1、无创通气治疗技术无创通气治疗技术呼吸内科无创通气与有创通气有什么区别？无创通气与有创通气有什么区别？主要区别在于连接方式不同主要区别在于连接方式不同 无创通气通过鼻无创通气通过鼻/面罩等面罩等非侵入性方式非侵入性方式与病人连接与病人连接 有创通气通过气管插管与气管切开的有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式侵入性方式与病与病人连接人连接 实质上实质上 有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成相对与病人的肺形成相对密闭的回路密闭的回路 无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、管路面罩、管
2、路与病人之间形成的是与病人之间形成的是非密闭的回路非密闭的回路无创通气治疗现状无创通气治疗现状美国呼吸治疗学会于1998年（Chest）美国胸科协会于2001年（AJRCCM）NIPPV治疗慢性呼吸衰竭和急性呼吸衰竭的指南英国胸科协会于2002年（WWW）发表了NIPPV治疗急性呼吸衰竭指南。中华医学会呼吸病分会ICU与呼吸生理学组于2002年（中华结核和呼吸杂志）发表了无创通气治疗呼吸衰竭的指导性意见 无创通气成功的要素无创通气成功的要素 合适的病人合适的病人 合适的呼吸机合适的呼吸机 合适的面罩合适的面罩 成功的医患沟通成功的医患沟通一、合适的病人一、合适的病人如何选择适应证如何选择适应证
3、积极推荐（level A）COPD急性加重急性心源性肺水肿（CPAP）免疫抑制患者不积极推荐（level B）哮喘急性发作社区获得性肺炎（COPD患者）术后呼吸衰竭促进COPD患者的撤机应用证据不足（level C）非COPD社区获得性肺炎、上气道阻塞、肥胖低通气综合征、ARDS、严重创伤无创正压通气（无创正压通气（NPPVNPPV）在）在COPDCOPD急性加重期急性加重期应用的情况应用的情况 NPPVNPPV在在AECOPDAECOPD中的应用已经有近中的应用已经有近2020年的历史；年的历史；多项循证医学证据均显示，与常规治疗相比，多项循证医学证据均显示，与常规治疗相比，NPPVNPPV
4、用于用于AECOPD AECOPD 的成功率可达到的成功率可达到80%80%85%85%；研究提示，有效的研究提示，有效的NPPVNPPV治疗可在短时间内治疗可在短时间内(通常为通常为1 12 h)2 h)使使PaCO2PaCO2降低、降低、pH pH 增高，呼吸困难减轻和生增高，呼吸困难减轻和生命体征稳定（即时效应）。命体征稳定（即时效应）。长时间（数天长时间（数天 数周）应用可降低气管插管率，缩数周）应用可降低气管插管率，缩短住院时间和降低住院病死率。短住院时间和降低住院病死率。（总体治疗效应）。（总体治疗效应）。如何在如何在AECOPDAECOPD中选择合适的患者接受中选择合适的患者接受
5、NPPVNPPV治疗治疗中度呼吸性酸中毒的中度呼吸性酸中毒的AECOPDAECOPD患者，患者，NPPVNPPV临床应临床应用研究的依据是最充分的，可以改善呼吸困难、用研究的依据是最充分的，可以改善呼吸困难、改善通气和气体交换、降低气管插管率需要、降改善通气和气体交换、降低气管插管率需要、降低病死率和缩短住院时间。低病死率和缩短住院时间。轻度呼吸性酸中毒的轻度呼吸性酸中毒的AECOPDAECOPD患者中患者中NPPVNPPV的必要的必要性存在争论。性存在争论。严重呼吸性酸中毒者严重呼吸性酸中毒者NPPVNPPV治疗的失败率和死亡治疗的失败率和死亡率较高率较高。动脉血动脉血pHpH值：值：轻度轻
