1、胃食管反流病()（优选）胃食管反流病()教学目标：教学目标：v了解本病的病因和发病机制。了解本病的病因和发病机制。v熟悉本病的临床表现、实验室和其他检查。熟悉本病的临床表现、实验室和其他检查。v掌握本病的诊断、治疗。掌握本病的诊断、治疗。胃食道反流病胃食道反流病（1学时）学时）教学内容：教学内容：v介绍反流性食道炎的定义及发病情况。介绍反流性食道炎的定义及发病情况。v病因及发病机理：括约肌功能障碍，对反流物清除力病因及发病机理：括约肌功能障碍，对反流物清除力下降，粘膜屏障功能破坏，胃运动功能异常下降，粘膜屏障功能破坏，胃运动功能异常v临床表现：烧灼感与反胃、吞咽困难与疼痛及其他；临床表现：烧灼
2、感与反胃、吞咽困难与疼痛及其他；v实验室和其他检查：内镜、活检、食道滴酸试验等实验室和其他检查：内镜、活检、食道滴酸试验等v并发症：出血、狭窄、并发症：出血、狭窄、Barrett食道。食道。v诊断依据和鉴别诊断。诊断依据和鉴别诊断。v治疗：减少反流，避免损伤，提高治疗：减少反流，避免损伤，提高LES张力，其他张力，其他【概述概述】v胃食道反流病（胃食道反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）系指胃和系指胃和/或十二指肠内容物反流入食道，引起或十二指肠内容物反流入食道，引起的反酸、烧心等症状，并可导致反流性食道炎以及咽、的反酸、烧心等症状，并可导致反流性食道
3、炎以及咽、喉、气道等食管以外的组织损害。喉、气道等食管以外的组织损害。v部分部分GERD患者内镜下见食道黏膜糜烂、溃疡等炎症患者内镜下见食道黏膜糜烂、溃疡等炎症病变，称反流性食管炎；大部分患者有胃食管反流症状，病变，称反流性食管炎；大部分患者有胃食管反流症状，而内镜下无食管炎的表现，称为内镜阴性的胃食管反流而内镜下无食管炎的表现，称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病（病或称非糜烂性反流病（NERD)。v临床症状：主要有胸骨后烧灼感、疼痛、反胃，其临床症状：主要有胸骨后烧灼感、疼痛、反胃，其症症状与炎症程度不一定呈平行关系状与炎症程度不一定呈平行关系。v为常见上消化道疾病，西方国家十分常
4、见，中年人多。为常见上消化道疾病，西方国家十分常见，中年人多。目前许多学者认为目前许多学者认为GERD分为三种表现形式：分为三种表现形式：糜烂性食管炎糜烂性食管炎(EE)非糜烂性反流病非糜烂性反流病(NERD)Barrett食管食管(BE)近代对近代对GERD的认识的认识GERD是一种由胃内容物反流引起症状或并发症的疾病是一种由胃内容物反流引起症状或并发症的疾病食食管症状管症状食管外症状食管外症状症状综合征症状综合征伴食管破损的综合征伴食管破损的综合征已证实相关已证实相关可能相关可能相关典型反流综合征典型反流综合征反流胸痛综合征反流胸痛综合征反流性食管炎反流性食管炎反流性狭窄反流性狭窄Barr
5、ett 食管食管食管腺癌食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征反流性蛀牙综合征咽炎咽炎鼻窦炎鼻窦炎特发性肺纤维化特发性肺纤维化复发性中耳炎复发性中耳炎GERD的最新全球定义的最新全球定义Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006;101:190020食管以外的刺激症状（反流物刺激咽喉部或吸入气管/肺)：如咳嗽、非季节性哮喘及咽喉炎、声嘶。经口将胶囊固定在食管粘膜上并发症：出血、狭窄、Barrett食道。治疗：减少反流，避免损伤，提高LES张力，其他正常食管粘膜没有破损（可有组织学改
6、变）四、食管测压：正常人静息时LES压为10-30mmHg，若6mmHg，易致食管反流。部分GERD患者内镜下见食道黏膜糜烂、溃疡等炎症病变，称反流性食管炎；目前公认的诊断胃食管反流病的重要方法，尤其对症状不典型，或症状典型但治疗无效者更具有重要价值。也有肠化生（在柱型黏膜上有杯状细胞）-食管炎GERD内镜食管炎检出率分级食管粘膜内镜下表现四、胃十二指肠功能失常某些激素(如胆囊收缩素、胰升糖素、血管活性肠肽)、饮酒、吸烟、饮食(过饱或高脂肪、巧克力)，腹内压增高（妊娠，腹水、呕吐、负重劳动等）及胃内压增高(胃扩张，胃排空延迟)；反流问卷调查对GERD的诊断价值多在餐后1h左右发生，卧位、弯腰、
