1、肾脏疾病的生物化学检验第一节第一节 概述概述重点提示重点提示肾脏的结构特点肾脏的结构特点肾脏的基本功能肾脏的基本功能肾脏疾病的主要生物化学变化肾脏疾病的主要生物化学变化肾脏为成对略呈蚕豆形的实质性器官,位于腹膜后脊柱两侧肾单位 肾脏的基本结构和功能单位。每个肾单位由肾小体和肾小管组成肾脏的结构特点肾脏的结构特点肾单位结构图示意图肾血管肾动脉由腹主动脉分出,肾脏丰富的血液供应,以及肾血管的双毛细血管网结构,关于肾脏泌尿功能的发挥有着重要意义肾脏的结构特点1、肾脏对物质的选择性排泄作用(1)肾小球的滤过作用(2)肾小管和集合管的转运作用2、肾脏对体液平衡的调节作用(1)肾脏对水、电解质及渗透压的调
2、节(2)肾脏对酸碱物质的调节 一、肾脏的基本功能尿生成的基本过程泌尿功能肾脏对体液平衡的调节作用肾脏对物质的选择性排泄作用(一)肾脏的泌尿功能 指肾脏依照各种物质在机体中的作用,对肾血流中的物质采纳肾小球滤过、肾小管重吸收和排泌方式进行处理,并生成尿液排出体外的功能肾脏对物质的选择性排泄作用过程:肾小球滤过、肾小管重吸收和排泌方式 排泄机体代谢的终产物尿素(蛋白质)、尿酸(核酸)、肌酐(肌酸)和胆素原(血红素)等 排泄进入体内的外源性异物药物、造影剂、食品添加剂和毒物等 排泄摄入量超过机体需要的物质如葡萄糖等 保留体内所需的物质如蛋白质、氨基酸、葡萄糖、血细胞等第 一 节滤过膜与滤过屏障滤过膜
3、内层:毛细血管内皮细胞中层:基膜层主要的屏障外层:肾小囊上皮细胞孔径屏障size barrier滤过屏障电荷屏障charge barrier起主要作用,自由通过(2nm/40kD),几乎不能通过(4nm/70kD万)。唾液酸的负电荷,带正电荷的物质易通过。第 一 节肾小球滤过膜示意图肾小球的滤过作用肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)评估肾小球滤过功能指标肾小球滤过功能的调节受肾血流量和肾小球有效滤过压的调节、前者靠自身调节,后者靠神经和体液调节。单位时间内经肾小球滤过的血浆量滤过分数(filtration fraction,FF)指GFR与肾血浆流量的
4、比值 第 一 节肾小管和集合管的转运作用转运方式 重吸收和排泌(分泌)重吸收肾小管上皮细胞将原尿中的水和某些溶质,部分或全部转运回血液的过程。分泌或排泌肾小管和集合管的上皮细胞将其产生的或血液中的某些物质转运到肾小管腔中的过程。原 尿终 尿肾小管和集合管物质转运血 液肾小球 滤过第 一 节肾脏对体液平衡的调节作用肾脏对水、电解质及渗透压的调节?肾脏通过调控对水、电解质排泄和肾小管对水、电解质重吸收,以维持体液渗透浓度的稳定。?调节作用主要受神经和体液因素 (抗利尿激素和醛固酮)的影响。肾脏对酸碱物质的调节?肾脏对酸碱平衡的调节作用主要是排酸保碱 基本方式包括:泌H+,将酸排出体外;泌NH4+,
5、再生新HCO3-;重吸收肾小球滤出的HCO3-。?近端小管、远端小管和集合管均参与尿液酸化过程?各部位酸化尿液的能力有差异:集合管远端小管近端小管 血管活性物质 非血管活性物质肾脏分泌的激素包括肾脏是许多的肽类激素和内源性活性物质的降解场所肾脏的内分泌功能肾素-血管紧张素-醛固酮系统前列腺素-激肽缓激肽系统1,25-二羟基维生素D3 促红细胞生成素参与钙、磷代谢的调节红细胞生成过程参与全身血压和水、电解质代谢的调节二 肾脏疾病的主要临床生物化学变化肾功能损害泌尿功能代谢废物潴留水、电解质酸碱平衡失调肾脏内分泌功能失调蛋白质及其代谢物异常 1、氮质血症2、蛋白尿3、低蛋白血症氮质血症?(1)肾脏
6、排泄功能障碍:各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍,均可造成体内蛋白质代谢产物堆积,出现氮质血症。常见发病病因:肾前性(或功能性);肾性(或器质性);肾后性(或梗阻性)。?(2)体内蛋白质分解增加如肾功能衰竭时,感染、中毒、组织创伤、不能进食等情况,体内蛋白质分解代谢加强。1?指血液中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氮物质(nonprotein nitrogen,NPN)含量的显著升高。?氮质血症是肾功能衰竭的重要临床表现之一。氮质血症发生的主要机制氮质血症(azotemia)2蛋 白 尿(proteinuria)指尿蛋白量150mg24h的尿;若3、5g24h,则为大量蛋白尿。肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白
