1、胃食管反流病胃食管反流病（GERD）Gastroesophageal reflex disease胃食管反流病诊治指南 1定义定义发病机制发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗几个相关的问题几个相关的问题胃食管反流病诊治指南 2GERD定义定义Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006:101;190020GERD是胃内容物反流导致的是胃内容物反流导致的不适症状和不适症状和/或并发症或并发症反流症状引起患者反流症状引起患者不适不适是是GERD诊断的关键诊断的关键胃食管反流病诊治指南 3不适症状不适症状(troublesome symptom)反流相关的症状对患
2、者生活质量产生明显负面影响时就称反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就称为不适的症状；反之不足以诊断为不适的症状；反之不足以诊断GERD 流行病学研究表明：以下情况病人通常认为是不适流行病学研究表明：以下情况病人通常认为是不适轻度症状在轻度症状在1 1周中周中 2 2天天中度、重度症状在中度、重度症状在1 1周中周中 1 1天天 在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己来决定在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己来决定胃食管反流病诊治指南 4GERD的疾病谱组成的疾病谱组成胃食管反流病(GERD)反流性食管炎（RE）非糜烂性反流病(NERD)Barrett食管胃食管反流病诊治指
3、南 5反流性食管炎反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)内镜下可见食管远段黏膜破损内镜下可见食管远段黏膜破损 可以并发食管溃疡、狭窄和出血可以并发食管溃疡、狭窄和出血 按按19941994年洛杉矶分级标准分为年洛杉矶分级标准分为A A、B B、C C、D D 四级四级胃食管反流病诊治指南 6反流性食管炎反流性食管炎A级级 食管粘膜破损长径食管粘膜破损长径0.5cm胃食管反流病诊治指南 7反流性食管炎反流性食管炎B级级 食管粘膜破损食管粘膜破损长径长径0.5cm，但病灶间无但病灶间无融合融合胃食管反流病诊治指南 8反流性食管炎反流性食管炎C级级 食管粘膜破损融合，但不环绕整个
4、食管壁，食管粘膜破损融合，但不环绕整个食管壁，食管周径食管周径75%胃食管反流病诊治指南 9反流性食管炎反流性食管炎D级级 食管粘膜破损融合，且范围食管粘膜破损融合，且范围75的食管壁的食管壁胃食管反流病诊治指南 10 非糜烂性反流病非糜烂性反流病（Non-Erosive Reflux Disease，NERD）又叫内镜阴性反流病又叫内镜阴性反流病 存在与反流相关的不适症状，存在与反流相关的不适症状，但内镜下未见但内镜下未见Barrett食管及食管及食管黏膜破损食管黏膜破损 最常见，约占最常见，约占GERD的的70%胃食管反流病诊治指南 11Barrett食管食管 组织学：食管远段的鳞状上皮被
5、化生的柱状上皮组织学：食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。所取代。内镜：粉红色灰白的食管粘膜中出现胃粘膜桔红内镜：粉红色灰白的食管粘膜中出现胃粘膜桔红色，分布可呈环形、舌形或岛状。色，分布可呈环形、舌形或岛状。发展为食管腺癌的危险性增加。发展为食管腺癌的危险性增加。胃食管反流病诊治指南 12抗反流屏障抗反流屏障下食管括约肌下食管括约肌 (LES)LES)TLESRTLESR低张低张LESLESH+and LESH+and LES膈肌角膈肌角膈食管韧带膈食管韧带HisHis角角 食管清除能力食管清除能力 蠕动蠕动 重力重力 唾液唾液食食管管粘膜屏障粘膜屏障上皮屏障上皮屏障后上皮屏障后上皮屏
6、障 胃排空胃排空HClPepsinPancreatic enzymesGERD发病机制发病机制胃食管反流病诊治指南 13食道下端括约肌食道下端括约肌（lower esophageal sphincter,LES）食管末端的食管末端的34cm长的环形肌束长的环形肌束 正常人休息时压力为正常人休息时压力为1030mmHg，高于胃内压，高于胃内压，保持张力性收缩保持张力性收缩 GERD患者患者 食管下括约肌松弛食管下括约肌松弛 一过性食管下括约肌松弛（一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频繁）频繁 影响影响LES压力降低的因素压力降低的因素l激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）激素（缩胆囊素、
7、胰升糖素、血管活性肠肽等）l食物（高脂肪、巧克力、咖啡）食物（高脂肪、巧克力、咖啡）l药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱)胃食管反流病诊治指南 14NERD的发病机制的发病机制 食道高敏感性食道高敏感性 食道上皮间隙增宽食道上皮间隙增宽 食道持续收缩食道持续收缩胃食管反流病诊治指南 15临床表现临床表现GERD的主要症状是的主要症状是烧心、反酸、胸骨后疼痛；烧心、反酸、胸骨后疼痛；反流反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉；是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉；烧心烧心是指胸骨后烧灼感；是指胸骨后烧灼感；其它少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种其它少见或
8、不典型的相关症状包括以下一种或多种:：上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等。吞咽困难等。食管外症状，如咳嗽、喉炎、哮喘等。食管外症状，如咳嗽、喉炎、哮喘等。胃食管反流病诊治指南 16并发症并发症食道腺癌食道腺癌食道狭窄食道狭窄食道溃疡食道溃疡胃食管反流病诊治指南 17GERDGERD是胃内容物反流导致的是胃内容物反流导致的不适症状和不适症状和/或并发症或并发症食管综合征食管综合征食管外综合征食管外综合征症状综合征症状综合征食管损伤综合征食管损伤综合征可能相关可能相关明确相关明确相关Vakil N et al.
