1、肾脏疾病常见症状及诊断（优选）肾脏疾病常见症状及诊断肾脏一般有那些结构？v 肾脏是两个蚕豆状的器官，每一个大约是您拳头那么大。它们的位置接近背部的中央，正好在胸廓下面。每个肾脏由一百万个小单位组成，称为肾单位。它们每天大约处理约200升的血液，人体新陈代谢会产生许多废物，肾脏就以尿液的形式排出废物和多余的液体，每天排出的尿液约为2升。v 肾脏内侧有一个深凹陷叫肾门，肾脏的血管、神经、输尿管从这里经过。v 如果把肾脏纵切开看，可分为两部分，外侧为皮质，内侧叫髓质；再靠里有一空腔由肾小盏、肾大盏和肾盂组成；肾盂与输尿管相脸v 连肾脏的解剖结构肾脏的解剖结构肾动脉肾动脉肾静脉肾静脉输尿管输尿管皮质皮
2、质髓质髓质肾盂肾盂肾盏肾盏v肾脏的大小肾脏的大小v长1012cm v宽46cm v厚34cm v重120150g v 一般而言，正常成年男性比正常成年女性之肾脏要略大、略重。v 小儿肾脏大小与身高之比要比成人大。肾脏的生理功能v肾小球滤过功能 v肾小管及集合管重吸收和分泌功能v肾脏的内分泌功能肾脏的生理功能滤过重吸收分泌肾素EPO1-羟化酶前列腺素激肽某些激素的代谢场所内分泌内分泌代谢功能代谢功能排出代谢废物排出代谢废物调节水、电解质和酸碱调节水、电解质和酸碱平衡平衡 肾小球滤过功能v肾小球滤过功能是代谢产物排泄的主要形式 v肾小球滤液排出必需经过肾小球毛细血管壁的滤过，取决于毛细血管壁特殊结
3、构的功能 v毛细血管壁结构 v v 1.肾小球滤过屏障（机械屏障）v 有孔的内皮细胞 v 肾小球基底膜（GBM）v 脏层上皮细胞（足细胞）v 2.肾小球滤过屏障的电荷屏障肾小球系膜细胞的功能v 肾小球系膜细胞及环绕的基质构成系膜区，其功能首先是支撑肾小球毛细血管，此外还有收缩分泌功能，其上有一些血管活性物质的受体，根据全身机体状况调节收缩而改变滤过膜面积，从而影响和调节肾小球滤过功能，系膜细胞有吞噬作用，可清除肾小球滤过的大分子物质 v 肾小球滤过率（GFR）取决于肾小球内毛细血管和肾小囊内竟水压、胶体渗透压及滤过面积和毛细血管超滤分数 v 肾血流量和GFR在不同的肾灌注压下保持恒定，这种自身
4、调节功能具有重要的生理意义，保证机体在血流动力变化时，肾小球滤过仍稳定进行，代谢产物持续排出，另一方面保证体液的平衡肾小管重吸收和分泌功能v肾小球每日滤过液为180L，其中电解质与血浆相同，正常人每日排出的尿量为1500mL，因此原尿中99%的水和很多物质均被肾小管重吸收 v1.近端肾小管主要承担滤液的重吸收功能 v2.髓袢薄支在逆流倍增功能下起作用维持髓质的高张环境及尿液的浓缩和稀释 v3.远端小管是调节尿液最终的场所正常人夜间(晚8时至次日晨8时)排尿23次，夜尿平均总量500ml(300800ml)，相当于全日尿量1/3左右。重度水肿，体重增加5kg以上。是尿液中的蛋白质在肾小管、集合管
5、内凝固而形成的一种圆柱状结构物，管型的形成必需有蛋白尿，其形成基质物为TH糖蛋白。（p/cratio)指新鲜清洁中段尿离心尿液每个高倍镜视野白细胞超过5个，或者一小时新鲜尿液白细胞数超过40万或者12小时尿液中超过100万个。常有血压低，脉压差小等表现，直接使用利尿剂效果不佳。正常人夜间(晚8时至次日晨8时)排尿23次，夜尿平均总量500ml(300800ml)，相当于全日尿量1/3左右。溶质性利尿见于糖尿病患者血糖升高时，肾移植术后早期急性肾小管坏死患者的利尿期或肾功能不全患者的氮质血症期，血中大量代谢产物潴留，均会引起多尿。血尿肉眼血尿1L尿中含有1ml血正常人由于夜间不进水，不进食，入睡
6、后机体处于静息状态，血流缓慢，代谢率低，肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收水分充分，因此夜尿较白天减少。(4)4060岁男性，膀胱癌，肾、输尿管结石，泌尿系感染多见；肾脏是两个蚕豆状的器官，每一个大约是您拳头那么大。全日尿量持续多于2500毫升，称为多尿。多见于慢性肾病尿量减少的情况下，或是肾病综合征存在脂肪尿时。肾小管重吸收和分泌功能肾小球滤过功能是代谢产物排泄的主要形式肾脏的内分泌功能v 肾脏是机体很多激素的靶器官，但同时又具有合成、调节和分泌激素的功能 v 1.血管活性肽（血管活性激素）参与肾脏生理功能，调节血流动力学和水盐代谢，如肾素、血管紧张素、激肽释放酶激肽系统、内皮素、利钠肽及类花
