1、疾病相关知识疾病相关知识 占欢占欢 病因病因:是脑血液供应障碍引起缺血，缺氧导致局限性脑组织是脑血液供应障碍引起缺血，缺氧导致局限性脑组织坏死或脑软化坏死或脑软化 分类分类:脑血栓、脑栓塞、腔隙性脑梗塞、多发性脑梗塞、脑血栓、脑栓塞、腔隙性脑梗塞、多发性脑梗塞、TIA（小中风）（小中风）临床表现临床表现:脑血栓：可有头痛，头昏，肢体麻木脑血栓：可有头痛，头昏，肢体麻木,无力无力 脑栓塞脑栓塞:抽搐抽搐,偏盲偏盲,偏身感觉障碍严重可突然昏迷全身偏身感觉障碍严重可突然昏迷全身抽搐因脑水肿或颅内出血发生脑疝而死亡抽搐因脑水肿或颅内出血发生脑疝而死亡神经系统体征视脑血管闭塞的部位及梗死的范围而定神经系
2、统体征视脑血管闭塞的部位及梗死的范围而定 常见各种类型的偏瘫失语常见各种类型的偏瘫失语.疾病相关知识疾病相关知识 治疗治疗:目的目的:改善脑梗塞症状达到最佳恢复状态改善脑梗塞症状达到最佳恢复状态,降降 低脑梗塞的高复发率低脑梗塞的高复发率.脑血栓：急性期脑血栓：急性期 超早期溶栓治疗超早期溶栓治疗.防治脑水肿降颅内压防治脑水肿降颅内压.血压的调控血压的调控 .脑保护治疗脑保护治疗.抗血小板治疗抗血小板治疗.其他如：中药制剂如银杏制剂，丹参，三七，其他如：中药制剂如银杏制剂，丹参，三七，葛根等有活血化瘀的药物葛根等有活血化瘀的药物.高压氧治疗高压氧治疗 .手术治疗手术治疗.疾病相关知识疾病相关知
3、识 恢复期恢复期 :指病人神经系统的症状和体征不再指病人神经系统的症状和体征不再 加重，并发症控制，生命体征平稳。加重，并发症控制，生命体征平稳。康复治疗目的：是促进神经功能的恢复，康复治疗目的：是促进神经功能的恢复，包括患肢运动和语言功能等的训练和康复包括患肢运动和语言功能等的训练和康复治疗。治疗。脑栓塞：治疗包括脑部病变及引起栓塞的脑栓塞：治疗包括脑部病变及引起栓塞的 原发病两方面，脑部病变的治疗与脑血栓原发病两方面，脑部病变的治疗与脑血栓 相同，原发病的治疗在于根除栓子来源。相同，原发病的治疗在于根除栓子来源。个案资料个案资料 周丽萍周丽萍 基本资料基本资料 患者，女，叶显珍，患者，女，
4、叶显珍，42岁，农民岁，农民 ,形体偏胖形体偏胖.主诉主诉:突发左侧肢体活动不利突发左侧肢体活动不利4小时伴口眼歪斜小时伴口眼歪斜.患者于入院当天（患者于入院当天（2010-12-26 12点）在家活动时点）在家活动时 突发左侧肢体活动不利伴口眼歪斜突发左侧肢体活动不利伴口眼歪斜,言语轻微不利言语轻微不利.无恶心呕吐，无意识丧失，无大小便失禁等，于无恶心呕吐，无意识丧失，无大小便失禁等，于 下午下午4时扶入我科时扶入我科.个案资料个案资料 查体：查体：T36.2 P110 R20 BP15895 被动体位，双侧瞳孔等大等圆，直径约被动体位，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3MM，对光反射灵敏，左侧鼻
5、唇沟稍浅，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌左偏，言语轻微不利，右侧肢体肌力伸舌左偏，言语轻微不利，右侧肢体肌力 正常，左上肢肌力正常，左上肢肌力3级，左下肚肌力级，左下肚肌力4级。级。入院第二天（入院第二天（2010-12-27）右侧肢体肌力正）右侧肢体肌力正 常，左上肢肌力常，左上肢肌力2级，左下肢肌力级，左下肢肌力4级级.个案资料个案资料 既往史：有高血压、冠心病、胃病史，无药物及食物过敏既往史：有高血压、冠心病、胃病史，无药物及食物过敏史。史。入院后遵医嘱给予一级护理（入院后遵医嘱给予一级护理（1）卧床休息，保持病室安）卧床休息，保持病室安 静，静，避免诱发颅内压升高的因素避免诱发颅内