9、Am J Gastroenterol,2006:101;190020胃食管反流病诊治指南 18诊诊 断断 内镜诊断内镜诊断 PPI试验试验 24h pH监测监测 食道测压食道测压 食道滴酸试验食道滴酸试验 其他其他胃食管反流病诊治指南 19内镜检查内镜检查反流性或糜烂性食管炎反流性或糜烂性食管炎最准确最准确的方法的方法诊断诊断BarrettBarrett食管食管食管炎的内镜下分级目前国内外采用洛食管炎的内镜下分级目前国内外采用洛杉矶分级法杉矶分级法胃食管反流病诊治指南 20反流性食管炎内镜下反流性食管炎内镜下LA分型分型胃食管反流病诊治指南 21PPI试验试验适应症：适应症：拟诊患者不愿或不能
10、接受内镜检查；拟诊患者不愿或不能接受内镜检查；拟诊患者内镜检查阴性；拟诊患者内镜检查阴性；怀疑反流相关的食管外症状患者；怀疑反流相关的食管外症状患者；*PPIPPI试验对第、种情况有重要辅助诊断价值，并同时试验对第、种情况有重要辅助诊断价值，并同时启动了治疗和有助提示下一步治疗方案的选择。启动了治疗和有助提示下一步治疗方案的选择。胃食管反流病诊治指南 22PPI试验试验诊断方法：诊断方法：建议用建议用双倍双倍标准剂量的标准剂量的PPI，每天分，每天分2次服用，疗次服用，疗程程1-2周周。服药后症状明显改善服药后症状明显改善,考虑为与酸相关的考虑为与酸相关的GERD 服药后症状无明显改善服药后症
11、状无明显改善 10-30%抑酸不充分抑酸不充分 30-60%非酸性反流物诱发非酸性反流物诱发 30-80%无反流无反流胃食管反流病诊治指南 2324h食道食道pH监测监测n有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程度、有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程度、酸反流与症状的关系酸反流与症状的关系n临床上一般主张在内镜检查和临床上一般主张在内镜检查和PPIPPI试验之后，仍不试验之后，仍不能确定是否有反流存在时应用；也有在治疗期间能确定是否有反流存在时应用；也有在治疗期间症状持续患者用以了解酸控制情况症状持续患者用以了解酸控制情况n提高反流检测的敏感性：提高反流检测的敏感性：无线无线BravoBra
12、vo胶囊、胆汁同步监测胶囊、胆汁同步监测(Bilitec)(Bilitec)、食、食管阻抗检测管阻抗检测胃食管反流病诊治指南 2424小时小时pH监测结果监测结果24hpH24hpH4 4的次数（的次数（3.45 3.45）24hpH24hpH4 4超过超过5min5min的反流次的反流次数数(47)47)pHpH4 4的最长时间的最长时间(19.8min)19.8min)24h24h内内pHpH4 4的时间的时间(总、立位、总、立位、卧位卧位)症状指数（症状指数（5050）(与反流相关的症状次数占总症与反流相关的症状次数占总症状次数的百分比状次数的百分比)DeMeesterDeMeester
13、积分（总分积分（总分14.7214.72）胃食管反流病诊治指南 25正常食管正常食管24小时小时pH监测图监测图生理性反流生理性反流：24小时反流小时反流50次，食管内次，食管内pH 4.0的总时间的总时间1小时。小时。胃食管反流病诊治指南 26GERD患者患者24小时小时pH监测反流与烧心同步监测反流与烧心同步病理性反流病理性反流：24小时反流小时反流50次，食管内次，食管内pH4.0的总时间的总时间1小时。小时。胃食管反流病诊治指南 27无线无线BRAVO pH胶囊胶囊胃食管反流病诊治指南 28无线无线BRAVO pH监测的优点监测的优点 在体内留置时间长（在体内留置时间长（48h）减少了