7、生酸类物质 v 2.非血管活性激素 红细胞生成素 v 1a羟化酶 参与骨代谢 v 肾脏在几种肽和蛋白质激素的清除率和灭活上起着重要作用 如v 胰岛素等肾病的常见症状v1、无症状、无症状 v 尿检异常 v 生化异常 v 高血压 v2、有症状、有症状 v 尿量、成分异常，疼痛，v 水肿以及肾功能异常。v肾脏疾病的常见临床表现肾脏疾病的常见临床表现水肿水肿(edema)高血压高血压贫血贫血肾区疼痛肾区疼痛肾脏大小异常肾脏大小异常 尿液异常尿液异常水肿v（1）肾病性水肿主要由于长期大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内深入组织间隙，产生水肿。v2）肾炎性水肿主要由于肾小球滤过率下
8、降，肾小管重吸收正常和肾小球滤过分数下降，导致水钠潴留v 隐性水肿，体重增加隐性水肿，体重增加3kg；轻度水肿，体重增加；轻度水肿，体重增加5kg；重度水肿，；重度水肿，体重增加体重增加5kg以上。以上。肾炎性水肿与肾病性水肿的区别在于前者往往有血容量增高表现，肾炎性水肿与肾病性水肿的区别在于前者往往有血容量增高表现，如高血压、循环瘀血，肺水肿等，对排钠利尿剂有较好的效果，后如高血压、循环瘀血，肺水肿等，对排钠利尿剂有较好的效果，后者低蛋白血症明显，血容量常减低，少有高血压肺瘀血表现。常有者低蛋白血症明显，血容量常减低，少有高血压肺瘀血表现。常有血压低，脉压差小等表现，直接使用利尿剂效果不佳。
9、血压低，脉压差小等表现，直接使用利尿剂效果不佳。肾性水肿由于常伴有蛋白尿，血尿，管型及高血压，肾功能减退肾性水肿由于常伴有蛋白尿，血尿，管型及高血压，肾功能减退等肾脏病的表现，诊断并不困难。但是进一步确定发病原因，则是等肾脏病的表现，诊断并不困难。但是进一步确定发病原因，则是更为重要的更为重要的显微镜下血尿每高倍视野红细胞计数大于3个对多尿患者，首先要确定多尿的病因。特别是夜间入睡后仍需起床排尿者，称为夜尿。肾小管及集合管重吸收和分泌功能急性肾小球疾病包括原发性和继发性肾小球疾病，妊娠肾病、溶血性尿毒症综合征等。016尿渗透压(mOsm/L)5001.肾脏一般有那些结构？另外，应注意仔细询问有
10、无家族史及药物史。指新鲜清洁中段尿离心尿液每个高倍镜视野白细胞超过5个，或者一小时新鲜尿液白细胞数超过40万或者12小时尿液中超过100万个。排水性多尿是由于体内有过剩的水分需要排出，而产生多尿。1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。还有的患者月经流血不止，或者是不明原因的闭经，到妇科调经治疗无效；2.肾脏疾病常见症状及诊断是由于肾小管的重吸收功能障碍，导致对正常肾小球滤过液中的蛋白质不能完全重吸收而产生蛋白尿。肾小球滤过率（GFR）取决于肾小球内毛细血管和肾小囊内竟水压、胶体渗透压及滤过面积和毛细血管超滤分数多见于慢性肾病尿量减少的情况下，或是肾病综合征存在脂肪尿时。血尿与
11、性别、年龄的关系(1)新生儿血尿常见于败血症；肾小管功能不全性多尿还见于肾小管酸中毒患者，引起多尿的原因是近曲小管重吸收碳酸氢盐的功能缺陷，或远曲小管泌氢、泌氨功能障碍，导致钠钾以及磷酸盐等从尿中排出增多，导致多尿。肾炎性水肿与肾病性水肿的鉴别肾炎性水肿与肾病性水肿的鉴别管球失衡先发于眼睑的疏松组织血浆白蛋白下降血管内胶体渗透压下降先出现于双下肢肾病性水肿肾病性水肿vs肾炎性水肿肾炎性水肿肾性水肿与其他水肿的鉴别肾性水肿与其他水肿的鉴别全身性全身性心源性心源性 肝病性肝病性 内分泌性内分泌性 药物相关药物相关 营养不良营养不良 特发性特发性局限性局限性肾性水肿vs肾脏疾病的常见临床表现肾脏疾病
12、的常见临床表现水肿水肿高血压高血压(Hypertension)贫血贫血肾区疼痛肾区疼痛肾脏大小异常肾脏大小异常 尿液异常尿液异常肾性高血压肾性高血压（Renal hypertension）v是继发性高血压的首位病因vESRD80%90%v肾小球肾炎23%61%按机制分：容量依赖性按机制分：容量依赖性 肾素依赖性肾素依赖性按解剖分：肾血管性按解剖分：肾血管性 肾实质性肾实质性高血压v（1）钠水潴留容量依赖性高血压。v（2）肾素分泌增多肾实质缺血肾素血管紧张素分泌增多小动脉收缩外周阻力增加肾素依赖性高血压 v（3）肾内降压物质分泌减少肾性高血压需注意与高血压肾损害鉴别肾性高血压需注意与高血压肾损害
13、鉴别高血压肾损害的患者高血压病史常长于肾脏病史，出现蛋白尿前一般有5年以上的持续性高血压。持续性蛋白尿(24小时定量常小于2g)，镜检时有形成分少。视网膜、脑血管、心脏的平行损害。尿肾功能检查提示肾小管损害大于或先于肾小球损害。肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化。肾脏疾病的常见临床表现肾脏疾病的常见临床表现水肿水肿(edema)高血压高血压贫血贫血(anemia)肾区疼痛肾区疼痛肾脏大小异常肾脏大小异常 尿液异常尿液异常水肿水肿(edema)高血压高血压贫血贫血(anemia)肾区疼痛肾区疼痛肾脏大小异常肾脏大小异常水肿水肿(edema)高血压高血压 尿液异常尿液异常贫血贫血(anemia)