7、剧烈运动可诱发。最重要的结构是食管下端括约肌（lower esophageal sphincter,LES）静息压约为10-30mmHg，构成一个压力屏障，防止胃内容物反流入食道。许国铭执笔，中华消化杂志 2002;22(1):7内镜下可能有反流性食管炎的表现；Dent J,et al.Gut 2005;54:710-717【病因和发病机理】【病因和发病机理】正常人有正常人有GER v正常情况下食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵正常情况下食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的功能，包括袭的功能，包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜组织抵抗力。粘膜组织抵抗力。v胃食管
8、反流病的发病是胃食管反流病的发病是抗反流防御机制下降和反抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用流物对食管粘膜攻击作用的结果的结果Ahlawat SK,et al.Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，癌变率较正常人高30-50倍。实验室和其他检查：内镜、活检、食道滴酸试验等内镜下可能有反流性食管炎的表现；了解本病的病因和发病机制。正常食管粘膜没有破损（可有组织学改变）正常食管粘膜没有破损（可有组织学改变）正常情况下食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的功能，包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜组织抵抗力。反流症状为主：反酸、反食、反胃、嗳气等；食管以外的刺激症状（反流物刺激咽喉部或
9、吸入气管/肺)：如咳嗽、非季节性哮喘及咽喉炎、声嘶。经口将胶囊固定在食管粘膜上也有肠化生（在柱型黏膜上有杯状细胞）治疗：减少反流，避免损伤，提高LES张力，其他治疗：减少反流，避免损伤，提高LES张力，其他GERD是一种由胃内容物反流引起症状或并发症的疾病反流问卷调查对GERD的诊断价值典型的Barretts黏膜：在胃食道连接处的上部有胃型黏膜。最重要的结构是食管下端括约肌（lower esophageal sphincter,LES）静息压约为10-30mmHg，构成一个压力屏障，防止胃内容物反流入食道。GERD是一种由胃内容物反流引起症状或并发症的疾病2、粘膜固有层乳头向上皮腔面延长；症状
10、反复发作（影响生活质量）胸骨后痛：反流物刺激食管痉挛导致疼痛胸骨后或剑突下疼痛，可放射至后背、胸部、肩部、颈部、耳后等，酷似心绞痛。吞咽食物引起食管体部自发和继发性推进蠕动将食管内容物推入胃内，此即容量清除为食管廓清的主要方式。2、粘膜固有层乳头向上皮腔面延长；治疗：减少反流，避免损伤，提高LES张力，其他2、粘膜固有层乳头向上皮腔面延长；正常食管粘膜没有破损（可有组织学改变）Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，癌变率较正常人高30-50倍。临床表现：烧灼感与反胃、吞咽困难与疼痛及其他；临床表现：烧灼感与反胃、吞咽困难与疼痛及其他；正常的食道：通常是白色到褐色的光滑的黏膜，如图所示。有
11、典型症状而内镜检查阴性者，用质子泵制酸剂试验性治疗7天，有明显效果者可确诊。其他：如咽部不适，有异物感，棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球症可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。GERD症状患病率全球分布图反流症状为主：反酸、反食、反胃、嗳气等；经口将胶囊固定在食管粘膜上0，pH4为酸反流指标。-Barrett食管 腺癌一、食管抗反流屏障一、食管抗反流屏障v 最重要的结构是最重要的结构是食管下端括约肌食管下端括约肌（loweresophagealsphincter,LES）静息压约为静息压约为10-30mmHg，构成一个压构成一个压力屏障，防止胃内容物反流入食道。当力屏障，防止胃
12、内容物反流入食道。当LES6mmHg时，易发生反流。时，易发生反流。v某些某些激素激素(如胆囊收缩素、胰升糖素、血管活性肠如胆囊收缩素、胰升糖素、血管活性肠肽肽)、饮酒、吸烟、饮酒、吸烟、饮食饮食(过饱或高脂肪、巧克力过饱或高脂肪、巧克力)，腹腹内压增高内压增高（妊娠，腹水、呕吐、负重劳动等）及胃内（妊娠，腹水、呕吐、负重劳动等）及胃内压增高压增高(胃扩张，胃排空延迟胃扩张，胃排空延迟)；药物药物(如钙拮抗剂、地如钙拮抗剂、地西泮西泮)等等LES压力降低压力降低胃食管反流。胃食管反流。v一过性一过性LES松弛松弛是引起胃食管反流的主要原因。是引起胃食管反流的主要原因。二、食管酸廓清功能的障碍二
