1、肿瘤的外科治疗及其展望肿瘤的外科治疗及其展望中山大学肿瘤医院中山大学肿瘤医院万德森万德森2004.07肿瘤的外科治疗及其展望1主要内容主要内容 肿瘤外科的发展肿瘤外科的发展 肿瘤外科的作用肿瘤外科的作用 肿瘤外科治疗原则肿瘤外科治疗原则 肿瘤手术的应用肿瘤手术的应用 肿瘤手术注意事项肿瘤手术注意事项 肿瘤外科治疗发展趋向肿瘤外科治疗发展趋向 肿瘤的外科治疗及其展望2肿瘤外科的发展肿瘤外科的发展一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展约在公元前约在公元前1600年，古埃及已有手术切除肿瘤的记载。我国东年，古埃及已有手术切除肿瘤的记载。我国东汉时代华佗首创手术治疗内脏肿瘤，
2、汉时代华佗首创手术治疗内脏肿瘤，三国志三国志华佗传华佗传有载：有载：“若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，使饮其麻沸散，需若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，使饮其麻沸散，需臾使于醉死，无所知，因破取，病若在肠中，使断肠湔洗，缝腹膏臾使于醉死，无所知，因破取，病若在肠中，使断肠湔洗，缝腹膏摩，摩，。”公元七世纪，我国也有切除肿瘤的记载，公元七世纪，我国也有切除肿瘤的记载，晋书晋书有有云：云：“初帝目有瘤疾，使医割之初帝目有瘤疾，使医割之”。但现代外科手术切除肿瘤始于但现代外科手术切除肿瘤始于1809年，年，McDowell为一妇女切除为一妇女切除了了10.2公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生
3、存了公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了30年。年。肿瘤的外科治疗及其展望3肿瘤外科的发展肿瘤外科的发展时间（年）时间（年）报道者报道者内容内容1809McDowell巨大卵巢肿瘤切除巨大卵巢肿瘤切除1846Warren乙醚麻醉乙醚麻醉1867Lister消炎抗菌药物的临床应用消炎抗菌药物的临床应用18601890Billroth胃切除、喉切除、食管切除胃切除、喉切除、食管切除1878Volkmann直肠癌切除直肠癌切除1880sKocher甲状腺切除甲状腺切除1890Halsted乳腺癌根治术乳腺癌根治术1891Lcke肝恶性肿瘤切除肝恶性肿瘤切除1896Beatson卵巢切除治疗晚期乳腺癌卵巢
4、切除治疗晚期乳腺癌1904Young前列腺癌根治术前列腺癌根治术现代肿瘤外科及其相关技术发展纪要现代肿瘤外科及其相关技术发展纪要肿瘤的外科治疗及其展望4肿瘤外科的发展时间（年）时间（年）报道者报道者内容内容1906Wertheim子宫颈癌根治术子宫颈癌根治术1908Miles经腹、会阴直肠癌切除术经腹、会阴直肠癌切除术1912Martin脊髓侧束切断脊髓侧束切断止痛止痛19101930Cushing脑肿瘤手术脑肿瘤手术1913Torek胸段食管癌切除胸段食管癌切除1927Divis肺转移灶切除肺转移灶切除1933Graham全肺切除术全肺切除术1935Whipple胰十二指肠切除术胰十二指肠切
5、除术1945Huggins肾上腺切除治疗晚期前列腺癌肾上腺切除治疗晚期前列腺癌1952Lortat-Jacob肝规则性切除术肝规则性切除术1963Starzl肝移植术肝移植术现代肿瘤外科及其相关技术发展纪要现代肿瘤外科及其相关技术发展纪要肿瘤的外科治疗及其展望5近二十年来，随着显微外科技术、微近二十年来，随着显微外科技术、微创外科技术、麻醉水平提高及抗菌药物的创外科技术、麻醉水平提高及抗菌药物的广泛应用，使肿瘤外科更进一步发展，除广泛应用，使肿瘤外科更进一步发展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和了根治性切除外，更有器官移植、重建和康复手术得到应用。康复手术得到应用。肿瘤外科的发展肿瘤外科