14、肾区疼痛肾区疼痛肾脏大小异常肾脏大小异常水肿水肿(edema)高血压高血压不明原因的贫血、出血vv 许多患者因乏力、贫血外貌，或是鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑，首次就诊是到血液科治疗贫血；还有的患者月经流血不止，或者是不明原因的闭经，到妇科调经治疗无效；还有相当一部分患者因呕血、黑便住进了消化科。经过系统化验检查，原来都是肾功能不全、尿毒症引起的出血倾向、肾性贫血。肾脏疾病常见症状及诊断特别是夜间入睡后仍需起床排尿者，称为夜尿。尿浓缩功能（尿浓缩试验、尿渗透压）血尿（hematuria）肾小管重吸收和分泌功能肾性高血压需注意与高血压肾损害鉴别成人24小时尿量平均约1500毫升，全日尿量少于400
15、ml或每小时尿量持续少于17毫升，称为少尿；单纯性血尿和/或无症状性蛋白尿1g/d近端肾小管主要承担滤液的重吸收功能临床意义增加痛风、急慢性白血病、多发性骨髓瘤、恶性贫血、肾衰、肝衰、红细胞增多症、妊娠反应、剧烈活动及高脂肪餐后等。各种原因引起的肾小管功能不全，均可导致多尿。是尿液中的蛋白质在肾小管、集合管内凝固而形成的一种圆柱状结构物，管型的形成必需有蛋白尿，其形成基质物为TH糖蛋白。各种原因引起的肾小管功能不全，均可导致多尿。持续性蛋白尿(24小时定量常小于2g)，镜检时有形成分少。肾性水肿由于常伴有蛋白尿，血尿，管型及高血压，肾功能减退等肾脏病的表现，诊断并不困难。肾小球基底膜（GBM）
16、（chronicnephriticsyndrome)若夜尿量超过白天尿量，而且排尿次数增多。大量白细胞尿，多为泌尿系统感染如细菌、支原体、衣原体、病毒等。视网膜、脑血管、心脏的平行损害。有孔的内皮细胞肾性贫血的原因肾性贫血的原因肾性肾性贫血贫血铁和叶酸的缺乏铁和叶酸的缺乏促红细胞生成素促红细胞生成素(EPO)缺乏缺乏甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进进凝血功能障碍致脏器出血凝血功能障碍致脏器出血毒素抑制骨髓毒素抑制骨髓红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短其中其中EPO不足为主要原因不足为主要原因常年透析失血常年透析失血正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血肾脏疾病的常见临床表现肾脏疾病的常见临床表现水肿水肿
17、高血压高血压贫血贫血肾区疼痛肾区疼痛肾脏大小异常肾脏大小异常 尿液异常尿液异常排尿异常排尿异常v尿路/膀胱刺激征尿频、尿急、尿痛v排尿不畅尿频、尿急、尿痛v 这组症状也称膀胱刺激征（尿路刺激征）。v 尿频指排尿次数增多而尿量不多，每日排尿8次，正常人排尿次数一般是341，就是说日间排尿三至四次，夜间排尿一次属于正常，如果睡觉前饮水很多，那就另当别论了。v 尿急指一有尿意即要排尿，不能控制，有许多老年人经常跟我诉说，来尿了就憋不住，没等到厕所呢，尿裤子了。v 尿痛指排尿时膀胱及尿道受刺激产生会阴部或下腹部疼痛或烧灼感，有人形容说，像有根绳拽着痛。多半是泌尿系统感染包括膀胱、尿道、前列腺和阴道的炎
18、症；还有膀胱粘膜受刺激血液、肿瘤、异物、理化因素（如环磷酰胺、放射线）等腰痛、小腹痛v 肾脏疼痛通常提示炎症或梗阻。v 肾脏炎症性病变如肾盂肾炎，表现为患侧肋角区的疼痛。v 肾小球肾炎可没有症状，也可表现为腰部钝痛多见于急性肾小球肾炎和IgA肾病。v 少数患者表现为间断发作、程度不同的的腰部钝痛伴有肉眼血尿，临床称为血尿综合症。v 如果经常腰痛，或突然腰痛加剧，向腹部、会阴部放 v 散痛，一定要到医院检查肾脏彩超，是否肾结石掉下 v 来了，卡在了输尿管的狭窄处。急性梗阻导致的疼痛表现为突然发生的绞痛。v 需要强调的是某些严重的肾脏损害可能没有任何疼痛或不适。肾脏疾病的常见临床表现肾脏疾病的常见
19、临床表现水肿水肿高血压高血压贫血贫血肾区疼痛肾区疼痛肾脏大小异常肾脏大小异常 尿液异常尿液异常肾脏大小异常肾脏大小异常v肾脏增大的原因急性病变 肾积水 脓肾 多囊肾 肾肿瘤 代谢性疾病v肾脏缩小的原因慢性肾衰竭 先天性疾病 肾血管疾病v 肾结核(肾自截)肾脏疾病的常见临床表现肾脏疾病的常见临床表现水肿水肿高血压高血压贫血贫血肾区疼痛肾区疼痛肾脏大小异常肾脏大小异常 尿液异常尿液异常尿量异常v正常尿量10002000ml，2500ml为多尿400ml为少尿1/2总尿量少尿少尿400ml/24小时或小时或17ml/小时小时肾前性肾前性肾性肾性肾后性肾后性无尿无尿2500ml/24小时或小时或2ml