7、尿其他类型组织性蛋白尿 溢出性蛋白尿假性蛋白尿 功能性蛋白尿体位性蛋白尿概 念类 型3低 蛋 白 血 症(hypoproteinemia)血浆总蛋白质低于60g/L,或白蛋白浓度低于30g/L者。概 念引起低蛋白血症的主要病因?长期大量蛋白质丢失?蛋白摄入不足或吸收不良?蛋白质合成障碍?蛋白质分解加速 凝血因子异常高凝状态是肾病综合征临床表现之一。其主要机制:血浆中的一些凝血因子 抗凝血酶可从尿中大量丢失;血小板集聚力亦增高;集聚的血小板释放-血栓球蛋白,抑制血管内皮前列腺素分解而加重高凝状态。急性和慢性肾功能衰竭患者均有明显的出血倾向等。其发生的主要原因是:体内蓄积的毒性物质抑制了血小板功能
8、;毒性物质使骨髓造血功能下降,血小板生成减少;酸中毒时毛细血管脆性增加;凝血酶原的生成受到抑制。1、高凝状态2、出血倾向第 一 节血脂异常主要见于肾病综合征、糖尿病肾病和尿毒症等。(1)各种脂质成分均发生变化。(2)脂质异常通常与蛋白尿和低蛋白血症的程度有关。肾病综合征脂代谢异常的特点高脂血症(hyperlipomia,HP)水平衡失调1、尿量异常?少尿与无尿?多尿?夜尿增多2、水肿水肿(edema)概 念指过多的液体积聚在人体组织间隙使组织肿胀。肾源性水肿依据水肿产生的机制分为(1)肾炎性水肿肾小球滤过下降,肾小管水钠重吸收尚好水钠潴留组织间隙水份潴留(2)肾病性水肿蛋白尿导致低蛋白血症 组
9、织间隙肿胀血浆胶体渗透压抗利尿激素1、低钠血症2、高钾血症 5、低钙血症 4、高磷血症3、低钾血症电解质平衡失调低钠血症概 念肾功能衰竭时主要为低钠血症,且多为稀释性低钠血症,特别少出现高钠血症。原 因水摄入过多导致体液钠稀释酸中毒时,细胞内外钾钠交换导致低钠血症急性肾功能衰竭时,呕吐、腹泻、多尿,钠的排出高钾血症、低钾血症 高钾血症是肾功能衰竭最严重的并发症,也是主要死因之一。钾排出,内生和摄入 低钾血症?急性肾功能衰竭多尿期,使大量K+随尿排出。?慢肾衰时低钾血症较罕见,主要发生于肾小管间质疾病者。高磷血症、低钙血症 高磷血症主要因肾功能衰竭时磷酸盐的排泄障碍所致。低钙血症由于磷从肾脏排泄
10、障碍而使肠道排泄增加,并与钙结合成不易被吸收的磷酸盐,钙吸收降低而形成低钙血症。酸碱平衡失调肾小球性肾功能衰竭时肾小球性肾功能衰竭时,当当GFRGFR不足正常的不足正常的20%20%,血血浆中酸性物质浆中酸性物质(HPOHPO4 42-2-、SOSO4 42-2-和有机酸等和有机酸等)因滤过因滤过障碍而在体内潴留障碍而在体内潴留,可导可导致阴离子间隙致阴离子间隙(AGAG)增加增加类正常血氯性代谢性酸类正常血氯性代谢性酸中毒中毒肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒(renal(renal tubular acidosis,tubular acidosis,RTA)RTA)是指各种原因导是指各种原因导致
11、肾小管酸化尿液功致肾小管酸化尿液功能障碍能障碍,而引起的而引起的AGAG正正常类高血氯性代谢性常类高血氯性代谢性酸中毒酸中毒第二节第二节 肾脏疾病的生物化学肾脏疾病的生物化学检验项目检验项目与检测方法与检测方法重点提示重点提示 一、肾小球功能检查一、肾小球功能检查 二、肾近端小管功能检查二、肾近端小管功能检查 三、肾远端小管功能检查三、肾远端小管功能检查 四、肾血流量检测四、肾血流量检测01肾小球滤过功能检查肾小球滤过率、血液中小分子代谢终产物（如血肌酐、血尿素等）和血液中小分子蛋白（如血胱抑素C等）等检测肾小球滤过率尚不能直接测定，常应用肾清除试验原理，通过检测肌酐清除率的方法间接反映GFR