6、的发展肿瘤的外科治疗及其展望6二、肿瘤外科的生物学概念二、肿瘤外科的生物学概念 诚然，用外科手术治疗肿瘤是最古老最有效和临床诚然，用外科手术治疗肿瘤是最古老最有效和临床应用最普遍的治疗方法之一，其治疗效果已被临床所公应用最普遍的治疗方法之一，其治疗效果已被临床所公认。但是，现在越来越多外科专家认识到，单靠手术刀认。但是，现在越来越多外科专家认识到，单靠手术刀难以彻底治愈肿瘤。有些肿瘤尽管在早期施行根治术，难以彻底治愈肿瘤。有些肿瘤尽管在早期施行根治术，但术后若干年仍会复发或转移，这很大程度上取决于肿但术后若干年仍会复发或转移，这很大程度上取决于肿瘤本身生物学特性、病人机体的免疫功能。瘤本身生物
7、学特性、病人机体的免疫功能。肿瘤外科的发展肿瘤的外科治疗及其展望7癌细胞的生物学特性：癌细胞的生物学特性：自主性（自主性（Autonomy）可移植性（可移植性（Transplantability）侵袭性（侵袭性（Invasiveness）转移性（转移性（Metastasis）去分化或异常分化（去分化或异常分化（Dedifferentiation）肿瘤外科的发展肿瘤的外科治疗及其展望8 侵袭性和转移性最为关键，也是恶性肿瘤的重要标志。侵袭性和转移性最为关键，也是恶性肿瘤的重要标志。临床统计临床统计有有80%以上的肿瘤病人死于侵袭和转移。若果肿瘤没有侵袭和转移，以上的肿瘤病人死于侵袭和转移。若果肿
8、瘤没有侵袭和转移，预后都较好。如几十斤重的卵巢囊肿、脂肪瘤，一经切除，病人就预后都较好。如几十斤重的卵巢囊肿、脂肪瘤，一经切除，病人就完全康复。但是不足一个鸭蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由完全康复。但是不足一个鸭蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由侵袭和转移所致。一般认为侵袭和转移密切相关，是一个过程的两侵袭和转移所致。一般认为侵袭和转移密切相关，是一个过程的两个阶段，个阶段，侵袭为转移的前奏，转移是侵袭的延续和发展。侵袭为转移的前奏，转移是侵袭的延续和发展。所以手术所以手术时发现肿瘤已侵袭周围，就意味着术后有远处转移之可能，不管手时发现肿瘤已侵袭周围，就意味着术后有远处转移之可能，不管手术
9、扩大到何等程度，也难获得满意效果。这就是为什么必须强调多术扩大到何等程度，也难获得满意效果。这就是为什么必须强调多学科的综合治疗。除了手术切除肿瘤之外，尚需要施加化疗、放疗、学科的综合治疗。除了手术切除肿瘤之外，尚需要施加化疗、放疗、免疫治疗等控制局部不再复发和远处转移。免疫治疗等控制局部不再复发和远处转移。肿瘤外科的发展肿瘤的外科治疗及其展望9人体免疫防御机制人体免疫防御机制 细胞免疫系统：细胞免疫系统：T细胞细胞 B细胞细胞 单核吞噬细胞单核吞噬细胞 第三群淋巴细胞（第三群淋巴细胞（NK、LAK）体液免疫系统：体液免疫系统：细胞因子细胞因子肿瘤外科的发展肿瘤的外科治疗及其展望10 决定对恶
10、性肿瘤治疗效果的优劣因素是多方面决定对恶性肿瘤治疗效果的优劣因素是多方面的，其中机体自身免疫能力，肿瘤的生物学特性的，其中机体自身免疫能力，肿瘤的生物学特性是主要的。无论选择何种治疗方案，都应当把握是主要的。无论选择何种治疗方案，都应当把握既最大限度切除或抑制消灭肿瘤，又最大限度保既最大限度切除或抑制消灭肿瘤，又最大限度保护机体免疫功能，不能顾此失彼。护机体免疫功能，不能顾此失彼。肿瘤外科的发展肿瘤的外科治疗及其展望11肿瘤外科的作用肿瘤外科的作用 预防作用预防作用 诊断作用诊断作用 治疗作用治疗作用 重建与康复重建与康复肿瘤的外科治疗及其展望12 先天性或家族性结肠息肉病先天性或家族性结肠息
