1、病例病例37床滕脉江 患者，男 86岁，因右侧肢体无力伴发热一周于2015.06.25 20:40入院，平车送入病房，神志清楚，测T37.4,P68次/分,R20次/分，BP140/80mmHg,完善相关检查。患者长期卧床，大小便失禁，痰量较多、色白、泡沫样，遵医嘱给予抗感染、营养支持、对症治疗。诊断：血管性痴呆 肺部感染 高血压病3级2定义定义 血管性痴呆(vascular dementia，VD)属血管病所致精神障碍临床类型中的一种类型，也是脑血管疾病的临床转归的一种类型。脑血管性痴呆或血管性痴呆(vasculardementia，VD)是指由脑血管疾病导致脑供血障碍而出现的智能全面减退。
2、即由于脑血管疾病引起的，以痴呆为主要临床表现的脑功能衰退性疾病。常在5060岁起病，约半数并发原发性高血压，以智能阶梯性恶化为主。脑血管性痴呆多见于反复“小中风”的病人，随着一次次“小中风”发作，病情逐渐加重。智力减退不是进行性加重，而是呈阶梯式发展，在“小中风”康复后，智力有一定程度的恢复，病情稳定;但是，再次“小中风”后，发作又加重，呈间歇性发展，最后出现痴呆3临床常见的血管性痴呆类型临床常见的血管性痴呆类型1.多梗死性痴呆为最常见的类型。是由于多发的梗死灶所致的痴呆，病变可累及大脑皮质、皮质下及基底节区。临床常有高血压、动脉硬化、反复发作的脑血管病，以及每次发作后留下的或多或少的神经及精
3、神症状，积少成多，最终成为全面的、严重的智力衰退。2.大面积脑梗死性痴呆患者大面积脑梗死，常死于急性期，少数存活的病人遗留不同程度的神经精神异常，包括痴呆，丧失工作及生活能力。3.皮层下动脉硬化性脑病(Binswager病)因动脉硬化，大脑白质发生弥漫性病变而出现痴呆。临床特点为智能减退、步态障碍、尿失禁、吞咽困难、饮水呛咳、口齿不清等。4.特殊部位梗死所致痴呆是指梗死灶虽不大，但位于及认知功能有重要关系的部位(如角回、左侧半球、额叶白质深部、丘脑及颞叶中下回)，而引起失语、记忆缺损、智能减退、视觉障碍等。5.出血性痴呆慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑出血都可以出现VaD。4临床表现临床表现
4、 血管性痴呆一般在5060岁发病。近年来发病年龄趋于中年化，男性多于女性。病程短则2个月长达20多年，平均5.2年。其早期表现主要是头痛眩晕、肢体麻木、睡眠障碍、耳鸣等，可有近期记忆力轻度受损、注意力不集中和一些情绪变化，无明显的痴呆，所常将此表现称为“脑衰弱综合征”。但随着病情的发展，就会出现神经精神症状，如发音不清、吞咽困难、而肌麻痹、失认、尿失禁、偏竣、凭空听见声音（幻听）、看见实际不存在的东西（幻视），或情感脆弱易激惹、哭笑无常等等。5辅助检查辅助检查颅脑CT 检查：对脑血管性痴呆的诊断具有极为重要的意义，脑血管性痴呆在CT上多显示为单个或多个大小不等，新旧不等的低密度病灶，新鲜病灶边
5、缘模糊，陈旧病灶边缘整齐，多位于侧脑室旁、底节（尾状核、壳核）、丘脑等处，左侧多于右侧，或双侧分布。颅脑MRI 检查：及CT 相同，可以显示脑内病灶，其优点是能显示CT难以分辨的微小病灶，以及位于脑干的病灶，无疑对病因的鉴别有一定的意义。6治疗要点治疗要点治疗包括治疗原发性脑血管疾病和脑功能恢复两方面。1.治疗高血压 使血压维持适当水平，可阻止和延缓痴呆的发生。有学者发现，VD伴高血压患者，收缩压控制在135150mmHg可改善认知功能，低于此水平症状恶化。2.改善脑循环，增加脑血流量，提高氧利用度(1)二氢麦角碱类：消除血管痉挛和增加血流量，改善神经元功能，常用双麦角碱0.51mg口服，3次
6、/d，以及尼麦角林(麦角溴烟酯)。(2)钙离子拮抗药：增加脑血流、防止钙超载及自由基损伤，二氢吡啶类如尼莫地平，治疗白质疏松症病人伴认知障碍，1年后病情平稳或改善，二苯烷胺类如氟桂利嗪。(3)烟酸：可增加脑血流量和改善记忆。(4)中药：选用三七总皂苷(血栓通)、葛根(普乐林)和甲基吡嗪(川芎嗪)等，有活血化淤、改善血液黏滞度及抗血小板聚集作用。73.抗血小板聚集 常用阿司匹林75150mg/d口服，抑制血小板聚集，稳定血小板膜，改善脑循环，防止血栓形成；噻氯匹定(抵克力得)250mg/d口服，作用于细胞膜，直接影响血小板黏附及聚集，抑制血小板间冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原)桥形成。4.脑代谢剂
