1、腰椎压缩性骨折围腰椎压缩性骨折围手术期护理查房手术期护理查房骨二区骨二区 马玉然马玉然 2015年年1月月病史介绍病史介绍床号：43床姓名：廖燕清 性别：女性年龄：49岁婚配：已婚职业：农民节气：惊蛰入院诊断：中医：躯干骨折（气滞血瘀）西医：1.腰1 腰2椎体压缩性骨折 2.腰椎退行性病变 3.腰4/5 腰5/骶1椎间盘突出症 4.颈椎病 5.左膝骨性关节炎 病史介绍主诉：跌伤腰部疼痛，活动受限4小时。即来我院门诊就诊，由门诊查腰椎x线检查提示：腰1 腰2椎体压缩性骨折，腰椎退行性变,考虑L4/5椎间盘病变可能。骨盆未见明显异常。门诊以“腰椎压缩性骨折”诊断收入我区作进一步系统治疗。入院日期：
2、2015-01-13 11:15入院时情况患者神志清双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏查体：体温 36.5、脉搏 72次/分 、呼吸 20次/分、血压:128/56mmHg 腰肌紧张，腰1 腰2棘突间隙深压痛，棘突旁深压痛，椎旁肌肉较为紧张，腰骶部疼痛活动度未能查。腰2椎体处有叩击痛，双下肢肌力V级，双下肢活动好。专科检查脊柱无侧弯，腰椎正常生理前凸变小，各方向的活动度均减低，腰肌紧张，腰1 腰2棘突间隙深压痛，棘突旁深压痛，椎旁肌肉较为紧张，腰骶部疼痛活动度未能查。腰2椎体处有叩击痛，双下肢肌力V级，双下肢活动好；双侧“4”字试验（-），双股神经牵拉试验（-）。病理征未能引出。辅助
3、检查：辅助检查：X线检查示：1.腰1 腰2椎体压缩性骨折2.腰椎退行性病变，考虑L4/5椎间盘病变可能3.骨盆未见异常4、双肺未见明显异常5、提示右膈下病变可能腰部腰部CT提示提示：1、L4/5、L5S1椎间盘突出2、L1椎体压缩性骨折3、腰椎退行性变超声提示：脂肪肝声像。胆囊不大，未见结石。脾不大。胰腺未见异常回声。心电图检查示：1、导联可疑Q波2、STT改变STT改变实验室实验室检查检查实验室实验室检查检查实验室实验室检查检查实验室实验室检查检查实验室实验室检查检查实验室实验室检查检查诊疗计划诊疗计划1234绝对绝对卧床休息卧床休息给予静滴骨肽改善骨代谢，促给予静滴骨肽改善骨代谢，促进骨折
4、愈合等对症治疗；进骨折愈合等对症治疗；完善相关检查，健康宣教，观完善相关检查，健康宣教，观察病情变化察病情变化完善完善相关准相关准备备，择期手术择期手术椎体压缩性骨折的手术指征椎体压缩性骨折的手术指征 凡椎体压缩超过椎体高度的凡椎体压缩超过椎体高度的1/2，粉碎性或骨折，粉碎性或骨折伴有脱位、附件骨折或韧带撕裂的均属不稳定性伴有脱位、附件骨折或韧带撕裂的均属不稳定性骨折，这类骨折多系强烈暴力造成，脊柱的稳定骨折，这类骨折多系强烈暴力造成，脊柱的稳定性遭到破坏，多合并韧带撕裂及脊髓或脊神经根性遭到破坏，多合并韧带撕裂及脊髓或脊神经根损伤，在治疗上较困难，大多需手术。损伤，在治疗上较困难，大多需手
5、术。手术治疗方式手术治疗方式 1.腰椎前路手术前路手术 2.腰椎后路手术后路手术 术前、后主要护理问题术前、后主要护理问题术前病情观察及护理术前病情观察及护理术前准备及健康知识教育术前准备及健康知识教育术后病情观察要点术后病情观察要点术后并发症的观察及护理术后并发症的观察及护理本病例涉及的相关功能锻炼的操作方法本病例涉及的相关功能锻炼的操作方法术前病情观察术前病情观察护理评估：护理评估：脊柱局部脊柱局部：损伤节段是否有肿胀、皮下瘀斑或皮肤破：损伤节段是否有肿胀、皮下瘀斑或皮肤破损。脊柱有无侧弯、后突甚至脱位畸形。病人是否维损。脊柱有无侧弯、后突甚至脱位畸形。病人是否维持一种保护性体位，翻身或腰
