1、浙江中医药大学附属第三医院 林 敏1 l随着科学技术的快速发展和影像检查设备的更新换随着科学技术的快速发展和影像检查设备的更新换代，医学影像学从单纯的放射诊断发展成具有代，医学影像学从单纯的放射诊断发展成具有USUS、CTCT、MRMR、ECTECT、PET/CTPET/CT以及介入放射学等诸多门类的以及介入放射学等诸多门类的学科；它不再局限于单纯的形态学诊断，已发展成学科；它不再局限于单纯的形态学诊断，已发展成为诊断、治疗并重，从功能、分子水平研究，并取为诊断、治疗并重，从功能、分子水平研究，并取得了一定的成果。得了一定的成果。l如何正确选择适合于患者需要的检查，主要应由医如何正确选择适合于
2、患者需要的检查，主要应由医生来决定，但是具体到检查方法的选择，越来越多生来决定，但是具体到检查方法的选择，越来越多的病人，甚至临床医师出现一定程度的困惑，甚至的病人，甚至临床医师出现一定程度的困惑，甚至走入误区，有的人不管生什么病，也不管需不需要走入误区，有的人不管生什么病，也不管需不需要或适不适合，都要求用最先进的设备进行检查。或适不适合，都要求用最先进的设备进行检查。2 l作为医务人员，我们需要注意的是，任何一种先进作为医务人员，我们需要注意的是，任何一种先进设备对疾病诊断既有独到之处，也有局限性的一面。设备对疾病诊断既有独到之处，也有局限性的一面。因此，在选择时，应权衡利弊，从病情需要出
3、发，因此，在选择时，应权衡利弊，从病情需要出发，根据经济实力，在能解决正确诊断的前提下，选择根据经济实力，在能解决正确诊断的前提下，选择简单、方便、安全、痛苦少、费用低的检查。简单、方便、安全、痛苦少、费用低的检查。l当然，不排除某些疑难病症在一种检查无法确诊时，当然，不排除某些疑难病症在一种检查无法确诊时，仍需综合采用几种检查或重复检查以明确诊断。仍需综合采用几种检查或重复检查以明确诊断。l为此，我们需要掌握各种影像检查的适应症、禁忌为此，我们需要掌握各种影像检查的适应症、禁忌症以及优缺点，并适时、恰当、有效地选择相应的症以及优缺点，并适时、恰当、有效地选择相应的影像学检查。影像学检查。3
4、一、脊柱及脊髓X线检查CT检查MRI 检查DSA检查超声检查核素检查PET 检查4 1 1、X X l是脊柱疾病诊断中最常用的影像学检查方法。能显示是脊柱疾病诊断中最常用的影像学检查方法。能显示病变的范围和程度，对于一些病变可作出定性诊断，病变的范围和程度，对于一些病变可作出定性诊断，特别是对钙化和骨皮质破坏的显示很有价值。特别是对钙化和骨皮质破坏的显示很有价值。l一般作为脊柱疾病诊断的首选检查，也是为进一步明一般作为脊柱疾病诊断的首选检查，也是为进一步明确诊断而行的筛选检查。确诊断而行的筛选检查。5 CTCT与传统与传统X X线相比，实现了真正的断层图像，线相比，实现了真正的断层图像，它显示
5、的是人体某个断层的组织密度分布图，其它显示的是人体某个断层的组织密度分布图，其图像清晰，密度分辨率较高，无断层以外的组织图像清晰，密度分辨率较高，无断层以外的组织结构干扰，因而扩大了人体的检查范围，提高病结构干扰，因而扩大了人体的检查范围，提高病变的检出率和诊断的准确率，大大促进了影像学变的检出率和诊断的准确率，大大促进了影像学的发展，也为临床治疗提供了可靠的辅助诊断。的发展，也为临床治疗提供了可靠的辅助诊断。6 lCTCT对密度高的组织显像清晰，对于测量骨性结构之对密度高的组织显像清晰，对于测量骨性结构之间的距离精确度高；间的距离精确度高；lCTCT尤其是尤其是CTACTA能清晰的显示血管走