20、/min夜尿增多夜尿增多 肾脏疾病、前列腺增生症、肾脏疾病、前列腺增生症、内分泌疾病、神经精神性内分泌疾病、神经精神性少尿与无尿v 成人成人24小时尿量平均约小时尿量平均约1500毫升，全日尿量少于毫升，全日尿量少于400ml或每小时尿量或每小时尿量持续少于持续少于17毫升，称为少尿；全日尿量少于毫升，称为少尿；全日尿量少于100毫升或在毫升或在12小时内完小时内完全无尿称为无尿。全无尿称为无尿。肾前性v 见于各种肾前因素导致循环血容量和肾血流量减少，肾小球滤见于各种肾前因素导致循环血容量和肾血流量减少，肾小球滤过率降低，流经肾小管原尿量减少，速度减慢，肾小管对水重吸收过率降低，流经肾小管原尿
21、量减少，速度减慢，肾小管对水重吸收增加，同时伴有醛固酮和抗利尿激素分泌增多，使肾小管重吸收进增加，同时伴有醛固酮和抗利尿激素分泌增多，使肾小管重吸收进一步增加，导致少尿或无尿。一步增加，导致少尿或无尿。肾前性少尿常见于下列情况肾前性少尿常见于下列情况 严重脱水、休克、低血压，严重创伤、严重脱水、休克、低血压，严重创伤、烧伤、挤压综合征、呕吐、腹泻、肾病综合征、肝功能衰竭、心力烧伤、挤压综合征、呕吐、腹泻、肾病综合征、肝功能衰竭、心力衰竭、重度低蛋白血症，肾动脉狭窄、肾血管栓塞以及血管紧张素衰竭、重度低蛋白血症，肾动脉狭窄、肾血管栓塞以及血管紧张素转换酶抑制剂等降血压药物。转换酶抑制剂等降血压药
22、物。肾性v 见于各种肾脏实质性疾病。见于各种肾脏实质性疾病。急性肾小球疾病包括原发性和继发性肾小球疾病，妊急性肾小球疾病包括原发性和继发性肾小球疾病，妊 娠肾病、溶血性尿毒症综合征等。娠肾病、溶血性尿毒症综合征等。急性肾小管坏死由于肾实质缺血缺氧，肾小管上皮细急性肾小管坏死由于肾实质缺血缺氧，肾小管上皮细 胞坏死，管腔堵塞，原尿外渗入间质，同时肾小球内胞坏死，管腔堵塞，原尿外渗入间质，同时肾小球内 皮细胞肿胀，间质水肿，囊内压增高，导致肾小球滤皮细胞肿胀，间质水肿，囊内压增高，导致肾小球滤 过率降低，而致低渗性少尿，无尿。过率降低，而致低渗性少尿，无尿。急性间质性疾病包括急性肾盂肾炎，肾乳头坏
23、死，急急性间质性疾病包括急性肾盂肾炎，肾乳头坏死，急 性间质性肾炎等。由于肾间质出血、炎症渗出等使肾性间质性肾炎等。由于肾间质出血、炎症渗出等使肾 小球囊内压升高，滤过率降低，同时小管上皮细胞坏小球囊内压升高，滤过率降低，同时小管上皮细胞坏 死，管腔堵塞，导致原尿外流不畅，引起少尿。死，管腔堵塞，导致原尿外流不畅，引起少尿。肾血管炎性疾病原发性或继发性肾小血管坏死性、过肾血管炎性疾病原发性或继发性肾小血管坏死性、过 敏性血管炎及恶性肾硬化等，均可导致肾小球滤过率敏性血管炎及恶性肾硬化等，均可导致肾小球滤过率 严重下降，产生少尿。严重下降，产生少尿。其他肾移植后急性排斥反应，慢性肾脏疾患在某些诱
24、其他肾移植后急性排斥反应，慢性肾脏疾患在某些诱 因作用下急性发作等均可导致少尿。因作用下急性发作等均可导致少尿。肾后性v 肾后性少尿、无尿主要是由于尿路梗阻所致。肾后性少尿、无尿主要是由于尿路梗阻所致。常见的病因有肾盂或输尿管结石，肿瘤，血块，常见的病因有肾盂或输尿管结石，肿瘤，血块，脓块或坏死的肾组织堵塞尿路；膀胱肿瘤或腹腔脓块或坏死的肾组织堵塞尿路；膀胱肿瘤或腹腔肿瘤扩散、转移或腹膜后纤维化所致的粘连、压肿瘤扩散、转移或腹膜后纤维化所致的粘连、压迫输尿管，以及肾下垂，肾扭转等。迫输尿管，以及肾下垂，肾扭转等。肾前性少尿与肾小管坏死少尿的鉴别v 肾前性少尿肾前性少尿 肾小管坏死少尿肾小管坏死
25、少尿 尿比尿比重重 1.020 500 1.3 1.1尿钠排泄分数尿钠排泄分数(%)2尿钠尿钠(mmol/L)40肾衰指数肾衰指数(%)1尿尿/血肌酐血肌酐 40 2500ml/24小时或2ml/min对多尿患者，首先要确定多尿的病因。若上述检查仍不能肯定者，可试行诊断性治疗。健康成人150mg/24h，青少年300mg/24h肾小管功能损害多见于各种小管间质性损害疾病，常见的有慢性肾盂肾炎，药物性间质性肾炎，重金属离子损害，以及各种先天性小管间质性疾病等。尿肾功能检查提示肾小管损害大于或先于肾小球损害。1mol/L小儿26.膀胱肿瘤或腹腔肿瘤扩散、转移或腹膜后纤维化所致的粘连、压迫输尿管，以