6、部用力时疼痛是否加剧持一种保护性体位，翻身或腰部用力时疼痛是否加剧（卧床病人由于患处不稳定或炎症反应，常有明显的卧床病人由于患处不稳定或炎症反应，常有明显的疼痛刺激，病人常保持一种强迫体位上并惧怕翻身疼痛刺激，病人常保持一种强迫体位上并惧怕翻身。）。）合并症合并症 有无四肢或下肢的麻木或无力，有无四肢或下肢的麻木或无力，（区分骨折（区分骨折是否合并有脊髓损伤的重要依据之一。）是否合并有脊髓损伤的重要依据之一。）有无多发有无多发伤：伤：（外伤性脊柱骨折常有较大且突然的外力作用）（外伤性脊柱骨折常有较大且突然的外力作用）常合并有颅脑外伤（如颅底骨折）、血气胸、肝脾破常合并有颅脑外伤（如颅底骨折）、
7、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、跟骨骨折等。有无腹胀、尿潴留及便裂、骨盆骨折、跟骨骨折等。有无腹胀、尿潴留及便秘。秘。护理评估：护理评估：健康史健康史 受伤史：有无从高空坠落或直接撞击受伤史：有无从高空坠落或直接撞击致伤史。受伤时所采取的急救措施、搬运及运致伤史。受伤时所采取的急救措施、搬运及运送方式，（送方式，（以判断伤情是否加重，这点非常重以判断伤情是否加重，这点非常重要要。）既往健康史：注意有无胃溃疡病史。）既往健康史：注意有无胃溃疡病史。精神情感状况精神情感状况 病人对疾病的认识和对健康的病人对疾病的认识和对健康的期望如何，以便针对性做好心理疏导。期望如何，以便针对性做好心理疏导。辅助检查
8、辅助检查 X线检查线检查：可反映骨折的部位、类：可反映骨折的部位、类型及移位程度。型及移位程度。CT、MRI检查检查 可了解脊髓受可了解脊髓受压情况。压情况。术前健康知识教育术前健康知识教育入院时教育内容：入院时教育内容：介绍病室环境，经管医生及责任护士；介绍病室环境，经管医生及责任护士；了解病人心理状况，做好心理疏导；了解病人心理状况，做好心理疏导；告知卧硬板床及采用轴线翻身方法的重要性，取得病告知卧硬板床及采用轴线翻身方法的重要性，取得病人的配合；人的配合；介绍术前行各项化验及检查目的、意义；介绍术前行各项化验及检查目的、意义；训练床上大小便，进行系统的呼吸系统训练；训练床上大小便，进行系
9、统的呼吸系统训练；介绍疾病相关的知识并指导肌肉等长等张收缩及踝关介绍疾病相关的知识并指导肌肉等长等张收缩及踝关节的屈伸练习等。节的屈伸练习等。术前健康知识教育术前健康知识教育术前准备：术前准备：皮肤准备皮肤准备 备皮范围备皮范围:手术切口周围皮肤手术切口周围皮肤1520cm，进行床上擦浴。，进行床上擦浴。胃肠道准备胃肠道准备 术前禁食术前禁食12h、禁饮、禁饮4小时，术小时，术前晚清洁灌肠。前晚清洁灌肠。心理准备心理准备 做好术前心理评估，告知术前做好术前心理评估，告知术前注意事项，术中配合，告知术后并发症预防。注意事项，术中配合，告知术后并发症预防。术日晨准备术日晨准备 测量生命体征，留置尿
10、管，建测量生命体征，留置尿管，建立留置针静脉通道。立留置针静脉通道。送手术室后准备送手术室后准备 铺麻醉备用床，备好氧气、铺麻醉备用床，备好氧气、心电监护仪心电监护仪、必要时备、必要时备吸痰器。吸痰器。诊疗经过：于于2015-1-15 2015-1-15 8 8:00:00送手术室在全麻下行送手术室在全麻下行后路后路腰腰1、腰、腰2椎椎体体压缩性骨折压缩性骨折+椎弓根钉椎弓根钉内固定术。内固定术。11:11术毕，术毕，术后患者神志清，查：术后患者神志清，查：T：36.6 P：86次次/分分 R20 次次/分分 BP：146/102mmHg 术后带切口引流管术后带切口引流管2条，留置尿管返回病房
