伤。严重者，受伤部位组织广泛缺血、坏死，可导致休克和急性肾功能衰竭，临床称挤压综合征，常危及病人的生命。4.暴震伤 又称冲击伤。是有爆炸产生的高压和变速的冲击波所致。体表多无损伤，而含气体或液体较多的胸、腹腔内脏、耳鼓膜，可发生出血、破裂或水肿。2、开放性损伤：损伤部位的皮肤或粘膜完整性遭到破坏。因有伤口、出血和污染，易发生感染。1.擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成
7、的表皮剥脱。小出血点，少许血浆渗出。2.刺伤：尖锐而细长的物品穿入组织所造成的损伤。伤口小而深，可伤及深部器官，留有异物，感染破伤风。3.切割伤：刃器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤轻，但出血多，易合并神经、血管、肌腱损伤。4.裂伤：顿器打击造成的软组织裂开。伤口不整，污染和周围组织损伤严重，易合并感染。5.撕脱伤：由旋转暴力或碾压、牵拉等造成的大块皮肤和深部组织的撕脱。可因出血而导致休克。6.火器伤：是弹片、枪弹所造成的损伤。多见于战时。分为贯通伤和盲管伤。伤情复杂，污染重，留有异物，感染破伤风。（四）临床表现 1、局部表现：疼痛、肿胀、压痛、淤斑、功能障碍。开放性伤口尚可见伤
8、口和出血。如合并神经、血管和内脏损伤，病人可出现相应的临床表现。2、全身表现：轻者无，重者可有发热、脉快、食欲不振、乏力、体重减轻等。严重可有休克和内脏器官损伤的症状，甚至出现多器官功能衰竭。什么是SIRS?3、辅助检查：实验室、影像学、穿刺、置管冲洗等。（五）治疗原则 1、全身治疗：积极抗休克，支持治疗，处理内脏损伤。开放性损伤使用抗生素，注射TAT。2、局部治疗：闭合性损伤，早期固定，冷敷，止痛等。开放性损伤，清创缝合。伤后6-8h清创，争取一期缝合和一期愈合。如受伤超过12h时或污染严重，仅清创不缝合，争取尽早二期愈合。但头面部和关节的开放性损伤可适当放宽清创时间。（六）护理护理评估(a
9、ssessment)(assessment)1、健康史：受伤的原因、部位、时间、伤后的表现、接受治疗的情况。以往有无重要疾病。2、身体状况：密切观察神志、血压、脉搏、尿量、呼吸等改变。注意有无内脏损伤的症状和体征。3、辅助检查：协助X线、CT、B超、胸穿、腹穿、血常规、尿常规等检查。护理诊断(diagnosis)1、潜在并发症：休克、感染、内脏损伤、MODS。2、疼痛(pain)3、恐惧、焦虑(fear,anxiety)4、其他：依损伤的部位，如低效性呼吸型态（胸外伤）、有周围神经血管功能障碍的危险（骨折）、有废用综合征的危险（脊柱损伤）；营养失调，低于机体需要量（严重损伤）。护理措施(int
10、erventions)1、急救：原则：现场急救是处理损伤的主要环节，要做到判断快、抢救快、转送快。将抢救生命方在第一位。首先抢救心跳呼吸骤停、窒息、大出血、开放性气胸或张力性气胸、休克等严重情况，经急救处理后，再行重点检查，进行相应的处理。措施：（1）心肺复苏：抢救生命。（2）保持呼吸道通畅：防治窒息。（3）控制出血：防治休克（4）包扎伤口：防治污染和感染。（5）固定骨折：防止进一步损伤和移位。（6）转送：安全转运，平稳、止痛、保暖、补液等。2、软组织闭合性损伤的护理（1）局部制动，减轻疼痛，避免继发出血和加重损伤。抬高患肢，绷带包扎或夹板固定。（2）早期用冷敷，减少渗出和肿胀；48h或改用热
11、敷，促进吸收。血肿较大时，可行穿刺抽吸减压并行加压包扎。（3）中药外敷，缓解疼痛促进功能恢复。（4）稳定后行按摩、理疗和功能锻炼。3、软组织开放性损伤的护理（1）按急症手术作好术前准备。（2）协助医师清创术：定义：是将污染伤口转变成清洁或接近清洁伤口，使其达到一期愈合的一种手术。1）清创的时机：一般伤后6-8h时清创；头面部、关节部位、神经血管损伤，清创时间可适当延长。2）清创缝合的步骤：准备、清洗、清创、缝合四步法。（3）清创后的护理：1）局部：保持敷料的清洁，伤肢抬高，适当固定，按时拔除引流物、换药。观察伤口疼痛、红肿热痛等感染症状。指导功能锻炼。2）全身：观察生命体征、并发症。使用抗生素