26、及肾下垂，肾扭转等。需要强调的是某些严重的肾脏损害可能没有任何疼痛或不适。1尿钠排泄分数(%)2尿钠(mmol/L)40肾衰指数(%)1尿/血肌酐40150mg或尿蛋白/肌酐比例（PCR）200mg/g称为蛋白尿 v 微量白蛋白的定义24小时尿白蛋白排泄在30300mg v 产生蛋白尿的原因（1）生理性蛋白尿（2）肾小球性蛋白尿（3）肾小管性蛋白尿（4）溢出性蛋白尿 v 2.血尿 肉眼血尿1L尿中含有1ml血 v 显微镜下血尿每高倍视野红细胞计数大于3个 v 3.管型尿蛋白质在肾小管内凝固形成的。v 4.白细胞尿白细胞尿每高倍视野大于5个 v 真性细菌尿涂片每高倍视野均可见细菌或培养细菌菌落计
27、数10的5次方/ml血尿是指尿液中出现异常数量的红细胞。血尿是指尿液中出现异常数量的红细胞。取新鲜尿取新鲜尿10ml离心离心(1500转转/分，分，5分钟分钟)后取沉渣镜检，后取沉渣镜检，3个个/高倍视高倍视野或不离心的尿在高倍镜下可以见到红细胞，即称为血尿。野或不离心的尿在高倍镜下可以见到红细胞，即称为血尿。镜下血尿和肉眼血尿镜下血尿和肉眼血尿(尿中含血量尿中含血量10ml/L)持续性血尿和持续性血尿和 一过性血尿一过性血尿症状性血尿和孤立性血尿症状性血尿和孤立性血尿痛性血尿和无痛性血尿。痛性血尿和无痛性血尿。血尿可能是泌尿系严重病变的警报，因此，即使血尿轻微，也应引血尿可能是泌尿系严重病变
28、的警报，因此，即使血尿轻微，也应引起足够重视、及早查明病因并作有效处理，以免贻误治疗。起足够重视、及早查明病因并作有效处理，以免贻误治疗。血尿血尿（红细胞尿（红细胞尿 hematuria）镜下血尿：清洁中段尿离心后镜下血尿：清洁中段尿离心后 (10ml 1500转转/min 5min)3个红细胞个红细胞/HP。肉眼血尿：出血量超过肉眼血尿：出血量超过lmlL尿液尿液血尿血尿（hematuria）v通过尿红细胞形态检查鉴别血尿来源肾炎。（结石,肿瘤,下尿路感染）血尿血尿（hematuria）v血尿的诊断思路尿常规：隐血（尿常规：隐血（+）尿沉渣镜检：尿沉渣镜检：RBC（+）RBC（-）尿沉渣镜检
29、：变形尿沉渣镜检：变形RBC正常形态正常形态RBC肾小球源性血尿肾小球源性血尿外科性血尿外科性血尿尿尿PH、药物、血红蛋白等、药物、血红蛋白等病因v泌尿生殖系统疾病泌尿生殖系统疾病 v全身性疾病全身性疾病 v尿路邻近器官疾病尿路邻近器官疾病 v其它其它（p/cratio)内分泌疾病、神经精神性高血压(Hypertension)可有少尿（oliguria）其它特发性血尿，运动后血尿。小儿肾脏大小与身高之比要比成人大。微量白蛋白的定义24小时尿白蛋白排泄在30300mg016尿渗透压(mOsm/L)5001.生理性(一过性)蛋白尿以上情况可相互重叠肾性水肿与其他水肿的鉴别肾小管及集合管重吸收和分泌
30、功能肾小球滤过率（GFR）取决于肾小球内毛细血管和肾小囊内竟水压、胶体渗透压及滤过面积和毛细血管超滤分数100ml/24小时或12小时完全无尿肉眼血尿：出血量超过lmlL尿液尿PH、药物、血红蛋白等31.需要强调的是某些严重的肾脏损害可能没有任何疼痛或不适。各种原因引起的肾小管功能不全，均可导致多尿。肾小球基底膜（GBM）指新鲜清洁中段尿离心尿液每个高倍镜视野白细胞超过5个，或者一小时新鲜尿液白细胞数超过40万或者12小时尿液中超过100万个。病因v 泌尿生殖系统疾病泌尿生殖系统疾病占血尿病因占血尿病因95%，泌尿生殖系统感染、炎症、结石及肿瘤等疾病均，泌尿生殖系统感染、炎症、结石及肿瘤等疾病
31、均可导致血尿。可导致血尿。感染性炎症常见的有以下几种。感染性炎症常见的有以下几种。(1)细菌特异性感染如肾、膀胱结核。细菌特异性感染如肾、膀胱结核。非特异性感染如肾盂肾炎、膀胱炎、尿路感染，包括各种革兰氏阳非特异性感染如肾盂肾炎、膀胱炎、尿路感染，包括各种革兰氏阳性和阴性细菌感染。性和阴性细菌感染。(2)病毒各种急性病毒感染，如肝炎病毒、流感病毒各种急性病毒感染，如肝炎病毒、流感病毒、传染性单粒细胞增多症、流行性出血热、腮腺炎、风疹病、病毒、传染性单粒细胞增多症、流行性出血热、腮腺炎、风疹病、柯萨奇病毒等。柯萨奇病毒等。(3)寄生虫疟疾、血丝虫、血吸虫等。寄生虫疟疾、血丝虫、血吸虫等。(4)其
32、它如梅毒其它如梅毒螺旋体、钩端螺旋体、霉菌、滴虫等。螺旋体、钩端螺旋体、霉菌、滴虫等。非感染性炎症主要为原发及继发的免疫反应炎症，如肾小球肾炎、非感染性炎症主要为原发及继发的免疫反应炎症，如肾小球肾炎、狼疮性肾炎、间质性肾炎、肺肾综合征、狼疮性肾炎、间质性肾炎、肺肾综合征、IgA肾病、肾移植排斥反肾病、肾移植排斥反应等。应等。病因v 结石肾、输尿管、膀胱以及尿道、前列腺结结石肾、输尿管、膀胱以及尿道、前列腺结石。石。肿瘤肾、输尿管、膀胱、尿道的良性或恶性肿瘤肿瘤肾、输尿管、膀胱、尿道的良性或恶性肿瘤以及转移性肿以及转移性肿 v 瘤、前列腺肥大及癌肿等。瘤、前列腺肥大及癌肿等。v 损伤外伤、介入
