1、上海瑞金医院上海瑞金医院戚文航教授戚文航教授随机对照试验显示的降压治疗的作用随机对照试验显示的降压治疗的作用T=treatmentC=controlNon-fatal eventsFatal eventsTCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809Numbers individuals020040060080010001200%reductionin oddsStroke39%CHD16%Vascular deaths21%All other deaths2%MacMahon,Rodgers,J Hypertens 1994;12(Suppl 10
2、):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ 1996;313:147.N=52,348,N=52,348,随访随访5 5年年781202082793834943623442103181381590 0100100200200300300400400500500600600T=TreatmentC=Control =Fatal Events%(SD)中风 CHD 血管死亡 所有其它死亡Reduction 34(6)19(7)23(6)-7(8)In Odds P.001 P.05 P.50TTCCTCTC影响个体的总数研究在12483个老人评价了血压降低对中风、CHD、血管死亡及非血管死
3、亡的影响（收缩压降低1214mmHg，舒张压降低56mmHg），共随访5年。随着收缩压的升高随着收缩压的升高,冠心病的危险性增加冠心病的危险性增加Adapted from Neaton JD et al.Arch Intern Med.1992;152:56-64.年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090 110 130 150 170 190210收缩压(mm Hg)MRFITMRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的中根据男性收缩压水平年龄校正后的每每10,00010,000病人年冠心病死亡率病人年冠心病死亡率标标 准：准：1.1.SP SP
4、160mmHg,DP90MMHg 160mmHg,DP90MMHg 2.SP 2.SP 140mmHg,DP90mmHg 140mmHg,DP90mmHg患病率：患病率：60-6960-69岁岁 8%8%70-79 70-79岁岁 14-15%14-15%80 80岁岁 30%30%或更多或更多 老年人（老年人（6060岁）高血压中岁）高血压中 60%60%属属ISHISH 老年人高血压，老年人高血压，6565岁以上，符合高血压诊断标准岁以上，符合高血压诊断标准特点：特点：1 1.半数以上以半数以上以SPSP升高为主，即单纯收缩期高血压升高为主，即单纯收缩期高血压 (SP SP 140MMHg
5、,DP90mmHg)140MMHg,DP90mmHg)部分由中年原发性高血压连续而来，混合型部分由中年原发性高血压连续而来，混合型2.2.老年人高血压老年人高血压TOD TOD 及及 ACCACC较多较多3.3.老年人压力感受器敏感性降低，对血压调节能老年人压力感受器敏感性降低，对血压调节能 力下降，血压波动增大，易出现体位性低血压，力下降，血压波动增大，易出现体位性低血压，尤其药物治疗后。尤其药物治疗后。收缩压，而不是舒张压，收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长持续升高 随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势 收缩压的升高呈线性舒张压较平缓地升高，经过平台
6、期，在70岁左右缓慢下降Adapted from Galarza CR et al.Hypertension.1997;30:809-816.血压(mm Hg)1601401201008060 1524 2534 3544 4554 5564 6574 7584 8599年龄组(岁)SBPDBP 随着年龄增大，大动脉顺应性降低，弹性降低随着年龄增大，大动脉顺应性降低，弹性降低 收缩压力在动脉内不能得到缓冲，使收缩压力在动脉内不能得到缓冲，使SP 舒张期大血管弹性回缩舒张期大血管弹性回缩 ，使，使 DP 最终使脉压最终使脉压 但脉压但脉压 作为心血管独立因素尚未获得公认。作为心血管独立因素尚未获
7、得公认。SBPSBP相关的危险性相关的危险性:MRFITMRFITAdapted from Neaton JD et al.Arch Intern Med.1992;152:56-64.SBP SBP 和和 DBP DBP 与冠心病死亡率的关系与冠心病死亡率的关系舒张压(mm Hg)收缩压(mm Hg)CHD 死亡率100+909980897579707470120120139140159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6降低收缩压使老
8、年患者受益降低收缩压使老年患者受益 临床试验结果显示降低收缩压对预防心临床试验结果显示降低收缩压对预防心 血管疾病的重要性血管疾病的重要性 SHEP(老年收缩期高血压项目老年收缩期高血压项目)Syst-Eur(欧洲收缩期高血压欧洲收缩期高血压)Syst-China（中国收缩期高血压）中国收缩期高血压）Adapted from SHEP Cooperative Research Group.JAMA.1991;265:3255-3264;Staessen JA et al.Lancet.1997;350:757-764.多中心多中心 随机随机 双盲双盲 安慰剂对照安慰剂对照 4736名名 平均年
9、龄平均年龄72岁岁 SP 160mmHg,DP 90mmHg 氯噻酮氯噻酮12.5mg/日日25mg/日日,必要时必要时 Atenolol;安慰剂安慰剂 平均随访平均随访4.5年年 脑卒中发生率脑卒中发生率 治疗组治疗组5.2%5.2%，安慰剂组，安慰剂组 8.2%8.2%下降下降36%36%（P=0.0003)P=0.0003)每每10001000人中人中 30 30次卒中事件次卒中事件 主要心血管事件主要心血管事件 下降下降 32%32%冠心病事件冠心病事件 下降下降 27%27%每每 1000 1000 人中降低事件人中降低事件 55 55 次次SHEP:结果结果*与安慰寄剂相比，P=.
