1、脑血管病简单版脑血管病简单版 19531953年年3 3月月5 5日，斯大林死于脑出血日，斯大林死于脑出血 19451945年年4 4月月1212日，罗斯福在乔治亚洲的温泉因突发脑溢血去世日，罗斯福在乔治亚洲的温泉因突发脑溢血去世 19651965年，丘吉尔因为多次脑血栓，卒中后癫痫去世年，丘吉尔因为多次脑血栓，卒中后癫痫去世2脑血管病简单版3脑血管病简单版 我国城乡脑卒中发病率和死亡率我国城乡脑卒中发病率和死亡率4脑血管病简单版预测中国脑卒中预测中国脑卒中死亡病例增加数死亡病例增加数（1990199020302030）1%/1%/年增加年增加无变化无变化2%/2%/年减少年减少 （摘自世界卫
2、生组织（摘自世界卫生组织20012001年文件）年文件）5脑血管病简单版中国脑卒中的流行现状中国脑卒中的流行现状 发病率发病率:120120180/10180/10万人口万人口 每年新发病例每年新发病例:200200万万 死亡率死亡率:8080130/10130/10万人口万人口 每年死亡病例每年死亡病例:150150万万 患病率患病率:400400700/10700/10万人口万人口 全国脑卒中患者全国脑卒中患者:600600700700万万6脑血管病简单版脑血管病的特点脑血管病的特点 脑血管疾病是神经系统常见病、多发病，是脑血管疾病是神经系统常见病、多发病，是目前人类死亡三大主要疾病之一，
3、具有目前人类死亡三大主要疾病之一，具有“四高四高”的特点：的特点：发病率高发病率高 死亡率高死亡率高 致残率高致残率高 复发率高复发率高7脑血管病简单版脑血管疾病具有多种危险因素肥胖肥胖高血脂高血脂缺乏运动缺乏运动动脉粥样硬化动脉粥样硬化糖尿病糖尿病高龄高龄高血压高血压房颤房颤脑梗死家族史脑梗死家族史吸烟吸烟8脑血管病简单版不可改变的危险因素不可改变的危险因素 1、性别、性别 流行病学资料显示，男性流行病学资料显示，男性CVD发病率略高于女发病率略高于女性，可能与男性吸烟、饮酒等有关。性，可能与男性吸烟、饮酒等有关。9脑血管病简单版 2、年龄、年龄 CVD的发病率、患病率和病死的发病率、患病率
4、和病死率随年龄的增长而增加。率随年龄的增长而增加。2/3CVD患患者年龄在者年龄在65岁以上。岁以上。55岁以后，每岁以后，每增加增加10岁，岁，CVD发病率增加发病率增加1倍。倍。10脑血管病简单版 3、家族倾向、家族倾向 有相当比例有相当比例 CVD 患者家族中有多人患病患者家族中有多人患病,是是否属于遗传否属于遗传,目前尚未得到证实，但发现家族倾目前尚未得到证实，但发现家族倾向的问题向的问题,与该家族中高血压病、糖尿病和心脏病与该家族中高血压病、糖尿病和心脏病的发病率高呈正相关。父母死于的发病率高呈正相关。父母死于 CVD 的发病率的发病率较正常对照组高较正常对照组高 4倍。倍。11脑血
5、管病简单版 4、社会经济地位、已有的心绞痛及、社会经济地位、已有的心绞痛及心肌梗塞史、短暂性脑缺血发作心肌梗塞史、短暂性脑缺血发作（TIA）病史、季节气候变化等）病史、季节气候变化等 虽然这些因素是不可改变的现状虽然这些因素是不可改变的现状，但是可以提醒人们加以注意和防范。但是可以提醒人们加以注意和防范。12脑血管病简单版可改变的危险因素可改变的危险因素 高血压高血压 颈动脉狭窄颈动脉狭窄 血脂异常血脂异常 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 心脏病心脏病 缺乏合理运动缺乏合理运动 糖尿病糖尿病 口服避孕药口服避孕药 吸烟吸烟 膳食营养素不合理膳食营养素不合理 酗酒酗酒 TIATIA 肥胖肥胖 其它
6、疾病其它疾病13脑血管病简单版高血压与脑卒中高血压与脑卒中 美国一项分析美国一项分析(9(9组前瞻组前瞻)：样本：样本 42 42万万 平均随访平均随访1010年年(6(62525年年)人群平均舒张压每升高人群平均舒张压每升高7.5mmHg7.5mmHg 脑卒中发病率增加脑卒中发病率增加46%46%。14脑血管病简单版我国高血压患者的增长速度我国高血压患者的增长速度9000万万3000万万6000万万1.61.6亿亿 万15脑血管病简单版 1991 2008 1991 2008知晓率：知晓率：26.626.6 30.2 30.2治疗率：治疗率：12.212.2 24.7 24.7 控制率：控制
