1、床旁血液净化技术在危重病的应用一、原理一、原理二、CBP(CBP(持续血液净化持续血液净化)床旁血液净化技术技术n1.1.血液透析血液透析n2.2.血液滤过血液滤过n3.3.血浆置换血浆置换n4.4.血液灌流血液灌流(一一)、血液透析、血液透析n将患者血液与透析液同时引入透析器将患者血液与透析液同时引入透析器的内外室的内外室,溶质通过半透膜溶质通过半透膜,从高浓度从高浓度侧向低浓度侧运动侧向低浓度侧运动;水通过半透膜从低水通过半透膜从低浓度侧向高浓度侧渗透和通过压力梯浓度侧向高浓度侧渗透和通过压力梯度的超滤作用度的超滤作用.连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析高通透透析膜 超滤率为0 没有置换
2、液 至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵（10-30ml/min）CVVHD (二二)、血液滤过、血液滤过n血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收原理而设计的一种血液净化疗法，是将血液原理而设计的一种血液净化疗法，是将血液通过血液滤过器，在膜压作用下滤出大量水通过血液滤过器，在膜压作用下滤出大量水分和溶质（对流作用），相当于肾小球的滤分和溶质（对流作用），相当于肾小球的滤过作用；再通过输液装置，补充与细胞外液过作用；再通过输液装置，补充与细胞外液电解质浓度相似的溶液（置换液），此相当电解质浓度相似的溶液（置换液），此相当于肾小管的重吸收功能。超滤液多于置换
3、液于肾小管的重吸收功能。超滤液多于置换液的部分，即二者容量之差，就是体内排出的的部分，即二者容量之差，就是体内排出的过多水分。血液中的毒性物质随大量水分一过多水分。血液中的毒性物质随大量水分一同排出体外，从而达到了血液净化的目的。同排出体外，从而达到了血液净化的目的。对流对流 Convectionn在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流n人的肾小球以对流清除溶质和水分n应用于血液滤过中连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过滤过器 超滤率10ml/min(15L/天)需要血泵需要置换液CVVH血液滤过的适应症血液滤
4、过的适应症n1 1 肾功能不全合并心功能不全者。肾功能不全合并心功能不全者。n2 2 透析中低血压反应而不能进行血液透透析中低血压反应而不能进行血液透析者。析者。n3 3 体腔内积液者。体腔内积液者。n4 4 难治性高血压者。难治性高血压者。n5 5 伴有末梢神经病变者。伴有末梢神经病变者。n6 6 高度水肿者等。高度水肿者等。CRRT与血液透析的比较与血液透析的比较血液滤过的优点血液滤过的优点n持续地清除水分和溶质，体液的容量和持续地清除水分和溶质，体液的容量和溶质成分变化是缓慢的。心血管功能稳溶质成分变化是缓慢的。心血管功能稳定，还可避免治疗期间渗透压的显著变定，还可避免治疗期间渗透压的显
5、著变化；此疗法比透析更容易纠正水超负荷，化；此疗法比透析更容易纠正水超负荷，特别适用于不耐受血液透析者。特别适用于不耐受血液透析者。血液滤过的缺点血液滤过的缺点n小分子物质的清除率低小分子物质的清除率低n价格高于血液透析价格高于血液透析n若设备简单若设备简单,操作费时费力操作费时费力 等等(三三)、血浆置换、血浆置换n血浆置换是将患者的血液抽出，分离血血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，除去血浆，再将细胞成浆和细胞成分，除去血浆，再将细胞成分和新的正常血浆或等量血浆替代品输分和新的正常血浆或等量血浆替代品输回体内，以除去体内致病因子（自身抗回体内，以除去体内致病因子（自身抗体，免疫
6、复合物及与蛋白相结合的毒物体，免疫复合物及与蛋白相结合的毒物等）来治疗某些疾病，此过程即为血浆等）来治疗某些疾病，此过程即为血浆置换。置换。血浆置换的模式图血浆置换的模式图血浆置换的种类血浆置换的种类n1.1.离心法离心法 n2.2.膜式法膜式法 n3.3.冷滤过法冷滤过法 血浆置换的适应症血浆置换的适应症n肾脏疾病肾脏疾病 n神经系统疾病神经系统疾病n血液系统疾病血液系统疾病n其他疾病其他疾病肾脏疾病肾脏疾病 n1 1 肺出血肾炎综合征肺出血肾炎综合征n2 2 急进性肾炎急进性肾炎n3 3 膜增殖性肾小球肾炎膜增殖性肾小球肾炎n4 4 狼疮性肾炎狼疮性肾炎n5 IgG5 IgG肾病肾病n6
