1、发热疾病的诊断思路宿迁市人民医院急诊科 汪东亮发热的定义 人体正常体温范围 平均体温37.0，波动范围36.2-37.5 早晨6点最低，午后4-6点最高。发热定义 口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2二、发热的机理 产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏，运动或有疾病伴发热时：骨骼肌 散热器官：皮肤、肺（对流、辐射、传导、蒸发）。产热器官、散热器官均可直接导致发热。二、发热的机理 下丘脑：体温调节中枢 前部：密集的温度感受器：散热 少数冷觉感受器：产热 后部：神经“情报”的整合处理部位二、发热的机理 人体的大部分发热均可能与致热源作用于体温调节中枢有关 外源性致热源：病毒、支原
2、体、衣原体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等。内源性致热源：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等二、发热的机理 发热的目的：机体增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境-机体克服病理生理状态，恢复健康的一个手段，是机体的一种自我保护机制。三、常见引起发热的疾病发热性质病因疾病感染性发热各种病原体（细菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体和寄生虫等）急性、慢性全身或局灶感染非感染性发热血液病淋巴瘤、恶组、嗜血细胞综合征、白血病等变态反应及结缔组织病风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、结节性多
3、动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌、肠癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑损伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风三、常见引起发热的疾病 感染、肿瘤、结缔组织病最常见 感染性疾病：50%自身免疫性疾病：20-30%恶性肿瘤：10-20%不明原因发热：5-10%三、常见引起发热的疾病-感染性疾病 细菌感染 1、全身感染-败血症 是致病菌或条件致病菌侵入血循环中生长繁殖，临床上以寒战、高热、皮疹、关节痛及肝脾肿大为特征，部分可有感染性休克和迁徙性病灶。包括：革兰阳性球菌败血症、革兰阴性杆菌败血症、厌氧菌败血症
4、、真菌败血症。三、常见引起发热的疾病-感染性疾病 革兰阳性球菌败血症 病原菌：葡萄球菌、肠球菌、链球菌、肺炎球菌。原发病灶：皮肤软组织、呼吸道、静脉导管等。临床特征：病前健康，有皮肤软组织化脓病灶，急起寒战、高热等感染中毒症状，皮疹及迁徙病灶多见。外周血WBC明显升高，N明显升高。三、常见引起发热的疾病-感染性疾病 革兰阴性杆菌败血症 病原菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、假 单胞菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌、不动杆菌。原发病灶：泌尿生殖道、肠道、胆道、腹腔、盆腔。临床特征：有基础病存在，急起寒战、高热等感染中毒症状，早期出现休克。白细胞总数增高或正常，但中性粒细胞升高。三、常见引起发热的疾病-感染性
5、疾病 厌氧菌败血症 病原菌：脆弱类杆菌、梭性芽胞杆菌及消化链球菌。原发病灶：盆腔、腹腔为主。临床特征：有基础病存在，10-40%出现黄疸，易发生迁徙性病灶及血栓性静脉炎。三、常见引起发热的疾病-感染性疾病 真菌败血症 病原菌：白色念珠菌，曲霉菌、隐球菌。原发病灶：肠道、肺部 临床特征：多为院内感染，免疫功能低下者、疾病晚期及长期使用激素，广谱抗生素者，临床症状多为原发疾病表现所掩盖。三、常见引起发热的疾病-感染性疾病2、局灶感染 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。不同的感染部位又各有相应的特点。三、常见引起发热的疾病-感染性疾病胆道感染 常有阵发
6、性畏寒、发热，右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后诱发或加剧。可发出现黄疸，但并非其必备表现。影像学检查往往提示胆道有炎症、结石。三、常见引起发热的疾病-感染性疾病肝脓肿 畏寒、发热、全身不适等感染中毒症状，肝区疼痛、局部明显压痛及叩击痛，肋间隙水肿。外周血WBC升高，N升高。往往经影像学检查而证实。三、常见引起发热的疾病-感染性疾病膈下脓肿 以右侧居多，病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射。有时可出现膈肌刺激征，局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。三、常见引起发热的疾病-感染性疾病感染性心内膜炎 中、长程发热伴感染中毒
