1、肾脏病常见症状的临肾脏病常见症状的临床诊疗思路床诊疗思路 Chronic Kidney Disease,CKD肾脏病常见症状的临床诊疗思路2我国慢性肾脏疾病（我国慢性肾脏疾病（CKD）发病现状）发病现状v我国我国CKD患病率患病率11.3%每10个人中有一个慢性肾脏疾病(CKD)v蛋白尿蛋白尿6.2%v 微量白蛋白尿微量白蛋白尿5.3%v 显性蛋白尿显性蛋白尿0.9%vCcr（内生肌酐清除率）下降（内生肌酐清除率）下降5.2%v镜下血尿镜下血尿0.8%肾脏病常见症状的临床诊疗思路3CKDESRD1 million20 million6%of the US population1/20肾脏病常见
2、症状的临床诊疗思路4肾脏疾病常见的临床症状v血尿v蛋白尿v水肿v腰痛v少尿、无尿等肾脏病常见症状的临床诊疗思路5 【血尿】（一）（一）肾脏病常见症状的临床诊疗思路6血尿包括镜下血尿和肉眼血血尿包括镜下血尿和肉眼血尿，尿，成年男性和绝经期女性成年男性和绝经期女性镜下血尿的发生率镜下血尿的发生率10%20%。肾脏病常见症状的临床诊疗思路7(1)确定真性血尿确定真性血尿(2)三杯试验确定出血部位三杯试验确定出血部位(3)肾小球性或非肾小球性肾小球性或非肾小球性(4)确定病因确定病因血尿的诊断步骤血尿的诊断步骤肾脏病常见症状的临床诊疗思路8 第一步：排除假性血尿第一步：排除假性血尿假性血尿假性血尿血红
3、蛋白尿：阵发性睡眠性血红蛋白尿、急性血红蛋白尿：阵发性睡眠性血红蛋白尿、急性溶血等，病人尿液呈酱油或葡萄酒色；溶血等，病人尿液呈酱油或葡萄酒色；肌红蛋白尿：横纹肌溶解综合征病人尿液呈酱肌红蛋白尿：横纹肌溶解综合征病人尿液呈酱油色或葡萄酒色；油色或葡萄酒色；紫质病紫质病:血紫质病，铅中毒病者，尿卟啉排除，血紫质病，铅中毒病者，尿卟啉排除，尿液呈棕红色或葡萄酒色。尿液呈棕红色或葡萄酒色。某些食物（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液某些食物（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液呈红色；某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）呈红色；某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈红色。也可使尿液呈红色。检查尿有隐
4、血，但无检查尿有隐血，但无RBC可鉴别。可鉴别。肾脏病常见症状的临床诊疗思路9v假性血尿假性血尿 伪造性血尿，有人有意将血液混入尿液的伪造性伪造性血尿，有人有意将血液混入尿液的伪造性血尿，排除的方法是注意留标本。血尿，排除的方法是注意留标本。污染性血尿：妇女月经期污染了尿标本造成的血污染性血尿：妇女月经期污染了尿标本造成的血尿。尿。以上假性血尿均不是肾脏疾病。只是真性血尿以上假性血尿均不是肾脏疾病。只是真性血尿才考虑是肾脏疾病。才考虑是肾脏疾病。肾脏病常见症状的临床诊疗思路10血尿的诊断标准血尿的诊断标准(1)离心尿离心尿3个个RBC/HP(2)8000个个RBC/ml(3)1hr RBC排泄
5、率排泄率10万万(4)Addis计数计数RBC50万万注:离心尿:10ml,5min,1500RPM,取0.5ml沉渣 肾脏病常见症状的临床诊疗思路11(1)确定真性血尿确定真性血尿(2)三杯试验确定出血部位三杯试验确定出血部位(3)肾小球性或非肾小球性肾小球性或非肾小球性(4)确定病因确定病因血尿的诊断步骤血尿的诊断步骤肾脏病常见症状的临床诊疗思路12尿三杯试验：尿三杯试验：起始段（第一杯）起始段（第一杯）尿道尿道 终末段（第三杯）终末段（第三杯）膀胱颈部，三角膀胱颈部，三角区，前列腺区，前列腺 全程全程肾脏或输尿管肾脏或输尿管肾脏病常见症状的临床诊疗思路13(1)确定真性血尿确定真性血尿(