6、向及血管病变，对能清晰的显示血管走向及血管病变，对肿瘤的检查灵敏度明显高于普通肿瘤的检查灵敏度明显高于普通X X光片。光片。l多排螺旋多排螺旋CTCT能进行三维成像，有助于立体显示组织能进行三维成像，有助于立体显示组织和器官病变。和器官病变。7 8 9 l但是，但是，CTCT扫描限于技师的专业水平不同及扫描层扫描限于技师的专业水平不同及扫描层面间隔限制，不能整体的阅读检查部位的信息，面间隔限制，不能整体的阅读检查部位的信息，导致有一定的漏诊率。导致有一定的漏诊率。lCTCT存在一定程度的辐射损害。存在一定程度的辐射损害。lCTCT对心脏大血管和胃肠的检查，由于运动的干扰对心脏大血管和胃肠的检查
7、，由于运动的干扰会形成伪影或成像不清，影响诊断的准确性。会形成伪影或成像不清，影响诊断的准确性。10 3 3、磁磁共共振振I I成像原理：成像原理：磁共振（磁共振（MRIMRI）检查技术的发展非常迅速，成像的原理）检查技术的发展非常迅速，成像的原理基于原子核的自旋、进动，并在外加磁场的作用下产基于原子核的自旋、进动，并在外加磁场的作用下产生共振现象，吸收能量并释放生共振现象，吸收能量并释放MRMR信号，通过信号采集信号，通过信号采集设备将其采集并作为成像源，通过计算机处理，形成设备将其采集并作为成像源，通过计算机处理，形成人体人体MRMR图像。图像。11 M MR RI I 是目前脊柱疾病诊断
8、中常用的检查方法。是目前脊柱疾病诊断中常用的检查方法。MRIMRI软组织分软组织分辨力高，多方位、多序列成像，显示骨、关节内结构辨力高，多方位、多序列成像，显示骨、关节内结构和软组织病变以及病变范围和解剖关系较和软组织病变以及病变范围和解剖关系较CTCT更具优势，更具优势，但对细小钙化、细小骨化、骨皮质的显示不如但对细小钙化、细小骨化、骨皮质的显示不如X X线和线和CTCT。12 M MR RI I1 1、无、无X X线电离辐射，对人体安全无创；线电离辐射，对人体安全无创；2 2、对软组织分辨率极佳，解剖结构和病变形态显示清晰；、对软组织分辨率极佳，解剖结构和病变形态显示清晰；3 3、多方位成
9、像，便于显示病变的空间位置和相互关系；、多方位成像，便于显示病变的空间位置和相互关系；4 4、多参数成像；、多参数成像；5 5、除可以显示形态结构外，还可以进行功能成像和生化代谢、除可以显示形态结构外，还可以进行功能成像和生化代谢分析。分析。13 M MR R检检1 1、对体内有磁性物质或装有心脏起搏器的患者；、对体内有磁性物质或装有心脏起搏器的患者；2 2、需监护设备的危重患者不能进行检查；、需监护设备的危重患者不能进行检查；3 3、对钙化的显示远不如、对钙化的显示远不如CTCT，很难对以病理性钙化，很难对以病理性钙化为特征的病变做出诊断；为特征的病变做出诊断；4 4、常规扫描时间较长，对胸
10、腹检查受限；、常规扫描时间较长，对胸腹检查受限；5 5、对质子密度低的结构如肺、骨皮质显示不佳。、对质子密度低的结构如肺、骨皮质显示不佳。14 平扫：平扫：1.1.是显示关节结构（关节内软骨、半月是显示关节结构（关节内软骨、半月 板、韧带、滑板、韧带、滑 膜）首选影像检查方法。膜）首选影像检查方法。2.2.早期发现骨髓病变，鉴别病变组织成分，分辨血管早期发现骨髓病变，鉴别病变组织成分，分辨血管 与神经，显示软组织肿瘤界限及对周围组织侵犯方与神经，显示软组织肿瘤界限及对周围组织侵犯方 面优于面优于CT.CT.3.3.判断是否为新鲜骨折时可以使用脱脂相判断是否为新鲜骨折时可以使用脱脂相MRIMRI
11、检查；检查；15 M MR R多多常规的有：常规的有：T1WIT1WI、T2WIT2WI、PDWIPDWI、脂肪抑制像（、脂肪抑制像（STIRSTIR）、）、水抑制像（水抑制像（FLAIRFLAIR）等等）等等特殊的有：特殊的有：MRMR血管成像（血管成像（MRAMRA）、）、MRMR水成像（水成像（MRCPMRCP、MRUMRU、MRM MRM等）等）MRMR功能成像：功能成像：DWIDWI、PWIPWI、MRSMRS、皮质激发功能定位成像等、皮质激发功能定位成像等等等16 M MR R检检带有心脏起搏器者；带有心脏起搏器者；危重患者需要抢救者；危重患者需要抢救者；严重心肺功能不全者；严重心