33、性器械检查、手术、导尿等。损伤外伤、介入性器械检查、手术、导尿等。血管疾病肾梗塞、肾皮质坏死、肾动脉硬化、肾血管疾病肾梗塞、肾皮质坏死、肾动脉硬化、肾动脉瘘、肾血动脉瘘、肾血 v 管瘤、肾静脉血栓形成、动脉炎及毛管瘤、肾静脉血栓形成、动脉炎及毛细血管坏死等。细血管坏死等。遗传性疾病先天性多囊肾病、遗传性肾炎、海绵遗传性疾病先天性多囊肾病、遗传性肾炎、海绵肾、薄基底膜肾、薄基底膜 v 肾病、遗传性出血性毛细血管扩张症。肾病、遗传性出血性毛细血管扩张症。其它肾下垂、游走肾、膀胱或尿道息肉、憩室、其它肾下垂、游走肾、膀胱或尿道息肉、憩室、尿道内阜、膀尿道内阜、膀 v 胱内子宫内膜异位症、膀胱或尿道内
34、胱内子宫内膜异位症、膀胱或尿道内异物、溶血尿毒症综异物、溶血尿毒症综 v 合征、肾乳头坏死等。合征、肾乳头坏死等。病因v 全身性疾病全身性疾病严重的全身感染，风湿病、血液病及中毒等均可引起血尿。严重的全身感染，风湿病、血液病及中毒等均可引起血尿。感染败血症、伤寒、猩红热、流行性脑膜炎、钩端螺旋体病、丝虫感染败血症、伤寒、猩红热、流行性脑膜炎、钩端螺旋体病、丝虫病等。病等。免疫性疾病系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、过敏性紫免疫性疾病系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、过敏性紫癜、混合结缔组织病等。癜、混合结缔组织病等。血液系统疾病血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友血液系统
35、疾病血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病、血栓性血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤及其它出、凝血异常病、血栓性血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤及其它出、凝血异常疾病。疾病。心血管系统疾病恶性高血压、动脉硬化症、充血性心力衰竭等。心血管系统疾病恶性高血压、动脉硬化症、充血性心力衰竭等。代谢性内分泌疾病痛风、糖尿病、甲状旁腺功能亢进症、淀粉样变、代谢性内分泌疾病痛风、糖尿病、甲状旁腺功能亢进症、淀粉样变、Fabry病等。病等。过敏中毒抗凝剂、磺胺、卡那霉素、杆菌肽、保太松、汞、砷、噻过敏中毒抗凝剂、磺胺、卡那霉素、杆菌肽、保太松、汞、砷、噻 哌、环孢素、王花粉、喜树碱、放射线、鱼胆、蛇毒、牛
36、奶、输血哌、环孢素、王花粉、喜树碱、放射线、鱼胆、蛇毒、牛奶、输血反应等。反应等。病因v 尿路邻近器官疾病尿路邻近器官疾病常见有急性阑尾炎、盆腔炎或脓肿、输卵管及附件炎或脓肿、子宫常见有急性阑尾炎、盆腔炎或脓肿、输卵管及附件炎或脓肿、子宫或阴道炎症以及直肠、结肠、宫颈或卵巢肿瘤等。或阴道炎症以及直肠、结肠、宫颈或卵巢肿瘤等。v 其它其它特发性血尿，运动后血尿。特发性血尿，运动后血尿。诊断方法v 询问病史除了常见的病史询问以外，应着重注询问病史除了常见的病史询问以外，应着重注意以下方面。意以下方面。血尿与排尿关系血尿与排尿关系(1)排尿初血尿排尿初血尿(2)排尿终末血排尿终末血尿尿(3)全程血尿
37、全程血尿血尿与疼痛部位关系血尿与疼痛部位关系(1)肾区疼痛、肾绞痛伴放肾区疼痛、肾绞痛伴放射痛射痛(2)输尿管部位疼痛输尿管部位疼痛(3)排尿时疼痛排尿时疼痛v血尿与性别、年龄的关系血尿与性别、年龄的关系(1)新生儿血尿常见于新生儿血尿常见于败血症；败血症；(2)儿童和青少年镜下血尿多见于急性儿童和青少年镜下血尿多见于急性上呼吸道感染、急性肾炎、泌尿系畸形伴梗上呼吸道感染、急性肾炎、泌尿系畸形伴梗 阻；阻；(3)青壮年血尿以尿路结石、泌尿系感染、慢性青壮年血尿以尿路结石、泌尿系感染、慢性肾炎多见，妇女血尿多为尿路感染；肾炎多见，妇女血尿多为尿路感染；(4)4060岁男性，膀胱癌，肾、输尿管结石
