1、老年人营养特点及营养治疗进展老年人营养特点及营养治疗进展营养科营养科主要内容主要内容n 老年人营养问题：双重负担n 老年人营养需求特点n 营养风险筛查与评估n 老年病人营养治疗内容与方式老年人的年龄划分标准老年人的年龄划分标准WHO标准：1、发达国家65岁为老年人 2、发展中国家 60岁为老年人20112011年年11 11月月2929日日 新华社新华社 n老龄化加速 年增730万人 失能老人3300万人，完全失能 1080万n“十二五”60岁以上老人将由1.78亿增加到2.21亿，老年人口比例由13.3%增加到16%。n2055年老人数达峰值4.72亿全国首次失能老人状况研究 2010年营养
2、过剩营养过剩 vs vs 营养不良营养不良老年人的营养状况：瘦好？胖好？老年人的营养状况：瘦好？胖好？营养状况的影响因素营养状况的影响因素食欲与食物选择服用药物咀嚼与吞咽功能消化道结构与功能精神因素需要量改变营养状况老年患者营养不良的主要危险因素老年患者营养不良的主要危险因素目前摄入情况 喜欢或不喜欢的食物 咀嚼或吞咽困难 文化,地域,或特殊食物需要 社会文化以及目前支持状况 自我进食能力特殊饮食需要 口腔健康 体重丢失/改变 治疗史 皮肤状况 药物治疗老年人的生理特点老年人的生理特点 机体组成改变：瘦组织群（LBM）内脏萎缩 体脂 ，从四肢转移至躯干 水分含量慢性疾病发生率老年人营养不良高危
3、人群老年人营养不良高危人群营养不良与疾病营养不良与疾病螺旋式下降的关系螺旋式下降的关系肺炎，严重感染与其它感染髋部骨折，受伤后恢复What We Eat In America,NHANES 2007-2008.2010;Available from:http:/www.ars.usda.gov/Services/docs.htm?docid=18349老年人普遍存在营养摄入不足老年人普遍存在营养摄入不足100%of DRI(70+yrs)malesfemalesMean Consumption vs.Dietary Reference Intake(DRI)Ages 70+yrs老年营养不良老
4、年营养不良/营养风险：普遍性营养风险：普遍性n流行病学数据显示：-15%社区及居家 -62%住院患者 -85%养老院（Visvanathan R,et al.J Postgrad Med 2003;49:352）n75岁以上老年住院患者进行Mini MNA-评价 结果：only 17.6%were well-nourished （Kagansky et al,Am J Clin Nutr 2005;2005,82:784）n中国：住院老人营养不良的发生率为20.3%孙建琴.肠内与肠外营养;2005,12(6):345p 感染并发症增加p 伤口愈合延迟p 胃肠道吸收功能受损p 住院时间延长p 医
5、疗费用增高p 死亡率增加营养不良后果营养不良后果“All deaths are hateful to mortals,“All deaths are hateful to mortals,but the most pitiable is to starve to death”but the most pitiable is to starve to death”-Homer -Homer人类痛恨死亡，但是最可悲的是被饿死老年病人应该尽早提供充足的营养支持：瘦体组织少、营养储备差，衰竭更快。营养支持维护器官功能、降低并发症、死亡率、住院时间，促进成功衰老。主要内容主要内容n 老年人营养问题：双重
6、负担n 老年人营养需求特点n 营养风险筛查与评估n 老年病人营养治疗内容与方式老年营养素的需要量老年营养素的需要量老年人的能量能量消耗食物特殊动力（10%）静息能量消耗（60%-75%）体力活动（15%-30%）瘦体重减少久坐时间增加摄入食物减少老年人只需比年轻时更少的能量就可维持他们体重，但是需求老年人只需比年轻时更少的能量就可维持他们体重，但是需求并没有改变，甚至还有可能增加！并没有改变，甚至还有可能增加！18J Nutr Health Aging 2016-6.8 to-33.8 kcal/year for ages 40-79 years0.07 kg/year from age 40