11、肉病 先天性睾丸未降或下降不全先天性睾丸未降或下降不全 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 多发性内分泌增生症多发性内分泌增生症II型和型和III型型 白斑病白斑病 乳腺小叶增生乳腺小叶增生 黑痣黑痣 包茎包茎 胃息肉胃息肉 肿瘤外科的作用肿瘤外科的作用预防作用预防作用肿瘤的外科治疗及其展望13肿瘤治疗前必需有一个明确的诊断，特别是组织学肿瘤治疗前必需有一个明确的诊断，特别是组织学或细胞学诊断，要获得组织或细胞常需外科手段。常用或细胞学诊断，要获得组织或细胞常需外科手段。常用方法有细针吸取、针穿活检、咬取活检、切取活检及切方法有细针吸取、针穿活检、咬取活检、切取活检及切除活检。除活检。肿瘤外科的作用诊断
12、作用诊断作用肿瘤的外科治疗及其展望14外科手术是治疗肿瘤的最古老最有效的方法之一。外科手术是治疗肿瘤的最古老最有效的方法之一。许多类型的良性肿瘤，如皮下脂肪瘤、纤维瘤、甲状腺许多类型的良性肿瘤，如皮下脂肪瘤、纤维瘤、甲状腺瘤、胃肠平滑肌瘤、子宫肌瘤、肝腺瘤、乳腺纤维腺瘤瘤、胃肠平滑肌瘤、子宫肌瘤、肝腺瘤、乳腺纤维腺瘤等，手术切除则可以获得痊愈。早期的癌瘤，如等，手术切除则可以获得痊愈。早期的癌瘤，如I期的子期的子宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、大肠癌、甲状腺癌、宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、大肠癌、甲状腺癌、喉癌、舌癌等，根治性切除术后喉癌、舌癌等，根治性切除术后5年治愈率都可达年治愈率都可达9
13、0%以以上。进展期癌瘤上。进展期癌瘤(II-III期期)通过以手术为主的综合治疗，通过以手术为主的综合治疗，五年治愈率也可达五年治愈率也可达30%-60%。晚期癌瘤（。晚期癌瘤（期）亦常需期）亦常需要作姑息性手术或减积手术和减状手术，以作为综合治要作姑息性手术或减积手术和减状手术，以作为综合治疗的一部分，达到减轻病人痛苦、延长寿命的目的。疗的一部分，达到减轻病人痛苦、延长寿命的目的。肿瘤外科的作用治疗作用治疗作用肿瘤的外科治疗及其展望15 外科手术亦常应用于肿瘤病人手术后的重建与康复。外科手术亦常应用于肿瘤病人手术后的重建与康复。肿瘤外科医生不仅要根治性切除肿瘤，还要注意病人生肿瘤外科医生不仅
14、要根治性切除肿瘤，还要注意病人生存质量，设法为病人进行重建或康复治疗，使病人外形存质量，设法为病人进行重建或康复治疗，使病人外形及功能有改善，生活愉快。例如乳腺癌根治术后的乳房及功能有改善，生活愉快。例如乳腺癌根治术后的乳房再造手术；喉癌根治术后的喉重建；全舌切除术后舌再再造手术；喉癌根治术后的喉重建；全舌切除术后舌再造；上颌窦癌切除术后的面部整形；腹壁和胸壁巨大肿造；上颌窦癌切除术后的面部整形；腹壁和胸壁巨大肿瘤切除术后的修补等等。有些由于以往手术或放疗后所瘤切除术后的修补等等。有些由于以往手术或放疗后所致的功能丧失，特别是肢体，可以通过骨或肌肉的移位致的功能丧失，特别是肢体，可以通过骨或肌
15、肉的移位而使到功能改善。而使到功能改善。肿瘤外科的作用重建与康复重建与康复肿瘤的外科治疗及其展望16 良性肿瘤的外科治疗原则良性肿瘤的外科治疗原则 完整切除完整切除 明确病理性质明确病理性质 肿瘤外科的治疗原则肿瘤的外科治疗及其展望171.明确诊断明确诊断（病理诊、临床诊断和分期（病理诊、临床诊断和分期）2.明确肿瘤外科作用，制订合理治疗方案明确肿瘤外科作用，制订合理治疗方案 3.全面考虑，选择合理的术式全面考虑，选择合理的术式 必须根据肿瘤生物学特性选择术式必须根据肿瘤生物学特性选择术式 足够的切除范围足够的切除范围 根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选择术式根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选
