1、妇产科学1第三十五章 生殖内分泌疾病 Reproductive Endocrine DisordersReproductive Endocrine Disorders 编者：谢 幸（浙江大学医学院）2第一节 功能失调性子宫出血Dysfunctional Uterine BleedingDysfunctional Uterine Bleeding3功能失调性子宫出血简称：功血指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血4分 类无排卵性功能失调性子宫出血 (anovulatory dysfunctional uterine bleeding)排卵性月经失调 (
2、ovulatory menstrual dysfunction)5无排卵性功能失调性子宫出血病因和病理生理 子宫内膜病理改变 临床表现诊断治疗6无排卵性功能失调性子宫出血下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节靶细胞效应异常卵 巢 不 排卵7青春期功血在青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成 不排卵8绝经过渡期功血在绝经过渡期：卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻 不能排卵9低水平雌激素维持低水平雌激素维持在阈值水平在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对
3、抗且无孕酮对抗雌激素突破性雌激素突破性出血出血雌激素撤退性出雌激素撤退性出血血无排无排卵卵间断性少量出血，内间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间膜修复慢，出血时间延长延长内膜增厚但不牢固，易内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血发生急性突破出血，血量汹涌量汹涌多数生长卵泡退化闭多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维高水平雌激素且维持在有效浓度持在有效浓度10子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常11子宫内膜病理改变子
4、宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）（1）单纯型增生（simple hyperplasia）（2）复杂型增生（complex hyperplasia）（3）不典型增生（atypical hyperplasia）12子宫内膜单纯型增生13子宫内膜复杂型增生14子宫内膜不典型增生15子宫内膜增生症增生期子宫内膜 （proliferative phase endometrium）萎缩型子宫内膜 （atrophic endometrium）16临床表现子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血大量出血可导致休克17
5、异常子宫出血分类月经过多：周期规则，但经期延长（7日）或经量过多（80ml）经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量正常月经过频：月经频发，周期缩短181病史异常子宫出血的类型、发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病192体格检查包括妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身性器质性病变203辅助检查（1）子宫内膜取样诊断性刮宫目的：止血，明确子宫内膜病理诊断适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者子宫
6、内膜活组织检查213辅助检查（2）盆腔B型超声检查（3）宫腔镜检查（4）基础体温呈单相型（5）激素测定月经周期黄体期合适时间（第21日）测定血孕酮值，若其浓度3ng/ml提示近期有排卵 测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病223辅助检查（6）妊娠试验（7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌（8）感染病原体检测（9）血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况（10）凝血功能测定23鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤生殖器官感染 激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血全身性疾病如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等24一般治疗预防感染纠正贫血加强营养，保证
7、休息25药物治疗-功血的一线治疗治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变261.止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治疗8小时内见效，2448小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断271）联合用药口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血复方低剂量避孕药：出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续3 36 6个周期复方单相口服避孕药 急性大出血，且病情稳定可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血282）雌激素适应证：用于急性大量出血者：大剂量 间断性少量长
8、期出血者：生理替代剂量禁忌证：存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者293）孕激素作用机制：子宫内膜转化为分泌期 起药物性刮宫作用适应证：体内已有一定雌激素水平的功血患者303）孕激素4）雄激素：适用于绝经过渡期功血5）宫内孕激素释放系统：常用于治疗严重月经过多。通过在宫腔内放置含孕 酮或左炔诺酮的宫内节育器，使孕激素在局部直接 作用于子宫内膜6）其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药物312.调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者 需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期对绝经过渡期患者 起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生321）雌、孕激素序贯法：通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌
9、变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d332）雌、孕激素联合法：适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法343）后半周期疗法：适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d353.促排卵青春期一般不提倡使用促排
10、卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵36（三）手术治疗刮宫术：适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜切除术：适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血 术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术：经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，知情选择37排卵性月经失调黄体功能不足 （luteal phase defect,LPD）子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of endometrium)38黄体功能不足月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短3
11、9发病机制40病理：子宫内膜腺体呈分泌不良反应 间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步41临床表现月经周期缩短月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短不孕或易发生早期流产42诊断月经周期缩短、不孕或早孕时流产妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变基础体温双相型，高相期小于11日子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日43治疗促进卵泡发育（1 1）卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSHFSH促进优势卵泡发育（2 2）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSHFSH和LHLH促进月经中期LH峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LHLH排卵峰44治 疗黄体功能刺激疗法
12、基础体温上升后开始，隔日肌注HCG 1000HCG 10002000U2000U，共5 5次黄体功能替代疗法 自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg10mg，共10101414日合并高催乳激素血症的治疗：溴隐亭45子宫内膜不规则脱落有排卵黄体发育良好但萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落46发病机制下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响以致不能如期完整脱落47病理月经期第56日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，常表现为混合型子宫内膜48诊断月经周期正常，但经期延长，且出血量多基础体温呈双相型，但下降缓慢在月经第56日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内
13、膜，与增生期内膜并存49治疗孕激素无生育要求者也可口服单相口服避孕药绒促性素用法同黄体功能不足50第二节 闭 经 AmenorrheaAmenorrhea51定义原发性闭经（primary amenorrhea）年龄超过16岁、第二性征已发育、月经还未来潮或年龄超过14岁尚无第二性征发育者 继发性闭经（secondary amenorrhea）正常月经建立后月经停止6个月 按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者 52病因原发性闭经常因遗传学原因或先天性发育缺陷引起约30%伴有生殖道异常继发性闭经病因复杂53原发性闭经第二性征存在的原发性闭经 第二性征缺乏的原发性闭经54（1）第二性征存在的原
14、发性闭经米勒管发育不全综合征（MllerianMllerian agenesis syndrome agenesis syndrome，又称Mayer-Mayer-Rokitansky-Kuster-HauserRokitansky-Kuster-Hauser syndromesyndrome）雄激素不敏感综合征（androgen insensitivity androgen insensitivity syndromesyndrome）对抗性卵巢综合征（savage syndromesavage syndrome）生殖道闭锁 真性两性畸形55米勒管发育不全综合征由副中肾管发育障碍引起的先天性
15、畸形染色体核型正常，为46，XX促性腺激素正常，有排卵外生殖器、输卵管、卵巢及女性第二性征正常始基子宫或无子宫、无阴道常伴泌尿系统异常或骨骼畸形56激素不敏感综合征X染色体上的雄激素受体基因缺陷染色体核型为46，XY睾酮男性水平，但不发挥生物学效应性腺为睾丸（位于腹腔内或腹股沟），表型为女型阴道为盲端，较短浅，子宫及输卵管缺如青春期乳房隆起丰满，但乳头发育不良57对抗性卵巢综合征又称卵巢不敏感综合征卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡内源性促性腺激素，特别是FSH升高；卵巢对外源性促性腺激素不敏感女性第二性征存在58生殖道闭锁生殖道闭锁引起的横向阻断阴道横膈无孔处女膜59真性两性畸形染色体核型可为X