7、率：2.92.9 6.1 6.1 我国人群高血压的我国人群高血压的“三率三率”变变化化16脑血管病简单版高血压高血压建建 议：议：1 1、进一步强化健康教育，使居民普遍提高进一步强化健康教育，使居民普遍提高KAPKAP（知（知识、态度、行为）水平；识、态度、行为）水平；2 2、各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；3 3、积极创建示范社区，筛查、建档、随诊高血压积极创建示范社区，筛查、建档、随诊高血压患者；患者；4 4、成年人应经常测量血压，一般至少每年需测量成年人应经常测量血压，一般至少每年需测量一次，高血压患者每一次，高血压患者每2 23 3个
8、月至少测量一次；个月至少测量一次；5 5、对早期或轻症患者首先选用非药物治疗。对早期或轻症患者首先选用非药物治疗。17脑血管病简单版降降 压压 目目 标标 一般成人一般成人 140/90mmHg 伴有糖尿病伴有糖尿病 130/85mmHg 伴有肾脏疾病伴有肾脏疾病 125/75mmHg*原则：原则：应注意降压不要过急过快应注意降压不要过急过快18脑血管病简单版 防治高血压的非药物措施防治高血压的非药物措施 措措 施施 目目 标标减重减重膳食限盐膳食限盐减少膳食脂肪减少膳食脂肪增加及保持适当增加及保持适当的体力活动的体力活动保持乐观心态和保持乐观心态和提高应激能力提高应激能力戒烟、限酒戒烟、限酒
9、减少热量，膳食平衡，增加运动，减少热量，膳食平衡，增加运动，BMIBMI保持在保持在20202424。北方首先将每人每日平均食盐量降至北方首先将每人每日平均食盐量降至8g8g，以后再降至，以后再降至6g6g；南方可控制在南方可控制在6g6g以下。总脂肪以下。总脂肪 总热量的总热量的30%30%，饱和脂肪，饱和脂肪10%10%，增加新鲜蔬菜每日，增加新鲜蔬菜每日400400500g500g，水果，水果100g100g，肉类，肉类5050100g100g，鱼虾类，鱼虾类50g50g，蛋类每周，蛋类每周3 34 4个，奶类每日个，奶类每日250g250g，每日食油，每日食油202025g25g，少吃
10、糖类和甜食。，少吃糖类和甜食。如运动后感觉自我良好，且保持理想体重，则表明运动如运动后感觉自我良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。量和运动方式合适。通过宣传和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适通过宣传和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交能力，合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交能力，提高生活质量。提高生活质量。不吸烟，限酒，嗜酒者男性每日饮酒精不吸烟，限酒，嗜酒者男性每日饮酒精202030g30g，女性，女性157575岁者，岁者，INRINR控制在控制在 1.6 1.62.52.5；或口服阿司匹林（；或口服阿司匹林（5
11、050300mg/300mg/日）日）3 3、冠心病高危患者也应服用阿司匹林、冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50(50150mg/150mg/日日)建议：建议：23脑血管病简单版血血 脂脂 异异 常常近年国内外几项大的临床试验证实，应用近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少险减少19%19%31%31%流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时（过低时（160mg/dL），），可增加出血性卒中可增加出血性卒中的
