1、效应器效应器受体受体效应效应效应器效应器受受体体效应效应心脏心脏心肌心肌M收缩力收缩力+眼眼内内肌肌虹膜辐射肌虹膜辐射肌窦房结窦房结M心率心率+虹膜括约肌虹膜括约肌M收缩收缩+传导系统传导系统M传导传导+睫状肌睫状肌M收缩收缩(近近视视)+血管平滑肌血管平滑肌皮肤粘膜皮肤粘膜M舒张舒张腺腺体体汗腺汗腺M分泌分泌+腹腔内脏腹腔内脏唾液腺唾液腺M分泌分泌+骨骼肌骨骼肌M舒张舒张+胃肠胃肠/呼吸呼吸道道M分泌分泌+内皮内皮M释放舒张因子释放舒张因子代谢代谢肝肝平滑肌平滑肌支气管支气管M收缩收缩+骨骼肌骨骼肌胃肠壁胃肠壁M收缩收缩+脂肪组织脂肪组织胃肠括约肌胃肠括约肌M松弛松弛+肾肾膀胱逼尿肌膀胱逼尿
2、肌M收缩收缩+神经节神经节N1兴奋兴奋膀胱括约肌膀胱括约肌M松弛松弛+肾上腺髓质肾上腺髓质N1分泌分泌胆囊胆道胆囊胆道M收缩收缩+骨骼肌骨骼肌N2收缩收缩效应器效应器受体受体效应效应效应器效应器受体受体效应效应心脏心脏心肌心肌 1 收缩力收缩力+眼眼内内肌肌虹膜辐射肌虹膜辐射肌 收缩收缩(扩瞳扩瞳)+窦房结窦房结 1心率心率+虹膜括约肌虹膜括约肌传导系统传导系统 1传导传导+睫状肌睫状肌 2松弛松弛(远视远视)+血管平滑肌血管平滑肌皮肤粘膜皮肤粘膜 收缩收缩+腺腺体体汗腺汗腺 手脚心分泌手脚心分泌+腹腔内脏腹腔内脏、2收缩收缩+,舒张舒张+唾液腺唾液腺 分泌分泌K+,H2O+骨骼肌骨骼肌、2收
3、缩收缩+,舒张舒张+胃肠胃肠/呼吸呼吸冠脉冠脉、2收缩收缩+,舒张舒张+代谢代谢肝肝 ,2 糖原分解糖原分解,异生异生平滑肌平滑肌支气管支气管 2 松弛松弛+骨骼肌骨骼肌 2糖原分解糖原分解胃肠壁胃肠壁,1松弛松弛+脂肪组织脂肪组织 3脂肪分解脂肪分解胃肠括约肌胃肠括约肌 收缩收缩+肾肾 1 肾素分泌肾素分泌膀胱逼尿肌膀胱逼尿肌 松弛松弛+神经节神经节 分 类所属神经纤维递质递质消除 胆 碱 能 神 经1交感和副交感神经节前纤维；2副交感神经节纤维；3极少数交感神经节后纤维；4运动神经。乙酰胆碱被突触部位的胆碱酯酶水解去甲肾上腺素能神经几乎全部交感神经节后纤维都属此类去甲肾上腺素绝大部分被重新
4、摄取，极少部分被MAO和COMT破坏l值得注意的是检测方法不同，其数值的评价也应有区别。l红细胞(-)与胆碱能突触部位特性一致,所以,-活力可视为有机磷农药中毒程度和判断病情的指标。有人根据临床研究提出,-活力达正常值30%,则可试停阿托品的应用l由于硫代胆碱a 硝基苯甲酸法测定的ChE活力主要代表丁酰ChE活力，因此，以此数值作评价常常过高的估计了临床中毒程度。造成使用抗毒药物过量的现象。OPI毒性作用是与真性ChE酯解部位结合形成稳定的磷酰化胆碱酯酶，使ChE丧失分解ACh能力，致大量ACh集聚引起毒蕈碱、烟碱样表现和中枢神经系统症状，严重者常死于呼吸衰竭。效应器效应器受体受体效应效应效应
5、器效应器受受体体效应效应心脏心脏心肌心肌M收缩力收缩力+眼眼内内肌肌虹膜辐射肌虹膜辐射肌窦房结窦房结M心率心率+虹膜括约肌虹膜括约肌M收缩收缩+传导系统传导系统M传导传导+睫状肌睫状肌M收缩收缩(近视近视)+血管平滑肌血管平滑肌皮肤粘膜皮肤粘膜M舒张舒张腺腺体体汗腺汗腺M分泌分泌+腹腔内脏腹腔内脏唾液腺唾液腺M分泌分泌+骨骼肌骨骼肌M舒张舒张+胃肠胃肠/呼吸道呼吸道M分泌分泌+内皮内皮M释放舒张因子释放舒张因子代谢代谢肝肝平滑肌平滑肌支气管支气管M收缩收缩+骨骼肌骨骼肌胃肠壁胃肠壁M收缩收缩+脂肪组织脂肪组织胃肠括约肌胃肠括约肌M松弛松弛+肾肾膀胱逼尿肌膀胱逼尿肌M收缩收缩+神经节神经节N1兴