6、2)三杯试验确定出血部位三杯试验确定出血部位(3)肾小球性或非肾小球性肾小球性或非肾小球性(4)确定病因确定病因血尿的诊断步骤血尿的诊断步骤肾脏病常见症状的临床诊疗思路14尿红细胞位相尿红细胞位相 位相差显微镜位相差显微镜:观察观察RBC的形态有助的形态有助于区分血尿的来源于区分血尿的来源 80%的畸形的畸形RBC:RBC管形，棘管形，棘 RBC(畸形畸形RBC的早期形式的早期形式)标志标志 环状环状RBC有数个大小不等的突出有数个大小不等的突出 的膜状物的膜状物肾小球性肾小球性 50RBC/HP或肉眼血或肉眼血 尿发作，非感染性膀胱刺激征尿发作，非感染性膀胱刺激征)，则重，则重 新进行有关检
7、查新进行有关检查肾脏病常见症状的临床诊疗思路30（二)【蛋白尿】（二）（二）肾脏病常见症状的临床诊疗思路31正常人正常人24小时尿蛋白的范围为小时尿蛋白的范围为0.15g，常规化验尿蛋白检测为阴性。常规化验尿蛋白检测为阴性。肾脏病常见症状的临床诊疗思路32假性蛋白尿假性蛋白尿生理性蛋白尿生理性蛋白尿 肾脏病常见症状的临床诊疗思路33肾性蛋白尿肾性蛋白尿1肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿(2g/24h)原发性肾小球疾病：原发性肾小球疾病：急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎。继发性肾小球疾病：继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎狼疮性肾炎，糖糖尿病肾病尿病肾病，紫癜性肾炎紫癜性肾炎等。
8、等。肾脏病常见症状的临床诊疗思路34肾性蛋白尿肾性蛋白尿 2肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿（2g/24h）最常见各种原因引起的最常见各种原因引起的间质性肾炎间质性肾炎，肾静肾静脉血栓形成脉血栓形成，肾肾动脉栓塞动脉栓塞，重金属盐类中毒重金属盐类中毒等。等。3分泌性蛋白尿分泌性蛋白尿（0.5g/24h）分泌性蛋白尿由于尿液形成过程中，肾小管分泌性蛋白尿由于尿液形成过程中，肾小管代谢产生的蛋白质渗入尿液中所致代谢产生的蛋白质渗入尿液中所致 肾脏病常见症状的临床诊疗思路35非肾性蛋白尿非肾性蛋白尿1溢出性蛋白尿，如多发性骨髓瘤。2组织性蛋白尿 如恶性肿瘤尿中蛋白质，病毒感染产生的宿主蛋白等。肾脏病常见
9、症状的临床诊疗思路36诊断：诊断：（一）病史一）病史 如水肿史，高血压发生情况，糖尿病史，过敏性如水肿史，高血压发生情况，糖尿病史，过敏性紫癜史，损伤肾脏药物使用史，重金属盐类中毒史，紫癜史，损伤肾脏药物使用史，重金属盐类中毒史，以及结缔组织疾病史，代谢疾病和痛风发作史。以及结缔组织疾病史，代谢疾病和痛风发作史。（二）体格检查（二）体格检查 注意水肿及浆膜腔积液情况，贫血程度及心、肝、注意水肿及浆膜腔积液情况，贫血程度及心、肝、肾体征检查。肾体征检查。眼底检查眼底检查 糖尿病肾病常出现糖尿病眼底。糖尿病肾病常出现糖尿病眼底。（三）蛋白尿的实验室检查（三）蛋白尿的实验室检查 1定性检查定性检查
10、2尿蛋白定量检查尿蛋白定量检查 3尿蛋白特殊检查尿蛋白特殊检查 尿蛋白电泳检查，可分辨出选择性蛋白尿和非选择尿蛋白电泳检查，可分辨出选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。性蛋白尿。肾脏病常见症状的临床诊疗思路37(1)确定是否为真性蛋白尿确定是否为真性蛋白尿(2)判断蛋白尿是功能性或病理性判断蛋白尿是功能性或病理性(3)确定产生蛋白尿的疾病确定产生蛋白尿的疾病 原发性原发性 继发性继发性蛋白尿的诊断步骤蛋白尿的诊断步骤肾脏病常见症状的临床诊疗思路38（三)【水肿】（二）（二）肾脏病常见症状的临床诊疗思路39v肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿
11、在组织疏松处为主，以小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。肾脏病常见症状的临床诊疗思路40鉴别鉴别v（1）心性水肿心性水肿:应有心脏病史，有心衰证据和下应有心脏病史，有心衰证据和下午或晚上肿明显，次日早晨减轻。午或晚上肿明显，次日早晨减轻。（2）肝性水肿有肝脏病史，肝功能异常，水肿）肝性水肿有肝脏病史，肝功能异常，水肿是出现腹水后延及四肢。是出现腹水后延及四肢。（3）内分泌性水肿）内分泌性水肿:女性多见，有内分泌疾病，女性多见，有内分泌疾病，水肿水
12、肿24小时无明显变化，而按之无明显凹陷。小时无明显变化，而按之无明显凹陷。（4）营养不良性水肿）营养不良性水肿:应有消瘦等营养不良表现，应有消瘦等营养不良表现，而血浆白蛋白低。而血浆白蛋白低。v 鉴别要点：尿常规有无蛋白尿。鉴别要点：尿常规有无蛋白尿。肾脏病常见症状的临床诊疗思路41v若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。肾脏病常见症状的临床诊疗思路42 【腰痛】（四）（四）肾脏病常见症状的临床诊疗思路43腰痛腰痛v肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、肾静脉血栓形成、肾盂积液、肾盂肾炎、肾静脉血栓形成、肾细胞瘤及肾周围炎症。肾细
13、胞瘤及肾周围炎症。v除肾脏疾病外，还可见腰肌劳损、腰三横除肾脏疾病外，还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。以及妇科疾病等。肾脏病常见症状的临床诊疗思路44v但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点：但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点：在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；尿常规有明显异常；管压痛点有压痛；尿常规有明显异常；肾肾B超、肾静脉造影（超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，）有阳性发现，进一步可行进一步可行CT检查。若上述三个压痛点无检查。若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，
14、进一步查肾压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。无异常，基本上可排除肾脏疾病。肾脏病常见症状的临床诊疗思路45 【少尿】（五）（五）肾脏病常见症状的临床诊疗思路46v24小时尿量少于小时尿量少于400毫升或者每小时尿量毫升或者每小时尿量少于少于17毫升为少尿；毫升为少尿；24小时尿量少于小时尿量少于100毫毫升为无尿。见于心，肾疾病和休克病人。升为无尿。见于心，肾疾病和休克病人。肾脏病常见症状的临床诊疗思路47v注意鉴别无尿及尿潴留注意鉴别无尿及尿潴留肾脏病常见症状的临床诊疗思路48少尿、无尿病因种类少尿、无尿病因种类v肾前性肾前性v1)有效血容量减少：多种