14、患者插管时的不适感减少了患者插管时的不适感 避免了鼻出血、吞咽困难避免了鼻出血、吞咽困难 消除了行动不便和尴尬感消除了行动不便和尴尬感 降低假阴性率降低假阴性率胃食管反流病诊治指南 29 食管测压食管测压不直接反映胃食管反流，但反映食管的动力功能不直接反映胃食管反流，但反映食管的动力功能正常正常LES静息压为静息压为1030mmHg，LES6mmHg易易导致反流导致反流有助于食管有助于食管pH电极定位电极定位抗反流手术术前评估食管功能和预测手术效果抗反流手术术前评估食管功能和预测手术效果 食管滴酸试验食管滴酸试验在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心者为阳
15、性胃食管反流病诊治指南 30其他：其他：核素扫描核素扫描食管吞钡食管吞钡X线检查线检查 诊断本病敏感性不高诊断本病敏感性不高 诊断食道裂孔疝有价值诊断食道裂孔疝有价值胃食管反流病诊治指南 31诊断标准诊断标准 GERD 症状症状24h24h食管食管phph监测监测 24h24h食管胆汁反流监测食管胆汁反流监测 症状滴酸试验（或症状滴酸试验（或PPIPPI一周治疗）一周治疗）RE 症状内镜检查症状内镜检查 NERD：症状症状24h24h食管食管phph监测胃镜监测胃镜胃食管反流病诊治指南 32鉴别诊断鉴别诊断 心源性胸痛心源性胸痛 GERDGERD可以引起胸痛，与缺血性心脏病的疼痛症状相似，可以
16、引起胸痛，与缺血性心脏病的疼痛症状相似，需要与冠心病进行鉴别需要与冠心病进行鉴别 食管癌食管癌 功能性烧心功能性烧心 有烧心症状，但缺少反流引起该症状的证据有烧心症状，但缺少反流引起该症状的证据 内镜检查无食管黏膜损伤内镜检查无食管黏膜损伤 食管测酸阴性及症状指数食管测酸阴性及症状指数 50%50%PPIPPI试验性治疗无效试验性治疗无效胃食管反流病诊治指南 33治疗治疗 目的目的 控制症状控制症状 减少复发减少复发 防止并发症防止并发症 方法方法改变生活方式改变生活方式药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗 胃食管反流病诊治指南 34一般治疗一般治疗 改变生活方式和饮食习惯改变生活方式和饮食习惯
17、避免睡前进食，衣着宽松，保持大便通畅避免睡前进食，衣着宽松，保持大便通畅 抬高床头抬高床头 减肥减肥 禁食高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、戒烟酒禁食高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、戒烟酒 避免服用降低避免服用降低LES压力及影响胃排空的药物压力及影响胃排空的药物 抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂 多巴胺受体激动剂、茶碱、多巴胺受体激动剂、茶碱、2肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂胃食管反流病诊治指南 35药物治疗药物治疗 抑酸药抑酸药 首选首选PPI，快速缓解症状，快速缓解症状，RE愈合率高愈合率高标准剂量的标准剂量的2倍，疗程倍，疗程812周周用
18、法：用法：递减法递减法：一步到位，足量治疗，逐渐减量：一步到位，足量治疗，逐渐减量 递增法递增法：逐渐增加剂量：逐渐增加剂量 H2受体拮抗剂受体拮抗剂快速抗药反应快速抗药反应轻型患者轻型患者 胃食管反流病诊治指南 36抑酸药抑酸药 抑酸药使食道内抑酸药使食道内pH4.0 的时间与愈合密切相关的时间与愈合密切相关 如果如果pH4.0每天持续每天持续20-22小时小时,将有将有90%的糜烂性食管炎愈合的糜烂性食管炎愈合 食道内食道内pH值与胃内值与胃内pH值相关值相关胃食管反流病诊治指南 37药物治疗药物治疗 促动力药促动力药 机制为增加机制为增加LES压力、改善食管蠕动功能，促进胃排空，压力、改
