1、 医嘱予以病危通知，一级护理，暂禁食，心电监护，中心吸氧，监测血压Q6H执行，川穹嗪改善微循环、依达拉奉清除脑部自由基、胃复安10肌注止吐保护胃黏膜、甘露醇，呋塞米降低颅内压、哌拉西林他唑巴坦预防感染、阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀钙稳定斑块及完善相关检查等对症处理。病情记录病情记录6 6月月3030号号7 7：0000体温体温3838C C给予物理降温后体温正常给予物理降温后体温正常 8 8：3838给予鼻饲术，术程顺利予以宣教。给予鼻饲术，术程顺利予以宣教。颅脑示：左侧大脑中动脉供血区急性梗死。颅脑示：左侧大脑中动脉供血区急性梗死。19:00 19:00心电监护示快速心房率房颤，心电监护
2、示快速心房率房颤，170170次次/分。阵发性发作，患者伴躁动，床旁心电图示房颤伴室分。阵发性发作，患者伴躁动，床旁心电图示房颤伴室性早搏。请心内科会诊：地高辛性早搏。请心内科会诊：地高辛0.1250.125，稳心颗粒，稳心颗粒5 5鼻饲后心率较前正常。鼻饲后心率较前正常。7 7月月3 3号患者烦躁不安，经家属同意签字给予约束带后较前安静。号患者烦躁不安，经家属同意签字给予约束带后较前安静。7 7月月4 4号号 全身散在皮疹伴瘙痒，请皮肤科会诊：左西替利嗪全身散在皮疹伴瘙痒，请皮肤科会诊：左西替利嗪5 5鼻饲，维生素鼻饲，维生素E E霜外涂。霜外涂。7 7月月5 5号号 颅脑、胸部示：左侧颞叶
3、大面积脑梗塞、胸部平扫未见明显病变，心影增大。颅脑、胸部示：左侧颞叶大面积脑梗塞、胸部平扫未见明显病变，心影增大。7 7月月6 6号号 1:00 1:00患者躁动不安，予氯丙嗪患者躁动不安，予氯丙嗪12.512.5肌注肌注7 7月月8 8号号10:1710:17停病危改病重通知停病危改病重通知7 7月月9 9号号 右下肢红肿胀痛，呈线状红右下肢红肿胀痛，呈线状红“线线”，局部皮温高于左下肢。下肢静脉彩超示：右侧小腿部肌间静脉血，局部皮温高于左下肢。下肢静脉彩超示：右侧小腿部肌间静脉血栓形成。请普外科会诊：予以青霉素抗感染，适当抗凝治疗。栓形成。请普外科会诊：予以青霉素抗感染，适当抗凝治疗。20
4、:00 20:00肛内出血又请普外科会诊：肝内可扪及内痔核，可见大量血凝块肝内流出，复方角菜酸酯栓纳肛肛内出血又请普外科会诊：肝内可扪及内痔核，可见大量血凝块肝内流出，复方角菜酸酯栓纳肛，复方多利菌素及软膏外涂，必要时行肠镜检查，复方多利菌素及软膏外涂，必要时行肠镜检查7 7月月1212号号 肛内出血加大，出血量约肛内出血加大，出血量约4050,4050,请肛肠科会诊请肛肠科会诊 予停阿司匹林等活血药，凡士林纱布条填塞，胃予停阿司匹林等活血药，凡士林纱布条填塞，胃管内注入石蜡油管内注入石蜡油1006H1006H继用抗感染治疗，保持肛周清洁。继用抗感染治疗，保持肛周清洁。7 7月月1414号号
5、肺部示：右肺炎症伴胸腔积液，双侧胸膜增厚。请呼吸科会诊：停青霉素改用三代头孢类加强抗炎治肺部示：右肺炎症伴胸腔积液，双侧胸膜增厚。请呼吸科会诊：停青霉素改用三代头孢类加强抗炎治疗，并加强翻身排背。机械辅助排痰疗，并加强翻身排背。机械辅助排痰 头颅示：左侧颞顶叶大面积脑梗死头颅示：左侧颞顶叶大面积脑梗死7 7月月1515号肛内出血症状较前好转，未见明显出血现象。号肛内出血症状较前好转，未见明显出血现象。全身散在皮疹较前好转，无瘙痒，余留瘢痕。全身散在皮疹较前好转，无瘙痒，余留瘢痕。7 7月月1717号上午要求自动出院签字办理出院手续。号上午要求自动出院签字办理出院手续。评分评分15 15 分分
6、评分评分45 45 分分 压疮评分压疮评分1515分分既往史既往史 高血压病史近十年 风湿性心脏病，房颤病史近五年 实验室检查实验室检查6 6月月3030号白细胞计数号白细胞计数10.4710.47（4.0010.00 x10 4.0010.00 x10）7 7月月1 1号号 凝血酶原时间凝血酶原时间23.823.8（14.021.014.021.0）S S7 7月月3 3号号 白细胞计数白细胞计数12.8912.89 钾钾3.383.38（3.55.23.55.2）7 7月月8 8号号 凝血酶原时间凝血酶原时间19.2S19.2S7 7月月1414号号 白细胞计数白细胞计数11.6311.6