6、度7.357.35 中度中度7.25pH7.357.25pH7.35 重度重度pH 7.25pH 7.25无创正压通气（无创正压通气（NPPVNPPV）在稳定期）在稳定期COPDCOPD长期应用的现状长期应用的现状医者医者 患者已有初步认知患者已有初步认知实际应用病例数正在增加实际应用病例数正在增加实际疗效有部分循证医学证据，但大样本的随实际疗效有部分循证医学证据，但大样本的随机对照研究缺乏机对照研究缺乏学术界内仍存有一定争议学术界内仍存有一定争议在美国的指南中，稳定期在美国的指南中，稳定期COPDCOPD中中NPPVNPPV应用的指征如下：应用的指征如下：（1 1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等
7、症状；）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；（2 2）气体交换异常：）气体交换异常：PaCO255 mm Hg PaCO255 mm Hg，或在低流量，或在低流量给氧情况下给氧情况下PaCO2PaCO2为为505055 mm Hg,55 mm Hg,伴有夜间伴有夜间SaO288%SaO24 h/d)(4 h/d)、治疗有效则继续应用。治疗有效则继续应用。如何确定禁忌证如何确定禁忌证极度烦躁、不能配合、不能难受面罩极度烦躁、不能配合、不能难受面罩心脏骤停心脏骤停严重的心律失常严重的心律失常血流动力学不稳定血流动力学不稳定不能保护气道的完整性不能保护气道的完整性呼吸道分泌物多难以排出呼吸道分泌物多难以
8、排出上腹部大手术后上腹部大手术后治疗治疗30分钟后呼吸困难、血气和神志情况无改善者分钟后呼吸困难、血气和神志情况无改善者 绝对与相对的问题绝对与相对的问题病例讨论病例讨论男性，69岁。肝硬化病史10余年，糖尿病病史5年2005年5月23日行脾脏切除手术手术后2天出现发热、呼吸困难术后3天呼吸困难进行性加重 手术前胸片 手术后2天检查及化验检查及化验双肺可闻及湿性罗音WBC17*109,N87.4%,PL65G/L,Hb86g/LABG:PH7.490,PaO2 52mmHg,PaCO2 33mmHg痰涂片发现真菌菌丝初步诊断初步诊断HAP（ICP）真菌性肺炎？表皮葡萄球菌性肺炎？混合感染？如何
9、经验性治疗外院痰培养为表皮葡萄球菌和白色念珠菌选用何种抗生素？术后第3天病情演变病情演变持续高热呼吸困难氧合恶化PH7.430,PaO2 54mmHg,PaCO2 29mmHg，FiO2 50%下一步如何处理?有创通气?无创通气?治疗4天后 治疗1周后NIV for ARF in ImmunocompromisedCXR abnl,T 38.3,RR 30,PaO2/FIO2 200NPPV STD n 26 26Heme malign(%)15(58%)15(58%)Intubations(%)12(46%)20(77%)Vent dur(d)6 6ICU stay(d)7 10Hosp d
10、eath(%)13(50%)21(81%)*Hilbert et al NEJM 2001;344:481 *P 0.05 二、合适的呼吸机二、合适的呼吸机无创通气治疗呼吸衰竭的原理无创通气治疗呼吸衰竭的原理 呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳呼呼 吸吸 功功 增增 加加通通 气气/血血 流流 失失调调 分分 流流 增增 加加 V VT T 下下 降降IPA PEPA P 呼 吸 衰 竭 高高 碳碳 酸酸 血血 症症 性性 低低 氧氧 血血 症症 性性EPA P无创通气呼吸机的选择无创通气呼吸机的选择 理论上理论上 所有用于有创通气的呼吸机均可用于无创通气所有用于有创通气的呼吸机均可用于无创通气 实际上实际
11、上 仅有专用的无创通气呼吸机才能做好无创通气仅有专用的无创通气呼吸机才能做好无创通气 为什么？为什么？机械通气的基本要求机械通气的基本要求人机同步人机同步病人每次呼吸努力程度变化很大时病人每次呼吸努力程度变化很大时当病人有不同通气需当病人有不同通气需求时保持人机同步是求时保持人机同步是非常困难的非常困难的在漏气情况下保持人机在漏气情况下保持人机同步是非常困难的同步是非常困难的病人的呼吸节律频繁变化时病人的呼吸节律频繁变化时病人日间和夜间通气状况不同时病人日间和夜间通气状况不同时出现非预料之的漏气出现非预料之的漏气不断增大的管道漏气不断增大的管道漏气无创通气过程中的漏气是不可避免的无创通气过程中