19、善食管蠕动功能，促进胃排空，达到减少胃内容物食管反流达到减少胃内容物食管反流 单独使用疗效有限，为辅助用药单独使用疗效有限，为辅助用药 胃复安胃复安 多潘立酮多潘立酮 莫沙必利、西沙必利莫沙必利、西沙必利 粘膜保护剂粘膜保护剂 铝碳酸镁咀嚼片：吸附胆汁，对碱反流有辅助治疗作用铝碳酸镁咀嚼片：吸附胆汁，对碱反流有辅助治疗作用 替普瑞酮、瑞巴派特替普瑞酮、瑞巴派特.胃食管反流病诊治指南 38药物治疗药物治疗 初始治疗初始治疗 维持治疗维持治疗 食管炎很难彻底治愈，复发率高达食管炎很难彻底治愈，复发率高达70%70%80%80%，需维持治，需维持治疗疗 PPIPPI效果最好效果最好 建议用药建议用药
20、1 1年或更长年或更长 按需治疗（按需治疗（on-demandon-demand）胃食管反流病诊治指南 39药物治疗药物治疗 药物治疗进展药物治疗进展 新型新型PPI制剂：替那拉唑、奥美拉唑速释制剂制剂：替那拉唑、奥美拉唑速释制剂 钾竞争性的酸阻滞剂钾竞争性的酸阻滞剂(potassium-competitive acid blockers，P-CAB s)GABA受体激动剂：巴氯酚受体激动剂：巴氯酚（baclofen）,抑制抑制TLESR 其他：其他：H3受体拮抗剂、受体拮抗剂、CCK2受体拮抗剂等受体拮抗剂等胃食管反流病诊治指南 40内镜下治疗内镜下治疗 内镜下胃底折叠术内镜下胃底折叠术 腔
21、内胃底折叠术腔内胃底折叠术 内镜下全层折叠术内镜下全层折叠术 Stretta射频治疗射频治疗 注射治疗注射治疗 内镜下植入治疗（胶原、硬化剂、乙炔基乙烯基乙内镜下植入治疗（胶原、硬化剂、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）“看门人看门人”抗反流系统抗反流系统(gatekeeper refux repair system)：在胃食管交界处黏膜下层植入可膨胀的水：在胃食管交界处黏膜下层植入可膨胀的水凝胶假体凝胶假体 *各种方法尚不成熟，远期疗效不确切各种方法尚不成熟，远期疗效不确切胃食管反流病诊治指南 41内内窥窥镜镜下下缝缝合合胃食管反流病诊治指南 42射射频频
22、治治疗疗胃食管反流病诊治指南 43内窥镜下注射假体内窥镜下注射假体胃食管反流病诊治指南 44手术治疗手术治疗 适应症适应症 严格内科治疗无效者严格内科治疗无效者 虽内科治疗有效但患者不能虽内科治疗有效但患者不能忍受长期服药者忍受长期服药者 经扩张治疗后仍反复发作的经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄者食管狭窄者 由反流引起的严重呼吸道疾由反流引起的严重呼吸道疾病病 包括包括全胃底折叠术、部分胃全胃底折叠术、部分胃底折叠术、贲门固定术底折叠术、贲门固定术 并发症多，我国临床报告极并发症多，我国临床报告极少少胃食管反流病诊治指南 45中医中药治疗 降逆胃气胃食管反流病诊治指南 46并发症的治疗并发症的
23、治疗 Barrett食管食管患者，积极药物治疗，加强内患者，积极药物治疗，加强内镜随访镜随访 无异型增生，无异型增生，35年复查年复查1次胃镜次胃镜 轻度异型增生，使用轻度异型增生，使用PPI长程维持治疗，长程维持治疗，612个月复查个月复查1次胃镜次胃镜 重度异型增生，强化内镜监测，内镜下粘膜切重度异型增生，强化内镜监测，内镜下粘膜切除术或食管切除手术除术或食管切除手术 食管狭窄食管狭窄可先行内镜下扩张治疗，少数严重可先行内镜下扩张治疗，少数严重纤维狭窄者需行手术治疗纤维狭窄者需行手术治疗胃食管反流病诊治指南 47此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！胃食管反流病诊治指南 48