13、、食管酸廓清功能的障碍 v 正常食管酸廓清功能包括正常食管酸廓清功能包括食管排空食管排空和和唾液中和唾液中和两两部分。吞咽食物引起食管体部部分。吞咽食物引起食管体部自发自发和和继发性继发性推进蠕推进蠕动将食管内容物推入胃内，此即动将食管内容物推入胃内，此即容量清除容量清除为食管廓为食管廓清的主要方式。清的主要方式。v 食管运动减弱或食管体部运动不协调，食管内反食管运动减弱或食管体部运动不协调，食管内反流物不易被迅速清除，引起粘膜损伤流物不易被迅速清除，引起粘膜损伤LES功能降功能降低低加重反流。加重反流。v裂孔疝：可加重反流并降低食管对酸的清除。裂孔疝：可加重反流并降低食管对酸的清除。三、食管
14、粘膜抗反流屏障功能的损害：长期饮酒、三、食管粘膜抗反流屏障功能的损害：长期饮酒、吸烟、浓茶和抑郁等可使食管粘膜屏障遭受破坏，吸烟、浓茶和抑郁等可使食管粘膜屏障遭受破坏，不能抵御胃酸、胃蛋白酶等化学物质的侵袭或食管不能抵御胃酸、胃蛋白酶等化学物质的侵袭或食管上皮细胞增生和修复能力的削弱上皮细胞增生和修复能力的削弱反流性胃食炎反流性胃食炎。四、四、胃十二指肠功能失常胃十二指肠功能失常1、胃排空异常；、胃排空异常；2、胃、十二指肠反流、胃、十二指肠反流 综上：反流性食管炎通常是反流的胆汁和胃酸共综上：反流性食管炎通常是反流的胆汁和胃酸共同作用于食管粘膜的结果。而在胆汁引起食管损伤同作用于食管粘膜的结
15、果。而在胆汁引起食管损伤前，必先存在幽门和前，必先存在幽门和LES功能失调。功能失调。A级一个或一个以上食管粘膜破损，长径5mm多在餐后1h左右发生，卧位、弯腰、剧烈运动可诱发。食管Bravo 胶囊pH检测某些激素(如胆囊收缩素、胰升糖素、血管活性肠肽)、饮酒、吸烟、饮食(过饱或高脂肪、巧克力)，腹内压增高（妊娠，腹水、呕吐、负重劳动等）及胃内压增高(胃扩张，胃排空延迟)；食管Bravo 胶囊pH检测胃食道反流病（1学时）有反流症状都有反流病吗?当LES 6mmHg时，易发生反流。*Primary care如果患者对上述四个问题均回答“是”，其反流性食管炎和/或食管pH异常的可能性超过85%*
16、Primary care治疗：减少反流，避免损伤，提高LES张力，其他2、粘膜固有层乳头向上皮腔面延长；目前公认的诊断胃食管反流病的重要方法，尤其对症状不典型，或症状典型但治疗无效者更具有重要价值。二、24h食管pH监测-Barrett食管 腺癌有严重食管炎或并发食管溃疡吞咽疼痛（酸性反流物刺激食管上皮下的感觉神经末梢）。食管运动减弱或食管体部运动不协调，食管内反流物不易被迅速清除，引起粘膜损伤LES功能降低加重反流。D级黏膜破损融合，至少达到75%的食管周径食管以外的刺激症状（反流物刺激咽喉部或吸入气管/肺)：如咳嗽、非季节性哮喘及咽喉炎、声嘶。正常情况下食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的
17、功能，包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜组织抵抗力。有反流症状都有反流病吗?正常情况下食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的功能，包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜组织抵抗力。【病理病理】病变部位：多见于食管下段，少数可伸延至食管中段。病变部位：多见于食管下段，少数可伸延至食管中段。病理组织学改变有：病理组织学改变有：1 1、食管复层鳞状上皮细胞层增生、食管复层鳞状上皮细胞层增生 2 2、粘膜固有层乳头向上皮腔面延长；、粘膜固有层乳头向上皮腔面延长；3 3、固有层内炎性细胞主要是中性粒细胞浸润；、固有层内炎性细胞主要是中性粒细胞浸润；4 4、粘膜糜烂或溃疡形成；、粘膜糜烂或溃疡形成；5
18、5、胃食管连接处以上出现、胃食管连接处以上出现食管改变；食管改变；内镜下：不同程度的食管炎则表现为水肿、潮红、糜烂、内镜下：不同程度的食管炎则表现为水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。v BarrettBarrett食管食管：指食管与胃交界的齿状线：指食管与胃交界的齿状线2cm2cm以上以上出现出现柱状上皮替代鳞状上皮柱状上皮替代鳞状上皮；镜下：均匀粉红带灰白的食管；镜下：均匀粉红带灰白的食管粘膜呈现胃粘膜的粘膜呈现胃粘膜的橘红色橘红色，分布呈环形、舌形或岛状。，分布呈环形、舌形或岛状。【临床表现临床表现】v反流症状为主：反流症状为主：反酸、反食、反胃、嗳气等