38、，泌尿系感染岁男性，膀胱癌，肾、输尿管结石，泌尿系感染多见；女性以泌尿系感染，肾、输尿管结石，膀多见；女性以泌尿系感染，肾、输尿管结石，膀胱肿瘤见。胱肿瘤见。60岁以上男性以前列腺肥大或肿瘤，岁以上男性以前列腺肥大或肿瘤，膀胱肿瘤，泌尿系感染，女膀胱肿瘤，泌尿系感染，女 性，膀胱肿瘤，泌性，膀胱肿瘤，泌尿系感染。尿系感染。另外，应注意仔细询问有无家族史及药物史。另外，应注意仔细询问有无家族史及药物史。体格检查体格检查:除系统体检外，应仔细检查有无水肿、除系统体检外，应仔细检查有无水肿、高血压、贫血、腹部包块、肾区有无叩击痛、肿高血压、贫血、腹部包块、肾区有无叩击痛、肿胀等。老年男性应作前列腺，
39、肛门指检，对怀疑胀等。老年男性应作前列腺，肛门指检，对怀疑遗传性肾炎患者还应注意听力及视力检查。遗传性肾炎患者还应注意听力及视力检查。常用辅助检查v尿三杯试验为判断血尿来源的试验方法；尿三杯试验为判断血尿来源的试验方法；(1)仅第一杯有血尿者，血仅第一杯有血尿者，血尿来自尿道口括约肌以下的前尿道。尿来自尿道口括约肌以下的前尿道。(2)终末血尿来自膀胱基底部、终末血尿来自膀胱基底部、后尿道、前列腺或精囊出血。后尿道、前列腺或精囊出血。(3)三杯均有血尿者，血尿来自膀胱颈三杯均有血尿者，血尿来自膀胱颈以上部位出血、包括膀胱、输尿管、肾脏。以上部位出血、包括膀胱、输尿管、肾脏。蛋白尿（蛋白尿（pro
40、teinuria）正常水平健康成人150mg/24h，青少年300mg/24h蛋白成分大中小分子生理性(一过性)蛋白尿功能性高温、剧烈运动、高烧等直立性病理性蛋白尿持续性尿蛋白排出超过正常水平病理性蛋白尿病理性蛋白尿蛋白尿类型机制典型疾病肾小球性蛋白尿 滤过屏障受损肾病综合征肾小管性蛋白尿 重吸收功能减退范可尼综合征溢出性蛋白尿合成增加骨髓瘤肾病分泌性蛋白尿小管炎症、药物刺激组织性蛋白尿组织细胞破坏释放 以上情况可相互重叠蛋白尿（蛋白尿（proteinuria）v蛋白尿的诊断思路蛋白尿的诊断思路尿常规尿常规（干化学试纸法）（干化学试纸法）定性定性有没有有没有?有多少？有多少？尿蛋白成分分析尿蛋
41、白成分分析尿蛋白电泳尿蛋白电泳 尿本尿本-周氏蛋周氏蛋尿轻链定量尿轻链定量 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率是什么？是什么？24h尿蛋白定量尿蛋白定量 尿蛋白尿蛋白/肌酐比值肌酐比值（p/c ratio)轻度水肿，体重增加5kg；急性肾小球疾病包括原发性和继发性肾小球疾病，妊娠肾病、溶血性尿毒症综合征等。肾脏疾病的常见临床表现26089对多尿患者，首先要确定多尿的病因。正常人夜间(晚8时至次日晨8时)排尿23次，夜尿平均总量500ml(300800ml)，相当于全日尿量1/3左右。非特异性感染如肾盂肾炎、膀胱炎、尿路感染，包括各种革兰氏阳性和阴性细菌感染。还有膀胱粘膜受刺激血液、肿瘤、异物、理化因
42、素（如环磷酰胺、放射线）等微量白蛋白的定义24小时尿白蛋白排泄在30300mg急性肾小球疾病包括原发性和继发性肾小球疾病，妊娠肾病、溶血性尿毒症综合征等。肾小球滤过功能是代谢产物排泄的主要形式100ml/24小时或12小时完全无尿非感染性炎症主要为原发及继发的免疫反应炎症，如肾小球肾炎、狼疮性肾炎、间质性肾炎、肺肾综合征、IgA肾病、肾移植排斥反应等。肾小管功能损害多见于各种小管间质性损害疾病，常见的有慢性肾盂肾炎，药物性间质性肾炎，重金属离子损害，以及各种先天性小管间质性疾病等。肾脏是两个蚕豆状的器官，每一个大约是您拳头那么大。肾小球滤过功能血生化指标(SCr、BUN)它们的位置接近背部的中
43、央，正好在胸廓下面。重度水肿，体重增加5kg以上。肾脏疾病常见症状及诊断肾小球性蛋白尿v 是最多见的一种蛋白尿。尿蛋白量较大，常大于是最多见的一种蛋白尿。尿蛋白量较大，常大于2g/d 尿蛋白以白蛋白为主，占尿蛋白以白蛋白为主，占60%90%。见于滤过屏障的损害，各种肾小球性疾病见于滤过屏障的损害，各种肾小球性疾病血液动力学改变，如肾小球毛细血管内压增高或血浆流血液动力学改变，如肾小球毛细血管内压增高或血浆流 量减低，均可导致尿蛋白的增加，常见于高血压、量减低，均可导致尿蛋白的增加，常见于高血压、充血性心力衰竭以及功能性蛋白尿如运动性蛋白尿，充血性心力衰竭以及功能性蛋白尿如运动性蛋白尿，发热性蛋
44、白尿和体位性蛋白尿等。发热性蛋白尿和体位性蛋白尿等。肾小管性蛋白尿v 是由于肾小管的重吸收功能障碍，导致对正是由于肾小管的重吸收功能障碍，导致对正常肾小球滤过液中的蛋白质不能完全重吸收而产常肾小球滤过液中的蛋白质不能完全重吸收而产生蛋白尿。生蛋白尿。肾小管性蛋白尿的特点是尿蛋白量较少，一般肾小管性蛋白尿的特点是尿蛋白量较少，一般1g/24h，很少超，很少超2g/24h，以小分子蛋白为主，以小分子蛋白为主，主要为溶菌酶，主要为溶菌酶，2微球蛋白等，白蛋白较少，占微球蛋白等，白蛋白较少，占40%左右。尿圆盘电泳显示为小分子蛋白尿。左右。尿圆盘电泳显示为小分子蛋白尿。肾小管功能损害多见于各种小管间质