7、 and started to decline by age 53 19J Nutr Health Aging 2016-9.1 to-16.7 kcal/year for ages 40-79 years-0.04 kg/year from age5320老年人的能量n因此用公式计算可能会过高估计需求量，建议在临床危重老年人采用间接能量测定方法，避免过度喂养。n消瘦明显的老年人，起始的能量计算应当按照实际体重。n超重的老年人，可按照理想体重（=身高-105）计算能量。n20-30kcal/kg/day。n强调选择高能量密度食物的必要性。21老年人的蛋白质J Am Med Dir Assoc
8、2013;14:54259.22J Am Med Dir Assoc 2013;14:5425923J Am Med Dir Assoc 2013;14:5425924老年病人蛋白质需要老年病人蛋白质需要 维持氮平衡：蛋白质需要量 1.1g/kg/d （稳定期的老年病人，n=36,=74y)Deutz NEP,et al.,Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging:Recommendations fromthe ESPEN Expert Group,Clinical Nutrition(2014),ht
9、tp:/dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2014.04.007老年人蛋白质适宜摄入量老年人蛋白质适宜摄入量 健康老人 1.0-1.2g/kg;急慢性病患者 1.2-1.5g/kg老年老年 蛋白质蛋白质 和中青年一样和中青年一样老年人蛋白质推荐摄入量（RNI）（轻体力活动）(kcal)老年人的蛋白质nRDA 65g/M，55g/F是基于氮平衡测定；n0.8g/kg BW/d 也是基于氮平衡测定；n1.0-1.3g/kg BW/d(健康老年人)n1.2-1.5g/kg BW/d(大多数有疾病老年人)n2.0g/kg BW/d(严重疾病的老年人)28老年人脂肪需要量老年人脂肪需要
10、量脂肪摄入p 老年人胆汁酸减少，酯酶活性降低，对脂肪的消化功能下降p脂肪占总能量25为宜，保证必需脂肪酸供给p控制饱和脂肪酸、高胆固醇食物：如猪油，牛油、羊油及奶油、内脏等p增加n-3系脂肪酸：EPA、DHA（海鱼等）p增加橄榄油：单不饱和脂肪酸，降LDL、TC、TG、升高HDLp适量中链脂肪酸（MCT）Cochrane Database of Systematic Reviews 201830老年人碳水化合物需老年人碳水化合物需要量要量p控制精制糖和甜食，用复合性碳水化合物：谷类、薯类p控制体重、改善糖脂代谢p 增加蔬菜水果，p 抗氧化营养素、植物化学物、p 膳食纤维、增强肠蠕动，防止便秘。
11、老年人微量营养素需要量老年人微量营养素需要量p补充奶类、豆制品等食物，预防骨质疏松症p增加血红素铁，VB12、叶酸、VC，预防营养性贫血p 限制食盐，400 publicationsMNA-SFpBased on the original MNA pUses only 6 itemspQuicker tool for clinical usepValidated in ambulatory elderly pts微型营养评价微型营养评价A：食欲下降 0-2分B：体重下降 0-3分 C：活动能力 0-2分D：急性疾病 0-2分E：抑郁/痴呆 0-2分F1：BMI 0-3分F2：小腿围CC 0或3
12、分12-14分 营养正常8-11分 存在 营养不良风险0-7分 营养不良MNA-SFMNA-SF的评分方法的评分方法主要内容主要内容n 老年人营养问题：双重负担n 老年人营养需求特点n 营养风险筛查与评估n 老年病人营养治疗内容与方式老年病人营养支持目的老年病人营养支持目的n营养支持是最基本治疗，营养支持效果好n提高合成代谢、减少组织分解n改善生理功能及精神状况n改善预后、生活质量、缩短住院时间52营养评估的基础上进行营养干预营养评估的基础上进行营养干预老年人营养治疗流程老年人营养治疗流程营养支持（干预）方法营养支持（干预）方法ONS=Oral Nutritional SupplementAd
