1、2011.1.72011.1.7：地高辛、倍他阻滞剂、ACEI、ARB、米利农、萘西利肽等。：CRT、CRTD 超滤滤治疗疗心衰机制 心衰患者心衰患者UFUF的治疗目标是纠正失代偿心衰患者的容量过度的治疗目标是纠正失代偿心衰患者的容量过度负荷，消除血管内容量不足或电解质浓度异常，恢复血管内和负荷，消除血管内容量不足或电解质浓度异常，恢复血管内和血管间隙的容量正常化，且不会导致电解质异常或神经激素激血管间隙的容量正常化，且不会导致电解质异常或神经激素激活。活。1.1 1.血透是依赖血透是依赖两侧的溶质浓度差所产生的弥散作两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除效能差。用进行溶质清除，
2、其清除效能差。血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以的方式的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关，滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关，故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相似。相似。改良的静脉改良的静脉-静脉通路超滤，液体移除速度由体外的仪器控制。采用静脉间通路时，超滤引静脉通路超滤，液体移除速度由体外的仪器控制。采用静脉间通路时，超滤引起的血压波动不明显，对血流动力学的稳定性影响较小。在血流动力学稳定性不受影响的前提起的血压波动不明显，对血流动力学的稳定性影响较
3、小。在血流动力学稳定性不受影响的前提下，通过控制滤过速度，心衰患者的超负荷容量得以持续不断地被滤除。超滤技术不会引起电下，通过控制滤过速度，心衰患者的超负荷容量得以持续不断地被滤除。超滤技术不会引起电解质或酸碱平衡的大幅波动，而且血钾水平的变化也不明显。解质或酸碱平衡的大幅波动，而且血钾水平的变化也不明显。血滤能迅速清除过多水分，减轻了心脏的前负荷；血滤能迅速清除过多水分，减轻了心脏的前负荷；不需使用醋酸盐透析液，因而避免了由此而引起的血不需使用醋酸盐透析液，因而避免了由此而引起的血 管扩张和抑制心肌收缩力；管扩张和抑制心肌收缩力；血滤脱水过程中，虽然血容量减少，但外周血管阻力血滤脱水过程中，
4、虽然血容量减少，但外周血管阻力 却升高，心搏出量下降，减轻了心脏负荷；却升高，心搏出量下降，减轻了心脏负荷；血滤时血浆中溶质浓度变动小，血浆渗透压基本不血滤时血浆中溶质浓度变动小，血浆渗透压基本不 变，清除大量水分后，血浆蛋白浓度相对升高，有利变，清除大量水分后，血浆蛋白浓度相对升高，有利 于周围组织水分进入血管内，从而减轻水肿。于周围组织水分进入血管内，从而减轻水肿。(每天用大剂量的利 尿剂，呋塞米80 mg、托拉塞米40 mg、或布 美他尼2 mg)：中度以上外周水肿；颈静脉怒张，颈静脉怒张7 cm，或中心静 脉压10cmH2O或肺毛细血管楔压或左室舒 张末压20mmHg(1 mmHg=0
5、.1333 kPa)；胸片提示肺水肿或胸腔积液；肝大、腹水或骶周肿；肺部啰音、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸 急性失代偿性心衰时超滤的禁忌证：(1)(1)不能建立和维持外剧静脉通路；不能建立和维持外剧静脉通路；(2)(2)高凝状态；高凝状态；(3)(3)狭窄性瓣膜病；狭窄性瓣膜病；(4)(4)签知情同意书时收缩压签知情同意书时收缩压90 mmHg90 mmHg，有心源，有心源性性 休克的症状和体征；休克的症状和体征；(5)(5)需要一定静脉压维持血压；需要一定静脉压维持血压；(6)(6)肾终末期疾病需要透析；肾终末期疾病需要透析；(7)(7)严重恶病质状态；严重恶病质状态；(8)(8)有明显出血
6、风险；有明显出血风险；(9)(9)有肝素诱导血小板减少性紫癜的患者不能使用有肝素诱导血小板减少性紫癜的患者不能使用 肝素也禁忌肝素也禁忌 由于转置换液输入量大，污染机会多，故有可能发生败血症，Streicher测出每次血滤治疗平均丢失56g氨基酸，蛋白质丢失量各家报告不一，314g之间，滤液中发现有胃泌素、胰岛素、抑胃泌素、生长激素刺激素B和甲状旁腺素，但对血浆浓度影响不大。可能是血滤时可清除激素降解产物，这些降解产物是干扰激素生物活性的物质。主要是液体平衡掌握不好，脱水速度过快所致。Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patien
7、ts hospitalized for acute decompensatedheart failure,UNLOAD-第一个UF的前瞻、随机、双盲对照研究 J Am Coll Cardiol.2007 13;49(6):675-83 UNLOADUNLOAD显示显示:与静脉注射利尿剂相比与静脉注射利尿剂相比,高容量负荷的急性失代偿性高容量负荷的急性失代偿性心衰患者接受超滤治疗更利于减轻体重和排出体内多余水分心衰患者接受超滤治疗更利于减轻体重和排出体内多余水分,且安且安全性良好全性良好 共共200200例伴有例伴有22个容量超负荷体征的心衰患者个容量超负荷体征的心衰患者(平均年平均年龄龄636
