1、胃食管反流病的疾病谱胃食管反流病的疾病谱胃食管反流病的症状胃食管反流病的症状 胃食管反流病的治疗策略胃食管反流病的治疗策略食食管炎的治愈与胃内管炎的治愈与胃内pH 4的时间的时间百分比直接相关百分比直接相关胃内胃内 pH 4的时间的时间(小时小时)246810121416182022020406080100Bell et al,Gut,19928周后治愈患者的百分数周后治愈患者的百分数不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率100806040200024681012治疗时间（周）治疗时间（周）PPIH2RAPlacebo(Chiba et al,GE,1997)A meta-a
2、nalysis治愈患者的百分数治愈患者的百分数初始药物治疗的选择初始药物治疗的选择低低High低低高高初始药物治疗的选择初始药物治疗的选择奥美拉唑奥美拉唑20mg（每早一次）对（每早一次）对不同级别食管炎的疗效差别不同级别食管炎的疗效差别治疗前食管炎的分级治疗前食管炎的分级(洛杉矶分级洛杉矶分级)n=2425020406080100ABCD治愈患者百分比治愈患者百分比ABCD4周周8 周周Richter et al,AJG 2001雷贝拉唑和埃索美拉唑缓解雷贝拉唑和埃索美拉唑缓解非糜烂性胃食管反流病症状的疗效比较非糜烂性胃食管反流病症状的疗效比较治疗时间（周）治疗时间（周）(%)n=134 0
3、1020304050607080901001234雷贝拉唑雷贝拉唑 10mg/d 埃索美拉唑埃索美拉唑 20mg/d(Fock et al WJG,2005)(ns)症状缓解的患者百分比症状缓解的患者百分比经经PPI治疗完全缓解的食管炎患者予治疗完全缓解的食管炎患者予安慰剂治疗症状和食管炎复发的比较安慰剂治疗症状和食管炎复发的比较Endoscopy(-ve)Oesophagitis症状缓解的患者百分比症状缓解的患者百分比0204060801000123456月月(Carlsson et al,1996)内镜下缓解的患者百分比内镜下缓解的患者百分比1008060402000 1 2 3 4 5
4、6月月Dent(1994)Zeitoun(1989)Hallerbck(1992)Laursen(1992)Sontag(1992)胃食管反流病的治疗策略胃食管反流病的治疗策略 维持治疗预防食管炎复发维持治疗预防食管炎复发1008060402000 30 60 90 120 150 180 days Dent(1994)Zeitoun(1989)Hallerbck(1992)Laursen(1992)Sontag(1992)缓解患者的百分比缓解患者的百分比Omeprazole 20 mg omOmeprazole 10 mg omRanitidine 150 mg bdPlacebo00.20
5、.60.40.81.002004006008001000 12001600180014002000首次复发时间首次复发时间(天天)(Caos et al APT,2005)雷贝拉唑维持治疗预防食管炎复发雷贝拉唑维持治疗预防食管炎复发雷贝拉唑雷贝拉唑 20mg(n=163)雷贝拉唑雷贝拉唑10mg(n=165Placebo(n=169)11%23%63%5年复发率年复发率食道炎缓解患者百分比食道炎缓解患者百分比雷贝拉唑维持治疗预防食管炎患者雷贝拉唑维持治疗预防食管炎患者烧心症状的复发烧心症状的复发0204060801000413263952104156208260治疗时间（周）治疗时间（周）雷贝
6、拉唑雷贝拉唑 20mg(n=163)雷贝拉唑雷贝拉唑 10mg(n=165Placebo(n=169)(Caos et al APT,2005)39%48%68%5年复发率年复发率症状缓解患者的百分比症状缓解患者的百分比反流性食管炎反流性食管炎PPI治愈后的复发率治愈后的复发率(Vakil et al Aliment Pharmacol Ther,2001)Esomeprazole 40mg(n=82)Esomeprazole 20mg(n=82)Esomeprazole 10mg(n=77)Placebo(n=77)01020304050607080901000123456月月停药后停药后3
7、0患者患者6月后仍处于缓解月后仍处于缓解缓解患者百分比缓解患者百分比雷贝拉唑按需治疗非糜烂性胃食管反流病雷贝拉唑按需治疗非糜烂性胃食管反流病或轻中度食管炎或轻中度食管炎0102030405003雷贝拉唑雷贝拉唑 片片/周周(%Patients)76%患者每周用药患者每周用药少于少于 3 片片使用药物使用药物主诉症状缓解的患者主诉症状缓解的患者 020406080100持续治疗持续治疗按需治疗按需治疗(%Patients)n=176(Bour et al APT,2005)维持治疗的方法维持治疗的方法标准剂量无效时怎么办？标准剂量无效时怎么办？寻找原因寻找原因依从性差依从性差?服药时间错误服药时
