1、脊柱关节炎的诊断与脊柱关节炎的诊断与治疗新进展治疗新进展解放军总医院风湿科解放军总医院风湿科黄黄 烽烽年月日年月日下腰痛的原因下腰痛的原因n急性下腰痛急性下腰痛n机械性机械性 占占n非机械性非机械性 占占 n 占占 n其他其他 占占 n慢性下腰痛慢性下腰痛n机械性机械性 占占 n中轴中轴 占占n ,n ,脊柱关节炎脊柱关节炎(,)(,)强直性脊柱炎是本组疾病的原型强直性脊柱炎是本组疾病的原型反应性关节炎（）综合征（）反应性关节炎（）综合征（）银屑病关节炎（）银屑病关节炎（）炎性肠病相关的关节炎（）炎性肠病相关的关节炎（）幼年发病的脊柱关节炎（）幼年发病的脊柱关节炎（）分类未定的脊柱关节炎（）分
2、类未定的脊柱关节炎（）下腰痛的鉴别诊断下腰痛的鉴别诊断炎性腰背痛的特点炎性腰背痛的特点 起病年龄起病年龄岁岁隐袭起病隐袭起病持续个月以上持续个月以上晨僵晨僵活动后减轻活动后减轻具备以上至少条对的具备以上至少条对的敏感性为敏感性为骨科疾患或正常人有骨科疾患或正常人有的假阳性的假阳性炎性下腰痛的其它特点炎性下腰痛的其它特点 夜间痛夜间痛 有特效有特效 阳性阳性 有家族史有家族史 增快增快不伴骶髂关节放射学损害的不伴骶髂关节放射学损害的慢性下腰痛的诊断参数慢性下腰痛的诊断参数慢性腰背痛IBP LR3.1足跟痛（腱端炎）LR3.4周围关节炎 LR4.0指（趾）炎 LR4.5急性前色素膜炎 LR7.3阳
3、性家族史 LR6.4对NSAIDs反应好 LR5.1急性反应物升高 LR2.5HLA-B27 LR9.0MRI LR9.0骶髂关节炎(X-rays)3级 LR20 (值值)中轴,.疾病概率普通内科医师早期转诊流程普通内科医师早期转诊流程慢性腰背痛（患中轴型可能性为）慢性腰背痛（患中轴型可能性为）炎性腰背痛炎性腰背痛 有有(可能性）可能性）无（可能性无（可能性(）无须进一步检查无须进一步检查 除非高度怀疑除非高度怀疑*阳性阳性()阴性阴性()风湿病专科医生风湿病专科医生:评价有无的临床特征（肌腱端炎，家族史，眼炎，评价有无的临床特征（肌腱端炎，家族史，眼炎，交替性臀部疼痛，外周关节炎，指趾炎，银
4、屑交替性臀部疼痛，外周关节炎，指趾炎，银屑疹，病，对反应好）疹，病，对反应好）急性时相反应物急性时相反应物 （如果未做）（如果未做）影像学（线影像学（线,）中轴型中轴型 其它诊断其它诊断 对中轴型对中轴型 的可能性作出判断的可能性作出判断慢性腰背痛诊断过程慢性腰背痛诊断过程无须进一步检查无须进一步检查 除非高度怀疑除非高度怀疑*面对的挑战面对的挑战n患病人数远比想象的多，德国患病患病人数远比想象的多，德国患病率约，率约，n我国患病率约为，为，而仅为我国患病率约为，为，而仅为n早期诊断困难早期诊断困难国内对认识的现状国内对认识的现状n医生与患者认识均不足，误诊误治医生与患者认识均不足，误诊误治普