16、X，XY及嵌合体同时存在男性和女性的性腺女性第二性征存在60（2）第二性征缺乏的原发性闭经低促性腺激素性腺功能减退（hypogonadotropic hypogonadism）GnRH或促性腺激素产生/分泌不足 高 促 性 腺 激 素 性 腺 功 能 减 退（h y p e r g o n a d o t r o p i c hypogonadism）性腺衰竭所致的性激素分泌减少61低促性腺激素性腺功能减退体质性青春发育延迟（最常见）嗅觉缺失综合征 原发性闭经女性第二性征缺如嗅觉减退或丧失女性内生殖器分化正常62高促性腺激素性腺功能减退特纳综合征（Turners syndrome）染色体核型为
17、X染色体单体（45，XO）或嵌合体（45，XO/46，XX或45，XO/47，XXX）卵巢不发育，身材矮小，第二性征发育不良，常有蹼颈、盾胸、后发际低、腭高耳低、鱼样嘴、肘外翻等临床特征63高促性腺激素性腺功能减退46，XX 单纯性腺发育不全（pure gonadal dysgenesis）条索状卵巢，无功能实体子宫发育不良，女性第二性征发育差外生殖器为女型64高促性腺激素性腺功能减退46，XY 单纯性腺发育不全（Swyer综合征）条索状性腺有女性生殖系统无青春期性发育，女性第二性征发育不良652、继发性闭经下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经其他内分泌功能异常66下丘脑性闭经最常见，以
18、功能性原因为主精神应激性体重下降和神经性厌食运动性闭经药物性闭经 颅咽管瘤67下丘脑性闭经（1）精神应激性：精神压抑、紧张、忧虑等均可能引起神经内分泌障碍所致机制：可能为应激状态下促肾上腺皮质激素释放激素和皮质素分泌增加，抑制下丘脑分泌促性腺激素释放激素和垂体分泌促性腺激素68下丘脑性闭经（2）体重下降和神经性厌食：中枢神经对体重急剧下降极为敏感（3）运动性闭经：肌肉/脂肪比率增加或总体脂肪减少运动剧增后GnRH的释放及LH的释放受抑制69下丘脑性闭经（4）药物性闭经：通常是可逆的药物抑制下丘脑分泌GnRH或通过抑制多巴胺使垂体分泌催乳激素增加（5）颅咽管瘤：较为罕见瘤体压迫下丘脑和垂体柄，也
19、称肥胖生殖无能营养不良症70垂体性闭经腺垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌垂体梗死 垂体肿瘤 空蝶鞍综合征71垂体性闭经（1）垂体梗死：希恩综合征产后大出血休克，致垂体尤其是腺垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死，引起腺垂体功能低下表现为闭经、无泌乳、性欲减退、毛发脱落等，第二性征衰退，生殖器官萎缩，以及肾上腺皮质、甲状腺功能减退72垂体性闭经（2）垂体肿瘤：腺垂体肿瘤分泌的激素抑制GnRH分泌和/或压迫分泌细胞，使促性腺激素分泌减少包括催乳激素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤以及无功能的垂体腺瘤73垂体性闭经（3）空蝶鞍综合征：因先天性发育不全、肿瘤或手术破坏
20、，脑脊液流入蝶鞍垂体窝使垂体柄受压致下丘脑与垂体间的门脉循环受阻，出现闭经和高催乳激素血症CT或MRI检查：垂体窝中可见萎缩的垂体和低密度的脑脊液 74卵巢性闭经卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经卵巢早衰 卵巢功能性肿瘤 多囊卵巢综合征75卵巢性闭经（1）卵巢早衰：定义：女性40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或因医源性损伤而发生的卵巢功能衰竭病因：与遗传因素、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性原因有关表现：低雌激素及高促性腺激素为特征，继发闭经，常伴围绝经期症状76卵巢性闭经（2）卵巢功能性肿瘤：支持-间质细胞瘤颗粒-卵泡膜细胞瘤（3）多囊卵巢综合征：长期无排卵及高雄激素为特
21、征临床表现为闭经、不孕、多毛和肥胖77子宫性闭经子宫内膜受破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应出现闭经Asherman综合征刮宫损伤子宫内膜、导致宫腔粘连各种感染宫颈锥切术所致宫颈粘连、狭窄手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜78其它内分泌功能异常甲状腺功能减退或亢进肾上腺皮质功能亢进肾上腺皮质肿瘤等79三、诊断1病史 详细询问可能导致闭经的诱因月经史、生育史、生长发育史、有无先天性缺陷或其他疾病及家族史2体格检查 全身发育状况，内、外生殖器的发育、第二性征 3辅助检查 生育期年龄妇女的闭经首先须排除妊娠 80辅助检查功能试验药物撤退试验 激素试验雌、孕激素序贯试验垂体兴奋试验（GnRH刺激试验）了解
22、垂体对GnRH的反应性81辅助检查激素测定血甾体激素测定：雌二醇、孕酮及睾酮血催乳激素及垂体促性腺激素测定 胰岛素雄激素：血睾酮、硫酸脱氢表雄酮，尿17酮等82辅助检查影像学检查盆腔B型超声检查 子宫输卵管造影CT或磁共振显像（MRI）静脉肾盂造影83辅助检查特殊检查宫腔镜检查腹腔镜检查性染色体检查其他检查84四、治疗全身治疗积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够营养，保持标准体重及心理治疗 激素治疗明确病变环节及病因，补充不足或拮抗过多 辅助生育技术（见不孕）手术治疗85激素治疗1.性激素治疗维持女性身体、生殖健康，包括心血管系统、骨骼及骨代谢、神经系统等促进和维持第二性征和月经 2.促
23、排卵 -适用于有生育要求患者3.溴隐亭4.其他激素861.性激素治疗雌激素替代治疗：适用于无子宫者雌、孕激素人工周期疗法：适用于有子宫者孕激素疗法：适合于体内有一定内源性雌激素水平者 872.促排卵氯米芬：适用于有一定内源性雌激素水平者 月经第5 5日始，每日5050100mg100mg，连用5 5日促性腺激素：适用于低促性腺激素闭经及氯米芬排卵失败者 撤药性出血第3 35 5日始，HMGHMG或FSH FSH（7575150U/150U/日）连续7 71212日，待优势卵泡成熟时，使用HCG 5000HCG 500010000U10000U促排卵促性腺激素释放激素：适用于下丘脑性闭经883.
24、溴隐亭多巴胺受体激动剂抑制垂体PRL分泌，恢复排卵抑制垂体分泌PRL肿瘤细胞生长894.其它激素治疗肾上腺皮质激素甲状腺素90手术治疗生殖器畸形可手术切开或成形术Asherman综合征宫腔镜下分离粘连，后续用大剂量雌激素和放置宫腔内支撑宫颈狭窄和粘连可行宫颈扩张91手术治疗肿瘤卵巢肿瘤一经确诊应予手术治疗中枢神经系统肿瘤患者，应根据肿瘤部位、大小及性质确定治疗方案含Y染色体者性腺易发生肿瘤，宜切除性92Thanks for Your AttentionThanks for Your Attention第七版妇产科学配套课件主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文THANKS FOR YOUR ATTENTIONTHANKS FOR YOUR ATTENTION93