12、的漏气是不可避免的 当病人有不同通气需求时当病人有不同通气需求时,呼吸机必须呼吸机必须 送气流速足够高送气流速足够高 能及时送气能及时送气 能及时停止送气能及时停止送气 当出现不同情况和不同程度漏气时当出现不同情况和不同程度漏气时,呼吸呼吸机必须机必须 探测到漏气探测到漏气 完全补偿漏气完全补偿漏气,保证通气继续正常进行保证通气继续正常进行无创通气对呼吸机有哪些要求无创通气对呼吸机有哪些要求?无创呼吸机的工作原理无创呼吸机的工作原理 双水平同步原理双水平同步原理自动追踪灵敏度自动追踪灵敏度 累计吸气流量达到累计吸气流量达到6cc 病人流速与图形信号病人流速与图形信号相交相交达到同步呼气阈值达到
13、同步呼气阈值 病人流速与图形信号病人流速与图形信号相交相交 安全保障安全保障吸气相气流反转吸气相气流反转3秒钟吸气相限定秒钟吸气相限定 无创正压通气技术操作中的具体问题无创正压通气技术操作中的具体问题 呼吸机的选择呼吸机的选择专门的无创呼吸机专门的无创呼吸机 无创呼吸机用作有创治疗时应慎重无创呼吸机用作有创治疗时应慎重ICU/ICU/急救用呼吸机急救用呼吸机 性能良好的急救用呼吸机可用于性能良好的急救用呼吸机可用于NIVNIV一机两用型呼吸机一机两用型呼吸机 TaemaTaema、VELAVELA、EspritEsprit、LTV1000LTV1000、e500e500、GalioGalio无
14、创正压通气技术操作中的具体问题无创正压通气技术操作中的具体问题 呼吸机的选择呼吸机的选择无创正压通气技术操作中的具体问题无创正压通气技术操作中的具体问题 通气参数的确定通气参数的确定最初设定：CPAP 0-3cmH2O，PSV10cmH2O适应后参数：CPAP 调至3-5cmH2O，并逐渐增加PSV水平（每次递增2-3cmH2O，一般不超过25cmH2O）使呼吸频率低于25次/分，呼气潮气量达7ml/kg以上COPD急性高碳酸血症性呼吸衰竭时：S/T模式，EPAP 4-5cmH2O，IPAP 12-15cmH2O并逐渐递增至20 cmH2O，备用支持频率为15次/分，备用I：E为1：3。三、合
15、适的连接界面三、合适的连接界面选择最合适病人的鼻选择最合适病人的鼻/面罩面罩 大小大小:用量鼻器测量（包装袋或单独配备）用量鼻器测量（包装袋或单独配备）鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方 面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方、嘴微张面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方、嘴微张量鼻器量鼻器选择最合适病人的鼻选择最合适病人的鼻/面罩面罩 类型：类型：鼻罩：神志清楚、配合好鼻罩：神志清楚、配合好 面罩：神志模糊、不配合、易张口呼吸面罩：神志模糊、不配合、易张口呼吸 材料：材料：如有皮肤刺激，可先用热肥皂水清洗如有皮肤刺激，可先用热肥皂水清洗 如仍存在刺激，换用其它材质的鼻如仍存在刺激，
16、换用其它材质的鼻/面罩面罩充气面罩充气面罩一次性一次性PVC鼻鼻罩罩硅胶鼻罩硅胶鼻罩Image 3面罩面罩快速搭扣快速搭扣安全翻片阀安全翻片阀当呼吸机停止工当呼吸机停止工作时，可让病人作时，可让病人直接呼吸大气直接呼吸大气ComfortClassicTM可拆卸凝胶额垫可拆卸凝胶额垫两档高度选择两档高度选择360度旋转接口度旋转接口一体化静音漏气口一体化静音漏气口双层硅胶鼻垫，增双层硅胶鼻垫，增加稳固性和舒适性加稳固性和舒适性压力监测口或接氧口压力监测口或接氧口ComfortSelectTM双层两点硅胶额垫双层两点硅胶额垫多档可调额托，选择多档可调额托，选择最合适的压力支撑点最合适的压力支撑点双