13、apted From:Lochs H et al.Clin Nutr.2006;25(2):180-186.营养治疗干预的工作框架营养治疗干预的工作框架1、营养风险筛查与评估 24-48小时，住院及老年病人 1周内，养老院2、制定营养治疗计划：能量蛋白目标 营养治疗干预的工作框架营养治疗干预的工作框架3、执行营养治疗计划 75%能量目标：急性期 100%能量目标：康复期 100%能量目标：稳定期病人、老年护理院、社区居家老人4、监测评估、修定营养计划 老年人营养治疗内容老年人营养治疗内容n 提供能量营养素 膳食营养治疗与指导 口服肠内营养（ONS）管饲营养 肠外营养n 降低炎症反应/分解代谢n
14、 促进食欲和合成n 体力活动病人膳食种类病人膳食种类1.基本膳食、2.治疗膳食、3.特殊治疗膳食、4.诊断膳食5.配方膳食。n占医院膳食的50%-65%。n 膳食要求各营养素之间配比合理并供应充足，n符合DRIs要求。n住院期间不会因饮食配制不当而体重减轻。适用范围n 凡消化功能正常，无咀嚼障碍，疾病恢复期，n 体温正常或接近正常，n 不需要对任何营养素加以限制的患者。普通饮食普通饮食 general diet 是由半流质饮食向普食过渡的中间膳食。是一种营养平衡但比普食更容易消化的膳食。食物的质地改变，以烂、软、少渣、易咀嚼为特点。适用范围n 软食适用于消化吸收功能稍差、n 体温正常或轻度发热
15、、咀嚼不便（如拔牙）而不能进食大块食物者以及老年人和34岁幼儿。n 酌情用于消化性溃疡恢复期患者，n 以及肛门、结肠及直肠等术后患者。软食（软食（Soft diet）将食物加工成半流体状态，是介于软食与流质之间的饮食。食物极细软、易于咀嚼、吞咽和消化，限量、多餐次的进餐形式。适用范围 半流质饮食适用于发热，口腔疾病患者咀嚼、吞咽困难者，消化道功能受损者，身体虚弱、手术后恢复期患者。半流质饮食（半流质饮食（semi-liquid diet）1）适量营养素:半流质饮食所提供每日总能量15001800kcal，蛋白质5060克，脂肪4050克，碳水化合物250克，必要时补充维生素和矿物质。2）食物加
16、工:食物必须呈半流体状态或羹状，细、软、碎，易于咀嚼吞咽，易消化吸收。半流质饮食配膳原则半流质饮食配膳原则3）少量多餐 通常每隔23小时进餐一次，每天56餐。每餐食物的总容量在300ml左右。以减轻消化道负担的同时增加能量及营养素供给。注意品种多样化，以增进食欲。4）需严格限制膳食纤维量的少渣半流质，仅用蔬菜汤、水果汤、水果汁，不用其它蔬菜、生水果。对于痢疾、肠炎、伤寒恢复期以及肠道手术后的患者，应避免牛奶及过甜胀气食物。半流质饮食配膳原则半流质饮食配膳原则 是一种短期食用的不平衡膳食。呈流体状态或在口腔内能融化为液体。极易消化、含渣很少，无刺激的饮食。根据疾病需要可分为5种形式:流质、厚流质
17、、清流质、冷流质 不胀气流质（忌甜流质）。流质饮食（流质饮食（liquid diet）适用范围n 流质饮食多适用于高热、n 咀嚼无力，口腔咽部吞咽困难者，n 不完全肠梗阻、肠道手术术前准备及术后患者，n 急性传染病患者，n 急性消化道炎症，n 病情危重者。流质饮食（流质饮食（liquid diet）适用范围n 痢疾、胰腺炎、腹部胃肠道手术后患者的首次食物，宜先采用清流质或不胀气流质；n口腔手术、面、颈部术后宜进食厚流质（匀浆膳食）；n喉部术后12天，消化道出血病人宜进食冷流质。流质饮食（流质饮食（liquid diet）1）营养不均衡 普通流质每天总能量在800kcal左右，清流质能量更低，其