7、39主要护理问题主要护理问题清理呼吸道无效 与肺部感染痰液粘稠咳嗽无力有关有皮肤完整性受损的危险 与全身散在皮疹、肛内出血、偏瘫、长期卧床有关有导管滑脱的危险 与躁动、意识障碍有关生活自理能力缺陷 与偏瘫、下肢深静脉血栓形成有关语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关吞咽障碍 与意识障碍有关营养失调低于机体需要量并发症 下肢小腿深静脉血栓形成有废用综合征的危险 与偏瘫、脑功能受损、肢体不能自主活动有关潜在并发症 出血护理措施护理措施清理呼吸道无效清理呼吸道无效目标：呼吸道分泌物能够自主排出目标：呼吸道分泌物能够自主排出1.1.保持病房安静，整洁，舒适，保持室内空气新鲜，洁净，注意通风保持病房安静，
8、整洁，舒适，保持室内空气新鲜，洁净，注意通风2.2.加强翻身拍背加强翻身拍背Q2HQ2H执行，必要时予以机械辅助排痰。执行，必要时予以机械辅助排痰。3.3.给予多鼻饲水，足够水分可保持呼吸道粘膜的湿润，利于痰液排出给予多鼻饲水，足够水分可保持呼吸道粘膜的湿润，利于痰液排出4.4.药物治疗：给予雾化吸入及化痰抗感染药物治疗。药物治疗：给予雾化吸入及化痰抗感染药物治疗。5.5.痰液较多咳不出时，头偏向一侧防止误吸，加强拍背，促进痰液排出，效果不佳必要时给予负压吸痰，痰液较多咳不出时，头偏向一侧防止误吸，加强拍背，促进痰液排出，效果不佳必要时给予负压吸痰，动作迅速轻柔，严格无菌操作原则，避免交叉感染
9、。动作迅速轻柔，严格无菌操作原则，避免交叉感染。评价：评价：呼吸道分泌物自主排出较前好转呼吸道分泌物自主排出较前好转有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险目标：无皮肤完整性受损目标：无皮肤完整性受损1.1.药物治疗中加强向家属健康宣教，提高家属的药物依从性，严格按照医生医嘱执行，不得擅自停药药物治疗中加强向家属健康宣教，提高家属的药物依从性，严格按照医生医嘱执行，不得擅自停药、该药。、该药。2.2.保持皮肤清洁，干燥，每天两次全身温水擦浴，动作轻柔。禁用刺激性洗洁用品，出汗较多时及时保持皮肤清洁，干燥，每天两次全身温水擦浴，动作轻柔。禁用刺激性洗洁用品，出汗较多时及时温水擦浴。保持会阴部
10、、肛周皮肤清洁、干燥，勤涂抹氧化锌粉，预防肛痣出血导致皮肤红肿破溃。温水擦浴。保持会阴部、肛周皮肤清洁、干燥，勤涂抹氧化锌粉，预防肛痣出血导致皮肤红肿破溃。约束部位皮肤密切观察血运状态是否良好，约束部位皮肤密切观察血运状态是否良好，.保持床单元整洁干燥，无杂屑保持床单元整洁干燥，无杂屑3.3.进高蛋白，高维生素鼻饲饮食进高蛋白，高维生素鼻饲饮食4.4.静脉输注刺激性药物时注意做好静脉保护。静脉输注刺激性药物时注意做好静脉保护。评价：患者现无皮疹，无肛周皮肤受损，骶尾部抓伤较前明显好转。评价：患者现无皮疹，无肛周皮肤受损，骶尾部抓伤较前明显好转。有导管滑脱的危险有导管滑脱的危险目标：患者无导管滑
11、脱情况发生目标：患者无导管滑脱情况发生1.1.患者左侧肢体烦躁不安，经家属同意签字给予约束带约束保护，避免导管滑脱不良事件情况发生。患者左侧肢体烦躁不安，经家属同意签字给予约束带约束保护，避免导管滑脱不良事件情况发生。2.2.床边给予保护栏，防止跌倒、坠床的发生。床边给予保护栏，防止跌倒、坠床的发生。3.3.加强向家属健康宣教，预防导管滑脱的重要性，翻身拍背，搬动病人时勿牵拉，拖拽各导管。加强向家属健康宣教，预防导管滑脱的重要性，翻身拍背，搬动病人时勿牵拉，拖拽各导管。2424小时陪小时陪护一人，加强看护。护一人，加强看护。4.4.护士每一小时巡视病人，患者躁动不安明显，及时报告医生，必要时遵