12、危险。的危险。24脑血管病简单版(%)高胆固醇血症（高胆固醇血症（TCTC 200mg/dl200mg/dl）年龄调整患病率）年龄调整患病率 中国中国 9 9 组人群（组人群（35-5935-59岁）合并分析资料岁）合并分析资料引自国家引自国家“九五九五”攻关课题协作组，中华心血管病杂志；攻关课题协作组，中华心血管病杂志；20012001,(2),(2)：.1982-4 1993-4 1998 1982-4 1993-4 1998 25脑血管病简单版 血脂异常防治建议标准（血脂异常防治建议标准（mmol/Lmmol/L）脂质名称脂质名称 合适范围合适范围 需治疗水平需治疗水平 TC 5.20
13、TC 5.20（200mg/dl5.725.72（220mg/dl220mg/dl）TG 1.70 TG 1.70（150mg/dl1.701.70 （150mg/dl150mg/dl）HDL-C 1.04 HDL-C 1.04（40mg/dl40mg/dl）0.900.90 （35mg/dl35mg/dl）LDL-C 2.58 LDL-C 2.58（100mg/dl3.643.64 （140mg/dl140mg/dl）26脑血管病简单版血血 脂脂 异异 常常 建建 议：议：1 1、成年人应定期查血脂；、成年人应定期查血脂；2 2、重视并采用生活方式治疗；、重视并采用生活方式治疗；3 3、对既
14、往有卒中病史，且、对既往有卒中病史，且TCTC高于高于5.0mmol/L5.0mmol/L者者,采采用他汀类药物治疗；用他汀类药物治疗；4 4、TGTG增高选用贝丁酸类药物治疗；增高选用贝丁酸类药物治疗；5 5、LDLLDL 160mg/dl,160mg/dl,130mg/dl,130mg/dl,100mg/dl100mg/dl 无无CHDCHD和和2 2个个CHDCHD危险因素者，目标：危险因素者，目标：160mg/dl160mg/dl 无无CHDCHD但但2 2个个CHDCHD危险因素者，目标：危险因素者，目标：130mg/dl 130mg/dl 确定有确定有CHDCHD或其他动脉硬化性疾
15、病：目标或其他动脉硬化性疾病：目标100mg/dl7.0 非空腹非空腹 4.48.0 10.0 10.0 HbA1c（%）7.5 血压（血压（mmHg）130/80 140/90 140/90 BMI(kg/m2）男性男性 25 27 27 女性女性 24 50%50%的检出率为的检出率为7%7%10%10%，6565岁以上女性检出岁以上女性检出率为率为5%5%7%7%l颈动脉狭窄颈动脉狭窄60%60%99%99%的人群的人群，每年发生卒中的每年发生卒中的危险率为危险率为3.2%3.2%l其中狭窄其中狭窄60%60%74%74%的人群发生卒中为的人群发生卒中为3.0%3.0%；狭；狭窄窄75%
16、75%94%94%的患者卒中发生率为的患者卒中发生率为3.7%3.7%；43脑血管病简单版颈动脉狭窄颈动脉狭窄建建 议：议：1.1.多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或 血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或 他汀类药物治疗。他汀类药物治疗。2.2.对重度颈动脉狭窄（对重度颈动脉狭窄（70%70%）的患者，在有条件）的患者，在有条件 的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入 治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者
17、 和家属的同意）和家属的同意）44脑血管病简单版其他危险因素其他危险因素一、一、高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 同型半胱氨酸同型半胱氨酸1616mol/Lmol/L者可用叶酸、维生素者可用叶酸、维生素B B6 6和维生素和维生素B B1212联合治疗。联合治疗。（美国指南：重点美国指南：重点推荐饮食摄入为主，叶酸推荐饮食摄入为主，叶酸400g/400g/日、维生素日、维生素B6 1.7mg/B6 1.7mg/日，维生素日，维生素B12 2.4g/B12 2.4g/日，日，可可从蔬菜、水果、肉类、鱼类或谷物等食物中摄取从蔬菜、水果、肉类、鱼类或谷物等食物中摄取）45脑血管病简单版 二、代谢