16、择术式 4.防止医源性播散防止医源性播散 肿瘤外科的治疗原则 恶性肿瘤的外科治疗原则恶性肿瘤的外科治疗原则 肿瘤的外科治疗及其展望18肿瘤手术的应用肿瘤手术的应用1.细针吸取细针吸取(Fine-needle aspiration)2.针穿活检针穿活检(Needle biopsy)3.咬取活检咬取活检(Biting biopsy)4.切取活检切取活检(Incisional biopsy)5.切除活检切除活检(Excisional biopsy)如果临床上拟诊为黑色素瘤时，都不应作针穿、咬如果临床上拟诊为黑色素瘤时，都不应作针穿、咬取或切取活检，应该在准备彻底切除时作切除活检。取或切取活检，应该在
17、准备彻底切除时作切除活检。还应注意活检切口与进路必须在下一次手术时能整还应注意活检切口与进路必须在下一次手术时能整块切除，不要给下次手术造成麻烦，又可以防止切口种块切除，不要给下次手术造成麻烦，又可以防止切口种植。植。诊断性手术诊断性手术肿瘤的外科治疗及其展望19 探查性手术目的一是明确诊断；二是了解肿瘤范围探查性手术目的一是明确诊断；二是了解肿瘤范围并争取肿瘤切除；三是早期发现复发以便及时作切除术，并争取肿瘤切除；三是早期发现复发以便及时作切除术，即所谓二次探查术即所谓二次探查术(Second look operation)。所以它不同。所以它不同于上述的诊断性手术。探查性手术往往作好大手术
18、的准于上述的诊断性手术。探查性手术往往作好大手术的准备，一旦探查明确诊断而又能彻底切除时，即时作肿瘤备，一旦探查明确诊断而又能彻底切除时，即时作肿瘤的治愈性手术，所以术前准备要充分，备有术中冰冻切的治愈性手术，所以术前准备要充分，备有术中冰冻切片检查。片检查。肿瘤手术的应用肿瘤手术的应用 探查性手术探查性手术肿瘤的外科治疗及其展望20 治愈性手术是以彻底切除肿瘤为目的，也是实体肿瘤治疗治愈性手术是以彻底切除肿瘤为目的，也是实体肿瘤治疗的关键。凡肿瘤局限于原发部位和邻近区域淋巴结，或肿瘤虽的关键。凡肿瘤局限于原发部位和邻近区域淋巴结，或肿瘤虽已侵犯临近脏器但尚能与原发灶整块切除者皆应施行治愈性手
19、已侵犯临近脏器但尚能与原发灶整块切除者皆应施行治愈性手术。治愈性手术最低要求是切缘在肉眼和显微镜下未见肿瘤。术。治愈性手术最低要求是切缘在肉眼和显微镜下未见肿瘤。肿瘤手术的应用肿瘤手术的应用 治愈性手术治愈性手术1.治愈性手术对上皮癌瘤而言为根治术治愈性手术对上皮癌瘤而言为根治术(Radical resection)。2.治愈性手术对肉瘤而言为广泛切除术治愈性手术对肉瘤而言为广泛切除术(Extensional resection)。肿瘤的外科治疗及其展望21晚期癌瘤已失去手术治愈的机会，但在许多情况晚期癌瘤已失去手术治愈的机会，但在许多情况下，为了减轻症状、延长寿命，或为下一步其它治疗下，为了
20、减轻症状、延长寿命，或为下一步其它治疗创造条件，可采用各种姑息性手术。创造条件，可采用各种姑息性手术。肿瘤手术的应用姑息性手术姑息性手术姑息性肿瘤切除术姑息性肿瘤切除术减状手术减状手术减积手术减积手术 肿瘤的外科治疗及其展望22 为了配合其它治疗，需要作辅助性手术，例如喉癌放为了配合其它治疗，需要作辅助性手术，例如喉癌放疗，为了防止放疗中呼吸困难，有时需作放疗前气管切疗，为了防止放疗中呼吸困难，有时需作放疗前气管切开术；直肠癌放疗有时亦需先作人工肛门术，以免放疗开术；直肠癌放疗有时亦需先作人工肛门术，以免放疗中肠梗阻；乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗常需作去势手中肠梗阻；乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗常
21、需作去势手术。此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化疗时常需作动脉术。此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化疗时常需作动脉插管术。插管术。肿瘤手术的应用辅助性手术辅助性手术肿瘤的外科治疗及其展望23 为了提高肿瘤病者的生存质量，重建和康复手术越为了提高肿瘤病者的生存质量，重建和康复手术越来越受到重视。由于外科技术，特别是显微外科技术的来越受到重视。由于外科技术，特别是显微外科技术的进步，使肿瘤切除后的器官重建有很大的发展。头面部进步，使肿瘤切除后的器官重建有很大的发展。头面部肿瘤切除术后常用血管皮瓣进行修复取得成功。舌再造肿瘤切除术后常用血管皮瓣进行修复取得成功。舌再造术、口颊和口底重建使病人生活质量大大提高