7、6 韦格氏肉芽肿韦格氏肉芽肿n7 7 多发性微血管炎肾损害多发性微血管炎肾损害n8 8 溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征n9 9 肾移植前后排斥反应和肾移植后复发肾小肾移植前后排斥反应和肾移植后复发肾小球疾病的治疗球疾病的治疗神经系统疾病神经系统疾病n1 1 重症肌无力重症肌无力n2 2 格林巴利综合征格林巴利综合征n3 3 慢性感染性脱髓鞘性多发神经病慢性感染性脱髓鞘性多发神经病n4 4 多发性硬化多发性硬化血液系统疾病血液系统疾病n1 1 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血n2 2 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜n3 3 新生儿新生儿RHRH溶血病溶血病n4 4 输
8、血后紫癜输血后紫癜n5 5 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤n6 6 血友病血友病其他疾病其他疾病n1 1 药物中毒药物中毒n2 2 甲亢危象甲亢危象n3 3 天疱疮天疱疮n4 4 高脂血症高脂血症n5 I5 I型糖尿病型糖尿病(四四)、血液灌流、血液灌流n血液灌流是指血液借助体外循环，血液灌流是指血液借助体外循环，通过具有广谱解毒剂的吸附装置，通过具有广谱解毒剂的吸附装置，清除血液中外源性或內源性毒物，清除血液中外源性或內源性毒物，达到净化血液的一种治疗方法。达到净化血液的一种治疗方法。血液灌流血液灌流n血液灌流中最主要的过程就是血液血液灌流中最主要的过程就是血液流经灌流器，与其中装载的吸附剂流经灌
9、流器，与其中装载的吸附剂充分接触，使得血中毒物被吸附而充分接触，使得血中毒物被吸附而清除。因此，在这一操作中吸附剂清除。因此，在这一操作中吸附剂起决定作用。起决定作用。血液灌流中的吸附剂血液灌流中的吸附剂n1.1.活性炭活性炭n2.2.人工合成树脂人工合成树脂血液灌流的指征血液灌流的指征n血液灌流对于脂溶性高，易与蛋白质结血液灌流对于脂溶性高，易与蛋白质结合的药物和毒物有较强的清除效果。包合的药物和毒物有较强的清除效果。包括安定类，非巴比妥类催眠镇静药，解括安定类，非巴比妥类催眠镇静药，解热镇痛药，抗风湿药，抗抑郁药；有机热镇痛药，抗风湿药，抗抑郁药；有机磷类杀虫剂，除草剂等。磷类杀虫剂，除草
10、剂等。临床应用的主要指征临床应用的主要指征 n尽管经积极抢救，病情仍在进行性加重尽管经积极抢救，病情仍在进行性加重n严重中毒伴有低血压，低体温，低血氧，心严重中毒伴有低血压，低体温，低血氧，心力衰竭或呼吸衰竭力衰竭或呼吸衰竭n严重肝，肾等解毒脏器的功能障碍严重肝，肾等解毒脏器的功能障碍n具有严重代谢障碍或延缓效应的药物中毒具有严重代谢障碍或延缓效应的药物中毒n伴有中毒性脑功能不全或昏迷的病人伴有中毒性脑功能不全或昏迷的病人n中毒后出现严重并发症如肺炎，急性肾功能中毒后出现严重并发症如肺炎，急性肾功能不全不全 一、原理一、原理 二、CBP(CBP(持续血液净化持续血液净化)从 CRRT 到 CB
11、P 持续肾脏替代治疗概念的发展持续肾脏替代治疗概念的发展CBP的命名的命名n上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。n近年来，CRRT技术日趋成熟，临床疗效评价日益肯定，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，已经扩展到各种临床上常见危重病的急救，已超出肾脏替代治疗的局限性，CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容 CBP的命名的命名n2000年CRRT更名为连续性血液净化 CBP（Continuous Blood Purification）nCBP的定义同时
12、有所扩大，包括了血液灌流，血浆置换，体外肺膜（ECMO），分子吸附循环系统（MARS），连续血浆分离吸附（CPFA）n但是CRRT的应用技术始终是广义CBP的基础CBP的弥散对流吸附500Da 5000Da50000DaCBP的特点的特点n血流动力学稳定 n溶质清除率高 n清除炎性介质 n利于营养支持 二二 CBP(持续血液净化持续血液净化)CCAVH 连续性动静脉血液滤过CCVVH 连续性静脉静脉血液滤过ACVSCUF 动静脉缓慢连续性超滤VCVSCUF 静脉静脉缓慢连续性超滤CCAVHD 连续性动静脉血液透析CCVVHD 连续性静脉静脉血液透析CCAVHDF 连续性动静脉血液透析滤过CCV