5、遍普遍n以作为诊断标准常见以作为诊断标准常见n过度治疗或消极等待手术过度治疗或消极等待手术n迷信偏方、秘方迷信偏方、秘方n功能锻炼少，过早发生不必要畸形功能锻炼少，过早发生不必要畸形诊断强直性脊柱炎的纽约标准诊断强直性脊柱炎的纽约标准（年）（年）临床标准：临床标准：.腰椎在所有个平面的活动均受限：前屈、腰椎在所有个平面的活动均受限：前屈、侧屈、背伸侧屈、背伸 .腰骶结合部或腰椎疼痛腰骶结合部或腰椎疼痛 .在第肋间隙水平测量的扩胸度在第肋间隙水平测量的扩胸度 肯定：至少条临床标准肯定：至少条临床标准 级以上双侧骶髂关节级以上双侧骶髂关节炎；或级以上单侧骶髂关节炎双侧级骶髂关炎；或级以上单侧骶髂关
6、节炎双侧级骶髂关节炎临床标准第条或同时具备临床标准第，节炎临床标准第条或同时具备临床标准第，条条可能：级以上双侧骶髂关节炎不具备临床标可能：级以上双侧骶髂关节炎不具备临床标准准典型的非常容易诊断典型的非常容易诊断()腰背痛腰背痛腰背痛腰背痛线骶髂关节炎线骶髂关节炎腰背痛腰背痛骨赘骨赘线期线期年标准诊断的局限性年标准诊断的局限性线前期线前期(中轴型分类未定中轴型分类未定)1984年修订的纽约标准年修订的纽约标准,.:?;.可提高阳性率可提高阳性率对早期价值大对早期价值大 ,病程个月病程个月手册手册评价指南评价指南诊断中轴的新标准诊断中轴的新标准腰背痛个月以上腰背痛个月以上,起病年龄起病年龄根据以
7、下参数，医生支持使用：升高阳性有影像学进展临床检查以及如何评价在患者是否继续应用如何评价在患者是否继续应用拮抗剂拮抗剂继续应用拮抗剂的标准在最初周内有疗效改善或评分改善分（分）医生的观点：支持继续应用 以及为什么要早期治疗？为什么要早期治疗？n早期治疗可以延缓疾病进展早期治疗可以延缓疾病进展n错过治疗窗口期将遗憾终生错过治疗窗口期将遗憾终生n早期治疗可以改善生活质量早期治疗可以改善生活质量n早期治疗可以减少功能丧失与畸形早期治疗可以减少功能丧失与畸形n早期治疗可以节省医疗费用早期治疗可以节省医疗费用三种拮抗剂期临床试验三种拮抗剂期临床试验疗效疗效或疗效或疗效 ()()()()()().,.,.
8、()()()()()()n类克治疗前后患者类克治疗前后患者n骶髂关节与脊柱改变骶髂关节与脊柱改变 n岁患者岁患者,病程年病程年n拮抗剂治疗年以上没有明显抑制患者的影拮抗剂治疗年以上没有明显抑制患者的影像学进展像学进展n*未应用拮抗剂的对照组n*所有的比较无统计学意义n 依那西普n英夫利西n阿达木单抗拮抗剂能否抑制拮抗剂能否抑制放射学阴性中轴的损害？放射学阴性中轴的损害？n随机双盲、安慰剂对照试验随机双盲、安慰剂对照试验n分组分组:安慰剂组安慰剂组(),拮抗剂组拮抗剂组();n 允许同时服用稳定剂量允许同时服用稳定剂量n疗程疗程:周周n入组条件入组条件:n同时满足同时满足:(符合标准符合标准),
9、(),骶髂关节炎骶髂关节炎()n病程病程:月年月年n主要观终点主要观终点:与基线相比第周时评分的变化与基线相比第周时评分的变化n次要终点次要终点:临床评估临床评估n,.().参数参数所有患者所有患者()组组()安慰剂组安慰剂组()值值骶髂关节总评分骶髂关节总评分,中位数中位数()基线基线:(,)自基线变化自基线变化:(,)自基线变化自基线变化:(,)基线骶髂关节损害灶基线骶髂关节损害灶(评分评分)完全消退完全消退()()基线骶髂关节损害灶基线骶髂关节损害灶(评分评分)完全消退完全消退()()基线骶髂关节正常区域基线骶髂关节正常区域周后出现新损害周后出现新损害()()1.共例(安慰剂例,例)2.