12、肺功能不全者；体内有磁性金属异物者；体内有磁性金属异物者；怀孕三个月以内之孕妇；怀孕三个月以内之孕妇；幽闭恐怖症者。幽闭恐怖症者。17 二、二、脊脊柱柱疾疾1、适应证、适应证 （1）椎管内各种病变）椎管内各种病变 （2）椎体病变椎体病变 （3）椎间盘病变）椎间盘病变 18 脊柱与影像学相关的解剖结构：脊柱与影像学相关的解剖结构：椎体、附件椎管、椎间孔韧带（前纵韧带、后纵韧带、黄韧带）椎间盘（髓核、纤维环、透明软骨终扳）硬膜囊、脊髓、马尾、神经根影像学检查的价值与限度：X线检查：信息不全，有很大限度。CT检查：骨结构或钙化性病变优于平片；可显示部分椎间盘突出。MRI:清楚显示上述解剖结构、病理异
13、常。椎体附件骨折线逊于CT。19 脊柱：X线平片、CT、MR检查比较20 CT三维重建21 形形 态态 T1T1信号信号 T2T2信号信号椎骨椎骨:四边略凹的方形四边略凹的方形 灰白灰白 灰白灰白 周边缘（黑周边缘（黑 ）椎间盘椎间盘:光滑光滑 梭形梭形 均匀灰均匀灰 白白 中央裂隙（黑）中央裂隙（黑）周边缘（黑周边缘（黑 ）椎管椎管:光滑光滑 有一定间距有一定间距 水水(黑黑)脊髓脊髓(灰灰)水水(白白)脊髓脊髓(灰灰)脂肪脂肪(白白)韧带韧带(黑黑)脂肪脂肪(灰白灰白)韧带韧带(黑黑)脊髓脊髓:光滑光滑 连续连续 均匀灰均匀灰 均匀灰均匀灰马尾：马尾：矢面为条状矢面为条状 均匀灰均匀灰 均
14、匀灰均匀灰 横断近周边的点或片横断近周边的点或片椎间孔椎间孔:V V形形 有一定间距有一定间距 神经根神经根(灰灰)脂肪背景脂肪背景 神经根神经根(灰白灰白)脂肪背景脂肪背景 椎旁软组织椎旁软组织 对称对称 光滑光滑 肌肉肌肉(黑黑)脂肪脂肪(白白)肌肉肌肉(黑黑)脂肪脂肪(灰白灰白)附件附件:(:(包括小关节包括小关节)对称对称 光整光整 同骨信号同骨信号 关节面关节面(黑黑)同骨信号同骨信号 关节面关节面(黑黑)小关节腔间隙水小关节腔间隙水(白白)22 23 24 25 1 脊椎序列脊椎序列2 生理曲度生理曲度3 椎体信号椎体信号 T1WI 等信号等信号 T2WI 低信号低信号26 4 椎
15、间盘椎间盘 T1WI 等信号等信号 T2WI 高信号高信号5 脊髓脊髓 T1WI 等信号等信号 T2WI 低信号低信号27 6 脑脊液脑脊液 T1WI低信号低信号 T2WI高信号高信号7 硬膜外脂肪硬膜外脂肪 T1WI高信号高信号 T2WI高信号高信号28 颈椎横扫颈椎横扫T2WI所见所见 29 腰椎横扫腰椎横扫T1WI所见所见30 椎间盘突出椎间盘突出 脊椎退行性变脊椎退行性变 椎管狭窄椎管狭窄四、脊柱退变31 椎间盘体积增大、膨胀 纤维环或髓核中软骨细胞团堆积、粘液样变性、纤维环纤维肿胀病理过程急性或反复慢性损伤为诱因 椎间盘膨出 椎间盘突出（可伴有椎间盘变性）临床表现脊椎运动受限，局部疼
16、痛；由于神经根受压放射性疼痛；压迫脊髓时感觉障碍、肌萎缩、四肢瘫等。32 椎间盘突出的MRI表现33 MR MR直接征象直接征象(1):(1):T1等信号 中央型 T2高信号(急或新鲜)侧后型 舌样突出T2低信号(慢或陈旧)侧旁型 周围强化（肉芽或新 生血管形成)T2高信号(脊髓水肿:机械性压迫或血供障碍)硬膜囊受压神经根受压脊髓受压椎管前后径或椎间孔狭窄T1低、T2更高信号(软化灶)MR MR直接征象直接征象(2)(2)：椎间盘均匀周围膨出或局限膨出 椎体疝-schmorl结节部位形态信号34 正常CT35 椎间盘突出36 椎间盘侧后方突出37 椎间盘突出，颈髓损伤38 39 40 41 4