18、综合征二、代谢综合征特征：糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥胖、血特征：糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥胖、血 脂异常、高血压、微量白蛋白尿等脂异常、高血压、微量白蛋白尿等目标：控制病因（肥胖、体力活动过少）控目标：控制病因（肥胖、体力活动过少）控 制血压、降血脂治疗制血压、降血脂治疗 46脑血管病简单版三、缺乏体力活动三、缺乏体力活动 成年人每周应有成年人每周应有3 34 4次适度的体力活动，次适度的体力活动，每次活动不少于每次活动不少于3030分钟。分钟。四、口服避孕药四、口服避孕药 3535岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿 病等危险因素者避免长期口服避孕药。病等危险因素
19、者避免长期口服避孕药。47脑血管病简单版Primary Prevention A Alcohol,Adiposity-Control lcohol,Adiposity-Control AspirinAspirin B BP Control,Behavier ChangeP Control,Behavier Change C CVD,Cholesterol-ControlVD,Cholesterol-Control D DM,Diet controlM,Diet control E Education,Exericisesducation,Exericises Smoking controlSm
20、oking control49脑血管病简单版脑卒中的二级预防脑卒中的二级预防50脑血管病简单版 脑卒中后的复发问题相当多见，脑卒中后的复发问题相当多见，卒中复发导致患者已有的卒中复发导致患者已有的神经功能障神经功能障碍加重碍加重，并使，并使死亡率死亡率明显增加。首次明显增加。首次卒中后个月内是卒中后个月内是卒中复发危险性卒中复发危险性最最高的阶段。所以在首次卒中后有必要高的阶段。所以在首次卒中后有必要尽早开展二级预防尽早开展二级预防，减少复发率，减少复发率,并并提高患者的生活质量。提高患者的生活质量。脑卒中的二级预防51脑血管病简单版概概 论论 短暂性脑缺血发作或脑卒中存活者复发性卒中的短暂性
21、脑缺血发作或脑卒中存活者复发性卒中的风险增加，这是其病死率和残疾率增高的一个主风险增加，这是其病死率和残疾率增高的一个主要根源。要根源。52脑血管病简单版卒中复发的相关危险因素卒中复发的相关危险因素 高血压高血压 吸烟吸烟 糖尿病糖尿病 酗酒酗酒 血脂异常血脂异常 肥胖肥胖 心脏病心脏病 抑郁抑郁 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 不良生活方式不良生活方式53脑血管病简单版证据分类和水平证据分类和水平AHA 推荐中采用的证据等级和级别定义推荐中采用的证据等级和级别定义证据等级证据等级证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗有益和有效的一些情况证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗有益和有效的一些情况