6、奋兴奋膀胱括约肌膀胱括约肌M松弛松弛+肾上腺髓质肾上腺髓质N1分泌分泌胆囊胆道胆囊胆道M收缩收缩+骨骼肌骨骼肌N2收缩收缩l轻度中毒：仅有M样症状：头晕、头痛、恶心呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳小,胆碱酯酶活力70%50%l中度中毒：M样和N样症状均有：以肌纤 维颤动和瞳孔明显缩小而神志清楚为特征,胆碱酯酶活力50%30%l重度中毒：除上述外，尚有昏迷、脑水肿、肺水肿、呼吸麻痹（衰竭）,胆碱酯酶活力30%以下l时间问题：重症呼吸停止及循环衰竭，只要心跳存在，先行气管内插管辅助呼吸，再插洗胃管，同时循环支持l序贯洗胃：洗胃后保留胃管，48小时内反复洗胃，每4至6小时一次，每次1000ml至
7、2000ml，或直至洗胃液无色无味为止。可谓“胃透析”l洗胃液温度：应接近体温，30-3712洗胃液：应先抽胃内物，再灌液清洗，一般选1%盐水、2%碳酸氢钠（敌百虫中毒禁用碱）洗胃量：每次灌洗胃液300-500ml洗胃体位：头低足高位（倾斜8-15度），应先左后右侧体位，胃区轻按除胃皱壁毒物判断洗胃效果：冲洗液中有无农药气味为依据，至少2人以上判断13l胃出血：可给凝血酶2000u或奥美啦唑，或与甘露醇一并注入胃内，并继续静脉给奥美啦唑l洗胃中严密观察患者血压、呼吸、心跳，注意合并症发生。l洗胃与用药不可偏废，洗胃同时即应静注长托宁及肌注复能剂14l彻底洗胃后再注入医用炭，20%甘露醇250m
8、l50%硫酸镁60-100ml导泻l若无大便排再口服20%甘露醇250ml，前48h内大便13次/天。注意内环境平衡l早期进食（尤其含粗纤维），利大便排除 l洗胃完毕可用清水、NS或淡碱水反复清洁口腔 15l皮肤接触或吸入中毒 立即脱离中毒现场，脱去污染衣服，肥皂水或2%碱性溶液（敌百虫除外）反复洗净皮肤至无味，尤其注意清洗头发、指甲、皮肤皱折处及会阴部等，更换新衣l眼部受污染者及时用生理盐水冲洗l病室注意通风流畅，避免呼吸道吸入 16l排毒汤组方：番泻叶（后下）112g、枳实10g、厚朴10g、陈皮10g、赤石脂20g、水煎400ml，分2次口服或胃管注入3dl清除胃肠道残流毒物，防止毒物继
9、续吸收l赤石脂内服能服吸服毒物17l急诊血液灌流(HP)l急诊持续血液净化（CBP)l对缩短病程、减少抗胆碱能药物有好处，尤同服其他毒物时可作非特异治疗手段l对阿托品中毒患者可行HP 18l阿托品为颠茄类生物碱，在治疗有机磷中毒时与ACH竞争性与胆碱能受体结合，但无活性，从而表现出抗胆碱作用。(1)(1)剂量剂量：尽早首次足量应用，使血液中尽快达到有效药物浓度，首次足量给药越早，疗效越好，抢救成功率越高。阿托品首次参考用量为：重度中毒 1020。之后逐渐追加首次用量的 l/4l/2，间隔 510min 静注一次，直至M样作用消失或减轻，以此量静注，15一 30min一次，直至阿托品化，同时注意
10、观察病情，随时调整用量,阿托品的使用应是个体化，在用药中观察，在观察中用 药!(2)(2)给药途径给药途径：应采取静脉注射，但不应静脉滴注，尤其是首次用药时，禁用静脉滴注，因静脉滴注时，药物不易达到有效血药浓度。(4)(4)阿托品化指征阿托品化指征：用药后毒蕈碱症状迅速消失或出现阿托品反应，即口干、皮肤干燥、心率 90一 100bpm、体温升高、轻度躁动。可认为达到阿托品化。瞳孔扩大不是阿托品化的可靠指征，有的患者应用大剂量阿托品，甚至中毒也不一定出现瞳孔扩大(有机磷毒物蒸气态染毒者最常见),故瞳孔散大和颜面潮红不能作为阿托品化的可靠指征。l(5)(5)停用阿托品指征停用阿托品指征：当患者出现