18、它营养素供给均不足，故只能作为过渡期膳食短期应用。如果需要长期食用，应以厚流质,能量可达1600kcal，考虑部分肠外营养，补充能量和营养素的不足。2）保证食物的液体状 所用食物均被加工成流体状态，或进入口腔后即熔化成液体，无刺激，易吞咽，易消化，应注意甜、咸相间，促进食欲。3）限量多餐，每23小时进餐一次，每天共67餐，总量不超过2000ml。每餐液体量限制在200250ml为适宜。流质的营养特点与配制原则流质的营养特点与配制原则1）保证食物的液体状 所用食物均被加工成流体状态，或进入口腔后即熔化成液体，无刺激，易吞咽，易消化，应注意甜、咸相间，促进食欲。2）限量多餐，每23小时进餐一次，每
19、天共67餐，总量不超过2000ml。每餐液体量限制在200250ml为适宜。流质的营养特点与配制原则流质的营养特点与配制原则各种糊状饮食各种糊状饮食 （鸡蓉、鱼蓉、虾蓉、肉蓉+萝卜泥、青豆泥等）用于脑梗等引起的吞咽困难、吸入性肺炎等治疗膳食治疗膳食 therapeutic dietn指通过限制或增加某些营养素，n以满足不同生理病理状况下患者对营养素需要，n达到治疗疾病和促进健康的膳食。营养支持的路径营养支持的路径肠内营养的重要作用肠内营养的重要作用n维持和改善肠粘膜屏障功能n促进肠蠕动功能的恢复n加速门静脉系统的血液循环n促进胃肠道激素的分泌n营养物质中的营养因子直接进入肝脏肠内营养肠内营养:
20、经济、安全、有效经济、安全、有效n改善病人营养状况，n促进肠粘膜的增殖，n维护肠粘膜屏障，n维持肠道微生态平衡，n减少肠道菌群移位，n更符合生理状态,n维持消化道形态和功能n并发症少,n操作方便;n费用较低。肠内营养原则肠内营养原则 “当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”“When the gut works,and can be used safely,use it”功能：有蠕动 通畅 能吸收 无水肿 安全：不呕吐 不腹痛 不腹胀 不腹泻 PEG PEG 胃胃/小肠小肠 PEG PEG 胃胃空肠细针穿刺造口术空肠细针穿刺造口术EPJEPJnasogastricnasogastric肠内途径
21、选择肠内途径选择鼻空肠管鼻空肠管鼻胃管鼻胃管经皮内窥镜下胃造口术经皮内窥镜下胃造口术(PEG)1)口服2)经胃喂养（鼻胃管）胃容积大，有缓冲调节渗透压能力 经胃十二指肠食物刺激胰、胆分泌 胃潴留、呕吐、吸入肺炎、窒息 肠内营养途径肠内营养途径3)经肠喂养（鼻十二指肠、鼻空肠管）对胆、胰刺激小 返流路径长，不易发生误吸 肠容量小，易腹胀、腹泻 对渗透压及输注速率有要求4)经皮内镜下胃造瘘（PEG）：喂养周以上5)经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）：喂养周以上肠内营养途径肠内营养途径输注方法输注方法患者胃肠功能、喂养管径、置管位置、耐受性、患者要求患者胃肠功能、喂养管径、置管位置、耐受性、患者要求1）推
22、注：15-30m/次 优点：直接推注入胃；接近经口正常摄入营养；保持胃生理充盈扩张；适用多种配方，高粘稠度匀浆 缺点：易反流、误吸腹涨、初期不耐受；不适合空肠喂养。2）重力间隙滴注 喂养袋/瓶，输注系统间隙缓慢入胃，不宜高粘稠度匀浆。输注方法输注方法患者胃肠功能、喂养管径、置管位置、耐受性、患者要求患者胃肠功能、喂养管径、置管位置、耐受性、患者要求3）经泵输注：间隙性、连续滴注开始速度2550ml/h，以后每1224h增加25ml，最大速度250ml/h。优点：匀速、可调、易耐受、少误吸、反流、腹涨；适用危重病人、十二指肠、空肠喂养。缺点：病人活动受限、使用不便、费用高；长期使用，胃容量减少、
23、影响扩张分泌功能。口服营养支持口服营养支持 ONSn指征-目标人群：营养不良营养风险患者、老年人、病人n口服补充剂量：400-600 kcal/dn口服补充时间=35天口服营养支持临床效果口服营养支持临床效果Stratton 对166个临床试验7630位病人资料的meta分析,口服营养补充明显临床效果:增加总能量摄入量，体重增加，一定范围内功能的改善，增加肌肉力量、步行距离、活动水平 改善精神与健康状况。口服营养支持对食物的摄入没有抑制作用，某些病人增加食欲和食物摄入量,降低疾病相关营养不良（disease-related malnutrition）显著降低死亡率和并发症，缩短住院时间，减少医疗费用。谢谢 谢谢