12、和TAT预防感染。加强支持疗法，如饮食指导、输血、输液、输注白蛋白、血浆，提供愈合条件。对症处理，如降温、止痛。3）并发症护理：伤处出血。感染。挤压综合征。第2节 烧伤(burn)学习目标 1、掌握烧伤评估的内容，提出主要护理诊断。2、掌握烧伤病人的急救要点，叙述休克期、创面和败血症的护理措施。一、疾病概要 定义：是热力（如火焰、热液、蒸气、热固体）、电流、放射线、化学物质作用于机体所造成的损伤。损伤的深度可仅为皮肤也可深及深部组织。（一）病理改变 1、局部变化：轻度：毛细血管扩张，充血、有少量血浆渗出，引起局部轻度红肿。中度：损伤深达真皮层，毛细血管通透性明显升高，血浆样液体大量外渗，形成水
13、泡，表皮细胞坏死。重度：损害深达皮肤全层和深部组织，引起组织的脱水，蛋白质凝固，甚至炭化，形成焦痂。2、全身反应 小面积的浅度烧伤无全身反应。大面积的深度烧伤，可发生时低血容量性休克、烧伤败血症、MSOF。（二）治疗原则 小面积烧伤一般门诊清创、包扎处理。大面积烧伤、头面部或会阴部烧伤均应住院治疗。措施：防治休克；处理创面，促进修复，保护和恢复功能；防治感染和其他并发症。护理评估二、护理护理诊断护理措施（一）健康史 1、致伤的原因、时间、处理方法、有无合并伤等；2、了解有无偏瘫、癫痫、高血压、妊娠等情况。（二）身体状况 1、估计烧伤程度 （1）估计面积：中国九分法：即将人体的体表面积分成11个
14、9和1个1。头颈部、双上肢、躯干前后、会阴部、臀部、双侧下肢。口诀：3，3，3；5，6，7；13，13，1；5，21，13，7。手掌法：用病人自己的手五指并拢后，手掌的面积为1。（二）身体状况 2.估计深度：I度（红斑）：轻度红肿、干燥、无水泡，有烧灼样感，一般3-5天愈合，不留瘢痕。浅II度（大水泡）：水泡较大、基底潮湿、鲜红、水肿明显，痛剧、过敏，一般2周愈合，不留瘢痕，仅有轻度的色素沉着。深II度（小水泡）：水泡较小、基底、苍白、或红白相间、水肿、干燥后可见网状栓塞血管，感觉迟钝，痛不重。III度（焦痂）：无水泡、焦痂或蜡白、炭化、坚韧、干后可见树枝状栓塞血管，痛觉消失。（二）身体状况
15、3、估计严重程度（1）按面积大小分：小面积烧伤：成人II度烧伤面积在15%以下（小儿在10%以下）或III度烧伤面积在5%以下。大面积烧伤：超过上述范围。注意：I度烧伤不在估计之内。（二）身体状况 3.估计严重程度（2）按严重程度分：轻度：II+III度小于9%，或散在III度烧伤。中度：II+III度10%-29%，或III度面积不足10。重度：II+III度30%-49%，或III度面积10%-19%。或不达面积，但休克、吸入性烧伤、复合伤者。特重度：II-III度超过50%，或III度面积超过20%。（二）身体状况 4.估计病程分期）休克期:发生在伤后48-72小时内，由于血浆外渗和疼痛
16、引起。伤后2-3h最快，8h达到高峰，12-36h以后回吸收。严重烧伤可造成大量红细胞的破坏，引起血红蛋白尿，并发急性肾功能衰竭。4.估计病程分期 2）感染期:烧伤48-72小时以后，由于水肿的回吸收，坏死组织分解产物和细菌毒素进入血液循环，引起全身中毒症状，称“创面脓毒症”。如有细菌侵入血液循环则引起菌血症。严重烧伤者，在伤后2-3周焦痂液化时，也可发生化脓性感染导致脓毒症。烧伤创面消灭以前，始终有感染的可能，所以烧伤败血症是烧伤的重要并发症和重要死因。（二）身体状况 4.估计病程分期 3）修复期：在伤后5-8天开始到烧伤创面完全消灭为止。I度：3-5天症状消失，局部脱屑，无瘢痕。浅II度：