12、，或以血肌酐为基础估算GFR02肾小球屏障功能检查尿中大分子蛋白质检查一、肾小球功能检查(一)肾清除试验某些物质通过肾小球过滤或肾小管处理而排出体外,这一过程称肾脏对血浆中某些物质的清除肾清除率(Clearance,Cx)表示肾脏在单位时间内将某物质(x)从一定量血浆中全部清除并由尿排出时被处理的血浆量,它是衡量肾脏清除血浆中物质,生成尿液能力的指标检测肾清除物质能力的方法称肾清除试验1、肾清除率公式:依据某物质单位时间从血浆中被清除的总量某物质单位时间从尿中排出的总量 CX(UXV)/PX 标准化的肾清除率CX=(UXV)/PX(1、73/A)个体体表面积(A)lgA(m2)=0、425lg
13、体重(kg)+0、725lg身高(cm)-2、144临床意义:u 肾清除试验是反映肾脏泌尿功能最直截了当、最敏感的试验u 应用不同物质进行肾清除试验,可测定肾小球滤过率、肾小管对各物质的重吸收和排泌量、肾血流量等肾清除试验及其临床意义(二)肾小球滤过功能检查一、血清肌酐二、血清尿素三、血胱抑素C四、内生肌酐清除率五、常用肾小球滤过率估算1、血清肌酐(Crea)-检验项目肌酐为肌肉中磷酸肌酸的代谢产物，严格控制饮食后，血浆内生肌酐浓度比较稳定。肌酐主要从肾小球滤过，仅少量由近端小管排泌，不被肾小管重吸收，其血浆浓度取决于肾脏排泄能力，一定程度上可反映肾小球滤过功能检测依据增高 各种肾病、肾功能衰
14、竭、心肌炎、肌肉损伤等减低 进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍及妊娠等临床意义u在正常肾脏血流量的条件下，血肌酐值如升高至176353mol/L，提示中度至严重的肾损害u血肌酐测定对晚期肾脏疾病的临床意义较大u血肌酐比血尿素的灵敏度低，但血肌酐受饮食、运动、激素、蛋白质代谢等因素的影响较少，所以诊断特异性比血尿素高u在控制外源性肌酐来源、无剧烈运动等条件下，血肌酐浓度主要取决于GFR；虽然敏感性和特异性不是很高，但检测简便 应用评价 1、血清肌酐(Crea)-检验方法-Jaff反应法反应法(苦味酸法苦味酸法)检测原理血浆(清)标本经除蛋白处理后,肌酐与碱性苦味酸发生Jaff反应,生成桔红
15、色的苦味酸肌酐复合物,桔红色化合物的生成量与肌酐含量成正比,通过与同样处理的肌酐标准液比较,即可求出样品中肌酐含量方法学评价特异性不高,维生素C、丙酮酸、葡萄糖、乙酰乙酸、丙酮、胍类、蛋白质等均能与苦味酸反应生成红色化合物(假肌酐)。假肌酐存在会导致结果偏高 1、血清肌酐(Crea)-检验方法-酶法酶法 检测原理血肌酐经肌酐水合酶催化生成肌酸,肌酸与肌酸激酶、丙酮酸激酶、乳酸脱氢酶偶联反应,使NADH变成NAD+,在波长340nm处吸光度(NADH吸收峰)值降低,其降低程度与血肌酐含量成正比 方法学评价酶法特异性高,适用于手工及自动生化分析仪测定2、血清尿素(Urea)-检验项目尿素为体内蛋白
16、质的终末小分子代谢产物。血清尿素（Urea）可自由通过肾小球滤过膜滤入原尿，但约50%可被肾小管重吸收。在食物摄入及体内分解代谢比较稳定的情况下，其血浓度取决于肾排泄能力。因此，血Urea浓度在一定程度上可反映肾小球滤过功能检测依据u 器质性肾功能损伤时血尿素增高u 增高还可见于功能性肾功能损伤，由肾前性和肾后性因素造成的少尿引起u 可作为肾衰竭透析充分性的判断指标临床意义（1）血尿素浓度除受肾功能影响外，还受到蛋白质分解或摄入的影响（2）血液氨甲酰血红蛋白（CarHb）浓度虽与血清尿素浓度有关，但它反应的不是即刻的尿素浓度，而是患者近四周间尿素的平均水平。在鉴别急、慢性肾衰和评估血透析疗效上
17、，较单次血尿素测定更有价值应用评价 2 2、血尿素血尿素(Urea)(Urea)检测方法u血尿素测定的方法可分为两大类n 尿素酶法 利用尿素酶催化血尿素水解生成氨,氨可用纳氏试剂、酚一次氯酸盐或酶偶联反应显色测定n 直截了当法 血尿素直截了当和某试剂作用,测定其产物。最常见的方法为二乙酰-肟法利用尿素酶催化血尿素利用尿素酶催化血尿素水解生成氨，氨可用纳水解生成氨，氨可用纳氏试剂、酚一次氯酸盐氏试剂、酚一次氯酸盐或酶偶联反应显色测或酶偶联反应显色测尿素尿素+H2O+H2O 脲酶脲酶 2NH3+CO22NH3+CO22、血清尿素(Urea)-检测方法-尿素酶法酶偶联法酶偶联法:NHNH3 3+-+