19、；多在反酸、反食、反胃、嗳气等；多在餐后餐后1h左右发生，卧位、弯腰、剧烈运动可诱发。左右发生，卧位、弯腰、剧烈运动可诱发。反反酸伴烧心酸伴烧心是此病最常见症状。制酸剂可减轻；是此病最常见症状。制酸剂可减轻；v反流物刺激食管引起的症状：反流物刺激食管引起的症状：烧心、胸痛、吞咽困烧心、胸痛、吞咽困难等难等：吞咽困难：吞咽困难：食管痉挛或功能紊乱食管痉挛或功能紊乱间歇性；食间歇性；食道狭窄道狭窄持续性进行性加重；有严重食管炎或并发食持续性进行性加重；有严重食管炎或并发食管溃疡管溃疡吞咽疼痛（酸性反流物刺激食管上皮下的感吞咽疼痛（酸性反流物刺激食管上皮下的感觉神经末梢）。觉神经末梢）。胸骨后痛胸骨
20、后痛：反流物刺激食管痉挛导致：反流物刺激食管痉挛导致疼痛疼痛胸骨后或剑突下疼痛，可放射至后背、胸部、胸骨后或剑突下疼痛，可放射至后背、胸部、肩部、颈部、耳后等，酷似心绞痛。肩部、颈部、耳后等，酷似心绞痛。v食管以外的刺激症状食管以外的刺激症状（反流物刺激咽喉部或吸入（反流物刺激咽喉部或吸入气管气管/肺肺)：如咳嗽、非季节性哮喘及咽喉炎、声嘶。：如咳嗽、非季节性哮喘及咽喉炎、声嘶。个别可发生吸入性肺炎、肺间质纤维化个别可发生吸入性肺炎、肺间质纤维化v其他：如咽部不适，有异物感，棉团感或堵塞感，其他：如咽部不适，有异物感，棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为但无真正吞咽困难，称为癔球症癔球症可能
21、与酸反流引可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。起食管上段括约肌压力升高有关。【临床表现临床表现】【并发症并发症】v上消化道出血：食管粘膜炎症、糜烂及溃疡所致，可上消化道出血：食管粘膜炎症、糜烂及溃疡所致，可有呕血和有呕血和/或黑粪；或黑粪；v食管狭窄：食管炎反复发作食管狭窄：食管炎反复发作纤维组织增生纤维组织增生瘢痕狭瘢痕狭窄；窄；vBarrett食管食管：在食管粘膜修复过程中，柱状上皮取代：在食管粘膜修复过程中，柱状上皮取代鳞状上皮鳞状上皮如其发生消化性溃疡，又称如其发生消化性溃疡，又称Barrett溃疡。溃疡。Barrett食管食管是是食管腺癌的主要癌前病变食管腺癌的主要癌前病变，
22、癌变率较正，癌变率较正常人高常人高30-5030-50倍。倍。非典型症状非典型症状胸痛胸痛消化不良症状消化不良症状嗳气嗳气/腹胀腹胀声音嘶哑声音嘶哑咽痛咽痛咳嗽咳嗽报警症状报警症状吞咽困难吞咽困难吞咽痛吞咽痛 黑粪黑粪呼吸困难呼吸困难体重减轻体重减轻【临床表现临床表现】-反流症状反流症状烧心起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感-常于餐后常于餐后2 2小时内发生小时内发生-服抗酸剂立即缓解服抗酸剂立即缓解-可伴有口腔内酸味或食物味道可伴有口腔内酸味或食物味道Carlsson et al,Scand J Gastroenterol,1998简单定义简单定义有反流症状
23、都有反流病吗有反流症状都有反流病吗?症状反复发作（影响生活质量）症状反复发作（影响生活质量）有有并发症可能时并发症可能时 -食管炎食管炎 -食管狭窄食管狭窄 -Barrett食管食管 腺癌腺癌 -呼吸系并发症呼吸系并发症【实验室及其他检查实验室及其他检查】一、内镜检查一、内镜检查：最准确的方法。能判断反流性食管炎的严重程最准确的方法。能判断反流性食管炎的严重程度、有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管病变鉴别。度、有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管病变鉴别。反流性食管炎的内镜诊断及分级（反流性食管炎的内镜诊断及分级（Savary-Miller法）法）分级分级食管粘膜内镜下表现食管粘
24、膜内镜下表现正常正常食管粘膜没有破损（可有组织学改变）食管粘膜没有破损（可有组织学改变）A级级一个或一个以上食管粘膜破损，长径一个或一个以上食管粘膜破损，长径5mmm，但无融合病变，但无融合病变C级级黏膜破损有融合，但黏膜破损有融合，但75%的食管周径的食管周径D级级黏膜破损融合，至少达到黏膜破损融合，至少达到75%的食管周径的食管周径正常的食道：通常是白色到褐色的光滑的黏膜，如正常的食道：通常是白色到褐色的光滑的黏膜，如图所示。胃食道的连接处（并不是解剖上的括约肌）图所示。胃食道的连接处（并不是解剖上的括约肌）在中间，胃在右边。在中间，胃在右边。GERD内镜食管炎检出率正常正常食管炎食管炎G