6、压升高的因素 如：用力排便如：用力排便.（2）吸氧：）吸氧：2L/min，持续，持续3天，以增加脑组织的含氧天，以增加脑组织的含氧.（3）抑制脑水肿：）抑制脑水肿：遵医嘱应用遵医嘱应用20%甘露醇甘露醇125ml静脉滴注静脉滴注12 小时一次小时一次.于于29日上午日上午9时遵医嘱停止吸氧，生命体征稳定于时遵医嘱停止吸氧，生命体征稳定于2011-01-01行针灸康复治疗行针灸康复治疗.于于2011-01-06上午上午9时遵医嘱拔出导尿管时遵医嘱拔出导尿管,患者生命体征稳患者生命体征稳 定，左上肢肌力定，左上肢肌力4级，左下肢肌力级，左下肢肌力5级，言语较前流利，遵级，言语较前流利，遵 医嘱改二
7、级护理。医嘱改二级护理。个案资料个案资料 辅助检查辅助检查 头颅头颅CT示：右侧颞枕叶可见多个大小示：右侧颞枕叶可见多个大小 不等点片状低密度灶。提示：多发性脑梗塞。不等点片状低密度灶。提示：多发性脑梗塞。心电图示：心电图示：ST段缺血型变化段缺血型变化.腹部彩超检查无异常，胸片检查无异常腹部彩超检查无异常，胸片检查无异常.实验室检查：实验室检查：血常规：中性粒细胞血常规：中性粒细胞83.2%，血糖，血糖6.25mmol/L,血血 脂脂8.96mmol/L，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白7.36mmol/L.护护 理理 汪凤莲 病史：病史：2010年年12月月26日中午在家活动时突感不适日中午在家
8、活动时突感不适 ，口角流涎，行走拖地，向右歪斜，口角流涎，行走拖地，向右歪斜.既往史：有高血压病，心脏病病史既往史：有高血压病，心脏病病史,平时无恶心平时无恶心,呕呕 吐，复视，记忆障碍吐，复视，记忆障碍，突然跌倒等症状，突然跌倒等症状,间断服用间断服用 降压药降压药,用药及剂量不详用药及剂量不详.生活方式：无不良嗜好生活方式：无不良嗜好,喜吃咸菜之类食物喜吃咸菜之类食物,无家族无家族 病史病史.护理评估护理评估 身体评估身体评估 入院时生命体征入院时生命体征T36.2 P110 R20 BP158/95 神志清楚神志清楚,精神差精神差,语言欠清晰流利语言欠清晰流利,认知功能正常认知功能正常.
9、双侧瞳孔等大等圆双侧瞳孔等大等圆,直径为直径为3.0 MM，对光反射灵敏，口角，对光反射灵敏，口角 向左歪斜，无饮水呛咳，吞咽困难，及咀嚼无力向左歪斜，无饮水呛咳，吞咽困难，及咀嚼无力.四肢躯干检查：左侧肢体活动不利四肢躯干检查：左侧肢体活动不利。左上肢肌力。左上肢肌力3级，级，左下肢肌力左下肢肌力4级级.实验室及其他检查：血糖及血脂均高，本院头颅实验室及其他检查：血糖及血脂均高，本院头颅CT示：示：多发性脑梗塞，多普勒检查无大血管弹性增高，心电图示多发性脑梗塞，多普勒检查无大血管弹性增高，心电图示 ：ST段呈缺血型变化段呈缺血型变化 .护理评估护理评估 躯体移动障碍：与左侧肢体活动不利有关躯
10、体移动障碍：与左侧肢体活动不利有关.有废用综合证危险：与长时间缺少运动，有废用综合证危险：与长时间缺少运动，感觉刺激有关感觉刺激有关.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，肢体活动不利有关肢体活动不利有关.焦虑：与偏瘫，担心医疗费用，对疾病不焦虑：与偏瘫，担心医疗费用，对疾病不 了解，是否能康复有关了解，是否能康复有关.护理诊断护理诊断 病情稳定，能配合进行肢体功能康复训练病情稳定，能配合进行肢体功能康复训练 ，躯体运动能力逐步增强，躯体运动能力逐步增强.能进行基本的生活自理能进行基本的生活自理.能正确面对疾病，增加战胜疾病的信心，能正确面对疾病，增加战胜疾病