18、-酮戊二酸酮戊二酸 +NAHD+H+NAHD+H+GLDH GLDH 谷氨酸谷氨酸+NADNAD+H+H2 2O O 脲酶-波氏比色法:尿素经脲酶催化水解生成氨和CO2。氨在碱性介质中与苯酚及次氯酸钠反应,生成蓝色的吲哚酚,此过程需要用亚硝酸铁氰化钠催化反应。蓝色吲哚酚的吸光度与尿素含量成正比脲酶法适合于自动生化分析仪检测。溶血、脂浊、胆红素及其它含氮化合物对酶法测定尿素的干扰较小此法不足在于空气中氨气对试剂或玻璃器皿的污染或使用铵盐抗凝剂可使结果偏高。高浓度氟化物可引起结果假性偏低 参考区间 血清尿素2、98、2mmol/L 二乙酰-肟法需强酸、煮沸等反应条件,试剂有腐蚀性,特异性 不高,瓜
19、氨酸等对反应有正干扰,周密度差,目前临床实验室已 特别少使用2、血清尿素(Urea)-检测方法-方法学评价GFR与血肌酐、尿素浓度关系3、血胱抑素C(Cysc)-检验项目uCysC可自由地透过肾小球滤过膜，在近曲小管全部重吸收并迅速代谢分解uCysC不与其他蛋白形成复合物，其血清浓度变化不受炎症、感染、肿瘤及肝功能等因素的影响，与性别、饮食、体表面积、肌肉量无关，是一种反映GFR变化的理想的内源性标志物检测依据血CysC浓度能够准确反映人体GFR的变化,也可用于糖尿病肾病肾脏滤过功能早期损伤的评价、高血压肾功能损害早期诊断、肾移植患者肾功能的恢复情况评估、血液透析患者肾功能改变监测、老年人肾功
20、能评价、儿科肾病的诊断、肿瘤化疗中肾功能的监测等临床意义血CysC浓度与GFR呈良好的线性关系，其线性关系显著优于血肌酐，因而能更精确反映GFR，特别是在肾功能仅轻度减退时，血CysC的敏感性高于血肌酐应用评价3、血胱抑素C(Cysc)-检测方法-免疫透射比浊法血清中CysC与超敏化的抗体胶乳颗粒反应,产生凝集,使反应溶液浊度增加。其浊度的增加值与血清中胱抑素C的浓度呈正比快速检测,重复性良好,变异系数3%,干扰因素少成人血CysC 0、62、5mg/L4、内生肌酐清除率(Ccr)-检验项目u在严格控制饮食情况下，同一个体每天内生肌酐生成量与尿液排出量相等，且相对恒定。肌酐主要从肾小球滤过，不
21、被肾小管重吸收，仅少量由近端小管排泌u内生肌酐清除率（CcrCcr）指肾脏在单位时间内（min）将肌酐从一定量血浆中全部清除并由尿排出时被处理的血浆量（ml）检测依据 GFR是临床评价肾脏功能的重要指标1.CCr降低能较早准确地反映肾小球滤过功 能损伤，并估计损伤程度2.指导临床治疗临床上常依据CCr结果制定治疗方案并调整治疗手段，如当CCr出现异常时，及时调整由肾脏代谢或以肾脏排出为主的药物临床意义u测定GFR比测定血尿素、血肌酐浓度更为灵敏可靠u采用肾小球滤过分数测定排除肾血流量对GFR测定的影响u肾小球滤过分数（FF）指肾小球滤过率占流经肾小球的血流量的比例u菊粉清除率（Cin）为目前测
22、定GFR的“金标准”应用评价 4、内生肌酐清除率(Ccr)-检测方法 检测原理计算单位时间(通常指1min)内有多少毫升血液中的肌酐通过肾脏时被清除,称为内生肌酐清除值。内生肌酐清除值需要用体表面积校正参考区间n 成年男性标准化Ccr为85 125ml/(min1、73m2)n 成年女性标准化Ccr为75 115ml/(min1、73m2)ml/min)(*mol/L)()mol/L(）ml/min(每分钟尿量血肌酐浓度尿肌酐浓度内生肌酐清除值u 标准化Ccr ml/(min1、73m2)=Ccr标准体表面积(1、73m2)个体体表面积(A)5、常用肾小球滤过率估算MDRD简化方程简化方程 e
23、GFRml/（min1.73m2=186血肌酐（mol/L）-1.154年龄（岁）-0.2030.742（女性）1.233（中国）Cockcroft-Gault公式公式CCrml/(min1.73m2)（140-年龄）体重（kg）72-1血肌酐（mol/L）-10.85（女性）Connhan-Banatp公式公式eGERml/（min1.73m20.43身高（cm）血肌酐（mol/L）-1Schwonty公式公式CCrml/（min1.73m20.55身高（cm）血肌酐（mol/L）-1常用肾小球滤过率估算uCcr存在收集尿液时间长、患者依从性差等缺点。由于eGFR具有敏感性优于血肌酐值，准确