10、基线:安慰剂组 ();组 ()拮抗剂能防治早期骶髂拮抗剂能防治早期骶髂关节炎的炎症关节炎的炎症n,.,().参数参数所有患者所有患者(基线基线)拮抗剂拮抗剂(自基线变化值自基线变化值)安慰剂组安慰剂组(自基线变化值自基线变化值)值值,均值均值()()()(),均值均值()()()(),中位数中位数()(,)(,)(,),中位数中位数()(,)(,)(,),(例数例数)()(),(例数例数)()()部分缓解部分缓解,(例数例数)()()临床评价临床评价n.安慰剂组:例n,.().检验依那西普对中轴型检验依那西普对中轴型的长期疗效的长期疗效n.n回顾性研究回顾性研究n入组条件：入组条件：n例依那西
11、普单药治疗的中轴型例依那西普单药治疗的中轴型;疗程疗程:年年n诊断诊断:基于纽约版和或欧洲脊柱关节病研究组标准基于纽约版和或欧洲脊柱关节病研究组标准n评价指标：评价指标：n临床评估临床评估:、等、等n高场强高场强:n颈椎、胸椎、腰椎、骶髂关节颈椎、胸椎、腰椎、骶髂关节,以及以及(有症状体征时有症状体征时)髋关节髋关节n;脂肪饱和脂肪饱和加权脂肪饱和脂肪饱和加权();n 造影增强前后脂肪饱和加权造影增强前后脂肪饱和加权n评估时间：评估时间：n在第、个月进行临床和放射学评估在第、个月进行临床和放射学评估,以后每年一次以后每年一次,持续年持续年组别组别临床分临床分型型结局结局停药复发停药复发早期早期
12、()治疗年治疗年,可以完全缓解可以完全缓解n 完全缓解完全缓解n 可以停用可以停用n 后年仍维持缓解后年仍维持缓解活动性活动性()慢性慢性()n 炎症度从炎症度从n 降至降至n 评分评分n 降至级降至级n 关节功能均有改善关节功能均有改善如果停用如果停用,则复发则复发缓解后停依那西普缓解后停依那西普可维持年无复发可维持年无复发n.为什么要合并用？为什么要合并用？和病理过程的原理剖析图和病理过程的原理剖析图n炎症n（呈波动性）n阶段n阶段n阶段n阶段n磨损骨质的破坏n（呈波动性）n炎症减弱n取而代之的是阻止修复n骨质增生n（韧带骨赘）n炎症n（呈持续性）n磨损骨质的破坏n（呈波动性）n类风湿性关
13、节炎结构破坏的评分n强直性脊柱炎结构破坏的评分（）n：强直性脊柱炎，：风湿性关节炎，：修订的强直性脊柱炎脊柱评分；分为三个阶段：急性炎症期，然后是磨损性破坏：强直性脊柱炎，：风湿性关节炎，：修订的强直性脊柱炎脊柱评分；分为三个阶段：急性炎症期，然后是磨损性破坏和骨质增生性修复；的结构破坏评分主要参考骨质增生，而则关注于磨损骨质的破坏。和骨质增生性修复；的结构破坏评分主要参考骨质增生，而则关注于磨损骨质的破坏。n时间n .,n连续服用塞来昔布减少的影像学进展连续服用塞来昔布减少的影像学进展双氯酚酸对动物模型截骨术后骨双氯酚酸对动物模型截骨术后骨旁骨痂形成的促进作用旁骨痂形成的促进作用n 长期双氯
14、酚酸治疗明显延缓骨痂形成，软骨长期双氯酚酸治疗明显延缓骨痂形成，软骨组织明显增多，而骨组织明显减少组织明显增多，而骨组织明显减少结结 论论n长期的英夫利西治疗是患者的最佳选择长期的英夫利西治疗是患者的最佳选择n很大比例的患者在年的英夫利西治疗中得很大比例的患者在年的英夫利西治疗中得到缓解到缓解n再次使用英夫利西治疗对于复发的患者是再次使用英夫利西治疗对于复发的患者是安全有效的安全有效的n这些结果将推动达到临床缓解的患者停用这些结果将推动达到临床缓解的患者停用英夫利西英夫利西 n可以将用于诊断性治疗，但不能将抗制剂用于诊断可以将用于诊断性治疗，但不能将抗制剂用于诊断n单纯从经济学解读考虑，抗应仅
15、用于重症、预后差单纯从经济学解读考虑，抗应仅用于重症、预后差的患者的患者n对早期炎症的控制可以阻止新的炎性病灶的产生，对早期炎症的控制可以阻止新的炎性病灶的产生，从而对的长期影像学进展起到抑制作用从而对的长期影像学进展起到抑制作用n如果慢性炎症病灶已经存在，拮抗剂并不能阻止慢如果慢性炎症病灶已经存在，拮抗剂并不能阻止慢性病灶的骨化性病灶的骨化n用量足才有可能抑制骨损害，并最终延缓疾病发展用量足才有可能抑制骨损害，并最终延缓疾病发展小小 结结n按照年标准及早诊断，及早干预按照年标准及早诊断，及早干预n在骨化启动前尽早进行抗治疗在骨化启动前尽早进行抗治疗n对有预后不良因素者，抗疗法能得到最佳效益对有预后不良因素者，抗疗法能得到最佳效益比比n早期抗诱导治疗结合其他基础治疗可以减少停早期抗诱导治疗结合其他基础治疗可以减少停药后的复发药后的复发n重视的抗骨化作用重视的抗骨化作用谢谢 谢！谢！