22、对某种操作或治疗的有效性对某种操作或治疗的有效性/疗效有相互矛盾的证据和（或）意见有分疗效有相互矛盾的证据和（或）意见有分歧的一些情况歧的一些情况 a证据或意见倾向于支持某种操作或治疗证据或意见倾向于支持某种操作或治疗 b根据的证据或意见有效性根据的证据或意见有效性/疗效不太明确疗效不太明确证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗无益和（或）无效，在某证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗无益和（或）无效，在某些情况下可能有害的一些情况些情况下可能有害的一些情况证据级别证据级别A级证据级证据资料来自多项随机临床试验资料来自多项随机临床试验B级证据级证据资料来自单项随机临床试验或非随机研究资料来自
23、单项随机临床试验或非随机研究C级证据级证据专家的意见或病例研究结果专家的意见或病例研究结果54脑血管病简单版危险因素的控制高血压危险因素的控制高血压 收缩压和舒张压与缺血性卒中的风险之间一直存收缩压和舒张压与缺血性卒中的风险之间一直存在相关性在相关性 一些随机对照试验的汇总分析证实，血压降低能一些随机对照试验的汇总分析证实，血压降低能使卒中风险下降约使卒中风险下降约30%40%55脑血管病简单版危险因素的控制高血压危险因素的控制高血压推荐推荐证据等级证据等级推荐对已有过一次缺血性卒中或推荐对已有过一次缺血性卒中或TIA TIA 的患者在超的患者在超早期之后进行抗高血压治疗以预防复发性卒中和早期
24、之后进行抗高血压治疗以预防复发性卒中和其他血管事件其他血管事件ClassLevel A由于无论有无高血压病史均可获得这种益处，因由于无论有无高血压病史均可获得这种益处，因此此所有缺血性卒中或所有缺血性卒中或TIATIA患者均应考虑这一推荐患者均应考虑这一推荐Class IIa,Level B尚未确定绝对的目标血压水平和降低值，应个体尚未确定绝对的目标血压水平和降低值，应个体化，但血压平均下降约化，但血压平均下降约10/5mmHg 10/5mmHg 是有益的，是有益的，JNC-JNC-7 7 将正常血压定义为将正常血压定义为120/80mmHg120/80mmHgClass IIa,Level
25、B56脑血管病简单版危险因素的控制高血压危险因素的控制高血压推荐推荐证据等级证据等级一些一些生活方式的改变生活方式的改变可降低血压，应将其作为综可降低血压，应将其作为综合性抗高血压治疗的一部分合性抗高血压治疗的一部分Class IIb,Level C最佳的药物治疗方法尚不确定；然而，现有的资最佳的药物治疗方法尚不确定；然而，现有的资料支持用料支持用利尿药利尿药以及以及利尿药利尿药+ACEI+ACEI 联合治疗联合治疗ClassLevel A具体药物和降压目标的选择应在回顾性资料并考具体药物和降压目标的选择应在回顾性资料并考虑患者具体情况（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾虑患者具体情况（如颅外脑血管闭
26、塞性疾病、肾功能不全、心脏病和糖尿病）的基础上功能不全、心脏病和糖尿病）的基础上个体化个体化Class IIb,Level C57脑血管病简单版危险因素的控制糖尿病危险因素的控制糖尿病推荐推荐证据等级证据等级应考虑对糖尿病患者进行更严格的血压和血脂控制应考虑对糖尿病患者进行更严格的血压和血脂控制Class IIa,Level B尽管所有主要类型的抗高血压药都适用于血压控制，尽管所有主要类型的抗高血压药都适用于血压控制，ACEIACEI和和ARBARB在延缓肾病进展方面更为有效，因此推荐在延缓肾病进展方面更为有效，因此推荐作为糖尿病患者的首选治疗药物作为糖尿病患者的首选治疗药物ClassLeve
27、l A推荐将缺血性卒中或推荐将缺血性卒中或TIA TIA 的糖尿病患者的血糖控制的糖尿病患者的血糖控制在接近正常水平，以减少微血管并发症和可能出现在接近正常水平，以减少微血管并发症和可能出现的大血管并发症的大血管并发症ClassLevel A糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1cA1c应控制在应控制在7%7%Class IIa,Level B 有研究认为：空腹血糖水平空腹血糖水平140mg/dl 140mg/dl(7.84mmol/L)(7.84mmol/L)时卒中再发的风险增加。时卒中再发的风险增加。58脑血管病简单版危险因素的控制血脂危险因素的控制血脂推荐推荐证据等级证据等级对于胆固醇水平增高、合