22、。乳腺癌术、口颊和口底重建使病人生活质量大大提高。乳腺癌根治术后乳房重建、巨大肿瘤切除后胸壁重建、腹壁重根治术后乳房重建、巨大肿瘤切除后胸壁重建、腹壁重建已广泛开展。建已广泛开展。肿瘤手术的应用重建与康复手术重建与康复手术肿瘤的外科治疗及其展望24 对于那些有潜在恶性趋向的疾病和癌前病变作相应的切除术，对于那些有潜在恶性趋向的疾病和癌前病变作相应的切除术，以期防止癌症发生。以期防止癌症发生。临床常采用的预防性手术有：先天性多发性结肠息肉瘤作全结临床常采用的预防性手术有：先天性多发性结肠息肉瘤作全结肠切除术；溃疡性结肠炎患者作结肠切除术；隐睾或睾丸下降不久肠切除术；溃疡性结肠炎患者作结肠切除术；
23、隐睾或睾丸下降不久作睾丸复位术；口腔、外阴白斑患者作白斑切除术；易摩擦部位的作睾丸复位术；口腔、外阴白斑患者作白斑切除术；易摩擦部位的黑痣切除术；重度乳腺小叶增生伴有乳腺癌高危因素者作乳房切除黑痣切除术；重度乳腺小叶增生伴有乳腺癌高危因素者作乳房切除术。此外，成人的声带乳头状瘤、膀胱乳头状瘤、卵巢皮样囊肿、术。此外，成人的声带乳头状瘤、膀胱乳头状瘤、卵巢皮样囊肿、甲状腺瘤、大肠腺瘤等均有潜在恶变趋势，应作预防切除术。甲状腺瘤、大肠腺瘤等均有潜在恶变趋势，应作预防切除术。肿瘤手术的应用预防性手术预防性手术肿瘤的外科治疗及其展望25 远处转移癌属于晚期癌瘤，难以手术治愈，但临床上确有部分转移癌患者
24、手术后远处转移癌属于晚期癌瘤，难以手术治愈，但临床上确有部分转移癌患者手术后获得长期生存，故此对转移癌手术不能一概否定。孤立性肺、肝、脑、骨转移，施行获得长期生存，故此对转移癌手术不能一概否定。孤立性肺、肝、脑、骨转移，施行切除术后获得良好效果。肺转移癌术后切除术后获得良好效果。肺转移癌术后5年生存率年生存率15%44%；肝转移癌术后；肝转移癌术后5年生存年生存率率20%30%；肺癌脑转移术后；肺癌脑转移术后5年生存率年生存率13%。有时多达。有时多达3个转移灶，但局限于一肺个转移灶，但局限于一肺叶或一肝叶，仍可以施行切除术。若为皮下多个转移，则无手术指征。叶或一肝叶，仍可以施行切除术。若为皮
25、下多个转移，则无手术指征。复发性癌瘤治疗效果也很差，但配合其它学科治疗，其中手术治疗仍可获得一定复发性癌瘤治疗效果也很差，但配合其它学科治疗，其中手术治疗仍可获得一定疗效。例如皮肤隆突性纤维肉瘤，术后反复复发，但反复切除，也获得延长寿命的效疗效。例如皮肤隆突性纤维肉瘤，术后反复复发，但反复切除，也获得延长寿命的效果；肢体黑色素瘤术后复发可以截肢，挽救部分病者生命；直肠癌保肛手术后复发可果；肢体黑色素瘤术后复发可以截肢，挽救部分病者生命；直肠癌保肛手术后复发可以采取再作以采取再作Miles手术。手术。不过，转移癌瘤和复发癌瘤手术效果总的来说是比较差，必须与其它治疗配合进不过，转移癌瘤和复发癌瘤手
26、术效果总的来说是比较差，必须与其它治疗配合进行。行。肿瘤手术的应用远处转移癌和复发性癌瘤切除术远处转移癌和复发性癌瘤切除术肿瘤的外科治疗及其展望26肿瘤手术注意事项肿瘤手术注意事项 1.检查肿瘤时要轻柔，避免挤压和反复多次检查。检查肿瘤时要轻柔，避免挤压和反复多次检查。2.避免对肿瘤局部作不适当治疗，如理疗、中草药外敷、热敷、推拿按摩避免对肿瘤局部作不适当治疗，如理疗、中草药外敷、热敷、推拿按摩或局部注射药物等。或局部注射药物等。3.活检明确诊断后尽早作治愈性治疗。活检明确诊断后尽早作治愈性治疗。4.术前制订好综合治疗方案，必要时请其它学科专家会诊共同拟好治疗计术前制订好综合治疗方案，必要时请