11、的信心，配合各种治疗和护理配合各种治疗和护理.未出现压疮，烫伤，或其他损伤及各种感未出现压疮，烫伤，或其他损伤及各种感 染染.护理目标护理目标 护理措施护理措施 此病属中医此病属中医“中经络中经络”范畴，系因正气不足，范畴，系因正气不足，经经 脉空虚，风邪乘虚入中，阻滞经络，气血痹阻脉空虚，风邪乘虚入中，阻滞经络，气血痹阻，运行不畅，故口眼歪斜，言语不利，运行不畅，故口眼歪斜，言语不利.一一 躯体移动障碍躯体移动障碍 1 生活护理生活护理：指导并协助患者洗漱，进食，如指导并协助患者洗漱，进食，如 厕，穿脱衣物及搞好个人卫生厕，穿脱衣物及搞好个人卫生.保持口腔清洁，鼓励患者早晚刷牙，饭后漱口保持
12、口腔清洁，鼓励患者早晚刷牙，饭后漱口 ，用生理盐水棉球作口腔护理，预防口腔感染，用生理盐水棉球作口腔护理，预防口腔感染，肺部感染等并发症，肺部感染等并发症.护理措施护理措施保持床单整洁，干燥，定时协助翻身，翻身时保持床单整洁，干燥，定时协助翻身，翻身时 自下而上轻轻拍打其背，以利痰液排出，预防自下而上轻轻拍打其背，以利痰液排出，预防 坠积性肺炎和肢体畸形，及压疮发生坠积性肺炎和肢体畸形，及压疮发生.遵医嘱给予留置导尿，行膀胱冲洗日两次，每遵医嘱给予留置导尿，行膀胱冲洗日两次，每 日更换引流袋，用活力碘棉球消毒尿道口，注日更换引流袋，用活力碘棉球消毒尿道口，注 意观察尿液的性质，量，保持会阴部清
13、洁意观察尿液的性质，量，保持会阴部清洁.2 饮食护理饮食护理进低盐低脂饮食进低盐低脂饮食 饮食宜清淡，少油腻，低糖易饮食宜清淡，少油腻，低糖易 消化的新鲜蔬菜，水果为主，忌辛辣肥甘味厚消化的新鲜蔬菜，水果为主，忌辛辣肥甘味厚 等刺激之品，适当多饮水，以保持大便通畅等刺激之品，适当多饮水，以保持大便通畅.护理措施护理措施 3 用药护理用药护理遵医嘱给予遵医嘱给予20%甘露醇甘露醇125ML快速静滴快速静滴 Q12H，抑制脑水肿，降颅内压，抑制脑水肿，降颅内压.降压药嘱病人按时按量服药，不可漏服，降压药嘱病人按时按量服药，不可漏服，少服少服.抗凝药物应控制剂量，观察有无皮肤及消抗凝药物应控制剂量，
14、观察有无皮肤及消 化道出血倾向，如黑便，皮下出血，密切化道出血倾向，如黑便，皮下出血，密切 观察生命体征及病情变化观察生命体征及病情变化.护理措施护理措施 4 心理护理心理护理 多与病人接触，交流，了解其心理动态及情志。多与病人接触，交流，了解其心理动态及情志。对患者及其家属进行精神安慰，使其消除紧张，对患者及其家属进行精神安慰，使其消除紧张，焦虑，恐惧等不良情绪，克制情感，尤应忌怒，焦虑，恐惧等不良情绪，克制情感，尤应忌怒，以免血压升高加重病情。以免血压升高加重病情。向患者讲解疾病的知识，治疗及预后，树立的战向患者讲解疾病的知识，治疗及预后，树立的战胜疾病的信心。胜疾病的信心。取耳穴三角窝处
15、降压点埋籽，每日摩三次，每次取耳穴三角窝处降压点埋籽，每日摩三次，每次一分钟。一分钟。护理措施护理措施5 安全护理：必要时加床栏，防坠床摔安全护理：必要时加床栏，防坠床摔 伤，恢复期外出活动时防跌倒，活动伤，恢复期外出活动时防跌倒，活动 时有人搀扶，使用热水袋取暧，注意时有人搀扶，使用热水袋取暧，注意 用干毛巾包裹，注意避免烫伤皮肤。用干毛巾包裹，注意避免烫伤皮肤。护理措施护理措施 6 康复护理康复护理（肢体功能锻炼）（肢体功能锻炼）与家属共同制订肢体功能锻炼的方法。与家属共同制订肢体功能锻炼的方法。急性期：预防关节萎缩变形及废用性肌萎缩急性期：预防关节萎缩变形及废用性肌萎缩.保持各关节功能位