28、并冠状动脉疾病或存在对于胆固醇水平增高、合并冠状动脉疾病或存在动脉粥样硬化证据的缺血性卒中或动脉粥样硬化证据的缺血性卒中或TIATIA患者，应根患者，应根据据NCEPNCEP指南进行处理，包括生活方式改变、饮指南进行处理，包括生活方式改变、饮食指导、药物推荐食指导、药物推荐 ClassLevel A推荐给予他汀类药物，推荐给予他汀类药物，CHD CHD 或有症状动脉粥样硬或有症状动脉粥样硬化疾病患者的降胆固醇目标为化疾病患者的降胆固醇目标为LDL-C2.58 mmol/LLDL-C2.58 mmol/L（100 mg/dL100 mg/dL），存在多个危险因素的极高危患者），存在多个危险因素的
29、极高危患者的目标为的目标为LDL-C1.81 mmol/LLDL-C1.81 mmol/L（70 mg/dL70 mg/dL）ClassLevel A 有研究认为：血清总胆固醇水平血清总胆固醇水平240mg/dl 240mg/dl(6.24mmol/L)(6.24mmol/L)时，卒中复发的危险性增加；时，卒中复发的危险性增加；59脑血管病简单版危险因素的控制血脂危险因素的控制血脂推荐推荐证据等级证据等级推测其病因为动脉粥样硬化但先前无他汀类药物推测其病因为动脉粥样硬化但先前无他汀类药物治疗指征（胆固醇水平正常、无合并治疗指征（胆固醇水平正常、无合并CADCAD、无动脉、无动脉粥样硬化的证据）
30、的缺血性卒中或粥样硬化的证据）的缺血性卒中或TIA TIA 患者，给患者，给予他汀类药物以降低血管事件风险是合适的予他汀类药物以降低血管事件风险是合适的 Class IIa,Level B对于对于HDL-C HDL-C 水平较低的缺血性卒中或水平较低的缺血性卒中或TIA TIA 患者，患者，可考虑给予烟酸或吉非贝齐治疗可考虑给予烟酸或吉非贝齐治疗 Class IIb,Level B60脑血管病简单版危险因素的控制烟酒危险因素的控制烟酒推荐推荐证据等级证据等级所有医疗卫生提供者都应坚决劝告所有发病前所有医疗卫生提供者都应坚决劝告所有发病前1 1年年内吸烟的缺血性卒中或内吸烟的缺血性卒中或TIA
31、TIA 患者戒烟患者戒烟Class,Level C推荐避免被动吸烟推荐避免被动吸烟Class IIa,Level C心理咨询、尼古丁制剂以及口服戒烟药有助于戒心理咨询、尼古丁制剂以及口服戒烟药有助于戒烟烟Class IIa,Level B大量饮酒的缺血性卒中或大量饮酒的缺血性卒中或TIA TIA 患者应戒酒或减少患者应戒酒或减少饮酒量饮酒量Class II,Level A可以考虑少量饮酒，男性可以考虑少量饮酒，男性2 2 杯杯/d/d，非妊娠女性，非妊娠女性1 1杯杯/d/dClass IIb,Level C61脑血管病简单版危险因素的控制肥胖和体力活动危险因素的控制肥胖和体力活动推荐推荐证据
32、等级证据等级所有超重的缺血性卒中或所有超重的缺血性卒中或TIA TIA 患者应减肥，使目患者应减肥，使目标标BMI BMI 维持在维持在18.524.9 kg/m218.524.9 kg/m2，女性腰围，女性腰围88cm88cm（35 35 英寸），男性英寸），男性102 cm102 cm（40 40 英寸）英寸）Class IIb,Level C临床医生应通过适当的热量摄入、体力活动和行临床医生应通过适当的热量摄入、体力活动和行为辅导来鼓励患者管理体重为辅导来鼓励患者管理体重对于能进行体力活动的缺血性卒中或对于能进行体力活动的缺血性卒中或TIA TIA 患者，患者，几乎每天都进行至少几乎每天都进行至少30 min 30 min 的中等强度锻炼有可的中等强度锻炼有可能会减少使卒中复发风险增高的危险因素和伴随能会减少使卒中复发风险增高的危险因素和伴随疾病疾病Class IIb,Level C对于遗留残疾的缺血性卒中患者，推荐制定监督对于遗留残疾的缺血性卒中患者，推荐制定监督下的治疗性锻炼方案下的治疗性锻炼方案62脑血管病简单版63脑血管病简单版