11、条，留置尿管返回病房 术后遵医嘱予留置术口引流管接负压引流术后遵医嘱予留置术口引流管接负压引流球球，持续心，持续心电、血压、血氧监测，补液等治疗。电、血压、血氧监测，补液等治疗。病情变化术后复查血常规：改善骨质药：改善骨质药：骨肽粉针抗生素：抗生素：头孢曲松钠活血祛瘀活血祛瘀：丹红注射液营养支持：营养支持：能量合剂营养营养神经：单唾液酸四己糖神经节苷脂钠酸注射液制酸护胃制酸护胃：奥美拉唑钠针主要用药术后病情观察要点术后病情观察要点观察要点观察要点密切观察生命体征即尿量、色，每密切观察生命体征即尿量、色，每3060分钟观察一分钟观察一次，连续次，连续12小时，并详细记录，视血容量调整输液小时，并
12、详细记录，视血容量调整输液速度。速度。观察双下肢感觉及运动功能，肛门括约肌收缩功能。观察双下肢感觉及运动功能，肛门括约肌收缩功能。观察切口敷料渗血、渗液情况，注意有无皮下血肿，观察切口敷料渗血、渗液情况，注意有无皮下血肿，做好引流管的护理。（固定、通畅、引流液颜色、性做好引流管的护理。（固定、通畅、引流液颜色、性质、量、记录）质、量、记录）评估患者疼痛程度，评估患者疼痛程度，皮肤有无受压。皮肤有无受压。术后病情观察要点术后病情观察要点观察要点观察要点评估病人是否肛门排气、有无腹胀。观察尿管是评估病人是否肛门排气、有无腹胀。观察尿管是否固定、清洁，无牵拉，尿液的颜色、量。术后否固定、清洁，无牵拉
13、，尿液的颜色、量。术后第一天夹闭尿管，每第一天夹闭尿管，每23小时开放一次，指导多小时开放一次，指导多饮水，成人每天入水量可达饮水，成人每天入水量可达20003000ml，训练，训练膀胱功能，直至拔除尿管。膀胱功能，直至拔除尿管。术后病情观察及护理术后病情观察及护理负压引留管观察与护理要点：负压引留管观察与护理要点：按无菌技术将引流管接无菌负压引流袋或瓶，用按无菌技术将引流管接无菌负压引流袋或瓶，用别针固定于床旁，防止移位脱落。别针固定于床旁，防止移位脱落。术后术后12天内特别是天内特别是24小时内要密切观察引流液小时内要密切观察引流液的颜色、性质和量。的颜色、性质和量。色浓色浓，含血色素成分
14、多；量，含血色素成分多；量多，提示有活动性出血；多，提示有活动性出血；色淡、量多色淡、量多，提示有脑提示有脑脊液漏（腰椎术后）。术后脊液漏（腰椎术后）。术后24小时量一般不超过小时量一般不超过500ml，如引流液，如引流液过多过多，要警惕有无潜在，要警惕有无潜在失血性失血性休克休克，严密观察血压、脉搏、尿量及意识，有异，严密观察血压、脉搏、尿量及意识，有异常立即报告医生，及时处理。常立即报告医生，及时处理。护理诊断及护理措施术后主要护理问题术后主要护理问题1.疼痛疼痛 与脊柱骨折、手术有关与脊柱骨折、手术有关2.躯体移动障碍躯体移动障碍 与脊柱骨折有关与脊柱骨折有关3.腹胀腹胀 与术后生理性肠
15、麻痹有关与术后生理性肠麻痹有关4.焦虑焦虑 与担心骨折预后有关与担心骨折预后有关5.发热（发热（与瘀血郁积，郁而化热有关）与瘀血郁积，郁而化热有关）6.体液不足体液不足 与术中、术后出血过多及进食少、进食方式改变与术中、术后出血过多及进食少、进食方式改变有关有关7.潜在并发症潜在并发症 失血性休克、血肿、脑脊液漏、神经损伤、腹失血性休克、血肿、脑脊液漏、神经损伤、腹胀、静脉血栓形成、肺部、泌尿系感染胀、静脉血栓形成、肺部、泌尿系感染 与长期卧床、留置与长期卧床、留置各管道有关各管道有关8.知识缺乏知识缺乏 缺乏康复锻炼及出院后愈合配合有关缺乏康复锻炼及出院后愈合配合有关9、有外邪入侵创口的危险