17、2周愈合，局部色素沉着，无瘢痕。深II度：3-4周愈合，留瘢痕。III度或深II度感染：愈合较慢，如自愈留瘢痕，影响功能和美观。估计不能自愈者应尽早（伤后72小时内）切痂植皮或待焦痂自溶后植皮，促进创面的修复。（二）身体状况（三）心理状态请你说说，大家听听护理诊断 1、潜在并发症：窒息、休克、局部或全身感染、急性肾功能衰竭、瘢痕和畸形。2、营养失调：低于机体需要量 3、焦虑或恐惧 4、疼痛护理措施N u r s i n g N u r s i n g interventionsinterventions1、现场急救（1）消除致伤原因：火焰烧伤：灭火、就地打滚。热液：置于冷水中浸泡20分钟。电击
18、伤：切断电源。化学烧伤：脱去衣服，大量清水冲洗。（2）保护创面：正确脱去衣服，创面用干净的被单或无菌敷料包扎，不涂任何药物。（3）预防休克：止痛、口服烧伤饮料、止血、固定骨折等。（4）保持呼吸道通畅：清除分泌物、安置正确的体位、头面部烧伤应尽早行气管切开。（5）保证安全转送：应在休克、出血基本控制、呼吸道通畅的情况下转送病人。2、门诊小面积烧伤病人的护理：成人烧伤面积不足15，小儿不足10，可在门诊清创，包扎治疗，使用止痛剂、抗生素和TAT防止感染。3、住院大面积烧伤病人的护理 主要措施：协助防治休克、创面护理和防治感染，并做好烧伤病房的管理。（1）休克期护理 保持输液通畅，实现快速补液，迅速
19、恢复有效循环血量的目的。做好补液效果观察、保暖、镇静、保持呼吸道通畅和创面护理等。1）补多少（补液量计算）：伤后第一个24小时补液量包括：创 面 丧 失 量：成 人 每 1 面积,1.5ml/kg（儿童1.8ml,婴儿2.0ml）生理需要量：成人每日2000ml，小儿100ml/kg。额外丢失量：无。2）补什么（有液体种类）：创面丢失量：一般晶、胶体液比例为1:0.5。严重深度烧伤晶、胶体液比例为1：1。生理需要量：全部用5GS。3）怎样补（液体的分配）：创面丢失量：伤后第一个8h渗出最快，故补入总量的1/2。余下的1/2在后两个8h内平均分配。生理需要量：三个8h平均分配。4）补得怎样（观察
20、指标）：尿量：常规留置导尿管。成人要求维持在30ml/h以上，有血红蛋白尿者，应维持在50ml/h以上。但小儿、老人、心血管疾患和吸入性损伤者，应降低标准。安静 成人脉搏在120次/分（小儿140次/分）以下，心音有力。肢端温暖；收缩压在12kPa以上。CVP在正常范围。（2）创面护理 1）协助早期清创：休克基本控制后，在良好止痛和无菌条件下尽早清创。顺序：头部四肢胸腹部背部会阴。步骤：清洗周围皮肤碘附或0.1%新洁而灭消毒周围皮肤和创面去除异物、剪除污染严重的泡皮、糜烂表皮包扎或暴露治疗。2）包扎疗法护理：适应证：四肢、小面积、寒冷和病房条件较差。方法：创面放置油纱或药纱覆盖3cm敷料适当加
21、压包扎。优点：护理方便、保护创面、引流充分、肢体可置于功能位、对病房要求低、便于转送等。缺点：不易干燥、细菌易于生长、换药有痛苦，不适用于头颈部、会阴部。2）包扎疗法护理：护理措施：抬高患肢，置于功能位，观察肢端循环（如颜色、温度、感觉、肿胀）。保持外层敷料清洁，掌握换药时机：无感染的浅度创面伤后1周；深度创面伤后3-4天；感染创面每日或隔日；如敷料污染（如大小便、脓夜渗出）或感染征象（如高热、疼痛、脓夜外渗、恶臭等）及时更换。3）暴露疗法护理 适应证：头颈部、会阴、创面严重感染或大面积烧伤者。方法：将创面直接暴露在温暖而干燥的环境中。优点：创面干燥不利于细菌生长、便于观察、减少换药痛苦。缺点
22、：病房条件要求高，对护理要求高，不方便转运。3）暴露疗法护理 护理措施：基本要求是促进创面干燥和结痂、保持痂皮或焦痂完整。防止受压，定时变换体位。早期随时用无菌敷料吸附创面渗液，外涂磺胺嘧啶银等。痂下感染积脓，立即去痂引流。创面有真菌斑时，涂2%碘酊或3%-5%克霉唑溶液。接触创面应无菌操作，每日更换无菌垫单，防止交叉感染。3）暴露疗法护理 翻身床的使用：用途：大面积烧伤。结构：双层床片、支撑架和转盘三部分组成。优点：使创面充分暴露，避免长期受压加重损伤，减轻翻身时的痛苦；在翻身床上可进食、大小便和施行手术。上翻身床病人的护理：使用前向病人解释方法和目的，消除恐惧心理。检查各部件是否牢靠、备好