17、2 43 右外侧型椎间盘突出CT44 椎间盘突出颈髓损伤、软化灶45 椎间盘局限膨出 MR MR直接征象直接征象(2)(2)：椎间盘均匀周围膨出或局限膨出 椎体疝-schmorl结节 椎体疝-schmorl结节46 退行性骨关节病（degenerative osteoarthropathy)是由于关节软骨退行性改变引起的慢性骨关节病。脊椎退行性骨关节病作为其中的一种，包括：脊椎小关节和椎间盘退行性变，可统称为脊椎关节病。脊椎关节病除疼痛及功能障碍外，与四肢的退行性骨关节病的突出不同点：椎管狭窄出现神经根或脊髓的压迫症状。47 脊椎关节病病因：原发性（原因不明）、继发性（椎间盘病变、外伤或感染后
18、、代谢性、脊椎发育畸形等）病变范围及病理特点：椎体：增生、终板（骨硬板）炎、脂肪浸润、骨硬化 椎间盘：变性、膨出、突出、钙化、积气等。韧带：肥厚、骨化 椎小关节：增生、破坏、关节间隙狭窄 椎体排列异常：滑脱（滑移）椎间孔或椎管狭窄 脊髓的异常 临床表现：腰痛、肢体的神经根或脊髓压迫等症状。48 脊椎关节病49 T1WIT2WIT1WIT2WIT1WIT2WI与椎间盘病变伴随的：椎体退行性变的三种类型与椎间盘病变伴随的：椎体退行性变的三种类型50 黄韧带肥厚51 左侧小关节增生，左侧椎间孔狭窄52 53 正常小关节退变54 后纵韧带骨化55 女，43岁，高处坠下8小时，截瘫。56 单侧黄韧带肥厚
19、57 58 椎管狭窄：是指脊椎椎管、神经根管或椎间孔因先天或后天各种因素导致一平面或多平面的椎管管径变小而压迫硬膜囊、脊髓或神经根引起相关的神经压迫综合症。临床上椎管狭窄多见于颈、腰段骨性和非骨性：椎管狭窄标准：颈椎：小于颈椎：小于1010mm mm 绝对狭窄绝对狭窄 腰椎：小于腰椎：小于1212mm mm 比较狭窄，比较狭窄，小于小于1515mmmm应考虑狭窄应考虑狭窄 侧隐窝侧隐窝:5-7:5-7mm,mm,小于小于3 3mmmm为肯定狭窄为肯定狭窄 椎间孔（神经管）：小于椎间孔（神经管）：小于4 4mmmm59 引起椎管狭窄的病因：先天性（固有性）椎体或小关节增生 椎间盘病变 韧带肥厚或
20、骨化（后纵韧带、黄韧带）椎体的滑脱或滑移 肿瘤及其他60 正常椎管、椎间孔狭窄61 后纵韧带骨化所致椎管狭窄62 固有性椎管狭窄63 颈椎转移瘤伴骨折64 脊髓髓内肿瘤 髓外硬膜下肿瘤 髓外硬膜外肿瘤 椎管肿瘤65 X线脊髓造影66 MRI检查一般需要在平扫后再作增强扫描MRI表现：肿瘤的直接征像 脊髓或硬膜囊形态异常 椎管或临近骨结构的异常 肿瘤向椎旁侵犯67 髓内肿瘤 见于星形细胞瘤、室管膜瘤等。MRI表现：脊髓局限增粗，肿瘤长T1、长T2信号 瘤体上下水肿区 增强扫描可见肿瘤强化 继发有脊髓空洞鉴别诊断：需与脊髓炎性病变区别。68 69 70 71 16年后复发脊髓星形细胞瘤女，20岁7
21、2 髓内海绵状血管瘤73 髓外硬膜下肿瘤髓外硬膜下肿瘤 常见于脊膜瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤等。MRI表现：脊髓外硬膜下肿块，肿瘤一般为长T1、长T2号 瘤体局部的蛛网膜下腔增宽，脊髓受压偏位 增强扫描可见肿瘤强化，边缘光滑、整齐 可伴有椎间孔扩大或椎骨的压迫性骨侵蚀 较大的肿瘤可经椎间孔向椎旁生长。74 脊膜瘤75 神经纤维瘤76 神经纤维瘤77 神经纤维瘤78 T2WIT1WI增强扫描腰椎椎管内神经纤维瘤腰椎椎管内神经纤维瘤79 硬膜下肿瘤（畸胎瘤）80 髓外硬膜外肿瘤髓外硬膜外肿瘤 常见于转移瘤、淋巴瘤等。MRI表现：脊髓外硬膜外肿块，肿瘤多为长T1、长T2信号 瘤体局部蛛网膜下腔受压变窄，脊髓受压偏位 增强扫描可见肿瘤强化，边缘多不规则 可伴椎骨或附件骨质破坏 肿瘤可侵犯椎旁形成肿块鉴别诊断：需与硬膜外的脓肿区别。81 椎体转移瘤侵及硬膜外82 胸椎转移瘤侵犯硬膜外83 硬膜外血管瘤84 男，80岁，突发性截瘫20小时11天后T1WIT2WI11天后T1WI11天后T2WI增强扫描硬膜外出血85 86
