1、一、概一、概 述述 十二指肠溃疡特点：十二指肠溃疡特点：好发于好发于30岁左右男性岁左右男性 发作可有周期性发作可有周期性 腹痛有节律性，表现夜间痛、饥饿痛、腹痛有节律性，表现夜间痛、饥饿痛、空腹痛（餐后空腹痛（餐后2-4h）进食、止酸剂有效进食、止酸剂有效 胃溃疡特点：胃溃疡特点：好发于好发于4060岁男性岁男性 腹痛节律性不明显，常餐后腹痛节律性不明显，常餐后0.5-1h开开始始 进食止痛及止酸剂疗效差进食止痛及止酸剂疗效差 治疗后易复发，易发生严重并发症治疗后易复发，易发生严重并发症 手术适应症手术适应症 溃疡急性穿孔溃疡急性穿孔 溃疡急性大出血溃疡急性大出血 瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗
2、阻 怀疑恶变怀疑恶变 顽固性溃疡顽固性溃疡一、概一、概 述述 胃大部切除术胃大部切除术 毕毕式：胃溃疡式：胃溃疡 毕毕式：十二指肠溃疡式：十二指肠溃疡 胃空肠胃空肠Roux-en-Y吻合吻合 胃迷走神经切断术胃迷走神经切断术 迷走迷走N干切断（干切断（TV）选择性迷走选择性迷走N干切断（干切断（SV）高选择性迷走高选择性迷走N干切断（干切断（HSV）一、概一、概 述述（一）急性穿孔（一）急性穿孔1 1、病、病 史史好发部位好发部位十二指肠溃疡穿孔好发于十二十二指肠溃疡穿孔好发于十二指肠球部前壁，胃溃疡穿孔好指肠球部前壁，胃溃疡穿孔好发于胃小弯发于胃小弯2 2、临床表现、临床表现症状症状多突然发
3、生于夜间空腹或饱食后，多突然发生于夜间空腹或饱食后，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，沿表现为骤起上腹部刀割样剧痛，沿升结肠旁沟流向右下腹，并迅速扩升结肠旁沟流向右下腹，并迅速扩散至全腹散至全腹体征体征有明显的全腹压痛、反跳痛、腹有明显的全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张（板状腹），可出现气腹征肌紧张（板状腹），可出现气腹征或移动性浊音或移动性浊音X线可见膈下游离气体，腹穿可见线可见膈下游离气体，腹穿可见混浊液混浊液非手术治疗非手术治疗适用于全身情况好的空腹性渗液少适用于全身情况好的空腹性渗液少的较小穿孔者的较小穿孔者具体的措施包括：严密观察病情变具体的措施包括：严密观察病情变化，禁食、胃肠减压，维持水、电
4、化，禁食、胃肠减压，维持水、电解质平衡，抗生素防治感染、制酸解质平衡，抗生素防治感染、制酸治疗等治疗等3 3、处理原则、处理原则手术治疗：手术治疗：68小时保守治疗无效小时保守治疗无效胃大部分切除术：胃大部分切除术：12h内，污染轻，内，污染轻，全身情况好的全身情况好的单纯穿孔修补术：单纯穿孔修补术：12h以上，感染以上，感染严重，不耐受大手术的严重，不耐受大手术的3 3、处理原则、处理原则 （二）急性大出血（二）急性大出血好发部位好发部位十二指肠溃疡大出血好发于十十二指肠溃疡大出血好发于十二指肠球部后壁，胃溃疡大出二指肠球部后壁，胃溃疡大出血好发于胃小弯血好发于胃小弯1 1、病、病 史史主要
5、症状：呕血和柏油样黑便，主要症状：呕血和柏油样黑便，出血量多的可出现休克（出血量多的可出现休克（8001000ml）的症状）的症状血常规：血常规：RBC、Hb、PCV胃镜：可明确诊断及止血治疗胃镜：可明确诊断及止血治疗2 2、临床表现、临床表现3 3、处理原则、处理原则非手术治疗非手术治疗一般处理：禁食、留置胃管、休息、一般处理：禁食、留置胃管、休息、镇静、吸氧镇静、吸氧补充血容量：输液、输血补充血容量：输液、输血止血：药物止血、内镜止血止血：药物止血、内镜止血3 3、处理原则、处理原则紧急手术止血的指征：紧急手术止血的指征：短期内发生休克或积极抗休克治疗短期内发生休克或积极抗休克治疗（600