27、其它学科专家会诊共同拟好治疗计划。划。5.对伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者，或术前一般情况较差伴对伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者，或术前一般情况较差伴有水电解质平衡失调者，应于术前加以治疗及纠正，作好术前准备。有水电解质平衡失调者，应于术前加以治疗及纠正，作好术前准备。6.术前必须对病者家属交代有关病情和手术可能出现的问题，特别是致残术前必须对病者家属交代有关病情和手术可能出现的问题，特别是致残手术。另外，对病者进行适当的心理治疗，解除病者的心理负担。手术。另外，对病者进行适当的心理治疗，解除病者的心理负担。术前注意事项术前注意事项肿瘤的外科治疗及其展望27 1.切口选择恰当，
28、以能充分暴露术野为原则，不能因切口过小而过切口选择恰当，以能充分暴露术野为原则，不能因切口过小而过分牵拉或挤压肿瘤。分牵拉或挤压肿瘤。2.探查要轻柔、细致、由远及近。探查要轻柔、细致、由远及近。3.肿瘤要隔离，对破溃的体表肿瘤、侵及浆膜的胃肠肿瘤，均应用肿瘤要隔离，对破溃的体表肿瘤、侵及浆膜的胃肠肿瘤，均应用纱垫覆盖包裹以免肿瘤细胞脱落引起种植；尽量先结扎肿瘤部位纱垫覆盖包裹以免肿瘤细胞脱落引起种植；尽量先结扎肿瘤部位回流的静脉和淋巴管，后扎动脉，以免术中癌栓脱落循环引起远回流的静脉和淋巴管，后扎动脉，以免术中癌栓脱落循环引起远处转移。处转移。4.肿瘤切除后应更换手套、彻底冲洗术野，用氮芥溶液
29、（浓度肿瘤切除后应更换手套、彻底冲洗术野，用氮芥溶液（浓度2mg%）泡浸伤口，以减少癌细胞种植。）泡浸伤口，以减少癌细胞种植。5.标本切出后应及时检查，看肿瘤是否已全部切除，边缘有无残留。标本切出后应及时检查，看肿瘤是否已全部切除，边缘有无残留。肿瘤手术注意事项手术中防止癌瘤扩散手术中防止癌瘤扩散肿瘤的外科治疗及其展望28 肿瘤切除后除与外科术后注意事项之肿瘤切除后除与外科术后注意事项之外，应考虑术后辅助治疗，亦即按原来外，应考虑术后辅助治疗，亦即按原来制订的综合治疗方案实施。制订的综合治疗方案实施。肿瘤手术注意事项术后处理术后处理肿瘤的外科治疗及其展望29 癌瘤病人要终生定期随访，一般头两年
30、每癌瘤病人要终生定期随访，一般头两年每3月复查一次；月复查一次；25年内每年内每6个月复查一次；个月复查一次；5年以后每年复查一次。随访年以后每年复查一次。随访复查应包括体格检查和必要的实验室检查和影像检查。复查应包括体格检查和必要的实验室检查和影像检查。通过定期随访观察，能够及早发现复发和转移病灶，及通过定期随访观察，能够及早发现复发和转移病灶，及时治疗。另外，通过长期随访可以对手术治疗和其它治时治疗。另外，通过长期随访可以对手术治疗和其它治疗方法的效果进行评价，对于提高治疗水平有极大的帮疗方法的效果进行评价，对于提高治疗水平有极大的帮助。助。肿瘤手术注意事项术后密切随访和疗效评价术后密切随
31、访和疗效评价肿瘤的外科治疗及其展望30肿瘤外科治疗发展趋向肿瘤外科治疗发展趋向 1.肿瘤外科治疗向细胞分子水平迈进肿瘤外科治疗向细胞分子水平迈进 分子诊断、分子指征、分子预后分子诊断、分子指征、分子预后 分子治疗、分子分期、分子定界分子治疗、分子分期、分子定界 2.兼顾根治与功能，注重提高生活质量兼顾根治与功能，注重提高生活质量 3.更强调多学科综合治疗更强调多学科综合治疗肿瘤的外科治疗及其展望31肿瘤外科治疗向细胞分子水平迈进肿瘤外科治疗向细胞分子水平迈进 Roth(1992)在分子水平通过基因操作预在分子水平通过基因操作预防、诊断并达到外科治疗肿瘤目的，称防、诊断并达到外科治疗肿瘤目的，称
32、为分子外科为分子外科分子诊断分子诊断 分子指征分子指征 分子分期分子分期分子定界分子定界 分子治疗分子治疗 分子预后分子预后肿瘤外科治疗发展趋向肿瘤的外科治疗及其展望32基因操作基因操作“分子刀分子刀”基因置换基因置换 基因修正基因修正 基因修饰基因修饰 基因控制基因控制 基因封闭基因封闭肿瘤外科治疗发展趋向肿瘤的外科治疗及其展望33临床应用基因治疗的疾病临床应用基因治疗的疾病 遗传性疾病：遗传性疾病：SCID(严重联合免疫缺陷综合症）严重联合免疫缺陷综合症）囊性纤维变性囊性纤维变性 血友病血友病B 家族性高胆固醇血症（家族性高胆固醇血症（FH)Gaucher病病 肿瘤：肿瘤：脑瘤、肾细胞癌、