45、性损害疾肾小管功能损害多见于各种小管间质性损害疾病，常见的有慢性肾盂肾炎，药物性间质性肾炎，病，常见的有慢性肾盂肾炎，药物性间质性肾炎，重金属离子损害，以及各种先天性小管间质性疾重金属离子损害，以及各种先天性小管间质性疾病等。病等。肾小管性蛋白尿v 是由于肾小管的重吸收功能障碍，导致对正是由于肾小管的重吸收功能障碍，导致对正常肾小球滤过液中的蛋白质不能完全重吸收而产常肾小球滤过液中的蛋白质不能完全重吸收而产生蛋白尿。生蛋白尿。肾小管性蛋白尿的特点是尿蛋白量较少，一般肾小管性蛋白尿的特点是尿蛋白量较少，一般1g/24h，很少超，很少超2g/24h，以小分子蛋白为主，以小分子蛋白为主，主要为溶菌酶
46、，主要为溶菌酶，2微球蛋白等，白蛋白较少，占微球蛋白等，白蛋白较少，占40%左右。尿圆盘电泳显示为小分子蛋白尿。左右。尿圆盘电泳显示为小分子蛋白尿。肾小管功能损害多见于各种小管间质性损害疾肾小管功能损害多见于各种小管间质性损害疾病，常见的有慢性肾盂肾炎，药物性间质性肾炎，病，常见的有慢性肾盂肾炎，药物性间质性肾炎，重金属离子损害，以及各种先天性小管间质性疾重金属离子损害，以及各种先天性小管间质性疾病等。病等。白细胞尿白细胞尿指新鲜清洁中段尿离心尿液每个高倍镜视野白细胞超过5个，或者一小时新鲜尿液白细胞数超过40万或者12小时尿液中超过100万个。大量白细胞尿，多为泌尿系统感染如细菌、支原体、衣
47、原体、病毒等。少量白细胞尿可见于各种肾炎，如狼疮性肾炎等。若考虑为感染所致，需及时留取尿培养。管型尿管型尿 是尿液中的蛋白质在肾小管、集合管内凝固而形成的一种圆柱状结构物，管型的形成是尿液中的蛋白质在肾小管、集合管内凝固而形成的一种圆柱状结构物，管型的形成必需有蛋白尿，其形成基质物为必需有蛋白尿，其形成基质物为TH糖蛋白。糖蛋白。(1)细胞管型红细胞管型，表明血尿的来源在肾小管或肾小球，常见于急性肾小球肾炎、细胞管型红细胞管型，表明血尿的来源在肾小管或肾小球，常见于急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎或急性肾功能衰竭。白细胞管型，是诊断肾盂肾炎及间质性肾炎的急性肾盂肾炎或急性肾功能衰竭。白细胞管型，是
48、诊断肾盂肾炎及间质性肾炎的重要证据。可作为区别肾盂肾炎及下尿路感染的依据。上皮细胞管型在尿内大量重要证据。可作为区别肾盂肾炎及下尿路感染的依据。上皮细胞管型在尿内大量出现，表明肾小管有活动性病变。这种情况可出现于肾小球肾炎，常与颗粒、透明出现，表明肾小管有活动性病变。这种情况可出现于肾小球肾炎，常与颗粒、透明或红、白细胞管型并存。或红、白细胞管型并存。(2)颗粒管型颗粒管型是由上皮细胞管型退化而来，或是由已崩解的上皮细胞的原浆粘合颗粒管型颗粒管型是由上皮细胞管型退化而来，或是由已崩解的上皮细胞的原浆粘合形成。多见于各种肾小球疾病及肾小管的毒性损伤。形成。多见于各种肾小球疾病及肾小管的毒性损伤。
49、(3)蜡样和脂肪管型蜡样和脂肪管型是细胞颗粒管型再度退化后形成的，常反映肾小管有蜡样和脂肪管型蜡样和脂肪管型是细胞颗粒管型再度退化后形成的，常反映肾小管有萎缩、扩张。多见于慢性肾病尿量减少的情况下，或是肾病综合征存在脂肪尿时。萎缩、扩张。多见于慢性肾病尿量减少的情况下，或是肾病综合征存在脂肪尿时。(4)透明管型透明管型可以出现于正常尿液中，有蛋白尿时透明管型则会增多，见于各种透明管型透明管型可以出现于正常尿液中，有蛋白尿时透明管型则会增多，见于各种肾小球疾病。肾小球疾病。肾脏疾病的常见临床综合征肾脏疾病的常见临床综合征肾炎综合征肾炎综合征肾病综合征肾病综合征无症状血尿蛋白尿无症状血尿蛋白尿肾衰
50、竭肾衰竭肾小管功能障碍肾小管功能障碍 慢性肾脏病慢性肾脏病肾炎综合征肾炎综合征肾病综合征肾病综合征无症状血尿蛋白尿无症状血尿蛋白尿肾衰竭肾衰竭肾小管功能障碍肾小管功能障碍 慢性肾脏病慢性肾脏病肾炎综合征肾炎综合征（nephritic syndrome）v血尿（最主要表现）、蛋白尿、水肿、高血压急性肾炎综合征急性肾炎综合征急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征肾炎综合征肾炎综合征（nephritic syndrome）v急性肾炎综合征（acutenephriticsyndrome）急性起病，可有自限性急性起病，可有自限性肾炎综合征肾炎综合征可有少尿（可有少尿（oliguri