25、almiche et al,1997 Venables et al,1997*Carlsson et al,1998*Primary careBarrett食道的下部食道的黏膜红斑区域，带有孤立的正食道的下部食道的黏膜红斑区域，带有孤立的正常苍白的食道鳞状黏膜。如果常苍白的食道鳞状黏膜。如果Barrett黏膜的面积在正常黏膜的面积在正常的鳞柱交界处上方不超过的鳞柱交界处上方不超过2厘米，如图所示，那么就是所厘米，如图所示，那么就是所谓的谓的“短片段短片段”Barrett食道。食道。内窥镜检查所见到的食道下部的图。黑红易碎的黏膜内窥镜检查所见到的食道下部的图。黑红易碎的黏膜区域表明是区域表明是B
26、arrett食道。水螅样的包块行活组织检查食道。水螅样的包块行活组织检查证明是中分化腺癌。病人有证明是中分化腺癌。病人有30年胃食道反流的病史。年胃食道反流的病史。典型的典型的Barretts黏膜：在胃食道连接处的上部黏膜：在胃食道连接处的上部有胃型黏膜。左边显示的是柱状上皮，右边是有胃型黏膜。左边显示的是柱状上皮，右边是鳞状上皮。也有肠化生（在柱型黏膜上有杯状细鳞状上皮。也有肠化生（在柱型黏膜上有杯状细胞）胞）试验的敏感性和特异性约80。正常食管粘膜没有破损（可有组织学改变）2、粘膜固有层乳头向上皮腔面延长；目前许多学者认为GERD分为三种表现形式：了解本病的病因和发病机制。-可伴有口腔内酸
27、味或食物味道正常食管粘膜没有破损（可有组织学改变）一过性LES松弛是引起胃食管反流的主要原因。且多于滴酸的最初15分钟出现，提示有活动性食管炎存在。目前许多学者认为GERD分为三种表现形式：病人有30年胃食道反流的病史。食管pH监测：仍是诊断酸反流的金标准有严重食管炎或并发食管溃疡吞咽疼痛（酸性反流物刺激食管上皮下的感觉神经末梢）。GERD内镜食管炎检出率二、24h食管pH监测多在餐后1h左右发生，卧位、弯腰、剧烈运动可诱发。水螅样的包块行活组织检查证明是中分化腺癌。治疗：减少反流，避免损伤，提高LES张力，其他二、二、24h食管食管pH监测监测v目前公认的诊断胃食管反流病的重要方法目前公认的
28、诊断胃食管反流病的重要方法，尤其对症，尤其对症状不典型，或症状典型但治疗无效者更具有重要价值。状不典型，或症状典型但治疗无效者更具有重要价值。v正常食管内正常食管内pH为为5.5-7.0，pH4为酸反流指标为酸反流指标。24h食食管内管内pH监测的各项参数均以此为基础。包括监测的各项参数均以此为基础。包括24h内食管内食管内内pH4的的总百分时间、总百分时间、pH4的次数、持续的次数、持续5分钟以上分钟以上的反流次数以及最长反流持续时间等指标。的反流次数以及最长反流持续时间等指标。v注意：注意：应在检查前应在检查前3日停用抑酸剂和促胃动力药。日停用抑酸剂和促胃动力药。【实验室及其他检查实验室及
29、其他检查】食管食管pHpH监测：仍是诊断酸反流的金标准监测：仍是诊断酸反流的金标准食管食管 pH检测进展检测进展 食管食管Bravo 胶囊胶囊pH检测检测 经口将胶囊固定在食管粘膜上经口将胶囊固定在食管粘膜上 减少患者不适减少患者不适 可连续检测可连续检测48小时或小时或96小时小时Ahlawat SK,et al.J Clin Gastroenterol 2006;40:20三、食管滴酸试验：在滴酸（三、食管滴酸试验：在滴酸（0.1N盐酸）过程中，出现盐酸）过程中，出现胸骨后烧灼感或疼痛者为阳性。且多于滴酸的最初胸骨后烧灼感或疼痛者为阳性。且多于滴酸的最初15分分钟出现，提示有活动性食管炎存
30、在。试验的敏感性和特钟出现，提示有活动性食管炎存在。试验的敏感性和特异性约异性约80。四、食管测压：正常人静息时四、食管测压：正常人静息时LES压为压为10-30mmHg，若，若6mmHg，易致食管反流。，易致食管反流。五、食管吞钡五、食管吞钡X线检查：较不敏感，对不愿接受或不能线检查：较不敏感，对不愿接受或不能耐受内镜检查者可行此检查，其目的主要是排除食管癌耐受内镜检查者可行此检查，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。等其他食管疾病。【实验室及其他检查实验室及其他检查】【诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断】诊断应基于：诊断应基于：有明显的反流症状；有明显的反流症状；内镜下可能有反内镜下可能有反流
31、性食管炎的表现；流性食管炎的表现；食管过度酸反流的客观证据。食管过度酸反流的客观证据。v有典型的烧心和反酸症状有典型的烧心和反酸症状初步诊断初步诊断；内镜发现有反；内镜发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变确诊确诊v有典型症状而内镜检查阴性者，用质子泵制酸剂试验有典型症状而内镜检查阴性者，用质子泵制酸剂试验性治疗性治疗7天，有明显效果者天，有明显效果者可确诊可确诊。v症状不典型者，可结合内镜检查、症状不典型者，可结合内镜检查、24h食管食管pH监测、监测、实验性治疗进行综合判断。实验性治疗进行综合判断。v反流性食管炎应与消化性溃疡、心绞痛、食管