6、1000ml）不能改善者）不能改善者60岁以上的老年病人伴有动脉硬化岁以上的老年病人伴有动脉硬化症，难以自行止血，对再出血耐受性症，难以自行止血，对再出血耐受性差，应及早手术差，应及早手术进期出现过类似大出血或合并穿孔进期出现过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻或幽门梗阻内科药物治疗过程中，发生大出血内科药物治疗过程中，发生大出血手术治疗：手术治疗：包括溃疡在内的胃大部切除包括溃疡在内的胃大部切除术术单纯贯穿缝扎止血法单纯贯穿缝扎止血法3 3、处理原则、处理原则 （三）瘢痕性幽门梗阻（三）瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠引起的幽门梗阻有胃十二指肠引起的幽门梗阻有痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性痉挛性、炎症水肿性
7、和瘢痕性三种，前两种是暂时的、可逆三种，前两种是暂时的、可逆的，瘢痕性则是永久性的的，瘢痕性则是永久性的1 1、分、分 型型2 2、临床表现、临床表现主要表现：反复呕吐为突出症主要表现：反复呕吐为突出症状。呕吐多发生在下午或夜间，状。呕吐多发生在下午或夜间，量大，一次可达量大，一次可达10002000ml，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁，伴低氯低钾味，但不含胆汁，伴低氯低钾性代碱性代碱X线钡餐示胃高度扩张线钡餐示胃高度扩张3 3、处理原则、处理原则瘢痕性幽门梗阻是手术治疗绝瘢痕性幽门梗阻是手术治疗绝对适应证。术前应注意禁食、对适应证。术前应注意禁食、胃肠减压
8、以温生理盐水洗胃胃肠减压以温生理盐水洗胃护理诊断护理诊断 1疼痛疼痛 2体液不足体液不足 3营养失调营养失调 4焦虑焦虑 5潜在并发症潜在并发症护理措施护理措施1.心理准备心理准备2.营养支持营养支持3.胃肠道准备胃肠道准备4.严重并发症病人的准备严重并发症病人的准备 术前准备术前准备护理措施护理措施1.手术前手术前12天流质天流质2.术前晚灌肠术前晚灌肠3.留置胃管留置胃管 胃肠道准备胃肠道准备护理措施护理措施1.急性穿孔：腹膜炎处理急性穿孔：腹膜炎处理2.大出血：平卧，禁食、止血、抗休克大出血：平卧，禁食、止血、抗休克3.幽门梗阻：纠正水、电解质平衡，术幽门梗阻：纠正水、电解质平衡，术前前
9、3天每晚温等渗盐水洗胃天每晚温等渗盐水洗胃 并发症准备并发症准备 术后护理术后护理 病情观察：生命体征、切口、腹部及引流病情观察：生命体征、切口、腹部及引流 半卧位：血压平稳后，尽早下床活动半卧位：血压平稳后，尽早下床活动 饮食：饮食：34天肛门排气后拔除胃管进食天肛门排气后拔除胃管进食第第1天少量饮水（天少量饮水（5080ml/2h）第第2天天半量流质（半量流质（100150ml/2h）第第3天全天全量流质（量流质（200ml/4h）护理措施护理措施 早期并发症早期并发症 术后出血术后出血 十二指肠残端破裂或胃肠吻合口十二指肠残端破裂或胃肠吻合口瘘瘘 术后梗阻术后梗阻护理措施护理措施1.1.