11、轻度阿托品化的指征后，应及时改为维持量，患者 CHE活力恢复至 50一60以上，或红细胞 CHE恢复正常值30以上，可考虑停药观察。l(6)(6)阿托品中毒问题阿托品中毒问题：阿托品中毒和有机磷中毒在晚期临床上不易鉴别。一般说来，阿托品中毒多表现为瞳孔扩大、幻视、幻觉、烦燥不安、不自主动作、抽搐、尿潴留、潮红、干燥、体温上升，停用阿托品后症状很快好转；如继续给予大剂量阿托品，将抑制机体调节机制和CHE活力，以致使ACH释放增多，出现肺水肿和脑水肿导致病人胆碱能神经兴奋的恶性循环和呼吸麻痹而死亡。l值得注意的是：阿托品首次剂量或一次剂量过大(因人而异)往往是患者未出现反应时即处于抑制状态，继续大
12、剂量给药至发生阿托品中毒，其阿托品化的表现始终不明显。l下列情况可列为识别阿托品过量或中毒的线索：体温持续在 3940或更高，心跳 180bpm(6岁）或 160 bpm(6岁)者；瞳孔过分散大；应用阿托品后原有中毒症状曾一度好转，在未减量的情况下症状反而加重者；l在应用阿托品过程中曾出现阿托品化指征，继用后指征反而不明显或消失者；原意识清，应用阿托品后曾出现躁动，继用后躁动停止并渐昏迷者；l原双肺无异常，治疗后出现罗音或咳出血性分泌物者；心率、呼吸由快变慢，由规则变不规则；外周血管严重扩张、充血，四肢末梢由冷变暖再变冷，并出现有效血循环、血量相对不足表现者；l视网膜血管严重扩张、充血，原看不
13、到的视网膜微血管明显可见者；出现严重肠麻痹、尿潴留或尿失禁者。阿托品中毒的治疗主要是对症治疗，早期用巴妥类，必要时用毛果芸香碱，但禁用新斯的明、毒扁豆等胆碱酶抑制剂。l阿托品对中抠 NCHR 无明显作用，故对有机磷毒物中毒引起的中枢神经症状，如惊厥、躁动不安和中枢性呼吸抑制等作用较差，因此当病人出现中枢性呼吸抑制等严重中毒症状或外周呼吸肌麻痹时，且排除由于阿托品过量引起者，必须使用中枢性抗胆碱药和其他药物进行治疗。l本品系新型选择性抗胆碱药，能通过血脑屏障进入脑内，它能阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体（M受体）和烟碱受体（N受体）的激动作用；因此，能较好地拮抗有机磷毒物（农药）中毒引起的毒蕈三样中
14、毒症状，如支气管平滑肌痉挛和分泌物增多、出汗、流涎、缩瞳和胃肠道平滑肌痉挛或收缩等。它还能增加呼吸频率和呼吸流量，但由于本品对M2受体无明显作用，故对心率无明显影响，对外周N受体无明显抗拮作用。保保留留M2负负反反馈馈作作用用控制受体上调控制受体上调防止反跳发生防止反跳发生 利于利于AchE的复能的复能 症状和体征好转快症状和体征好转快 减少减少乙酰胆碱乙酰胆碱释放量释放量不影响心率不影响心率 OHCH2NCO*32剂剂 量量效效 应应 0盐酸戊乙奎醚和阿托品的量效关系示意图盐酸戊乙奎醚和阿托品的量效关系示意图盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚阿托品阿托品l此类药物对中枢 MCHR均有明显作用，不仅能对
15、抗有磷毒物中毒引起的 M样症状,且能较好地减轻或消除中枢神经症状，如惊厥、躁动不安和中枢性呼吸抑制等。常用的有东莨菪碱和苯那辛，此外还有苯甲托品和开马君。l有机磷毒物进人体内和CHE结合而成磷酰化酶(中毒酶),在中毒酶“老化”之前，重活化剂能使中毒酶重活化，恢复其水解 ACH的能力，这类药物叫复能剂或重活化剂。恢复要靠自身，药品是抢救用的患者静脉注射本品，0.8g(16mg/kg),数分钟后被抑制的血胆碱酯酶活力即有升高，15分钟测定已由用药前的正常值20%上升到50%60%，临床中毒症状亦有缓解，2448小时的血胆碱酯酶仍可稍有上升。但部分中毒患者在注射本品后30分钟血胆碱酯酶开始下降，24