32、癌、食反流性食管炎应与消化性溃疡、心绞痛、食管癌、食管真菌感染等病相鉴别。管真菌感染等病相鉴别。反流问卷调查对反流问卷调查对GERD的诊断价值的诊断价值你是否常有起源于胸骨后向上传导的不适？你是否常有起源于胸骨后向上传导的不适？这种不适是否常伴有胸部灼热感？这种不适是否常伴有胸部灼热感？抗酸剂能缓解你的症状吗？抗酸剂能缓解你的症状吗？过去一周内是否有过去一周内是否有4 4天上述症状发作天上述症状发作?如果患者对上述四个问题均回答如果患者对上述四个问题均回答“是是”，其反，其反流性食管炎和流性食管炎和/或食管或食管pH异常的可能性超过异常的可能性超过85%85%PPIPPI试验在试验在GERDG
33、ERD诊断中的价值诊断中的价值 第二军医大学长海医第二军医大学长海医院院 解放军解放军301医院医院 复旦大学药学院复旦大学药学院 协和医科大学协和医科大学北京协和医院北京协和医院 上海第二医科大上海第二医科大学瑞金医院学瑞金医院许国铭执笔，中华消化杂志许国铭执笔，中华消化杂志 2002;22(1):7反流问卷调查对GERD的诊断价值反流问卷调查对GERD的诊断价值-Barrett食管 腺癌内镜下可能有反流性食管炎的表现；有严重食管炎或并发食管溃疡吞咽疼痛（酸性反流物刺激食管上皮下的感觉神经末梢）。经口将胶囊固定在食管粘膜上临床表现：烧灼感与反胃、吞咽困难与疼痛及其他；分级食管粘膜内镜下表现B
34、arrett食道的下部食道的黏膜红斑区域，带有孤立的正常苍白的食道鳞状黏膜。当LES 6mmHg时，易发生反流。【临床表现】-反流症状食管以外的刺激症状（反流物刺激咽喉部或吸入气管/肺)：如咳嗽、非季节性哮喘及咽喉炎、声嘶。一过性LES松弛是引起胃食管反流的主要原因。一、内镜检查：最准确的方法。胃食道反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）系指胃和/或十二指肠内容物反流入食道，引起的反酸、烧心等症状，并可导致反流性食道炎以及咽、喉、气道等食管以外的组织损害。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，癌变率较正常人高30-50倍。了解本病的病因和发病机
35、制。食管狭窄：食管炎反复发作纤维组织增生瘢痕狭窄；Dent J,et al.正常情况下食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的功能，包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜组织抵抗力。食道狭窄持续性进行性加重；正常食管粘膜没有破损（可有组织学改变）正常食管粘膜没有破损（可有组织学改变）临床表现：烧灼感与反胃、吞咽困难与疼痛及其他；五、食管吞钡X线检查：较不敏感，对不愿接受或不能耐受内镜检查者可行此检查，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。反流物刺激食管引起的症状：烧心、胸痛、吞咽困难等：吞咽困难：食管痉挛或功能紊乱间歇性；有严重食管炎或并发食管溃疡吞咽疼痛（酸性反流物刺激食管上皮下的感觉神经末梢）
36、。食管运动减弱或食管体部运动不协调，食管内反流物不易被迅速清除，引起粘膜损伤LES功能降低加重反流。*Primary careDent J,et al.J Clin Gastroenterol 2006;40:201N盐酸）过程中，出现胸骨后烧灼感或疼痛者为阳性。也有肠化生（在柱型黏膜上有杯状细胞）食管pH监测：仍是诊断酸反流的金标准其他：如咽部不适，有异物感，棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球症可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。Am J Gastroenterol,2006;101:190020正常食管粘膜没有破损（可有组织学改变）Barrett食管：指食管与胃交界的齿状线
37、2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮；GERD内镜食管炎检出率食管Bravo 胶囊pH检测典型的Barretts黏膜：在胃食道连接处的上部有胃型黏膜。内镜下可能有反流性食管炎的表现；Barrett食道的下部食道的黏膜红斑区域，带有孤立的正常苍白的食道鳞状黏膜。正常食管粘膜没有破损（可有组织学改变）Am J Gastroenterol,2006;101:190020Barrett食管：在食管粘膜修复过程中，柱状上皮取代鳞状上皮如其发生消化性溃疡，又称Barrett溃疡。许国铭执笔，中华消化杂志 2002;22(1):71、胃排空异常；2、粘膜固有层乳头向上皮腔面延长；Barrett食道的下部食道的