17、层可脱卸硅胶鼻垫双层可脱卸硅胶鼻垫可脱卸快速搭扣可脱卸快速搭扣一体化静音漏气口一体化静音漏气口360度旋转接口度旋转接口Profile LiteTM外层柔软鼻垫外层柔软鼻垫内层塑形内层塑形内置瓣膜内置瓣膜衬于鼻周衬于鼻周柔软凝胶额垫柔软凝胶额垫一体化静音漏气口一体化静音漏气口漏气接漏气接头头一次性漏气接头一次性漏气接头Whisper Swivel II静音漏气接头静音漏气接头PEV平台平台漏气阀漏气阀漏气接头的漏气量漏气接头的漏气量 漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加ComfortClassic一体化漏气一体化漏气口漏气量与压力的关系口漏气量与压力
18、的关系Whisper Swivel II漏气接口漏气接口漏气量与压力的关系漏气量与压力的关系漏气接头的漏气量漏气接头的漏气量 漏气量大小漏气量大小 ComfortClassic和和ComfortSelect上的一体化上的一体化漏气口漏气量最小，普通漏气口漏气量最小，普通OSAS病人使用尚可，病人使用尚可，但但CO2潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头气接头 一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同 PEV的漏气量最大，且压力上升到一定水平，的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。漏气量不再增大。CO2
19、潴留病人使用效果最佳潴留病人使用效果最佳漏气接头使用注意事项漏气接头使用注意事项 连接连接BiPAP 呼吸机时，至少要保证连接一呼吸机时，至少要保证连接一个漏气接头个漏气接头 静音漏气接头和静音漏气接头和PEV阀均有连接方向，千阀均有连接方向，千万不能反接万不能反接 使用前要向病人解释漏气接头的作用，嘱使用前要向病人解释漏气接头的作用，嘱咐在使用中千万不要堵住咐在使用中千万不要堵住 漏气接头的漏气方向朝向外面，千万不要漏气接头的漏气方向朝向外面，千万不要对着病人身体对着病人身体四、患者与家属的教育四、患者与家属的教育进行无创通气之前的准备工作进行无创通气之前的准备工作 充分做好病人的思想工作，
20、以便配合使用充分做好病人的思想工作，以便配合使用 用用BiPAP 呼吸机进行呼吸机进行NPPV治疗的目的治疗的目的 解释解释BiPAP 呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用 连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气，不要长时间屏气等呼吸机送气 充分做好病人的思想工作，以便配合使用充分做好病人的思想工作，以便配合使用 连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口腔关闭，连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量
21、保持口腔关闭，否则气体会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果否则气体会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果 保持咳痰意识，定时咳痰，有痰一定要咳出保持咳痰意识，定时咳痰，有痰一定要咳出 必要时（如进食、说话、下床活动等）可摘下鼻必要时（如进食、说话、下床活动等）可摘下鼻/面罩，面罩，其他时间按照医嘱连续使用其他时间按照医嘱连续使用 保持一定的饮水量（每天保持一定的饮水量（每天500ml以上），以便保持气道以上），以便保持气道湿润，痰不干结湿润，痰不干结 如插有胃管，取鼻如插有胃管，取鼻/面罩时注意不要将胃管拔出面罩时注意不要将胃管拔出 充分做好家属的思想工作，以便配合使用充分做好家属的思想工作
