1、 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病 Hypoxic-ischemic Encephalopathy 定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。胎儿或新生儿脑损伤。新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原
2、因之一。亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。定定 义义定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防围生期窒息是最主要的病因围生期窒息是最主要的病因病病 因因缺氧是核心缺氧是核心定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防脑血流改变脑血流改变缺氧缺血缺氧缺血脑血流重新分布脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变脑组织代谢改变能量衰竭能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足CaCa2+2+通道开启异常通道开启异常氧自由基损伤氧自
3、由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性发发 病病 机机 制制缺氧缺血为部分性或慢性缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流大脑半球血流大脑前、中、后动脉大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损及其下白质）受损代谢最旺盛部位血流代谢最旺盛部位血流基底神经节、丘脑、基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流脑干、小脑血流发病机制发病机制1 1 缺氧为急性完全性缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损丘脑、脑干受损 大脑皮层、甚至其他大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤器官不发生缺血损伤发病机制发病机制1 1脑血流改变脑血流改变缺氧缺血加重缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血流重新分布
4、选择性易损区（选择性易损区（selective vulnerability)足月儿足月儿 早产儿早产儿脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性 大脑矢状旁区脑组织大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区脑室周围的白质区 脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高血压高 血压低血压低压力被动性脑血流压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流过度灌注脑血流减少脑血流减少 颅内出血颅内出血缺血性脑损伤缺血性脑损伤脑血流改变脑血流改变发病机制发病机制2脑组织代谢改变脑组织代谢改变缺氧缺氧
5、脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积 能量产生能量产生能量衰竭能量衰竭钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常通道开启异常氧自由基损伤氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制发病机制3定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防 脑水肿脑水肿 早期主要的病理改变早期主要的病理改变 选择性神经元死亡及梗死（选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿）多见于足月儿）部位部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、丘脑、脑干和小脑半球脑干和小脑半球 后
6、期后期 软化、多囊性变或瘢痕形成软化、多囊性变或瘢痕形成 病理学改变病理学改变出血出血 脑室、脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿早产儿脑室周围白质软化（脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下-脑室内出血（脑室内出血（PVH-IVH）病变范围和分布病变范围和分布 取决于脑成熟度、严重程度及持续时间取决于脑成熟度、严重程度及持续时间定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防 临床表现临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、根
7、据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度轻、中、重三度 意识意识 过度兴奋过度兴奋 嗜睡、迟钝嗜睡、迟钝 昏迷昏迷肌张力肌张力 正常正常 减低减低 松软松软原始反射原始反射 拥抱反射拥抱反射 稍活跃稍活跃 减弱减弱 消失消失 吸吮反射吸吮反射 正常正常 减弱减弱 消失消失惊厥惊厥 无无 常有常有 频繁发作频繁发作中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 无无 无或轻无或轻 常有常有瞳孔改变瞳孔改变 无无 无或缩小无或缩小 不对称或扩大不对称或扩大前囟张力前囟张力 正常正常 正常或稍饱满正常或稍饱满 饱满紧张饱满紧张 病程及预后病程及预后 兴奋症状
8、在兴奋症状在24小小 症状在多在症状在多在1周末周末 病死率高，多在病死率高，多在 时内最明显，时内最明显，3天天 消失，消失，10天后仍不天后仍不 1周内死亡，存活周内死亡，存活 内渐消失，预后好内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症消失者可能有后遗症 症状可持续数周，症状可持续数周，后遗症可能性大后遗症可能性大 分度分度 轻度轻度 中度中度 重度重度 HIEHIE临床分度临床分度定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防辅助检查辅助检查vB超超vCT扫描扫描v核磁共振核磁共振v脑电图脑电图 CT扫描扫描了解脑水肿范围了解脑水肿
9、范围了解颅内出血类型了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后最适检查时间生后25天天辅助检查辅助检查磁共振成像磁共振成像(MRI)分辩率高，三维成像，显示清晰分辩率高，三维成像，显示清晰无创无创能清晰显示能清晰显示B超或超或CT不易探及的部位不易探及的部位 对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性有较强的敏感性 辅助检查辅助检查客观反映脑损害程度客观反映脑损害程度判断预后判断预后有助于惊厥的诊断有助于惊厥的诊断 在生后在生后1 1周内检查，表现为脑电活动周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常延迟，异常放
10、电，背景活动异常(以低以低电压和爆发抑制为主电压和爆发抑制为主)等等 辅助检查辅助检查定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防诊断诊断 足月儿足月儿HIE诊断标准诊断标准 确诊确诊 同时具备以上同时具备以上4 条条 拟诊病例拟诊病例 第第4条暂不能确定者条暂不能确定者 目前尚无早产儿目前尚无早产儿HIE诊断标准！诊断标准！定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断诊断治疗诊断治疗预防和预防预防和预防支持治疗支持治疗控制惊厥控制惊厥治疗脑水肿治疗脑水肿新生儿期后治疗新生儿期后治疗 治
11、疗治疗支持治疗支持治疗中心中心 维持良好的通气功能维持良好的通气功能关键措施关键措施 维持脑和全身良好的血液灌维持脑和全身良好的血液灌维持血糖正常高值维持血糖正常高值（4.165.55mmol/L，75100mg/dl）治疗治疗1维持良好的通气功能维持良好的通气功能 支持疗法的中心支持疗法的中心保持保持PaO26080mmHgPaCO2和和pH在正常范围在正常范围避免避免PaO2过高或过高或PaCO2过低过低 支持治疗支持治疗1维持脑和全身良好的血液灌注维持脑和全身良好的血液灌注 支持疗法的关键措施支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺，从小剂量开始低血压可
12、用多巴胺，从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺支持治疗支持治疗2维持血糖在正常高值维持血糖在正常高值 保持神经细胞代谢所需能源保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为输糖速率通常为68mg(kgmin)监测血糖监测血糖根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率支持治疗支持治疗3 控制惊厥控制惊厥苯巴比妥苯巴比妥 首选首选 负荷量负荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴入分钟静脉滴入 若不能控制惊厥若不能控制惊厥1小时后加小时后加10mg/kg 1224小时后给维持量，每日小时后给维持量，每日35mg/kg治疗治疗2 治疗脑水肿治疗脑水肿控制液体量控制液体量 每日液体总量不超过每日液体总量不超过6080mL/kg颅内压增高首选呋塞米颅内压增高首选呋塞米 每次每次1mg/kg严重者用甘露醇严重者用甘露醇 每次每次0.250.5g/kg，静注，静注 每每46小时小时1次，连用次，连用35天天 一般不主张用糖皮质激素一般不主张用糖皮质激素治疗治疗3定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断治疗治疗预后和预防预后和预防积极推广新法复苏积极推广新法复苏防止围生期窒息防止围生期窒息预预 防防39