16、置，如肩保持各关节功能位置，如肩 肘肘 手指各关节的屈手指各关节的屈 伸，外展，旋内及环绕活动，不可用力过大，伸，外展，旋内及环绕活动，不可用力过大，防止摔伤或骨折，锻炼时应循序渐进，不可操防止摔伤或骨折，锻炼时应循序渐进，不可操 之过急之过急.经常翻身变换体位，指导病人每经常翻身变换体位，指导病人每2小时翻身一次小时翻身一次,床上被动运动，如教会病人作床上被动运动，如教会病人作“双手交叉推手双手交叉推手”及及 “桥式运动桥式运动”.护理措施护理措施 恢复期恢复期:指导病人进行自我运动练习，如捡豆子，梳头指导病人进行自我运动练习，如捡豆子，梳头.指导病人站立练习，教会病人收腹，挺胸，抬头指导病
17、人站立练习，教会病人收腹，挺胸，抬头 放松肩放松肩 颈部肌肉颈部肌肉.指导病人行走练习，如伸髋曲膝，上下楼练习等。指导病人行走练习，如伸髋曲膝，上下楼练习等。电针治疗电针治疗:取患者患侧肢体上肢曲池，外关，合谷，下肢取患者患侧肢体上肢曲池，外关，合谷，下肢 风市，三阴交，足三里，行间穴行电针治疗，每日一次，风市，三阴交，足三里，行间穴行电针治疗，每日一次，每次二十分钟。并告知注意事项每次二十分钟。并告知注意事项,注意保暧注意保暧.中药拟以中药拟以“活血通络，平肝潜阳活血通络，平肝潜阳”方每日一剂方每日一剂200ML温服温服。护理措施护理措施 二二 有废用综合征危险有废用综合征危险教会病人重视患
18、肢的刺激和保护，教会病人重视患肢的刺激和保护，静脉静脉输输 液在健侧肢体进行，洗漱液在健侧肢体进行，洗漱 进食在患侧进进食在患侧进行。行。正确变换体位，采取患侧与健侧交替卧位正确变换体位，采取患侧与健侧交替卧位 ，并摆放肢体功能位。，并摆放肢体功能位。护理措施护理措施 三三 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险（1）协助翻身，）协助翻身，1-2小时一次，避免局部长期受小时一次，避免局部长期受压。压。（2）做好皮肤护理，做到六勤，勤整理、勤观察）做好皮肤护理，做到六勤，勤整理、勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤更换、勤按摩。、勤翻身、勤擦洗、勤更换、勤按摩。（3）避免推）避免推 拉拉 抱等动作，
19、指导作桥式运动。抱等动作，指导作桥式运动。四四 焦虑焦虑 该病人较年轻，对今后的生活自理存在顾虑，该病人较年轻，对今后的生活自理存在顾虑，通通 过康复训练，各种治疗和护理，指导病人正确过康复训练，各种治疗和护理，指导病人正确的面对疾病，消除顾虑，增强战胜疾病的信心的面对疾病，消除顾虑，增强战胜疾病的信心。护理评价护理评价 病人能按计划诊疗渐进，持之以恒的进行病人能按计划诊疗渐进，持之以恒的进行 各种治疗和护理，生活需要得到满足，生各种治疗和护理，生活需要得到满足，生 活能力逐渐增强活能力逐渐增强.病人及其家属能正确面对疾病及预后信息病人及其家属能正确面对疾病及预后信息。未发生其它并发症及各种感
20、染。未发生其它并发症及各种感染。健康教育健康教育 黄桂红黄桂红一一 入院宣教入院宣教安置床位介绍主管医生及责任护士安置床位介绍主管医生及责任护士，科主任，科主任，护士长。护士长。介绍小物价暂存处。介绍小物价暂存处。介绍医院环境，开水房的位置，每日供应开水介绍医院环境，开水房的位置，每日供应开水 的时间。的时间。告知病房内不可吸烟及高声喧哗，告知作息制告知病房内不可吸烟及高声喧哗，告知作息制 度。度。住院后不允许请假或随意离开病房，须留住院后不允许请假或随意离开病房，须留12 人。人。告知探视时间。告知探视时间。介绍床单位的设施，呼叫器及床档的使用介绍床单位的设施，呼叫器及床档的使用。健康教育健