22、，以便配合使用 观察病人的观察病人的NPPV治疗效果，如呼吸频率、神志意识治疗效果，如呼吸频率、神志意识等，熟悉后还可观察呼吸机工作状态，如有异常情况等，熟悉后还可观察呼吸机工作状态，如有异常情况立即汇报立即汇报 至少每至少每2小时翻身、拍背、导痰小时翻身、拍背、导痰 至少每至少每2小时饮水小时饮水 准备高蛋白、高热量饮食，帮助病人早期从呼吸肌肉准备高蛋白、高热量饮食，帮助病人早期从呼吸肌肉疲劳中恢复疲劳中恢复 随着病情的好转，可适当增加病人的活动量随着病情的好转，可适当增加病人的活动量医护人员对无创通气的认识是关键医护人员对无创通气的认识是关键无创正压通气技术操作中的具体问题无创正压通气技术
23、操作中的具体问题 治疗时间和疗程治疗时间和疗程治疗的时间和疗程，每天治疗的时间和总的治疗的时间和疗程，每天治疗的时间和总的治疗时间目前尚没有明确的标准治疗时间目前尚没有明确的标准多数文献报道每次用多数文献报道每次用3-6小时，每天小时，每天1-3次次夜间夜间NIPPV长期长期NIPPV通气量的估计通气量的估计 同步性判断同步性判断 漏气量的估计漏气量的估计 氧浓度氧浓度/机体氧合机体氧合血气监测血气监测/SpO/SpO2 2患者的感觉和体征患者的感觉和体征 经鼻经鼻/面罩通气时的监测面罩通气时的监测NIPPV应用中的常见问题及处理应用中的常见问题及处理 患者不耐受患者不耐受连接方法不当连接方法
24、不当选择合适的连接方法选择合适的连接方法 缺乏正确的操作的次序和逐渐适应过程缺乏正确的操作的次序和逐渐适应过程进行系统正规培训，对患者和家属进行教育进行系统正规培训，对患者和家属进行教育人人-机的同步性差机的同步性差避免严重漏气和选择性能良好呼吸机及模式避免严重漏气和选择性能良好呼吸机及模式严密监护不够严密监护不够上机之初加强监护上机之初加强监护 绝大多数不耐受是由医护人员操作不当或教育不够引起！绝大多数不耐受是由医护人员操作不当或教育不够引起！NIPPV应用中的常见问题及处理应用中的常见问题及处理 PaCO2持续增高持续增高 吸氧浓度过高吸氧浓度过高 降低降低FiO2，维持，维持SaO2在在
25、85%-90%存在严重面罩漏气存在严重面罩漏气 固定面罩，解决漏气固定面罩，解决漏气管路连接不正确管路连接不正确 检查排气通道是否畅通，是否有管道漏气、检查排气通道是否畅通，是否有管道漏气、漏气阀选择不当漏气阀选择不当 -重复呼吸重复呼吸 通气不足通气不足观察胸部膨起情况，增加吸气压力（观察胸部膨起情况，增加吸气压力（IPAP）或容量）或容量 NIPPV应用中的常见问题及处理应用中的常见问题及处理 PaO2持续不升持续不升面罩或管路存在严重漏气面罩或管路存在严重漏气解决管道漏气解决管道漏气呼吸频率过高呼吸频率过高给氧方法不当给氧方法不当一般选择在送气管路开口处供氧一般选择在送气管路开口处供氧适
26、应症选择不当适应症选择不当及时更换无创呼吸机或改用有创通气及时更换无创呼吸机或改用有创通气NIPPV应用中的常见问题及处理应用中的常见问题及处理 其他问题其他问题经鼻经鼻/面罩通气时的体位问题面罩通气时的体位问题病人的进食、咳痰问题病人的进食、咳痰问题耳及鼻副窦气压伤、胃肠胀气问题耳及鼻副窦气压伤、胃肠胀气问题面部皮压伤问题面部皮压伤问题鼻胃管的管理鼻胃管的管理鼻罩通气时病人口部漏气问题鼻罩通气时病人口部漏气问题应急插管改为有创通气的时机问题应急插管改为有创通气的时机问题体位问题体位问题体位问题体位问题 无创通气成功的要素无创通气成功的要素 合适的病人合适的病人 合适的呼吸机合适的呼吸机 合适的面罩与漏气阀合适的面罩与漏气阀 成功的医患沟通成功的医患沟通 时间、技巧、信心、耐心是成功的时间、技巧、信心、耐心是成功的关键关键Thank you
