1、口腔病历书写口腔病历书写病历书写的重要性病历书写的重要性v 1 1、正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须、正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须 掌握的基本功。掌握的基本功。v 2 2、医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。、医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。v 3 3、进行临床科研和临床医学教育的重要资料。、进行临床科研和临床医学教育的重要资料。v 4 4、是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。、是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。v 5 5、处理医疗纠纷、鉴定
2、伤残等的重要法律依据。、处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。2主诉主诉2004家族史家族史 一般资料及病史一般资料及病史 既往史既往史 常规资料常规资料 现病史现病史 病例书写的内容病例书写的内容3常规资料常规资料 青少年性牙周炎青少年性牙周炎好发于年轻人，好发于年轻人，而口腔癌多见于而口腔癌多见于老年人。老年人。由于长期生活环境由于长期生活环境不同，患者体质及不同，患者体质及对疾病的感受性也对疾病的感受性也不同，例如藏族的不同，例如藏族的患龋率较汉族低。患龋率较汉族低。又如牙骨质瘤常见又如牙骨质瘤常见于黑种人。于黑种人。有些疾病与职业有些疾病与职业有关，例如汞中有关，例如汞中毒、铅中毒、
3、牙毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。齿酸蚀症等。某些地区由于饮某些地区由于饮水及食物种类关水及食物种类关系，可以影响牙系，可以影响牙疾病的发生。疾病的发生。姓名姓名 年龄年龄 性别性别 白斑多见于男性白斑多见于男性，而播散性红斑，而播散性红斑狼疮主要是女性狼疮主要是女性患者。患者。是每位患者的就是每位患者的就诊身份诊身份Click to add TextClick to add TextClick to add Text民族民族 职业和劳动条件职业和劳动条件 出生地、成长地出生地、成长地主诉主诉 用患者的语言，简明扼要地记录。用患者的语言，简明扼要地记录。主诉的三要素：包括患病的主诉的三要素：包括患病
4、的部位部位，主要症状主要症状和和持续时间持续时间。例如：例如：“左上后牙遇冷热痛一周左上后牙遇冷热痛一周”，“左舌缘溃烂左舌缘溃烂3个月余个月余”。现病史现病史 现病史的询问应围绕主诉的内容展开。现病史的询问应围绕主诉的内容展开。包括主要症状、体征、发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素，包括主要症状、体征、发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素，以及是否做过治疗及其效果如何等。以及是否做过治疗及其效果如何等。v例如例如患者因一月前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时患者因一月前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来停，近三天来 自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞
5、部，自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。现因剧痛难忍就诊。既往史既往史 既往史应将有关的重要部分记录下来。既往史应将有关的重要部分记录下来。例如：例如：“一年前患过浸润性肺结核一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克注射链霉素时发生过敏性休克”等。等。家族史家族史 家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。口腔科常用英文缩写口腔科常用英文缩写v检查：检查：PEv诊断：诊断：impv处理：处理：Rxv根管治疗术：根管治疗术：RCTvX片：片：X-ray示示v工作长度：工作长度：WLv牙周袋深度：牙周袋深度：PDv根管
6、充填根管充填:RCFv充填不全充填不全:PCF口腔科常用英文缩写口腔科常用英文缩写v切缘：切缘：Iv颌面：颌面：Ov颊侧：颊侧：Bv舌侧：舌侧：Lv腭侧：腭侧：Pv近中面：近中面：Mv远中面：远中面：D口腔科常用英文缩写口腔科常用英文缩写v氧化锌丁香油水门汀氧化锌丁香油水门汀ZOEv磷酸锌水门汀磷酸锌水门汀 ZPCv聚羧酸锌水门汀聚羧酸锌水门汀 ZPCCv玻璃离子水门汀玻璃离子水门汀 GICv樟脑苯酚樟脑苯酚 CPv甲醛甲酚液甲醛甲酚液 FCv过氧化氢过氧化氢 H2O2v氢氧化钙氢氧化钙 Ca(OH)2 v生理盐水生理盐水NSv次氯酸钠次氯酸钠NaCl 牙体：牙体：1树脂充填树脂充填CF银汞充
7、填银汞充填 AF；玻璃离子充填；玻璃离子充填 GIC；窝沟封闭；窝沟封闭 FS；临时充填；临时充填TF；龋齿；龋齿 C；继发；继发龋龋 rC；牙齿磨耗；牙齿磨耗 ATT；牙齿断裂；牙齿断裂 f/；楔状缺损；楔状缺损 WSD外科外科 残根残根 RE；阻生牙；阻生牙 IP；缺失牙；缺失牙 X；拔牙；拔牙EXT；拆线拆线RS；种植；种植 IMPLANT牙体预备牙体预备 PZ；取模；取模 IMP;烤瓷冠烤瓷冠 MB；烤瓷；烤瓷固定桥固定桥 MBBr；固定桥；固定桥 Br；金属冠；金属冠 Cr；树；树脂冠脂冠RC；根桩；根桩PO；临时冠；临时冠TEK（TC）；嵌）；嵌体体IN；高嵌体；高嵌体ON;崩瓷崩
8、瓷 Pf；牙冠边缘渗漏；牙冠边缘渗漏ML；永久固定；永久固定 SET；重新固定；重新固定 re-SET 病例书写范本病例书写范本慢性牙髓炎慢性牙髓炎v 2012.2.23 am2012.2.23 amv 主诉：主诉：左上后牙疼痛左上后牙疼痛2 2周就诊周就诊v 现病史：现病史：2 2周前左上后牙出现冷热刺激痛，近周前左上后牙出现冷热刺激痛，近2 2天疼痛加重呈阵发性自发痛，天疼痛加重呈阵发性自发痛，夜间痛明显。夜间痛明显。v 既往史：无特殊或既往高血压，冠心病病史既往史：无特殊或既往高血压，冠心病病史5 5年。年。v PEPE：6 6MOMO深龋洞，探敏感，腐质多，叩痛（深龋洞，探敏感，腐质多
9、，叩痛（+）、松（）、松（）、牙龈未见明）、牙龈未见明显异常，冷测敏感。显异常，冷测敏感。X-rayX-ray示：示：6 6MOMO深龋洞，近髓。深龋洞，近髓。v impimp：6 6慢性牙髓炎急性发作慢性牙髓炎急性发作v 治疗计划：治疗计划：6RCT+6RCT+冠修复冠修复 v RxRx：6 26 2利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置无砷失活剂，封利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置无砷失活剂，封ZOEZOE。不适随诊，嘱于。不适随诊，嘱于2012.3.2 8:002012.3.2 8:00复诊。复诊。v 吕品吕品边缘性牙龈炎边缘性牙龈炎v 2012.2.23 am2012.2
10、.23 amv 主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，要求诊治。，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）PEPE：下切牙颈部牙石：下切牙颈部牙石1 1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm3mm，轻探出血，无附着丧失
11、。，轻探出血，无附着丧失。impimp：下切牙边缘性龈炎：下切牙边缘性龈炎 治疗计划：治疗计划：1 1，去除病因，洁治术；，去除病因，洁治术；v 2 2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；v 3 3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。v 吕品吕品牙震荡牙震荡v 2012.2.23 pm2012.2.23 pmv 主诉：上前牙因撞击疼痛主诉：上前牙因撞击疼痛1 1小时。小时。现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感
12、觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。咬合痛来院就诊。既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。PEPE：1 1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。冷热诊反应迟钝，）。冷热诊反应迟钝，X-rayX-ray：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。impimp：1 1 牙震荡牙震荡治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。如牙变色及时做根管治疗。v 吕品吕品Add your company sloganAdd your company slogan