12、医嘱用药。护士每一小时巡视病人，患者躁动不安明显，及时报告医生，必要时遵医嘱用药。评价：患者无导管滑脱情况的发生。评价：患者无导管滑脱情况的发生。生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷1.1.正确评估病人生活自理能力正确评估病人生活自理能力A A级，加强生活护理级，加强生活护理2.2.保持床单元整洁干燥，保证高蛋白，高维生素鼻饲饮食供给，保持口腔，皮肤，会阴部清洁。保持床单元整洁干燥，保证高蛋白，高维生素鼻饲饮食供给，保持口腔，皮肤，会阴部清洁。3.3.加强翻身排背，保持各管道通畅，无感染发生。引流管的护理。加强翻身排背，保持各管道通畅，无感染发生。引流管的护理。4.4.每天温水擦浴，足部清洁，勤剪
13、指甲。每天温水擦浴，足部清洁，勤剪指甲。5 5 加强肢体的功能锻炼，告知家属躯体功能锻炼的重要性，宣教右侧偏瘫肢体功能位置摆放，指导进行患肢被加强肢体的功能锻炼，告知家属躯体功能锻炼的重要性，宣教右侧偏瘫肢体功能位置摆放，指导进行患肢被动功能锻炼。经常按摩患肢，帮助病人患肢进行伸屈运动，经常温水擦拭患肢，促进血液循环。每天动功能锻炼。经常按摩患肢，帮助病人患肢进行伸屈运动，经常温水擦拭患肢，促进血液循环。每天2 2次次，每次，每次15301530分钟。按摩要轻柔，缓慢有节律的进行，对于偏瘫肢体肌张力低给予按摩和揉捏。分钟。按摩要轻柔，缓慢有节律的进行，对于偏瘫肢体肌张力低给予按摩和揉捏。语言沟
14、通障碍语言沟通障碍1.1.心理护理心理护理 通过与家属的交谈，了解其心理状况，积极宣教语言功能早期锻炼的重要性和必要性。与家通过与家属的交谈，了解其心理状况，积极宣教语言功能早期锻炼的重要性和必要性。与家属一起制定治疗方案。加强患者的心理护理，积极鼓励病人，逐渐消除恐惧、害羞心理，尽快适应治疗环属一起制定治疗方案。加强患者的心理护理，积极鼓励病人，逐渐消除恐惧、害羞心理，尽快适应治疗环境。患者表情淡漠，加强巡视积极了解患者的心理情况，防止自杀的情况发生。境。患者表情淡漠，加强巡视积极了解患者的心理情况，防止自杀的情况发生。2.2.发音训练、听理解训练、书写训练、舌肌，咀嚼肌训练发音训练、听理解
15、训练、书写训练、舌肌，咀嚼肌训练鼓腮鼓腮舔舌舔舌NoImage吞咽障碍吞咽障碍1.1.正确评估病人吞咽功能，吞咽功能障碍给予鼻饲饮食。每次给予鼻饲时需抬高床头正确评估病人吞咽功能，吞咽功能障碍给予鼻饲饮食。每次给予鼻饲时需抬高床头3030，防止食物返流误，防止食物返流误吸入气管。吸入气管。2 2，恢复期病人意识清楚时先加强吞咽功能的锻炼，然后进行精细饮水试验：依次饮水量从，恢复期病人意识清楚时先加强吞咽功能的锻炼，然后进行精细饮水试验：依次饮水量从12510201251020逐项递增逐项递增。3.3.颈部按摩：张开手从颈侧方向进行按摩，甲状软骨从下而上进行按摩。诱发患者吞咽反射颈部按摩：张开手
16、从颈侧方向进行按摩，甲状软骨从下而上进行按摩。诱发患者吞咽反射4.4.口内按摩：手指按摩颊部和嘴唇，由于口内按摩唾液分泌量增加，所以先进行颈部按摩。口内按摩：手指按摩颊部和嘴唇，由于口内按摩唾液分泌量增加，所以先进行颈部按摩。5.5.颜面按摩：可刺激咀嚼肌、表情肌、口腔及喉部。颜面按摩：可刺激咀嚼肌、表情肌、口腔及喉部。营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量1.1.保证病人足量鼻饲饮食，营养均衡保证病人足量鼻饲饮食，营养均衡2.2.记录记录2424小时出入量，特别监测病人的进食量。小时出入量，特别监测病人的进食量。3.3.与营养师共同制定病人热量的需要，制定饮食计划与营养师共同制定病人热
17、量的需要，制定饮食计划4 4，必要时遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳等。，必要时遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳等。5.5.定期查血象，掌握数据变化情况定期查血象，掌握数据变化情况小腿深静脉血栓形成小腿深静脉血栓形成定义：是指小腿肌肉静脉丛血栓形成和腘静脉血栓形成。小腿深静脉血栓形成，可以发生血栓脱落，并发肺动定义：是指小腿肌肉静脉丛血栓形成和腘静脉血栓形成。小腿深静脉血栓形成，可以发生血栓脱落，并发肺动脉栓塞，有的病人可能是在发生肺栓塞之后，才注意到有小腿深静脉血栓形成的存在，因此，对小腿深静脉栓塞，有的病人可能是在发生肺栓塞之后，才注意到有小腿深静脉血栓形成的存