8、3岁岁,69%,69%为男性为男性,71%,71%左室射血分数左室射血分数40%)40%)被随机分被随机分入超滤组和静脉利尿剂组。入超滤组和静脉利尿剂组。主要终点是对治疗主要终点是对治疗4848小时后体重减轻和呼吸困难的评小时后体重减轻和呼吸困难的评价。次要终点包括价。次要终点包括4848小时净排水量、心排量、小时净排水量、心排量、9090天内天内因心衰再入院率和计划外就诊比例。安全性评价包括因心衰再入院率和计划外就诊比例。安全性评价包括对肾功能、电解质和血压的测量对肾功能、电解质和血压的测量 ：治疗治疗4848小时后小时后,超滤组体重下降超滤组体重下降幅度幅度(5.0 kg(5.0 kg对对
9、3.1 kg,P=0.001)3.1 kg,P=0.001)和和净排水量净排水量(4.6 L(4.6 L对对3.3 L,P=0.001)3.3 L,P=0.001)显著高于利尿剂组；两组患者呼吸显著高于利尿剂组；两组患者呼吸困难评分及血肌酐水平变化相近困难评分及血肌酐水平变化相近 在在9090天随访期间天随访期间,超滤组因心衰再入院比例超滤组因心衰再入院比例(18%VS 32%,P=0.037)(18%VS 32%,P=0.037)、每、每例患者因心衰再入院次数例患者因心衰再入院次数(0.22 VS 0.46,P=0.022)(0.22 VS 0.46,P=0.022)及天数及天数(1.4(1
10、.4天天 VS VS 3.83.8天天,P=0.022),P=0.022)、计划外就诊比例、计划外就诊比例(21%VS 44%,P=0.009)(21%VS 44%,P=0.009)均显著低于均显著低于利尿剂组。利尿剂组。容量超负荷和肺淤血是失代偿性心衰患者需住院治容量超负荷和肺淤血是失代偿性心衰患者需住院治疗的主要原因和重要治疗靶点。目前常用的纠正容量超疗的主要原因和重要治疗靶点。目前常用的纠正容量超负荷的方法是应用利尿剂和血管活性药物负荷的方法是应用利尿剂和血管活性药物,当失代偿性心当失代偿性心衰患者发生利尿剂抵抗、对血管活性药物无反应、因肾衰患者发生利尿剂抵抗、对血管活性药物无反应、因肾
11、功能受损中断药物治疗或药物治疗引起其他并发症时功能受损中断药物治疗或药物治疗引起其他并发症时,应应尽早接受超滤治疗。尽早接受超滤治疗。一个容量超负荷阶梯式治疗方案应一个容量超负荷阶梯式治疗方案应包括包括:利尿剂、血管活性药和超滤治疗。利尿剂、血管活性药和超滤治疗。如果有严重的肾功能不全或水肿，药物治疗无效，如果有严重的肾功能不全或水肿，药物治疗无效，可以考虑可以考虑UFUF控制液体潴留。这个手段有显著的临床控制液体潴留。这个手段有显著的临床意义，可能恢复传统剂量的髓袢利尿剂的利尿反应。意义，可能恢复传统剂量的髓袢利尿剂的利尿反应。(IIa,B)(IIa,B)（ACC/AHA)在有选择的心衰患者
12、，在有选择的心衰患者，UF UF 可用于减少液体过剩可用于减少液体过剩（肺水肿和（肺水肿和/或外周水肿）和纠正利尿剂抵抗的顽或外周水肿）和纠正利尿剂抵抗的顽固性低钠血症。不能确定固性低钠血症。不能确定UFUF是否能加快急性心力是否能加快急性心力衰竭和容量过度负荷患者的恢复和缩短住院时间衰竭和容量过度负荷患者的恢复和缩短住院时间 (IIa,B)(IIa,B)(ESC)在慎重选择的患者，应考虑间断缓慢的持续静脉在慎重选择的患者，应考虑间断缓慢的持续静脉-静脉静脉UFUF（CVVFCVVF），前提是对入院病人进行密切观），前提是对入院病人进行密切观察，并与肾病学家或对察，并与肾病学家或对UFUF有经
13、验的专科医生会诊有经验的专科医生会诊后决定（加拿大心脏病学会）后决定（加拿大心脏病学会）血液超滤花费高，国外一次滤过花费大约血液超滤花费高，国外一次滤过花费大约900900美美元。目前尚需要更多的研究来决定应用这种技术元。目前尚需要更多的研究来决定应用这种技术的成本效益比的成本效益比该技术需要完全的肝素抗凝治疗，对于伴有出血该技术需要完全的肝素抗凝治疗，对于伴有出血性疾患的患者其应用仍然受到限制。但性疾患的患者其应用仍然受到限制。但UNLAODUNLAOD研研究中，同血液超滤组相比，利尿剂组出血的并发究中，同血液超滤组相比，利尿剂组出血的并发症反而更多症反而更多部分患者中心静脉置管感染需要静脉应用抗生素部分患者中心静脉置管感染需要静脉应用抗生素外周静脉通路并非合适于所有的患者，部分患者外周静脉通路并非合适于所有的患者，部分患者往往需要在术中改变静脉入路通道，这也容易促往往需要在术中改变静脉入路通道，这也容易促使滤器周围形成血栓。使滤器周围形成血栓。需更多大规模多中心对照研究证实有效性及安全性需更多大规模多中心对照研究证实有效性及安全性UFUF应用时机，对死亡率的影响应用时机，对死亡率的影响机制研究机制研究