10、术后胃出血术后胃出血术后术后24小时引流暗红色液不超过小时引流暗红色液不超过300ml，且逐渐转清，且逐渐转清出现一下情况提示术后出血：出现一下情况提示术后出血：术后术后24h，胃管不断引流出新鲜血液，胃管不断引流出新鲜血液呕血、黑便、严重者出血性休克呕血、黑便、严重者出血性休克胃镜或血管造影明确诊断胃镜或血管造影明确诊断禁食、止血、输血、必要时手术禁食、止血、输血、必要时手术2.2.十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂毕毕式最严重的并发症，死亡率约式最严重的并发症，死亡率约1015原因：十二指肠残端处理不当、愈合不良，或原因：十二指肠残端处理不当、愈合不良，或输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破
11、裂输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂表现：术后表现：术后2448h，右上腹突发剧痛，明显腹，右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体处理：引流术、营养、抗炎处理：引流术、营养、抗炎3.3.术后梗阻术后梗阻吻合口梗阻吻合口梗阻表现：进食后上腹胀痛、呕吐食物，不表现：进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁含胆汁原因：手术时吻合口过小，吻合口胃肠原因：手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多，吻合口炎症水肿等所致壁内翻过多，吻合口炎症水肿等所致X线：造影剂完全留在胃内线：造影剂完全留在胃内急性完全性输入段梗阻急性完全性输入段梗阻:表现：突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含
12、胆汁，表现：突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后症状不缓解呕吐后症状不缓解原因：输入段过长，穿入输出段系膜与横结原因：输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻，易绞窄阻，易绞窄处理：紧急手术处理：紧急手术 3.3.术后梗阻术后梗阻急性完全性输入段梗阻急性完全性输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻:表现：进食后表现：进食后1530分钟，突发上腹胀分钟，突发上腹胀痛或绞痛，喷射样呕吐大量胆汁，呕痛或绞痛，喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状可消失，称为吐后症状可消失，称为“输入段综合输入段综合征征”原因：输入段太长扭
13、曲，或输入段太短原因：输入段太长扭曲，或输入段太短在吻合处形成锐角影响排空形成梗阻在吻合处形成锐角影响排空形成梗阻3.3.术后梗阻术后梗阻慢性不完全性输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻输出段梗阻输出段梗阻表现：呕吐食物和胆汁表现：呕吐食物和胆汁原因：输出段粘连、大网膜水肿、炎性原因：输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫或结肠后吻合，将横结肠系肿块压迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引起缩窄或压膜裂口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻迫导致梗阻钡餐：确诊，可示梗阻部位钡餐：确诊，可示梗阻部位处理：非手术无效应手术处理：非手术无效应手术3.3.术后梗阻术后梗阻术后梗阻小结术后梗阻小结吻
14、合口梗阻吻合口梗阻:Billroth I、式式呕吐食物，不含胆汁呕吐食物，不含胆汁输入段梗阻输入段梗阻:Billroth 式式慢性不完全梗阻慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁呕吐物主要为胆汁急性完全性梗阻急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁呕吐物不含胆汁输出段梗阻输出段梗阻:Billroth式式呕吐食物和胆汁呕吐食物和胆汁 远期并发症远期并发症 倾倒综合症倾倒综合症 碱性返流性胃炎碱性返流性胃炎 营养性合并症营养性合并症护理措施护理措施早期倾倒综合症早期倾倒综合症:原因：高渗食物或液体快速进入肠腔，刺激肠道原因：高渗食物或液体快速进入肠腔，刺激肠道分泌肠源性血管活性物质引起血管舒缩功能紊分泌肠源性血管