7、症状，心脏可闻及2-3级以上杂音，贫血、皮肤粘膜可见出血点，可出现心、肺、肾脏、胃肠道栓塞的表现，脾肿大。外周血WBC升高，N升高，血培养阳性等。三、常见引起发热的疾病-感染性疾病中枢神经系统感染 包括细菌性脑膜炎、病毒性脑炎/脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、寄生虫性脑膜炎等。-专题讨论三、常见引起发热的疾病-感染性疾病结核病 结核病是FUO中最常见的全身性感染之一 近年来，国内、外结核病的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐。长程低热为主，以晚间或午后发热常见，伴消瘦、盗汗、乏力等结核中毒症状。ESR升高，PPD皮试强阳性、外周血WBC正常。三、常见引起发热的疾病-感染性疾病病
8、毒感染 畏寒、寒战等症状常较轻或无 自然病程较短，一般不超过2周（乙脑、传单等除外）血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传单、狂犬病等除外）临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离三、常见引起发热的疾病-结缔组织疾病 包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等。诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。三、常见引起发热的疾病-结缔组织疾病成人Still病 好发于年轻人，成年后有自愈倾向。临床表现与败血症极为相似，症状无特异性。一般以发热伴多形性皮疹、关节症状为常见表现，可有顽固而剧烈的咽痛。抗感染治疗无效
9、，糖皮质激素治疗有特效。诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能。三、常见引起发热的疾病-结缔组织疾病药物热 较常见的药物有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等。药物热多在第二次用药后89天产生，但也可在第一次用药后出现。表现为发热，可伴有皮疹、淋巴结肿大、血管神经性水肿、周围血E升高。停用原来药物或改用其他药物后热度下降，则药物热即可诊断。三、常见引起发热的疾病-肿瘤疾病 长程低热为主，可伴乏力、消瘦、贫血等。全身中毒症状不甚明显。以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见。大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度较低。三、常见引起发热的疾病-肿瘤
10、疾病恶性组织细胞病 病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程24个月 以高热、出血倾向、肝脾肿大（脾大尤为明显）、明显的恶液质及外周血三系进行性减少为特点 确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞三、常见引起发热的疾病-肿瘤疾病 淋巴瘤1、发热，热型多不规则，多在38-39C之间，部分病人可呈持续高热，也可间歇性低热，少数有周期热。2、消瘦：多数病人有体重减轻的表现。3、盗汗：夜间或入睡后出汗。4、淋巴结肿大：包括浅表和深部淋巴结，其特点是肿大的淋巴结呈进行性、无痛性肿大，质硬。四、病史及体查询问要点1、注意起病的缓急、病程长短、伴随症状尤其是感染中毒症状的轻重。2、是否存在某个器官、系统感染
11、的表现 咳嗽、咳痰、胸痛-肺部感染 尿频、尿急、尿痛-泌尿系感染 腹痛、腹泻、里急后重-肠道感染 头痛、呕吐、神志障碍-中枢神经系统感染 四、病史及体查询问要点3、在院外治疗情况，是否正规抗感染治疗、是否用过激素及其他非甾体内退热药。4、是否伴皮疹、肝脾肿大、浅表淋巴结、深部淋巴结肿大。五、鉴别要点1、首先要考虑常见病、多发病，而不是某些罕见的疾病；首先要考虑或排除感染性疾病，然后才能考虑非感染性疾病；首先要考虑器质性的疾病，然后才能考虑功能性的因素。五、鉴别要点2、注意发现“定位”线索，对病因作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现。例如：
12、心内膜炎心脏杂音;肝脓肿肝区肿痛、叩痛；胆道感染黄疸、墨菲征；肺结核咳嗽、血痰等。五、鉴别要点3、热程长短：发热时间1月者，感染性疾病可能性大，如败血症、沙门菌感染、疟疾等；发热时间2周者，病毒感染可能性大，如麻疹、水痘、腮腺炎、流行性出血热等；发热时间1月者，要考虑某些特殊的感染性疾病，如结核、真菌感染、局灶感染及非感染性疾病的可能。五、鉴别要点4、感染中毒症状：发热伴严重的感染中毒症状者，急性细菌感染、病毒感染可能性大；发热但感染中毒症状不重者，要考虑非感染性疾病如结缔组织疾病、肿瘤等的可能。五、鉴别要点5、发热伴皮疹：伴少量充血性皮疹-沙门菌属感染；伴出血点、瘀点、瘀斑-败血症、流脑；伴大量充血性皮疹-麻疹、传染性单核细胞增多症、猩红热、药疹及某些结缔组织疾病。五、鉴别要点6、发热伴淋巴结肿大-结核、传单、淋巴瘤7、发热伴肝脾肿大-肝脓肿、肝结核、肝包虫病、伤寒、疟疾、淋巴瘤、恶性组织细胞病。8、发热伴外周血WBC增高-G细菌感染、传单、出血热、狂犬病、乙脑等病毒感染、成人still病。五、鉴别要点9、发热伴外周血WBC正常-病毒感染、结核、G细菌感染、无形体病。10、发热伴外周血WBC明显下降-淋巴瘤、恶性组织细胞增多症、急性再降等血液系统疾病。诊断思路FUO感染性发热非感染性发热全身性感染局灶感染感染类型感染部位感染类型结缔组织疾病血液系统疾病实体肿瘤