33、黑色素瘤及各种实体瘤等脑瘤、肾细胞癌、黑色素瘤及各种实体瘤等100项肿瘤基因治项肿瘤基因治疗临床试验中疗临床试验中 心血管疾病（实验阶段）心血管疾病（实验阶段）神经免疫疾病（实验阶段）神经免疫疾病（实验阶段）AIDS(艾滋病）艾滋病）（实验阶段）（实验阶段）肿瘤外科治疗发展趋向肿瘤的外科治疗及其展望34肿瘤外科治疗目的的转变肿瘤外科治疗目的的转变肿瘤外科治疗发展趋向根治性切根治性切除肿瘤除肿瘤生活质量生活质量提高提高根治根治消除肿瘤消除肿瘤功能功能保持保持肿瘤的外科治疗及其展望35适应肿瘤外科治疗目的的转变适应肿瘤外科治疗目的的转变 微创外科：微创外科：腔镜手术腔镜手术 移植修复外科：移植修复
34、外科：器官重建器官重建 器官移植器官移植肿瘤外科治疗发展趋向肿瘤的外科治疗及其展望36乳腺癌的手术治疗乳腺癌的手术治疗肿瘤外科治疗发展趋向局部挖出局部挖出区段切除区段切除全乳房切除全乳房切除单纯切除腋窝清扫单纯切除腋窝清扫Halsteds术式术式扩大切除术扩大切除术超扩大切除术超扩大切除术Halsteds术式术式改良根治术改良根治术乳房重建乳房重建保留乳房的局切保留乳房的局切 放射治疗、化疗放射治疗、化疗腔镜皮下乳腺切除腔镜皮下乳腺切除 乳腺假体植入乳腺假体植入肿瘤的外科治疗及其展望37乳腺癌手术演变乳腺癌手术演变 手术目的：手术目的：切除肿瘤切除肿瘤挽救生命挽救生命根治性切除肿瘤根治性切除肿
35、瘤挽救生命挽救生命延长生存延长生存根治根治挽救生命挽救生命延长生存延长生存提高生活质量提高生活质量美容美容 目前主导术式：目前主导术式：西方国家：乳腺癌局部切除放化疗西方国家：乳腺癌局部切除放化疗 中国：多种术式并存，开始倾向于改良根治术放化疗，中国：多种术式并存，开始倾向于改良根治术放化疗，少数局部切除少数局部切除 发展趋向：发展趋向：乳腺微创手术乳腺微创手术乳腺腔镜外科乳腺腔镜外科 腔镜下全乳腺切除腔镜下全乳腺切除 假体植入假体植入 腔镜腋窝淋巴清除术腔镜腋窝淋巴清除术 腔镜辅助前哨淋巴结活检术腔镜辅助前哨淋巴结活检术参考：姜军等参考：姜军等.乳腺病杂志乳腺病杂志 2004；2（2）：）：
36、712肿瘤的外科治疗及其展望38直肠癌的手术治疗直肠癌的手术治疗肿瘤外科治疗发展趋向直肠癌挖出直肠癌挖出局部切除局部切除直肠切除直肠切除直肠切除直肠切除淋巴清扫淋巴清扫Miles术术人工肛门人工肛门Dixons术术保留自主神经的保留自主神经的TME+Dixons肿瘤的外科治疗及其展望39功能保留性肿瘤外科发展的基础功能保留性肿瘤外科发展的基础 对外科解剖学更深一步认识和理解对外科解剖学更深一步认识和理解 对癌症的生物学行为更深入研究对癌症的生物学行为更深入研究 现代影像诊断学的发展，治疗前对肿瘤侵犯范围有现代影像诊断学的发展，治疗前对肿瘤侵犯范围有比较精确的估计比较精确的估计 多学科综合治疗的
37、应用多学科综合治疗的应用 手术技术改进，修复手段多样化手术技术改进，修复手段多样化 医疗设备的发展，为微创手术创造条件医疗设备的发展，为微创手术创造条件 围手术期医护质量提高围手术期医护质量提高 术后康复治疗的应用术后康复治疗的应用肿瘤外科治疗发展趋向肿瘤的外科治疗及其展望40多学科综合治疗多学科综合治疗（multidisciplinary synthetic therapy)根据病人的根据病人的身体状况身体状况、肿瘤部位肿瘤部位、病理类型病理类型、侵犯范围侵犯范围（病期）和（病期）和发展趋向发展趋向，结合，结合细胞分子生细胞分子生物学改变物学改变，有，有计划地计划地、合理地合理地、应用现有的