24、性与Ccr相当，且不需收集尿标本，操作简便、费用低廉、可重复性好的特点 u应用eGFR和Ccr的前提要求是机体处于稳态uMDRD公式不需要患者体重、体表面积等资料，计算简便，且GFR 100mg/L或150mg/24h尿，尿蛋白定性试验呈阳性反应称为蛋白尿检测依据尿蛋白阳性或增高：可见于病理性蛋白尿；也可见于生理性蛋白尿等通过定量可将蛋白尿分为：轻度蛋白尿（3.5g/d）临床意义白尿是肾脏疾病最常见表现之一，可根据阳性程度不同大致估算蛋白质的含量。应用评价1、尿液总蛋白(urine total protein,UTP)-检测方法1.尿蛋白定性(干化学)2.24小时尿蛋白定量（双缩脲或邻苯三酚钼
25、络合显色法）3.随机尿蛋白/肌酐比值常用指标1.尿蛋白试带法具有快速、简便的优点，是常用的粗筛试验，敏感度较低2.24小时尿蛋白定量有助于对肾脏疾病的诊断、治疗和疗效观察。也可用随机尿样的尿蛋白/肌酐比值方法替代24小时尿蛋白定量检测，两者有较好的相关性方法学评价蛋白定性蛋白定性 阴性阴性24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量 150mg/24h或或l00mg/L随机尿蛋白随机尿蛋白/肌酐比值肌酐比值 45mg/mmol Cr参考区间2、尿白蛋白-检验项目尿白蛋白指在尿中出现微量白蛋白，定义是24小时尿白蛋白排泄率在30300mg；白蛋白尿反映肾脏异常渗漏蛋白质。有时尿蛋白总量虽在参考区间之内，但用
26、敏感的免疫学测定法可检出白蛋白排泄量增加检测依据尿白蛋白检测有助于肾小球病变的早期诊断临床意义u 正常情况下，白蛋白大部分不能通过滤过膜，而各种炎症、代谢异常和免疫损伤均可导致滤过膜上负电荷减少，静电排斥力下降，造成白蛋白从尿中漏出增多u 尿白蛋白是早期发现肾病最敏感、最可靠的诊断指标，判断肾小球受损程度的重要蛋白，是糖尿病肾病最早期的生化表现应用评价2、尿白蛋白-检测方法-免疫浊度检测法013、选择性尿蛋白指数(SPI)-检验项目正常情况下，肾小球滤膜对血浆蛋白能否通过具有一定的选择性。当肾脏疾病较轻时，尿中仅有少量中大分子蛋白质，以白蛋白为主，称为选择性蛋白尿。当肾脏疾病较重时，除白蛋白外
27、，尿中还有大量大分子蛋白质排出，称为非选择性蛋白尿检测依据u 选择性尿蛋白指数（SPI）可反映肾小球滤过膜的通透性，在某种程度上与肾小球疾病的病理组织学改变有一定关系n SPI0.2 肾小球损害较重，预后大多不良，如急性肾炎、糖尿病性肾病等临床意义uSPI增高时无法鉴别是因滤过膜孔径增大还是因负电荷的丢失所引起u尿蛋白SDS-聚丙烯酰胺凝胶电泳可按分子量大小分离尿中蛋白，较好地区分生理性、肾小球性、肾小管性及混合性蛋白尿应用评价3、选择性尿蛋白指数(SPI)检测方法 二、肾近端小管功能检查肾近端小管功能包括重吸收和排泌功能评价肾小管重吸收功能的主要方法有尿中某物质排出量测定(如小分子尿蛋白等)
28、、重吸收率测定或排泄分数测定和最大重吸收量测定(如葡萄糖等)等评价肾小管排泌功能的方法主要是酚红和对氨基马尿酸排泄试验肾小管损伤时,还可出现尿酶的变化(一)肾近端小管重吸收功能检查评价肾小管重吸收功能的主要方法有尿中某物质排出量测定(如小分子尿蛋白等)重吸收率测定或排泄分数测定(如钠、锂等)最大重吸收量测定(如葡萄糖等)等1、2-微球蛋白-检验项目 2-微球蛋白（2-MG，11.8kD）可以从肾小球自由滤过，约99.9%被近端肾小管上皮细胞重吸收并分解破坏；正常情况下2-MG由尿排出的量极低。急性肾小管损伤或坏死、慢性间质性肾炎、慢性肾功能衰竭、肾移植排斥反应期、尿路感染等，尿中2-MG含量增
29、加检测依据u尿液2-MG测定主要用于监测近端肾小管的功能，是反映近端小管受损的非常灵敏和特异的指标u血清2-MG可反映肾小球滤过功能u系统性红斑狼疮活动期，造血系统恶性肿瘤，如慢性淋巴细胞性白血病时，血、尿2-MG均升高临床意义 肾脏近端小管上皮细胞受损，对肾小球正常滤过的尿小分子蛋白重吸收障碍，排泄增加。肾小管性蛋白尿多为轻度蛋白尿，以小分子蛋白质为主，是早期肾小管损伤标志性指标应用评价 1、2-微球蛋白-检测方法 检测原理n 利用抗原抗体反应原理测定血或尿2-MG的含量。样品中的2-MG与乳胶颗粒上的抗人2-MG抗体,形成免疫复合物,产生浊度与样品中2-MG含量呈正比,用比浊法进行测定,从