8、间错误?剂量太低剂量太低?夜间酸突破夜间酸突破?持续弱酸反流持续弱酸反流?症状与反流无关症状与反流无关?然后然后 检查患者的依从性和服药时间检查患者的依从性和服药时间 将剂量加倍将剂量加倍 尝试将原剂量分两次服用尝试将原剂量分两次服用 尝试使用另一种尝试使用另一种PPI 重新考虑诊断是否正确重新考虑诊断是否正确将将 PPI分次服用分次服用 不同不同PPI文献报道不同文献报道不同Omeprazole 20 mg b.d.优于优于40mg o.d.Esomeprazole 20mg b.d.优于优于 40 mg o.d.Lansoprazole,pantoprazole 无益无益Rabeprazo
9、le?哪一种哪一种PPI更有效更有效?雷贝拉唑的优势雷贝拉唑的优势不受不受CYP2C19基因多态性的影响基因多态性的影响:-慢代谢型慢代谢型 副作用大副作用大-快代谢型快代谢型 药效减低药效减低 在大多数患者中胃内在大多数患者中胃内pH的控制与食管炎的的控制与食管炎的 愈合率高度相关愈合率高度相关亚亚洲人洲人种种慢代慢代谢谢型比例更高型比例更高亚亚洲人洲人白种人白种人纯纯合子合子 EM(强代强代谢谢型型):杂杂合子合子 EM(强代强代谢谢型型):PM（突（突变变型）型）(弱代弱代谢谢型型):慢慢PPI治治疗疗中中CYP2C19基因型基因型对对胃胃内内pH的影的影响响(第第4天天)Sukegaw
10、a et al.,Gut(Suppl.5):A105,1999)雷贝拉唑雷贝拉唑 10mg*p0.01 vs PM Hom EM(n=6)Het EM(n=6)PM(n=6)胃胃内内 pH中位中位数数Hom EM(n=6)Het EM(n=6)PM(n=6)01234567奥美拉唑奥美拉唑 20mgCYP2C19 多态性对食管炎多态性对食管炎治愈率的影响治愈率的影响兰索拉唑兰索拉唑 30mg o.d.雷贝拉唑雷贝拉唑 10 mg o.d.0204060801000204060801008周治愈率周治愈率8周治愈率周治愈率%(Kawamura et al APT,2003)(Ariizumu e
11、t al DDW,2004)P0.05*雷贝拉唑的优势雷贝拉唑的优势较少依赖细胞色素较少依赖细胞色素 P450(CYP2C19)代谢代谢治疗第一天即达到较高的生物利用度治疗第一天即达到较高的生物利用度-早期快速缓解症状早期快速缓解症状-有利于按需治疗的需要有利于按需治疗的需要不同不同PPI重复使用后血药浓度的差异重复使用后血药浓度的差异024681012Day 1Day 7Day 1Day 7Day 1Day 7024681012024681012雷贝拉唑雷贝拉唑 20mg奥美拉唑奥美拉唑 20mg埃索美拉唑埃索美拉唑 20mgAUCAUCAUC(Hassan-Alin et al Eur J
12、 Clin Pharmacol,2000,Bell et al APT,1996)雷贝拉唑和奥美拉唑对重度雷贝拉唑和奥美拉唑对重度/极重度极重度烧心症状的疗效差别烧心症状的疗效差别051015%Patients夜间烧心夜间烧心*1234567Day051015%Patients奥美拉唑奥美拉唑 40mg o.d.雷贝拉唑雷贝拉唑 20mg o.d.日间烧心日间烧心*(Holtmann et al APT 2002)PPI在胃食管反流病中的作用在胃食管反流病中的作用 小结小结1症状表现是诊断胃食管反流病的最有症状表现是诊断胃食管反流病的最有效的因素效的因素PPI试验有助于确诊胃食管反流病试验有助
13、于确诊胃食管反流病PPI在胃食管反流病中的作用在胃食管反流病中的作用 小结小结2PPI是胃食管反流病最有效的药物治疗方法是胃食管反流病最有效的药物治疗方法尽管尽管GERD 是慢性疾病，许多患者只需间断是慢性疾病，许多患者只需间断治疗而不需要维持治疗治疗而不需要维持治疗初始上阶梯疗法后停药，然后再按需治疗是初始上阶梯疗法后停药，然后再按需治疗是 合适的合适的PPI在胃食管反流病中的作用在胃食管反流病中的作用 小结小结3持续治疗适用于中重度食管炎或症状频持续治疗适用于中重度食管炎或症状频繁的患者繁的患者对大多数患者来说，按需治疗有效，费效对大多数患者来说，按需治疗有效，费效比更高比更高由于其显著的药效动力学特点，雷贝拉唑由于其显著的药效动力学特点，雷贝拉唑较其它较其它PPI有明显的优势有明显的优势