15、原因引起的休克、有效血容量减少：多种原因引起的休克、重度失水、大出血、肾病综合征和肝肾综合征。重度失水、大出血、肾病综合征和肝肾综合征。v2）心脏排血功能下降：各种原因所致的心）心脏排血功能下降：各种原因所致的心功能不全，严重的心律失常，心肺复苏后体循环功能不全，严重的心律失常，心肺复苏后体循环功能不稳定，血压下降所致肾血流减少。功能不稳定，血压下降所致肾血流减少。v3）肾血管病变：肾血管狭窄或炎症，肾病）肾血管病变：肾血管狭窄或炎症，肾病综合征，狼疮性肾炎，长期卧床不起所致的肾动综合征，狼疮性肾炎，长期卧床不起所致的肾动脉栓塞血栓形成；高血压危象，妊高症等引起肾脉栓塞血栓形成；高血压危象，妊
16、高症等引起肾动脉持续痉挛，肾缺血导致急性肾衰。动脉持续痉挛，肾缺血导致急性肾衰。肾脏病常见症状的临床诊疗思路49v肾性肾性v1）肾小球病变：重症急性肾炎，急进）肾小球病变：重症急性肾炎，急进性肾炎和慢性肾炎因严重感染，血压持续性肾炎和慢性肾炎因严重感染，血压持续增高或肾毒性药物作用引起肾功能急剧恶增高或肾毒性药物作用引起肾功能急剧恶化。化。v2）肾小管病变：）肾小管病变：急性间质性肾炎急性间质性肾炎包括包括药物性和感染性间质性肾炎；生物毒或重药物性和感染性间质性肾炎；生物毒或重金属及化学毒所致的金属及化学毒所致的急性肾小管坏死急性肾小管坏死；严；严重的肾盂肾炎并发重的肾盂肾炎并发肾乳头坏死肾乳
17、头坏死。肾脏病常见症状的临床诊疗思路50v肾后性肾后性v1）各种原因引起的机械性尿路梗阻：）各种原因引起的机械性尿路梗阻：如结石，血凝块，坏死组织阻塞输尿管，如结石，血凝块，坏死组织阻塞输尿管，膀胱进出口或后尿道。膀胱进出口或后尿道。v2）尿路的外压：如肿瘤、腹膜后淋巴）尿路的外压：如肿瘤、腹膜后淋巴癌、前列腺肥大。癌、前列腺肥大。v3）其他：输尿管手术后，结核或溃疡）其他：输尿管手术后，结核或溃疡愈合后瘢痕挛缩，肾严重下垂或游走肾所愈合后瘢痕挛缩，肾严重下垂或游走肾所致的肾扭转等。致的肾扭转等。肾脏病常见症状的临床诊疗思路51问诊要点问诊要点v开始出现少尿的时间；开始出现少尿的时间；v少尿程
18、度即具体尿量，应以少尿程度即具体尿量，应以24h尿量尿量为准。为准。v有无引起少尿的病因如休克，大出有无引起少尿的病因如休克，大出血，脱水或心功能不全等；血，脱水或心功能不全等；v过去和现在是否有泌尿系统疾病如过去和现在是否有泌尿系统疾病如慢性肾炎，尿路结石，前列腺肥大等；慢性肾炎，尿路结石，前列腺肥大等；v少尿伴随何种症状。少尿伴随何种症状。肾脏病常见症状的临床诊疗思路52伴随症状伴随症状v少尿伴肾绞痛见于肾动脉血栓形成或栓塞，少尿伴肾绞痛见于肾动脉血栓形成或栓塞，肾结石。肾结石。v少尿伴心悸气促，胸闷不能平卧见于心功少尿伴心悸气促，胸闷不能平卧见于心功能不全。能不全。v少尿伴大量蛋白尿，水
19、肿，高脂血症和低少尿伴大量蛋白尿，水肿，高脂血症和低蛋白血症见于肾病综合征。蛋白血症见于肾病综合征。v少尿伴有乏力、纳差、腹水和皮肤黄染见少尿伴有乏力、纳差、腹水和皮肤黄染见于肝肾综合征。于肝肾综合征。v少尿伴血尿，蛋白尿，高血压和水肿见于少尿伴血尿，蛋白尿，高血压和水肿见于急性肾炎，急进性肾炎。急性肾炎，急进性肾炎。v少尿伴有发热腰痛，尿频尿急尿痛见于急少尿伴有发热腰痛，尿频尿急尿痛见于急性肾盂肾炎。性肾盂肾炎。v少尿伴有排尿困难见于前列腺肥大。少尿伴有排尿困难见于前列腺肥大。肾脏病常见症状的临床诊疗思路53肾脏病常见症状的临床诊疗思路54肾脏病常见症状的临床诊疗思路55v正确理解肾功能的概
20、念正确理解肾功能的概念v重视医源性肾损害（包括药物性肾损重视医源性肾损害（包括药物性肾损害）害）v高危患者易发生高危患者易发生AKI肾脏病常见症状的临床诊疗思路57肾脏病常见症状的临床诊疗思路58肾脏病常见症状的临床诊疗思路59肾脏病常见症状的临床诊疗思路60重视医源性肾损害重视医源性肾损害v许多疾病的自然病程及检查、治疗过程中可许多疾病的自然病程及检查、治疗过程中可能发生肾损害。能发生肾损害。肾脏病常见症状的临床诊疗思路61 医源性肾损害医源性肾损害医疗纠纷医疗纠纷/医疗事故医疗事故v医源性肾损害医源性肾损害医疗纠纷医疗纠纷/医疗事故医疗事故v是否预见是否预见?是否知情告之是否知情告之?v是