30、而求得样品中2-MG的含量方法学评价n 该法的局限性在于高浓度的内源性干扰物(如Hb5g/L)对测定结果有影响参考区间尿2-MG0、3mg/L,或以尿肌酐校正0、2mg/g Cr血2-MG为1、281、95mg/L2、1-微球蛋白-检验项目 1-微球蛋白（1-MG，26-33kD）有游离型及与免疫球蛋白、白蛋白结合型。结合型不能通过肾小球滤膜，游离型可自由透过肾小球滤膜，原尿中仅，1-MG绝大部分被肾小管重吸收降解，尿中含量极微检测依据 尿1-MG增高见于各种原因所致的肾小管功能损伤；且肾小管对1-MG重吸收障碍先于2-MG血1-MG增高见于肾小球滤过率下降所致血1-MG降低见于肝炎、肝硬化等
31、肝实质性疾病临床意义 辅助诊断因肾小管功能异常而引起的肾病应用评价 2、1-微球蛋白-检测方法 检测原理人血清中1-微球蛋白与试剂中的1-微球蛋白抗体形成抗原抗体复合物,使反应出现浊度,在600nm以终点法检测方法学评价灵敏度好,准确性高,相关性好,线性范围宽,周密度好,方便快速参考区间尿20g/ml,血3275g/ml3、视黄醇结合蛋白(RBP)-检测项目 游离RBP可被肾小球滤过（22kD），但在近曲小管几乎全部被重吸收分解，正常人尿中RBP排量极少检测依据尿RBP排量与肾小管间质损坏程度明显相关。可作为监测病程、指导治疗和判断预后的一项灵敏的生物化学指标临床意义肾小球滤过率降低时则可以引
32、起血中RBP增高。此外，肝胆系统疾病、甲状旁腺功能亢进、吸收不良综合征均可引起血中RBP降低，慢性肾脏疾病时则升高应用评价 3、视黄醇结合蛋白(RBP)-检测方法 检测原理RBP免疫透射比浊法测定试剂盒采纳免疫透射比浊的测定原理,即采纳抗原(RBP)和特异性抗体(羊抗人RBP抗血清)相结合,形成不溶性免疫复合物,使反应液产生混浊,其浊度高低反映血清样品中RBP的浓度,可由校准品所作的剂量-相应曲线算出方法学评价RBP免疫透射比浊法,是基于免疫比浊法操作简单,仪器设备要求不高,适用于自动生化分析仪,有较大的实用价值参考区间成人尿 RBP为0、040、1 8g/L RBP/Scr40mmol/L，
33、FeNa2u鉴别急性肾功能衰竭和肾前性氮质血症。肾前性氮质血症的肾小管没有损坏，尿钠浓度20mmol/L，FeNalu预后判断。若尿钠在2040 mmol/L之间，则表明患者正在由肾前性氮质血症向急性肾衰发展临床意义尿钠浓度与自由水清除值成反比，而醛固酮和抗利尿激素可使尿钠浓度向相反方向转变。FeNa则不受上述因素的影响，能正确反映肾小管的功能应用评价分别检测血清钠、肌酐和尿钠、肌酐浓度,按下式计算FeNaFeNa(%)=尿钠排出量/滤过钠总量=(尿钠/血钠)/(尿肌酐/血肌酐)100%参考区间尿钠浓度20mmol/LFeNa l24、尿钠和滤过钠排泄分数-检测方法(二)肾近端小管排泄功能检查
34、评价肾小管排泄功能的试验主要有:酚红排泄试验(PSP)对氨基马尿酸最大排泄率试验(TmPAH)(三)肾近端小管细胞损伤检查正常人尿液中含酶量极少,可来自血液、肾实质和泌尿生殖道,但主要来源于肾小管,尤其是近端小管细胞。各种肾脏疾病,特别是肾小管细胞受损时,肾组织中的某些酶排出量增加或在尿中出现,从而使尿酶活性发生改变 1、N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)-检测项目 N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）在近曲小管上皮细胞中含量较高。NAG分子量约为140kD，不能通过肾小球屏障，故尿中NAG主要来自肾近曲小管上皮细胞。此酶在尿中稳定，是反映肾小管实质细胞损害的指标检测依据肾小管疾病 如肾