38、、应用现有的多学多学科各种有效治疗手段科各种有效治疗手段，以最适当的，以最适当的经济费用经济费用取得取得最好的治疗效果最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的，同时最大限度地改善病人的生生活质量活质量。多学科综合治疗肿瘤的外科治疗及其展望41常见癌症单一治疗方法效果比较常见癌症单一治疗方法效果比较肿瘤肿瘤外科外科(5年生存率年生存率)放疗放疗(5年生存率年生存率)化疗化疗(中位生存月中位生存月)支气管肺癌支气管肺癌22.9-47.35-1031-36食管癌食管癌24-444.3-15.41.8-8胃癌胃癌30-50辅助性辅助性9-14肝癌肝癌15-45辅助性辅助性?大肠癌大肠癌40-68直肠癌
39、直肠癌5-10辅助性辅助性乳腺癌乳腺癌64-8110-3718-38宫颈癌宫颈癌III期期68.7-96.568.2-88.2辅助性辅助性鼻咽癌鼻咽癌无无42.5-49.5辅助性辅助性口腔癌口腔癌6027（摘自（摘自 吴一龙：肿瘤学吴一龙：肿瘤学 第二版第二版 2003；542多学科综合治疗肿瘤的外科治疗及其展望42结直肠癌术后结直肠癌术后5-FU/CF化疗与单纯手术随机试验化疗与单纯手术随机试验研究组（年份）研究组（年份）例数例数中位中位随访随访无瘤生存（无瘤生存（%）总生存（总生存（%）5FU/CF单纯手术单纯手术5FU/CF单纯手术单纯手术NSABP(1993)108148月月73*64
40、84*77Intergroup(1993)30942月月77*6475*71Italian/Canadian(1994)149337月月72*6383*78Francini et al(1995)23954月月74*5979*65*P0.05多学科综合治疗肿瘤的外科治疗及其展望43研究组研究组例数例数方方 案案5年无病生存率年无病生存率（%）5年总生存率年总生存率（%）GITSG227对照组对照组4743术后放疗术后放疗5556术后化疗术后化疗(5-FU/Me-CCNU)5552术后化疗术后化疗+放疗放疗7159NSABP(R-01)555对照组对照组3043术后放疗术后放疗3341术后术后M
41、OF4253NCCTG240术后放疗术后放疗4247术后放疗术后放疗+化疗化疗（5FU/Me-CCNU）6358GITSG=Gastrointestinal Tumor Study GroupNSABP=National Surgical Adjurant Breast and Bowel ProgramNCCTG=North Central Cancer Treatment GroupFuchs CS et al.Semi Oncol 1995;22:472-487直肠癌术后辅助治疗随机对照试验结果直肠癌术后辅助治疗随机对照试验结果多学科综合治疗肿瘤的外科治疗及其展望44口腔癌不同治疗效果比
42、较（口腔癌不同治疗效果比较（5年生存率）年生存率）单纯手术单纯手术单纯放疗单纯放疗术前放疗术前放疗术后放疗术后放疗60278153多学科综合治疗肿瘤的外科治疗及其展望45多学科综合治疗的基本原则多学科综合治疗的基本原则1.局部与全身并重的原则局部与全身并重的原则2.分期治疗的原则分期治疗的原则3.个体化治疗的原则个体化治疗的原则4.生存率与生活质量并重的原则生存率与生活质量并重的原则5.不断求证（循证医学）的原则不断求证（循证医学）的原则6.成本与效果兼顾的原则成本与效果兼顾的原则7.中西医并重的原则中西医并重的原则多学科综合治疗肿瘤的外科治疗及其展望46总总 结结迄今肿瘤外科手术在肿瘤治疗中仍占有极其迄今肿瘤外科手术在肿瘤治疗中仍占有极其重要的地位，但单靠手术治愈肿瘤的观念已过时重要的地位，但单靠手术治愈肿瘤的观念已过时了，肿瘤外科医生应该掌握更多肿瘤生物学知识，了，肿瘤外科医生应该掌握更多肿瘤生物学知识，熟悉机体免疫防御机制，了解其他学科的进展，熟悉机体免疫防御机制，了解其他学科的进展，掌握新技术，结合病人具体情况，才能制定出合掌握新技术，结合病人具体情况，才能制定出合理的多学科综合治疗方案，更好发挥外科手术在理的多学科综合治疗方案，更好发挥外科手术在肿瘤治疗中的作用。肿瘤治疗中的作用。肿瘤的外科治疗及其展望47肿瘤的外科治疗及其展望48