23、所需物品。骨突处垫棉垫，旋紧螺钮，系好安全带，两人协作，完成翻身动作 注意观察翻身前后呼吸、脉搏的变化。注意：休克、呼吸道烧伤、心力衰竭、病情垂危和昏迷者忌用。4）浸浴疗法护理 方法：将身体浸泡在热水中或一定浓度的药液中，以清除创面的脓液，促进愈合。可局部浸泡或全身浸泡。适应证：感染的四肢创面、脱痂创面和残存的严重感染创面。沐浴疗法的护理措施：选用无菌澡盆、面盆或塑料浴袋；倒入40oC 0.9%的盐水；将局部或全身创面浸泡其中，每次30分钟；用无菌纱布清洗创面的渗出物和污物，剪除坏死组织；全身浸浴时应注意观察病人的反应，浸浴后立即擦干，并用烤灯或热风机吹烤创面；注意：一般在伤后2周左右开始使用
24、，次数和间隔依病情而定；严重心肺疾患者禁用。5）切痂植皮前后护理 方法：III度烧伤多早期切痂植皮，在新鲜创面行自体皮肤或自体与异体皮肤相间移植，以尽早消灭创面，减少体液和蛋白质的消耗，防止创面感染和败血。护理：自学第13章 移植。6）殊部位烧伤的护理：头面部烧伤：常用暴露疗法，半卧位，经常擦除分泌物；眼部用盐水冲洗，点抗生素眼药水，角膜烧伤时应用油纱布遮盖防止异物落入。鼻腔应保持清洁、通畅，清除鼻痂。耳廓应保持干燥、清洁、避免长期受压。口唇和口腔粘膜应定时用生理盐水棉球湿润，饭后做好口腔护理。呼吸道烧伤：呼吸道烧伤有什么正像？保持呼吸道通畅，床边常规准备气管切开包。必要时气管切开。伤后3-5
25、天，气管壁坏死组织发生溶解或出血易造成窒息，应严密观察并及时吸引。会阴部烧伤：将大腿外展，使创面充分暴露，防止大小便污染；接触创面的便器应消毒，每次便后清洁肛周；附近创面以0.1新洁尔灭消毒，会阴部每晚清洁一次。（3）烧伤感染的护理：Sepsis 是引起烧伤病人死亡的主要原因，感染最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌和铜氯假单胞菌。护理措施如下：1）观察病情：全身表现：突然寒颤和高热，或低体温；呼吸浅快、甚至出现呼吸困难；意识改变、烦躁、幻视、反应迟钝、四肢震颤；不明原因的腹胀、腹泻、黄胆、出血倾向等都是败血症的征象。如体温低于36oC，而脉搏超过140次/分，应警惕革兰氏阴性杆菌败血症。创面变化：
26、水肿、渗出增多、糜烂化脓、色泽灰暗、出血点等。黑色出血性坏死斑块，多见于绿脓杆菌败血症。2）烧伤感染的护理措施 在感染期，应观察全身或创面变化，一旦发生感染征象及时汇报医师；入院后即应做创面细菌培养和药敏试验，必要时做血液细菌培养；出现败血症征象、切痂植皮手术前后，均应使用抗生素。应了解药理作用、配伍禁忌，观察副作用；口服、鼻饲或静脉营养支持，必要时多次少量输血。采取措施预防褥疮，呼吸道和泌尿道感染。给予心理支持。（4）烧伤病房的管理 1）保持清洁，创造良好的消毒隔离条件：按病情轻重安排病室，并随时进行调整。严重烧伤应采取隔离措施：安置单人房间，有专人护理；严禁探视，进入病室穿戴专用的口罩、帽
27、子、隔离衣、鞋等；接触病人戴无菌手套，接触创面用品无菌处理；每日擦拭地板1-2次，紫外线空气消毒；出院、换病室或死亡后，病室内一切物品、空气均应彻底消毒。2）保持舒适，维持恒定的温湿度：早期，尤其暴露疗法，因创面水分蒸发，大量热量丧失，可有畏寒反应。病室温度应在28-32oC,相对湿度50%左右。提高室温的方法，根据条件。局部保暖可用床上烤灯护架，但应注意防火和通风。3）便于护理、治疗和抢救：将病人按不同的病期（感染期、恢复期）分别集中安排；留出1-2间病室，终末消毒后备收新病人，病室内配备必要的抢救设施。4、心理护理 具体分析，帮助病人解决实际问题。5、社区护理 指导或协助功能锻炼；保护和教育高危人群如偏瘫、小儿、老年性痴呆、癫痫；教育全社会，加强劳动防护、消除烧伤隐患。