21、否作好预防处理是否作好预防处理?v是否及时复查是否及时复查,发现问题并有效处置发现问题并有效处置?肾脏病常见症状的临床诊疗思路62与氨基糖甙类药物肾毒性相关的与氨基糖甙类药物肾毒性相关的危险因素危险因素(1)与病人有关的因素与病人有关的因素v年龄年龄v女性女性v妊娠妊娠v既往肝病史既往肝病史v既往慢性肾功能不全史既往慢性肾功能不全史v败血症败血症肾脏病常见症状的临床诊疗思路63与氨基糖甙类药物肾毒性相关的与氨基糖甙类药物肾毒性相关的危险因素危险因素(2)医源性因素因素医源性因素因素v药物剂量和治疗时间药物剂量和治疗时间v低血容量低血容量v低钠血症低钠血症v联合应用有潜在肾毒性的药物联合应用有潜
22、在肾毒性的药物肾脏病常见症状的临床诊疗思路64NSAID肾毒性相关的危险因素肾毒性相关的危险因素v利尿治疗利尿治疗v容量不足容量不足v充血性心力衰竭充血性心力衰竭v肾病综合征肾病综合征v肾损害史肾损害史v联合应用有潜在肾毒性的药物联合应用有潜在肾毒性的药物v老年病人老年病人肾脏病常见症状的临床诊疗思路65ACEI性肾功能不全相关的危险因素性肾功能不全相关的危险因素v肾肾A狭窄狭窄v低血容量低血容量/低血压低血压v联合应用有潜在肾毒性的药物联合应用有潜在肾毒性的药物v慢性肾功能不全史慢性肾功能不全史v无肾无肾A狭窄的肾实质疾病狭窄的肾实质疾病肾脏病常见症状的临床诊疗思路66利尿剂相关的肾损害利尿
23、剂相关的肾损害v常隐匿，易被临床医师忽略。常隐匿，易被临床医师忽略。v利尿剂利尿剂血液动力学异常血液动力学异常 ARFv利尿剂利尿剂急性间质性肾炎急性间质性肾炎(噻嗪类最高危)v肾小管内结晶形成和梗阻性肾病肾小管内结晶形成和梗阻性肾病v低钾性肾病低钾性肾病v老年、肾脏缺血性疾病、药物过量、容量不老年、肾脏缺血性疾病、药物过量、容量不足、合用足、合用NSAID、原有肾损害是高危因素。、原有肾损害是高危因素。肾脏病常见症状的临床诊疗思路67与中草药相关的肾损害与中草药相关的肾损害v机制尚欠清楚。机制尚欠清楚。v毒性反应毒性反应肾损害肾损害v过敏反应过敏反应肾损害肾损害v 溶血、休克溶血、休克肾损害
24、肾损害肾脏病常见症状的临床诊疗思路68已知引起肾损害的中草药已知引起肾损害的中草药v含马兜铃酸药物：关木通、广（粉）防已、含马兜铃酸药物：关木通、广（粉）防已、青木香、马兜铃、天仙藤、寻骨风、朱砂莲青木香、马兜铃、天仙藤、寻骨风、朱砂莲等；等；v矿物性中草药：朱砂、轻粉、砒霜、雄黄、矿物性中草药：朱砂、轻粉、砒霜、雄黄、胆矾等；胆矾等；v植物性中草药：雷公藤、乌头、苍耳子、巴植物性中草药：雷公藤、乌头、苍耳子、巴豆、益母草、丽江山慈姑等；豆、益母草、丽江山慈姑等；v动物性中草药：斑蟊、蜈蚣、海马等；动物性中草药：斑蟊、蜈蚣、海马等；肾脏病常见症状的临床诊疗思路69过敏反应过敏反应-肾损害肾损害
25、 v天麻（煎剂或天麻（煎剂或MI）过敏反应直接）过敏反应直接ARFv 过敏性休克诱发过敏性休克诱发ARFv葛根（葛根（VD）过敏反应导致溶血诱发）过敏反应导致溶血诱发ARFv急性中毒、过敏性溶血或休克引起的肾损害急性中毒、过敏性溶血或休克引起的肾损害常为急性肾小管坏死常为急性肾小管坏死ARF，常伴多系统损，常伴多系统损害；害；v慢性中毒引起的肾损害常为间质纤维化慢性中毒引起的肾损害常为间质纤维化CRF肾脏病常见症状的临床诊疗思路70高危患者易发生高危患者易发生AKIvICU、手术科室、妇科、心内科、肿瘤科、手术科室、妇科、心内科、肿瘤科、等，是等，是AKI发生的重灾区。发生的重灾区。肾脏病常见症状的临床诊疗思路71