35、小管间质病变、先天性肾小管病变、急性肾衰等，均可使尿NAG升高肾小球病变 如肾小球肾炎、糖尿病肾炎等尿NAG活性也升高，且与 病变程度相关 临床意义NAG是诊断肾脏早期损害的灵敏指标，方法简便，快速采样方便，无创伤性应用评价 1、N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)-检测方法 检测原理荧光光度法:NAG催化4-甲基伞形酮-N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷水解,生成产物4-甲基伞形酮(4-MU)。后者在碱性条件下变构,在364nm激发光照射下,发出448nm发射光,依照荧光强度,计算出酶活性方法学评价NAG的分析方法主要有荧光分光光度法、色原性底物法。荧光分光光度法可选用4-甲基伞形酮-N-乙酰-D
36、-氨基葡萄糖苷作底物,灵敏度高,但需荧光分光光度计参考区间成人尿NAG为 22 IU/g Cr 2、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)-检测项目 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）在人体组织（包括肾脏、肺、胃和大肠）中低表达。但是在受损的上皮细胞中表达显著上升。在急性肾功能衰竭发生早期即可在血液和尿液中被检测出来检测依据NGAL增高常见于各种急性肾功能衰竭、儿童心脏手术急性肾衰竭以及有机磷中毒患者肾和药物性肾损伤，原发肾病综合征患者血清中水平远高于健康体检者。临床意义NGAL是众多肾小管损伤检测指标中最早出现的敏感特异的标志物，测定快捷方便，结果可靠应用评价 2、中性粒细胞
37、明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)-检测方法 检测原理胶乳增强免疫比浊法检测原理为样本中NGAL与包被在乳胶颗粒上的抗人NGAL抗体结合产生浊度,其浊度与NGAL浓度呈一定比例关系方法学评价乳胶增强免疫比浊法可在自动生化分析仪上检测血、尿NGAL,正确度、灵敏度较高,可重复性及稳定性好,操作简单、快速参考区间正常人尿液NGAL 5.5者提示远端肾小管酸化功能减弱，为I型肾小管酸中毒。对已有明显代谢性酸中毒者，不宜做此试验；对于肝功能不全者，宜改做氯化钙试验临床意义协助诊断远端肾小管性酸中毒的试验应用评价 1、氯化铵负荷(酸负荷)试验-检测方法检测原理通过给患者服用一定量的酸性药物氯化铵,使机体
38、产生急性代谢性酸中毒,增加远端肾小管排泌H+的量,如远端肾小管泌H+产生NH3和重吸收HCO3-生障碍,酸性物质不能排出,尿液酸化受损。通过观察尿pH的变化,即可判断有无远端小管酸化功能障碍参考区间服用氯化铵2小时后,尿pH 15%;I型肾小管酸中毒5%临床意义通过观察HCO3-的排泄分数，有助于近端小管酸中毒的诊断应用评价 2、HCO3-负荷(碱负荷)试验-检测方法检测原理计算公式HCO3-的排泄分数=(尿HCO3-/血HCO3-)/(尿肌酐/血肌酐)100%参考区间正常人尿液中几乎无HCO3-,其排泄分数1%(三)尿肾小管组织蛋白检测-检测项目 正常情况下，THP只存在于上述细胞管腔面胞膜
39、上，而不暴露于免疫系统。当肾小管间质发生病变时，THP可漏入组织间质引起免疫反应而产生抗THP抗体检测依据尿THP升高可见于 肾盂肾炎、肾病综合征、蛋白尿酸中毒、肾小管损伤、脱水少尿、尿路结石等尿THP降低可见于 肝硬化、肾病、尿毒症、多囊肾、遗传性运铁蛋白缺乏症、肾功能减退等临床意义尿THP检测可用于诊断、监测肾远曲小管损伤（如肾毒物、肾移植排异反应）应用评价(三)尿肾小管组织蛋白检测-检测方法 检测原理被测物中THP与125I-THP竞争限量抗血清的结合位,当被测物中THP的浓度高时,剩余的抗血清结合位就少,从而与抗血清结合的125I-THP就少,反而结合就多。利用免疫分离剂分离出抗原-抗
40、血清复合物,并测定复合物中的放射性计数。125I-THP的结合量与样品中THP的浓度呈函数关系,通过数据处理可求出样品中THP的含量方法学评价本实验方法属放射免疫分析法,影响本法结果准确性的因素较多:目前放射免疫分析法正逐步被化学发光法替代参考区间RIA法 12、4 61、6mg/24h 四、肾血流量检测肾血流量或肾血浆流量(RPF)指单位时间内流经肾脏的全血或血浆量多采纳对氨基马尿酸(PAH)清除率试验和放射性核素法来检测临床特别少使用第三节第三节 临床生物化学检验项目在临床生物化学检验项目在肾脏疾病肾脏疾病诊治诊治中的应用中的应用重点提示重点提示1、肾脏疾病生化检验指标的选择与应用2、常见