13、VHDF 连续性静脉静脉血液透析滤过CCHFD 连续性高通量透析HHVHF 高容量血液滤过CCPFA 连续性血浆滤过吸附解读管路连接解读管路连接CVVHCBP的适应症的适应症肾脏疾病非肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病n急性肾衰n慢性肾衰维持性血液透析n少尿患者需要大量补液n慢性液体潴留n酸碱和电解质紊乱非肾脏疾病非肾脏疾病nSIRSnMODSnARDSn挤压综合征n乳酸酸中毒nSAPn慢性心力衰竭n肝功能不全n中毒n风湿免疫性疾病CBP时机的选择时机的选择n血液净化理论的发展己经不是单纯清除尿毒症毒 素，已经认识到血液净化可以弱化炎症反应、平衡免弱化炎症反应、平衡免疫系统。疫系统。n治疗指征已超越肾功
14、能衰竭的范畴，涉入非肾病领域和炎性疾病。n毋庸置疑，正确的选择适应症是血液净化治疗的前提，但适宜的治疗时机也是治疗成功的关键。急性肾功能衰竭血液净化治疗时机急性肾功能衰竭血液净化治疗时机公认的开始透析标准为:n利尿剂难以控制的水超负荷和肺水肿;n药物治疗难以控制的高血钾;n严重代谢性酸中毒;n出现尿毒症严重并发症。n对于通常的ARF，国内外学者一致认为在没有出现临床并发症之前即开始透析，或早期预防性透析是有益的AKI 的治疗时机的治疗时机n根据患者的病情（如其他器官的损害情况），水负荷比氮质血症更重要，而不是生理指标是否达到了尿毒症水平n血液净化技术和各自临床疗效及特点n医务人员的技术水平及当
15、时设备条件MODS血液净化治疗时机n多器官功能不全可能包括肾脏或不包括肾脏，所以决定CBP治疗不能仅以肾功能指标作为标准n因为多器官功能衰竭是序贯性的，只要有一个重要器官(如心、肾、肺或肝)衰竭就可以开始CBPn在判断某一器官衰竭的早期阶段就可以行CBP治疗，所谓预防性治疗n还需要考虑具体净化方式、膜材料的选择等具体操作的细节。ARDS/ALI 血液净化治疗时机血液净化治疗时机nCBP治疗急性肺损伤可能机制包括清除大量血管外肺水，纠正肺间质和肺泡水肿，降低肺循环静水压和毛细血管楔压，清除炎症介质，调节炎症反应调控网络，低温效应减少耗氧量及CO2产生等n根据国内报道，一旦诊断ARDS就可开始CB
16、P治疗，最好采用HVHF重症急性胰腺炎血液净化治疗时机重症急性胰腺炎血液净化治疗时机n采用血液净化治疗SAP已经获得广大学者的共识n根据国内几个大宗病例的经验，一旦诊断急性胰腺炎，出现发热、呼吸急促、血氧分压降低、心率加快、血压偏低、腹胀以及有胰性脑病症状时应该开始 CBP治疗n也有作者指出，急性胰腺炎临床符合SIRS四条标准时可以开始CBP治疗。n多数作者经验，通常在急性胰腺炎发病不超过5天开始CBP预后较好，一般SAP维持CBP治疗时间72小时横纹肌溶解综合征血液净化治疗时机横纹肌溶解综合征血液净化治疗时机n横纹肌溶解综合征往往导致急性肾衰，发展快、治疗难度大、预后差n肌红蛋白分子量17,
17、000Da，适于对流清除 n如果在发病早期可用CBP有效的排除血浆肌红蛋白，故可以防止挤压导致的急性肾衰心力衰竭血液净化治疗时机心力衰竭血液净化治疗时机n对于单纯水储留的心衰患者，临床有明显的心衰症状一旦对强心药和利尿剂反应较差，应及时用单纯超滤排除水分，缓解心衰，患者容易耐受n对各种病因引起心肌病变的肾衰患者，有明显的水储留，药物治疗不敏感，开始透析时机应该早于通常的慢性肾功能不全n选择对血流动力学影响较小对血流动力学影响较小的血液净化方式高通量血液滤过高通量血液滤过HVHFn只有在滤液量在大于只有在滤液量在大于7575升升/天的血液滤过才能称为天的血液滤过才能称为HVHF。Ronco C.&Bellomo Rn目的目的更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性，更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性，清除机体中许多分子量较大的毒素，如清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF，IL1等等炎症介质。炎症介质。n临床应用临床应用高容量血液滤过能有效地纠正高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、ARDS等等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。动力学的稳定性和机体器官功能。用量注注意事置针当作输液通路n禁止将动,静脉端接反