10、0003 Adapted from SHEP Cooperative Research Group.JAMA.1991;265:3255-3264.危险性降低危险性降低危险性降低(%)0102030405036*总死亡率总死亡率13脑卒中脑卒中 重要性：重要性：第一个有关药物对第一个有关药物对ISHISH预后影响的大规模临床研究预后影响的大规模临床研究 所得到的结果比其它非所得到的结果比其它非ISHISH中的研究更显著中的研究更显著 证明了老年人证明了老年人 ISHISH积极药物治疗安全，必要，可行积极药物治疗安全，必要，可行 6403名，随机，双盲，安慰剂对照，名，随机，双盲，安慰剂对照，2
11、2个欧洲国家个欧洲国家入选：入选：SP 160mmHg,DP 95mmHg 尼群地平（尼群地平（10-40mg/day),必要时依那普利必要时依那普利克尿噻；克尿噻；安慰剂安慰剂 平均治疗平均治疗2年年The Lancet,(1997)Vol.350,No.9080,p.757-764 结果：结果：总的脑卒中发生下降总的脑卒中发生下降 42%（P=0.003）非致死性卒中下降非致死性卒中下降 44%44%（P=0.007)P=0.007)致命及非致命性心血管事件发生下降致命及非致命性心血管事件发生下降 26%(26%(P=0.03)P=0.03)非致命心血管事件下降非致命心血管事件下降 33%
12、33%（P=0.03P=0.03）老年性痴呆减少老年性痴呆减少50%50%（21 21 vs vs 11,p=0.05)11,p=0.05)可能与可能与CCBCCB对脑细胞内钙负荷的影响或对脑细胞内钙负荷的影响或 其它神经保护作用有关其它神经保护作用有关 试验提前结束（平均资料年）试验提前结束（平均资料年）Syst-Eur:结果结果*P=.003;P=.03;P=.12;P 160 mmHg,DP 90 mmHg 2.ECG 确认确认 LVH 氯沙坦氯沙坦 VS 阿替洛尔阿替洛尔 （HCTZ)（HCTZ)共共1326例例 平均随访平均随访4.8年年 结果：结果：1.首要综合终点（心血管死亡，脑
13、卒中，心梗）首要综合终点（心血管死亡，脑卒中，心梗）2.下降下降25%（P=0.06)3.2.致死和非致死脑卒中致死和非致死脑卒中 下降下降 40%（P=0.02)4.3.心血管死亡率心血管死亡率 下降下降 46%（P=0.011)5.4.总死亡率总死亡率 下降下降 28%（P=0.048)173 mmHgmmHgPROGRESS 138 mmHg200190180170160150140130SBP用要前用药后HOPECAPPPINSIGHTNORDILHOTSTONESTOP-2ALLHATLIFE老年高血压老年高血压1.65岁以上，岁以上，2/3 有高血压有高血压2.这一人群高血压控制率
14、最低这一人群高血压控制率最低3.强调收缩压升高是比舒张压升高更重要的强调收缩压升高是比舒张压升高更重要的心血管危险因素心血管危险因素4.治疗药物需低剂量开始，常需联合用药治疗药物需低剂量开始，常需联合用药JNC VII 2003血压分类（欧洲高血压指南血压分类（欧洲高血压指南 2003）收缩压（收缩压（mmHg)舒张压（舒张压（mmHg)最佳血压最佳血压 120 80正常血压正常血压 120-129 80 84正常高值血压正常高值血压 130-139 85-89I级高血压（轻度）级高血压（轻度）140 159 90-99II级高血压（中度）级高血压（中度）160 179 100-109 III级高血压（重度）级高血压（重度）180 110 180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 90 非同日反复血压测量非同日反复血压测量 欧洲高血压治疗指南欧洲高血压治疗指南 2003 噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿剂：心力衰竭；老年人；单纯收缩期高血压心力衰竭；老年人；单纯收缩期高血压 钙拮抗剂（二氢吡啶类）钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年人；单纯收缩期高血压；周围血管疾病；老年人；单纯收缩期高血压；周围血管疾病；心绞痛；颈动脉粥样硬化；孕妇心绞痛；颈动脉粥样硬化；孕妇