18、在，因此，对小腿深静脉血栓形成应引起高度重视。脉血栓形成应引起高度重视。症状：未累计下肢主干静脉，临床症状表现往往不明显，病人仅有轻微小腿胀痛、肿胀症状：未累计下肢主干静脉，临床症状表现往往不明显，病人仅有轻微小腿胀痛、肿胀治疗原则：卧床休息，抬高患肢治疗原则：卧床休息，抬高患肢20302030，溶栓治疗，抗凝疗法。，溶栓治疗，抗凝疗法。护理措施：护理措施：1.1.急性期急性期10-1410-14天绝对卧床休息，抬高患肢天绝对卧床休息，抬高患肢15 15 30 30，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。患肢位置高于，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。患肢位置高于心脏水平心脏水平20203030，同时膝关
19、节微屈，同时膝关节微屈1515，腘窝处避免受压，严禁按摩，避免血栓脱落。，腘窝处避免受压，严禁按摩，避免血栓脱落。10-14 10-14天后可天后可行足背伸屈运动，每天数十次，每次行足背伸屈运动，每天数十次，每次3-53-5分钟，以促进静脉回流。分钟，以促进静脉回流。2.2.尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入药物给药途径，不作其他药物输入)。3.3.保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。保持大便通
20、畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。4 4避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。5.5.给予高维生素、高蛋白、低脂鼻饲饮食，忌食高脂肪以免增加血液黏度，加重病情。给予高维生素、高蛋白、低脂鼻饲饮食，忌食高脂肪以免增加血液黏度，加重病情。6.6.每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。7.7.预防并发症：出血，肺栓塞预防并发症：出血，肺栓塞8.8.加强口腔，皮肤护理，多鼻饲水，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。加强口腔，皮肤护理，多鼻饲水，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。有废用综
21、合征的危险有废用综合征的危险1.1.给予患者正确的功能位置摆放给予患者正确的功能位置摆放 2.2.给予肢体被动活动，指导督促功能恢复锻炼给予肢体被动活动，指导督促功能恢复锻炼 3.3.在日常生活护理中，用提醒、示范等方法让患者注意患侧。在日常生活护理中，用提醒、示范等方法让患者注意患侧。4.4.每天经常触摸患侧肢体，用手，粗糙毛巾，毛刷或震动的按摩器按摩患侧，增加患侧肢体的感觉输入。每天经常触摸患侧肢体，用手，粗糙毛巾，毛刷或震动的按摩器按摩患侧，增加患侧肢体的感觉输入。5.5.加强患肢的功能锻炼，患肢避免受压。加强患肢的功能锻炼，患肢避免受压。潜在并发症潜在并发症颅内出血颅内出血1.1.加强巡视，密切观察患者意识，生命体征变化，瞳孔以及肢体活动，肌张力情况，是否有梗塞进展的可加强巡视，密切观察患者意识，生命体征变化，瞳孔以及肢体活动，肌张力情况，是否有梗塞进展的可能性，如有异常及时报告医生。能性，如有异常及时报告医生。2.2.密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。3.3.密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。4.4.观察有无恶心、呕吐、头痛等症状。如有异常及时通知医生观察有无恶心、呕吐、头痛等症状。如有异常及时通知医生谢谢！