16、有外邪入侵创口的危险:（与手术创伤，损伤元气有关与手术创伤，损伤元气有关)10、有外邪入侵尿路的危险有外邪入侵尿路的危险（与留置尿管，邪毒入侵尿路有关）（与留置尿管，邪毒入侵尿路有关）11、有发生褥疮的危险、有发生褥疮的危险(与长期卧床，血运不畅有关与长期卧床，血运不畅有关)护理问题一护理问题一护理诊断护理诊断 舒适改变舒适改变疼痛疼痛 与脊柱骨折、手术有关与脊柱骨折、手术有关 护理措施护理措施 1、平卧硬板床，绝对卧床休息。、平卧硬板床，绝对卧床休息。2、腰部制动，腰围固定腰部。、腰部制动，腰围固定腰部。3、指导正确体位，协助轴线翻身，减轻疼痛。、指导正确体位，协助轴线翻身，减轻疼痛。4、教
17、会放松技术，如：聊天、看电视、听音乐、指导注意力于一点、教会放松技术，如：聊天、看电视、听音乐、指导注意力于一点、自我催眠等方法，分散其注意力，以减轻疼痛。自我催眠等方法，分散其注意力，以减轻疼痛。5、必要时药物止痛，并观察效果。、必要时药物止痛，并观察效果。护理目标护理目标 患者不适症状减轻或得到控制。患者不适症状减轻或得到控制。护理问题二护理问题二护理诊断护理诊断 躯体移动障碍躯体移动障碍 与脊柱骨折、卧床有关与脊柱骨折、卧床有关护理措施护理措施 1、体位：保持病人处于手术伤口和缝线张力最小、体位：保持病人处于手术伤口和缝线张力最小 的体位，术后予去的体位，术后予去枕平卧硬板床枕平卧硬板床
18、6小时，每小时，每2小时予轴式翻身一次，采取小时予轴式翻身一次，采取45小角度翻身。小角度翻身。2、功能锻炼：四肢肌肉、关节的功能锻炼，卧床期间坚持定时作四肢、功能锻炼：四肢肌肉、关节的功能锻炼，卧床期间坚持定时作四肢关节的活动，以防关节僵硬。关节的活动，以防关节僵硬。3、术后、术后3天指导患者行直腿抬高锻炼，预防神经根粘连。从天指导患者行直腿抬高锻炼，预防神经根粘连。从30角开角开始，以病人不感觉疼痛为宜。始，以病人不感觉疼痛为宜。护理目标护理目标 患者在帮助下可以进行躯体活动。患者在帮助下可以进行躯体活动。护理问题三护理问题三护理诊断护理诊断 腹胀、便秘腹胀、便秘 与受压神经麻痹；手术刺激
19、腹膜引起与受压神经麻痹；手术刺激腹膜引起肠蠕动减慢；或者由于术前清洁灌肠效果不佳，肠道肠蠕动减慢；或者由于术前清洁灌肠效果不佳，肠道内残存大便产气引起腹胀有关内残存大便产气引起腹胀有关护理措施护理措施 1、评估患者有无腹胀、肛门排气：多见于术后、评估患者有无腹胀、肛门排气：多见于术后1224小时小时，病人自觉腹部胀痛，叩诊全腹呈鼓音，病人自觉腹部胀痛，叩诊全腹呈鼓音，听诊腹部肠鸣音减弱或消失。如有腹胀，肛门排气后听诊腹部肠鸣音减弱或消失。如有腹胀，肛门排气后指导可进少量流食，指导可进少量流食，4天后进食半流，术后天后进食半流，术后1周可进普周可进普食。食。2、排便训练：训练病人在床上排便，指导
20、病人使用、排便训练：训练病人在床上排便，指导病人使用便盆及协助其作腹部按摩，从右到左，沿大肠行走的便盆及协助其作腹部按摩，从右到左，沿大肠行走的方向，以刺激肠蠕动。方向，以刺激肠蠕动。护理措施护理措施3、饮水和饮食：指导病人进食富含膳食纤维，易消、饮水和饮食：指导病人进食富含膳食纤维，易消化食物，鼓励病人多饮水，以减轻粪便干结。化食物，鼓励病人多饮水，以减轻粪便干结。4、药物通便：可根据医嘱予采用肛管排气或开塞露、药物通便：可根据医嘱予采用肛管排气或开塞露肛注，胃肠减压等，评估有无便秘，如肛注，胃肠减压等，评估有无便秘，如34天无解天无解大便，可口服缓泻剂。大便，可口服缓泻剂。5、创造适宜的排