38、黏膜红斑区域，带有孤立的正常苍白的食道鳞状黏膜。4、粘膜糜烂或溃疡形成；综上：反流性食管炎通常是反流的胆汁和胃酸共同作用于食管粘膜的结果。某些激素(如胆囊收缩素、胰升糖素、血管活性肠肽)、饮酒、吸烟、饮食(过饱或高脂肪、巧克力)，腹内压增高（妊娠，腹水、呕吐、负重劳动等）及胃内压增高(胃扩张，胃排空延迟)；食管Bravo 胶囊pH检测临床表现：烧灼感与反胃、吞咽困难与疼痛及其他；胸骨后痛：反流物刺激食管痉挛导致疼痛胸骨后或剑突下疼痛，可放射至后背、胸部、肩部、颈部、耳后等，酷似心绞痛。病因及发病机理：括约肌功能障碍，对反流物清除力下降，粘膜屏障功能破坏，胃运动功能异常分级食管粘膜内镜下表现部分
39、GERD患者内镜下见食道黏膜糜烂、溃疡等炎症病变，称反流性食管炎；食管pH监测：仍是诊断酸反流的金标准0，pH4为酸反流指标。胃食道反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）系指胃和/或十二指肠内容物反流入食道，引起的反酸、烧心等症状，并可导致反流性食道炎以及咽、喉、气道等食管以外的组织损害。病变部位：多见于食管下段，少数可伸延至食管中段。包括24h内食管内pH4的总百分时间、pH4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流持续时间等指标。C级黏膜破损有融合，但75%的食管周径反流症状为主：反酸、反食、反胃、嗳气等；*Primary care典型的Ba
40、rretts黏膜：在胃食道连接处的上部有胃型黏膜。可连续检测48小时或96小时J Clin Gastroenterol 2006;40:20经口将胶囊固定在食管粘膜上水螅样的包块行活组织检查证明是中分化腺癌。1、胃排空异常；*Primary care内镜发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变确诊食道狭窄持续性进行性加重；Galmiche et al,19971N盐酸）过程中，出现胸骨后烧灼感或疼痛者为阳性。*Primary care正常情况下食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的功能，包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜组织抵抗力。内镜下：不同程度的食管炎则表现为水肿、潮红、糜烂、溃
41、疡、增厚转白、瘢痕狭窄。胃食管反流病的发病是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果糜烂性食管炎(EE)Barrett食道的下部食道的黏膜红斑区域，带有孤立的正常苍白的食道鳞状黏膜。食管Bravo 胶囊pH检测介绍反流性食道炎的定义及发病情况。临床表现：烧灼感与反胃、吞咽困难与疼痛及其他；症状不典型者，可结合内镜检查、24h食管pH监测、实验性治疗进行综合判断。包括24h内食管内pH4的总百分时间、pH4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流持续时间等指标。如果Barrett黏膜的面积在正常的鳞柱交界处上方不超过2厘米，如图所示，那么就是所谓的“短片段”Barrett食道。经口
42、将胶囊固定在食管粘膜上*Primary care2、胃、十二指肠反流大部分患者有胃食管反流症状，而内镜下无食管炎的表现，称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病（NERD)。正常食管粘膜没有破损（可有组织学改变）五、食管吞钡X线检查：较不敏感，对不愿接受或不能耐受内镜检查者可行此检查，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。GERD的最新全球定义临床表现：烧灼感与反胃、吞咽困难与疼痛及其他；一、内镜检查：最准确的方法。试验的敏感性和特异性约80。胃食管反流病的发病是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果四、食管测压：正常人静息时LES压为10-30mmHg，若6mmHg，易致食管