41、肾脏疾病的生物化学诊断(一)肾功能检测指标的 分类与评估 临床实验室的肾功能检查指标主要是对肾小球滤过功能、近端小管重吸收和排泌功能、远端小管的稀释浓缩和酸碱平衡调节功能进行检测和评估肾功能检查项目的分类肾功能检查项目的分类 肾功能检测指标的评估肾功能检测指标的评估(1)尿常规和尿沉渣检查u 尿液常规检查,如尿量、尿比重、尿蛋白定性,以及尿沉渣镜检等,是临床上不可忽视的一项初步检查,不少肾脏病变早期就能够出现蛋白尿或者尿沉渣中有形成分(2)肾小球功能及损伤检查 肾小球滤过功能的检查一般以内生肌酐清除率作为常规首选指标,尿白蛋白检测作为协同指标,这两个指标的联合应用能对肾小球滤过功能的早期损伤进
42、行评估血尿素、血肌酐测定敏感性较低,仅对肾功能衰竭、晚期肾脏病有较大的临床意义。血CysC浓度与GFR呈良好的线性关系,其线性关系显著优于血肌酐(3 3)肾小管功能及损伤检查肾小管功能及损伤检查 肾小管间质性疾病的确诊依赖肾组织的病理学检查,但临床上,多采纳非创伤性的肾小管损伤标志物作为疾病诊断和监测的手段临床上常用的肾小管损伤标志物尿低分子蛋白质、尿液中肾小管组织抗原和尿酶肾小管重吸收功能检查一般以1-MG、2-MG和RBP等作为评价指标,这类低分子量蛋白质在尿中出现和增加,反映肾小管重吸收功能障碍近端小管损伤还可用NAG作为灵敏标志物,髓袢和远端小管损伤以THP为标志物(二二)肾功能检测指
43、标的选择及应用注意事项肾功能检测指标的选择及应用注意事项 1、肾功能检测指标的选择临床选择肾功能检测指标时应注意以下几点u首先应明确进行肾功能检查的目的 u应了解各种诊断方法的设计原理和用途,以及这些方法的敏感性、特异性和诊断价值 u依照所需检查的肾脏病变部位,选择与之相应的功能试验u欲分别了解左、右肾的功能时,需插入导尿管分别收集左、右肾尿液 u在评价检查结果时,必须结合患者的病情和其他临床资料,进行全面分析,最后作出判断肾脏功能试验结果评估时值得注意的是肾功能检查结果正常时,并不能排除肾脏功能性或器质性损害注意肾脏外因素,如休克、心衰、输尿管梗阻、水肿等的影响对临床上有估计发生肾脏损害的各
44、种情况,应及时选用有关肾脏早期损伤标记物进行检测,以期早发现、早治疗损伤或病变能够原发于肾脏,也可为全身性疾病肾脏受累,选择诊断及分析检测结果时,应着眼于患者的整体情况,依据临床表现综合分析诊断 2、应用肾功能指标评估肾脏功能时注意的几点肾小球滤过功能的早期损伤和评价:肌酐清除率作为常规评价指标,选择性尿ALB的测定。肾脏疾病晚期:血肌酐、尿素测定意义较大肾小管重吸收功能:1-m、2-m、RBP肾小球滤过功能的标志物:尿ALB肾小管功能标志物:2-m、1-m、NAG、ALP髓袢损伤标志物:THP总 结 二、常见肾脏疾病的生物化学诊断(一)急性肾小球肾炎(二)肾病综合征(三)糖尿病性肾病(一)急
45、性肾小球肾炎急性肾小球肾炎(AGN)是以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为主要表现,并可有一过性氮质血症的肾小球疾病实验室检查尿常规检查尿量减少可见肉眼血尿或镜下血尿尿蛋白定量通常为13g/24h,多属非选择性蛋白尿(一)急性肾小球肾炎实验室检查血液生化检查 血浆白蛋白轻度下降;尿钠减少,一般可有轻度高血钾肾功能检查 急性期肾小球滤过一过性受损,而肾血流量多数正常,Ccr降低(二)肾病综合征肾病综合征(NS)是以大量蛋白尿、低白蛋白血症、严重水肿和高脂血症为特点的综合征实验室检查尿蛋白测定 大量蛋白尿,并通常为肾小球性蛋白尿血液生化检查 血浆总蛋白,特别是白蛋白显著下降;IgG水平可显著下降。TC或TG升高纤维蛋白原降解产物检测 高凝状态是NS的重要并发症肾病综合征(三)糖尿病性肾病糖尿病性肾病(DN)仅指糖尿病所特有的与糖代谢异常有关的糖尿病性肾小球硬化症,临床上以糖尿病患者出现持续性蛋白尿为主要标志糖尿病性肾病实验室检查尿蛋白测定早期糖尿病性肾病的重要诊断指标。糖尿病患者血、尿的2-MG有参考价值肾功能早期可做GFR测定。临床期糖尿病性肾病可选用肾病综合征的肾功能检查指标(三)糖尿病性肾病感谢您的聆听！