21、便环境，病人排便时为其拉上隔断、创造适宜的排便环境，病人排便时为其拉上隔断帘，建立适宜的排便环境和提供足够的时间。帘，建立适宜的排便环境和提供足够的时间。6、指导患者养成良好的排便习惯，一般早餐后、指导患者养成良好的排便习惯，一般早餐后 半半小时进行排便训练。每天同一时间进行手指一直肠小时进行排便训练。每天同一时间进行手指一直肠刺激反射：润滑右手中指，轻柔按摩肛周或肛管，刺激反射：润滑右手中指，轻柔按摩肛周或肛管，以刺激排便反射产生。以刺激排便反射产生。护理目标护理目标 患者腹胀消失，能维持正常的排便，无便秘发生。患者腹胀消失，能维持正常的排便，无便秘发生。护理问题四护理问题四护理诊断护理诊断
22、 焦虑焦虑 与担心骨折预后有关与担心骨折预后有关护理措施护理措施 1、评估患者焦虑程度。、评估患者焦虑程度。2、多与患者沟通，有针对性进行心理疏导，用、多与患者沟通，有针对性进行心理疏导，用通俗易懂的语言，将骨折愈合过程与功能锻炼的目通俗易懂的语言，将骨折愈合过程与功能锻炼的目的，向患者讲解清楚，以消除紧张，增强其信心，的，向患者讲解清楚，以消除紧张，增强其信心，调动其的主观能动性，争取密切配合。调动其的主观能动性，争取密切配合。护理目标护理目标 患者焦虑有所减轻，表现在心理及生理上的舒患者焦虑有所减轻，表现在心理及生理上的舒适感有所增加。适感有所增加。护理问题五护理问题五护理诊断护理诊断:发
23、热（与瘀血郁积，郁而化热有关）发热（与瘀血郁积，郁而化热有关）1、密切观察体温变化，并做好记录。2、勤更换汗湿衣服，保持床单位干洁。3、高热时给予物理降温，或遵医嘱予用药。4、必要时遵医嘱使用亚低温治疗仪调节体温。护理问题护理问题六六护理诊断护理诊断 体液不足体液不足 与术中、术后出血过多及进食少与术中、术后出血过多及进食少有关有关护理措施护理措施 1.禁食期间遵医嘱予输液、输血，以补充机体禁食期间遵医嘱予输液、输血，以补充机体需要量。需要量。2.饮食上指导患者进食高蛋白、高维生素、高饮食上指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙、高铁，以补充失血过多导致的营养失调。钙、高铁，以补充失血过多导致的营
24、养失调。饮饮食指导食指导.doc 护理目标护理目标 患者机体需要量得到补充，血红蛋白恢复正常。患者机体需要量得到补充，血红蛋白恢复正常。护理问题护理问题七七护理诊断护理诊断 潜在并发症：失血性休克、血肿、脑脊液漏、神经损伤、静脉血栓潜在并发症：失血性休克、血肿、脑脊液漏、神经损伤、静脉血栓形成、废用综合征、肺部、泌尿系感染等形成、废用综合征、肺部、泌尿系感染等 术后失血性休克的预防及护理术后失血性休克的预防及护理失血性休克：失血性休克：临床表现：临床表现：脉搏急速、血压下降、舒张压低于脉搏急速、血压下降、舒张压低于60mmHg，收缩压低于，收缩压低于90mmHg，尿量少于，尿量少于30ml/小
25、时，伴有口干、面色苍白、出冷汗；多发小时，伴有口干、面色苍白、出冷汗；多发生于术后生于术后12小时之内。小时之内。护理措施及处理：护理措施及处理：立即报告医师，加快输液速度立即报告医师，加快输液速度80100滴滴/分，给予持续低流量吸氧分，给予持续低流量吸氧2L/分，遵医分，遵医嘱输入红细胞或血浆，必要时另建一条静脉通道嘱输入红细胞或血浆，必要时另建一条静脉通道加大补液量，但同时防止急性肺水肿的发生，做加大补液量，但同时防止急性肺水肿的发生，做好护理记录。好护理记录。术后血肿的预防及护理术后血肿的预防及护理血肿：血肿：临床表现：临床表现：切口周围隆起，高于皮肤表面，病人自切口周围隆起，高于皮肤
26、表面，病人自觉切口肿痛，用手触摸时有波动感；多发生在术后觉切口肿痛，用手触摸时有波动感；多发生在术后37天内。天内。护理措施及处理：护理措施及处理：密切观察伤口情况，如发现异常密切观察伤口情况，如发现异常及时报告，协助医师行切开引流或血肿穿刺，伤口及时报告，协助医师行切开引流或血肿穿刺，伤口给予加压包扎；保持患者平卧位；遵医嘱于抗炎补给予加压包扎；保持患者平卧位；遵医嘱于抗炎补液治疗。促进血肿吸收，防止切口感染。液治疗。促进血肿吸收，防止切口感染。术后脑脊液漏的预防及护理术后脑脊液漏的预防及护理脑脊液漏：脑脊液漏：临床表现：临床表现：切口敷料渗出增多，渗出液颜色为淡切口敷料渗出增多，渗出液颜色