43、反流。Barrett食道的下部食道的黏膜红斑区域，带有孤立的正常苍白的食道鳞状黏膜。Ahlawat SK,et al.食管以外的刺激症状（反流物刺激咽喉部或吸入气管/肺)：如咳嗽、非季节性哮喘及咽喉炎、声嘶。了解本病的病因和发病机制。多在餐后1h左右发生，卧位、弯腰、剧烈运动可诱发。有严重食管炎或并发食管溃疡吞咽疼痛（酸性反流物刺激食管上皮下的感觉神经末梢）。最重要的结构是食管下端括约肌（lower esophageal sphincter,LES）静息压约为10-30mmHg，构成一个压力屏障，防止胃内容物反流入食道。经口将胶囊固定在食管粘膜上当LES 6mmHg时，易发生反流。内镜下可能有
44、反流性食管炎的表现；Barrett食管：在食管粘膜修复过程中，柱状上皮取代鳞状上皮如其发生消化性溃疡，又称Barrett溃疡。Am J Gastroenterol,2006;101:190020症状反复发作（影响生活质量）如果患者对上述四个问题均回答“是”，其反流性食管炎和/或食管pH异常的可能性超过85%GERD是一种由胃内容物反流引起症状或并发症的疾病胃食管反流病的发病是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果吞咽食物引起食管体部自发和继发性推进蠕动将食管内容物推入胃内，此即容量清除为食管廓清的主要方式。GERD内镜食管炎检出率【临床表现】-反流症状Dent J,et al.-B
45、arrett食管 腺癌0，pH4为酸反流指标。【临床表现】-反流症状内镜下可能有反流性食管炎的表现；*Primary care食管Bravo 胶囊pH检测J Clin Gastroenterol 2006;40:20正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和两部分。J Clin Gastroenterol 2006;40:20药物(如钙拮抗剂、地西泮)等 LES压力降低胃食管反流。*Primary care胃食道反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）系指胃和/或十二指肠内容物反流入食道，引起的反酸、烧心等症状，并可导致反流性食道炎以及咽、喉、气道等食管
46、以外的组织损害。诊断应基于：有明显的反流症状；正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和两部分。PPI试验在GERD诊断中的价值正常食管粘膜没有破损（可有组织学改变）该症状常提示对抑酸治疗有较好疗效Dent J,et al.胃食管反流病的发病是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果Barrett食管：在食管粘膜修复过程中，柱状上皮取代鳞状上皮如其发生消化性溃疡，又称Barrett溃疡。包括24h内食管内pH4的总百分时间、pH4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流持续时间等指标。水螅样的包块行活组织检查证明是中分化腺癌。J Clin Gastroenterol 2006;40
47、:20综上：反流性食管炎通常是反流的胆汁和胃酸共同作用于食管粘膜的结果。并发症：出血、狭窄、Barrett食道。胃食道反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）系指胃和/或十二指肠内容物反流入食道，引起的反酸、烧心等症状，并可导致反流性食道炎以及咽、喉、气道等食管以外的组织损害。食道狭窄持续性进行性加重；四、食管测压：正常人静息时LES压为10-30mmHg，若6mmHg，易致食管反流。目前许多学者认为GERD分为三种表现形式：Dent J,et al.胃食道的连接处（并不是解剖上的括约肌）在中间，胃在右边。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，癌
48、变率较正常人高30-50倍。Galmiche et al,1997有反流症状都有反流病吗?并发症：出血、狭窄、Barrett食道。Barrett食道的下部食道的黏膜红斑区域，带有孤立的正常苍白的食道鳞状黏膜。*Primary care当LES 6mmHg时，易发生反流。2、粘膜固有层乳头向上皮腔面延长；某些激素(如胆囊收缩素、胰升糖素、血管活性肠肽)、饮酒、吸烟、饮食(过饱或高脂肪、巧克力)，腹内压增高（妊娠，腹水、呕吐、负重劳动等）及胃内压增高(胃扩张，胃排空延迟)；了解本病的病因和发病机制。该症状常提示对抑酸治疗有较好疗效治疗：减少反流，避免损伤，提高LES张力，其他2、粘膜固有层乳头向上皮腔面延长；反流病的诊断策略反流病的诊断策略症状-反流症状问卷调查治疗试验-大剂量PPI有选择性有选择性内镜检查 食管pH