16、小时降至基础值的40%左右。6小时降至接近用药前水平。患者临床中毒症状在1.58小时（平均5小时）又重现或加重。血胆碱酯酶水平与临床中毒症状基本相符。l几种复能剂使用方案l解磷定（PAMl)l轻度中毒O.4g 以葡萄糖或生理盐水1020ml稀释后缓慢静脉注射，必要时、2小时后重复一次。l中度中毒 0.81.29稀释后缓慢静注，12小时后，重复040.8g，共23次；或每小时静滴0.4g，共46小时。l重度中毒1216g稀释后缓慢静脉注射，30分钟后，若效果不明显，可再注射0.812g，以后，每小时 0.4g，静滴或静注，待病情好转后，延长用药间隔，逐渐停药 l一般采用静脉注射或肌肉注射。首次应
17、用剂量为轻度0.50.75 g，中度0.751.5g，重度1.52.5g。根据病情和药物的半衰期(约为11.5h)重复用药，维持有效血药浓度。重度病人48h内，每46h给药1g。44l复能剂用量过大不但抑制呼吸还可与磷酰化中毒酶或有机磷农药形成毒性更强的磷酰肟，故每日用量一般不超4g，重度中毒患者1日总量不宜超过10g（中间综合征除外）l复能剂的使用：此治疗过程可有三种类型；1、递增型，胆碱酯酶随复能剂的使用，而逐渐上升，达到治疗的目的。2、波动型，胆碱酯酶上升停药后又下降。3、无效型，给首次剂量后每2小时给氯磷定1g，如连续3次胆碱酯酶不升，经3次复能剂无效或波动，则可停用复能剂（说法不一，
18、有的建议大剂量继续使用）早期使用无效，然而后期继续用又能有什么作用呢！-其他机理？l胆碱酯酶不能达到满意水平，由于胆碱酯酶不能复活，只能等待自身骨髓中红细胞系统增殖，随之新的胆碱酯酶再生，一般每日新生1%，在此期间无论是用大量复能剂或抗胆碱能药物，可能均无济于事，只能增加毒副作用，而用维持量，适量对抗乙酰胆碱的作用可能是唯一的措施。一般肌注或静注一般肌注或静注首次给药禁静滴首次给药禁静滴54l有机磷农药中毒引起呼吸衰竭的发生率很高,一旦出现呼吸衰竭，应用呼吸兴奋剂效果不理想，必须强调尽早给氧通气治疗，避免发生呼吸、心跳停止，为解毒治疗赢得时间。l严密观察病情，一旦出现呼吸机治疗l的指征应及早气
19、管插管予以，急救的成功是否奏效与其时机选择密切相关；过程中加强气道护理，严格无菌操作，加强湿化措施，及时吸痰能有效防止并发症的发生；呼吸恢复后仍要密切观察病情，防止病情的反复；l清楚认识到是帮助患者渡过呼吸衰竭难关的必要条件，同时高度重视其综合治疗，及时清除毒物，应用解毒剂，迅速阿托品化及足量复能剂合理使用才能有效地降低的死亡率。l对急性重度有机磷中毒，内科常规治疗往往难以挽救中毒者的生命。血液透析、腹膜透析因无法清除毒物、恢复胆碱酯酶活性。血液灌流治疗急性重度有机磷中毒，有良好治疗效果。l使用解毒药要达到一定浓度水平，方可起到解毒（对抗毒品）作用。灌流后解毒药浓度大幅度下降，但与ChE 结合
20、的农药不能被吸附或透析,所以再次使解毒药达到一定水平,药物需加多少，怎么加，或者毒物排除体外，解毒药随之减量，怎么减，依据标准是什么，短时内反复灌流，怎样去平衡毒物。有待思考。教科书没提到血液净化方案。l脑水肿l肺感染l急性胃粘膜损伤l肝损伤l水电解质酸碱平蘅紊乱一一.治疗治疗l清清:清除未进入血液中的毒物。如洗胃、清洗衣物和皮肤、头发，轻泻剂的使用等。l解解:即解毒，阻止或减轻毒物对机体的损害或毒性作用。如特异性或和非特异性解毒剂。l排排:即加速对进入血液中的毒物及其代谢产物的排泻。如利尿、血液灌流、血浆置换等。l维维:维持机体的水、电解质、酸碱平衡，维持重要生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压、意识等)l强调一点综合治疗是非常重要的！