15、活性物质引起血管舒缩功能紊乱乱表现：进食后表现：进食后1020min胃肠道症状为上腹饱胀胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心血管系统有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续3045分钟自行缓解分钟自行缓解防治：少食多餐，避免过甜、过咸、过浓流质，防治：少食多餐，避免过甜、过咸、过浓流质，餐时限制饮水。进餐后平卧餐时限制饮水。进餐后平卧2030分钟分钟倾倒综合症倾倒综合症dumping syndromedumping syndro
16、me倾倒综合症倾倒综合症dumping syndromedumping syndrome晚期倾倒综合症晚期倾倒综合症原因：胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、原因：胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血量胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症糖综合症表现：餐后表现：餐后23小时发作。心慌、无力、眩小时发作。心慌、无力、眩晕、出汗、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等晕、出汗、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等预防：少食多餐、增加蛋白，减少糖类饮食预防：少食多餐、增加蛋白，减少糖类饮食处理：发作后进食糖类可缓
17、解处理：发作后进食糖类可缓解早期倾倒症早期倾倒症晚期倾倒症晚期倾倒症发病率发病率12125.25.2发作时间发作时间术后不久术后不久术后半年左右术后半年左右与饮食的关系与饮食的关系食后食后101020min20min发生发生食后食后2 23 3小时发作小时发作病程长短病程长短持续不定持续不定通常通常2 25 5年消失年消失主要症状主要症状上腹胀闷上腹胀闷,出汗出汗,发热发热,心跳心跳 头晕头晕,上腹空虚感上腹空虚感,恶心恶心 诱发原因诱发原因过量食物过量食物糖类食物糖类食物缓解方法缓解方法平卧休息平卧休息低糖饮食低糖饮食加重素因加重素因更多的食物更多的食物运动运动发病原理发病原理机械性牵引刺激
18、机械性牵引刺激低血糖低血糖早期与晚期倾倒症之鉴别早期与晚期倾倒症之鉴别碱性返流性胃炎碱性返流性胃炎表现：毕表现：毕式术后式术后12年，上腹年，上腹部烧灼痛、呕吐胆汁及体重减轻部烧灼痛、呕吐胆汁及体重减轻处 理：处 理：H 2 受 体 拮 抗 剂 或 手 术受 体 拮 抗 剂 或 手 术Roux-en-Y 式式胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位国消化道肿瘤的第一位好发年龄：好发年龄：4060岁岁好发部位：胃窦部好发部位：胃窦部男性多于女性，男女比例约为男性多于女性，男女比例约为3:1一、概一、概 述述胃癌好发部位：胃窦、胃小弯、贲门、胃大弯1.早
19、期胃癌早期胃癌 局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移论其有无淋巴结转移 根据形态分为隆起型、表浅型、凹根据形态分为隆起型、表浅型、凹陷型陷型二、病二、病 理理二、病二、病 理理2.进展期胃癌进展期胃癌 按国际上采用的按国际上采用的Borrmann分型法分：分型法分：I结节型结节型 II溃疡限局型溃疡限局型 III溃疡浸润型溃疡浸润型 IV弥漫浸润型弥漫浸润型I:结节型结节型II:溃疡局限型溃疡局限型III:溃疡浸润型溃疡浸润型IV:弥漫浸润型弥漫浸润型 I 型型 II型型III型型型型二、病二、病 理理转移途径转移途径直接蔓延直接蔓延淋巴转移淋巴转移血
20、行转移血行转移腹膜种植腹膜种植三、健康史三、健康史饮食生活因素饮食生活因素癌前病变癌前病变胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃、胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃、胃黏膜上皮化生胃黏膜上皮化生遗传因素遗传因素幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌四、身心状况四、身心状况消化不良消化不良 胃部不适胃部不适 餐后饱胀餐后饱胀 轻度恶心轻度恶心食欲不振食欲不振反酸、嗳气反酸、嗳气 早期早期胃痛：持续性胃痛：持续性呕吐呕吐体重下降体重下降便血便血进展期进展期重视:1.40岁出现上消化道症状或治疗后反复 2.原溃疡疼痛性状规律改变 3.患有癌前病变 4.胃酸缺乏，大便隐血试验持续阳性四、身心状况四、身心状况五、辅助检查五、辅助检查钡餐（钡餐（GI）：肿瘤处胃壁僵硬，蠕动波）：肿瘤处胃壁僵硬，蠕动波中断、消失，溃疡面中断、消失，溃疡面2.5cm，内龛影、，内龛影、指压迹、半月征指压迹、半月征胃镜：胃镜：溃疡不规则，边界不平整，底凹溃疡不规则，边界不平整，底凹凸不平，易出血，周围黏膜广泛糜烂，凸不平，易出血，周围黏膜广泛糜烂，皱襞中断皱襞中断B超、超、CT六、处理原则六、处理原则 个体化、综合治疗方案个体化、综合治疗方案 常用的治疗方法常用的治疗方法 手术：目前主要治疗方法手术：目前主要治疗方法 化疗化疗 放疗放疗 免疫治疗免疫治疗 中医中药中医中药