27、为淡红或淡黄色，病人自觉头痛、头晕、恶心；多发红或淡黄色，病人自觉头痛、头晕、恶心；多发生在术后生在术后34天，拔除伤口引流管后出现。天，拔除伤口引流管后出现。护理措施及处理：护理措施及处理：立即报告医生加强换药，保持立即报告医生加强换药，保持切口敷料清洁、加压包扎；嘱病人保持平卧位；切口敷料清洁、加压包扎；嘱病人保持平卧位；给予抗炎补液治疗，防止颅内感染和低颅压性头给予抗炎补液治疗，防止颅内感染和低颅压性头痛。痛。术后神经损伤的预防及护理术后神经损伤的预防及护理神经损伤：神经损伤：多发生于术后多发生于术后24小时小时内，密切观察双下肢感觉、内，密切观察双下肢感觉、运动情况及双下肢肌力，如发现
28、双下肢感觉、运运动情况及双下肢肌力，如发现双下肢感觉、运动功能较术前减弱或出现障碍应及时报告医师。动功能较术前减弱或出现障碍应及时报告医师。术后静脉血栓形成的预防及护理术后静脉血栓形成的预防及护理静脉血栓形成：静脉血栓形成：临床表现：临床表现：术后发现患者下肢肿胀疼痛，皮肤青术后发现患者下肢肿胀疼痛，皮肤青紫或潮红，皮肤温度略高，应警惕下肢深静脉血紫或潮红，皮肤温度略高，应警惕下肢深静脉血栓的发生。栓的发生。护理措施及方法：护理措施及方法：监测患者术后的体温、脉搏、监测患者术后的体温、脉搏、小腿周径、腓肠肌触痛等情况。术后早期活动对小腿周径、腓肠肌触痛等情况。术后早期活动对预防下肢深静脉血栓有
29、重要意义，双下肢向心性预防下肢深静脉血栓有重要意义，双下肢向心性按摩，预防深静脉血栓形成。术毕当日，由下向按摩，预防深静脉血栓形成。术毕当日，由下向上按摩双下肢腓肠肌，上按摩双下肢腓肠肌，2次次/日，日，30分钟分钟/次。可常次。可常规给予抗凝药物保持血液流动性。规给予抗凝药物保持血液流动性。术后肺部、泌尿系感染的预防及护理术后肺部、泌尿系感染的预防及护理肺部、泌尿系感染肺部、泌尿系感染护理措施护理措施 1、评估患者有无肺部感染、泌尿系感染的症状及体征。、评估患者有无肺部感染、泌尿系感染的症状及体征。加强体温监测，发现病人发热应及时报告医生并协助处理。加强体温监测，发现病人发热应及时报告医生并
30、协助处理。2、卧床病人指导深呼吸锻炼及有效咳痰，根据病情、卧床病人指导深呼吸锻炼及有效咳痰，根据病情采取叩背，必要时给予雾化吸入。采取叩背，必要时给予雾化吸入。3、做好会阴部护理，每天会阴抹洗、做好会阴部护理，每天会阴抹洗12次，更换尿袋次，更换尿袋时，注意无菌操作，保持尿管通畅，鼓励多饮水，每天液时，注意无菌操作，保持尿管通畅，鼓励多饮水，每天液体摄入量可达体摄入量可达25003000ml，防止尿路感染。，防止尿路感染。护理目标护理目标 无感染发生无感染发生护理问题及护理措施护理问题九护理问题九、有外邪入侵创口的危险、有外邪入侵创口的危险:（与手术创伤，损伤元气有与手术创伤，损伤元气有关关)
31、1、保持坏境清洁，温湿适宜，定期空气消毒。2、注意伤口愈合情况，有红肿、热、痛，渗液增多，应注意观察体温、脉搏的变化，如有异常及时报告医生处理。3、保持伤口敷料干洁，防止敷料滑脱，渗血多时，应及时更换，严格执行无菌操作。4、保持伤口引流通畅，定时更换引流袋，翻身侧卧时，注意勿使引流管扭曲和压迫。护理问题及护理措施护理问题十、有外邪入侵尿路的危险（与留置尿管，邪毒入侵尿路有关）1、保持会阴部清洁，每天用碘伏抺洗会阴部，大便后及时清抺干净及时更换污染衣裤，保持干爽。2、保持尿管固定通畅，定时开放尿管，引流袋位置应低于膀胱位置。3、及时倾倒尿液，保持尿管通畅，勿扭转或压迫，随时观察记录尿量、色、质等
32、情况。护理问题及护理措施护理问题十一、有发生褥疮的危险(与长期卧床，血运不畅有关)1、保持床铺平整、清洁、干燥，避免局部刺激。观察受压部位皮肤情况，每次翻身后使用赛肤 润保护皮肤。护理查体护理查体望望神清，精神可，发育正常，营养良好，表情痛苦推车入病房，舌质淡紫，苔薄闻闻 口中无异味，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡 齿龈无肿胀护理查体护理查体问问 胸腰部疼痛，活动受限，大小便未解护理查体护理查体切切 脉涩、双上肢未见异常，双下肢肌力及感觉正常护理查体护理查体护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房
33、的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定
34、合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时
35、发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况
36、等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行
37、；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房
38、护理业务查房护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天
39、），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部
40、安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题
41、）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护
42、生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教
43、学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责
44、任感。中文护理教学查房中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的护理查房举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予
45、补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有
46、同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。
47、如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房科内查房
48、 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式
49、及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业
50、务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法