21、康教育二二 住院期间的健康教育住院期间的健康教育绝对卧床休息，加设床档防坠床。绝对卧床休息，加设床档防坠床。严格了限探视，避免交叉感染并保证病员休养。严格了限探视，避免交叉感染并保证病员休养。向患者介绍该病大致所需费用，定期去护理站查询费向患者介绍该病大致所需费用，定期去护理站查询费 用，不足时候交押金避免费用不足影响治疗和护理。用，不足时候交押金避免费用不足影响治疗和护理。关心和尊重患者，避免刺激和损伤患者自尊，指导患关心和尊重患者，避免刺激和损伤患者自尊，指导患 者正确面对疾病克服急燥心理和悲观情绪，让其了解者正确面对疾病克服急燥心理和悲观情绪，让其了解 疾病相关知识，消除恐惧紧张避免过分
22、依赖心理，增疾病相关知识，消除恐惧紧张避免过分依赖心理，增 强自我照顾能力和信心。强自我照顾能力和信心。告知饮食有节，少量多餐，选择软食，半流质或糊状告知饮食有节，少量多餐，选择软食，半流质或糊状 食物如豆浆食物如豆浆 蔬菜汁蔬菜汁 果汁等，保持二便通畅，大便勿努果汁等，保持二便通畅，大便勿努 责。责。健康教育健康教育 急性期卧床急性期卧床1-2周，避免误吸及肺部感染，长期卧床要周，避免误吸及肺部感染，长期卧床要 避免坠积性肺炎，做好基础护理，协助定时翻身，拍背避免坠积性肺炎，做好基础护理，协助定时翻身，拍背，保持口腔清洁。保持口腔清洁。每日查房及时将医疗问题告知主管医生帮助解决。每日查房及时
23、将医疗问题告知主管医生帮助解决。住院期间积极配合医生和护士的工作。住院期间积极配合医生和护士的工作。指导患者早期进行肢体被动和主动训练，并告知早期康指导患者早期进行肢体被动和主动训练，并告知早期康 复锻炼的重要性。复锻炼的重要性。告知患者服药的方法及用药的注意事项和不良反应，严告知患者服药的方法及用药的注意事项和不良反应，严 格掌握药物的剂量，观察使用抗凝药物后有无皮肤及消格掌握药物的剂量，观察使用抗凝药物后有无皮肤及消 化道，牙龈等出血倾向。化道，牙龈等出血倾向。护士每日发放清单，请核对后签字，如有疑问及时向责任护士每日发放清单，请核对后签字，如有疑问及时向责任 护士询问。护士询问。健康教育
24、健康教育 三三 出院健康指导出院健康指导鼓励患者做力所能及的家务劳动。鼓励患者做力所能及的家务劳动。生活起居有常，克服不良嗜好。生活起居有常，克服不良嗜好。合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、鱼、豆类等合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、鱼、豆类等。避免突然变换体位的动作如起坐或低头系鞋带等，动作避免突然变换体位的动作如起坐或低头系鞋带等，动作 宜慢，转头宜慢，转头 不宜过猛，洗澡时间不宜过长，防感冒。不宜过猛，洗澡时间不宜过长，防感冒。告知患者早期进行肢体被动和主动运动的方法，如每天告知患者早期进行肢体被动和主动运动的方法，如每天数次行数次行十指十指 交叉推手交叉推手的自我辅助运动及的自我辅助运动及桥式运动桥式运动训练，并训练，并辅以理疗，针灸促辅以理疗，针灸促 进肢体功能早日康复。进肢体功能早日康复。留护理站的电话，随时电话咨询。留护理站的电话，随时电话咨询。定期复查血压，血脂等。定期复查血压，血脂等。此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