7、 促进脑细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，增强病人的反应性和兴奋性，增强记忆力。(1)吡咯烷酮：常用吡拉西坦(脑复康)及茴拉西坦，可增加脑内ATP形成和转运，增加葡萄糖利用和蛋白质合成，促进大脑半球信息传递。(2)甲氯芬酯：可起中枢激素作用，增加葡萄糖利用，兴奋中枢神经系统和改善学习记忆功能。(3)甲磺酸双氢麦角毒碱(双氢麦角碱)：增强突触前神经末梢释放递质，刺激突触后受体，改善神经功能及脑细胞能量平衡。(4)阿咪三嗪：如阿米三嗪/萝巴新(都可喜)增加动脉血氧分压和血氧饱和度，增加供氧、改善微循环和脑代谢。(5)其他如脑蛋白水解物(脑活素)、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、三磷腺苷(ATP)、辅酶A等
8、。8护理诊断护理诊断 1清理呼吸道无效 及浓痰积聚、痰液粘稠、无效咳嗽有关；2体温过高 及感染有关；3活动无耐力 及长期血压高致心功能减退、营养失调有关；4睡眠形态紊乱 及高血压致心脑供血减少有关；95有压疮的危险 及长期卧床、两便失禁有关；6自理缺陷 及血管性痴呆后期出现肌麻痹等有关；7有受伤的危险 及血管性痴呆后期出现幻觉、易激怒等有关；8知识缺乏 及信息来源受限有关；9潜在并发症 感染 10护理措施一、观察病情变化一、观察病情变化患者年老体弱,机体抵抗力差,再加上记忆和智能受损,因此患者表达症状困难,使症状隐蔽、不典型,这时家庭照顾者要仔细耐心观察病情,及时发现问题及时处理,以免延误病情
9、11二、体温过高二、体温过高 体温过高称为发热。根据引起发热的原因可分为感染性发热和非感染性发热，其中感染性发热临床上最常见。发热程度（以口腔温度为标准）发热程度可划分为：（1）低热：体温37.338.0。（2）中等度热：体温38.139.0。（3）高热：体温39.141。（4）超高热：体温在41以上。121）监测体温变化；2）鼓励病人多饮水，以补充大量消耗的水 分，促进代谢产物的排出。3）注意及时增减衣被，预防感冒；4）体温超过39.0，可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5时，可用乙醇拭浴、温水拭浴或作大动脉冷敷。及时擦干汗液，更换衣服及床单、被套，以保持皮肤清洁、干燥，防止着凉。行药物或物理
10、降温半小时后，应测量体温，并做好记录及交班。5）遵医嘱给予对症治疗 6）鼓励病人咳痰，保持呼吸道通畅，给予雾化吸入。必要时吸痰。13三、清理呼吸道无效三、清理呼吸道无效痰液粘稠者保持充分水的摄入（如果患者没有心衰和肾脏疾病，液体入量每日可达20003000ml）；保持病室空气新鲜和有足够的湿度。吸氧2L/min,保持吸氧的湿度80%左右，避免气管内干燥以预防痰液粘稠不利咳出；雾化吸入2次/天，使痰液稀释利于咳出；及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸通畅；及时监测血气分析、血生化的变化等，以观察缺氧的改善情况；必要时协助医生做气管切开或气管插管。14四、基础护理四、基础护理（1）生活护理由于患者的自理
11、能力减退,甚至完全丧失,需要家人为患者创造一个整洁、安静、舒适的生活环境,如清洁的房间、床单位的整洁、干燥,适宜的光线、温湿度,定时开窗通风,保持空气新鲜。协助并督促患者维持良好的个人卫生习惯，注意大小便的护理，减少感染机会。中晚期患者往往丧失生活自理能力,需要家人悉心照料,包括剪指(趾)甲、理发、晒被褥等。并根据气候变化及时增减衣服。长期卧床者给予定时翻身、拍背、预防褥疮和肺炎发生。（2）饮食护理根据患者往日的饮食习惯和疾病的所需合理安排膳食，给予优质的蛋白质、维生素、低脂肪、低糖、低盐饮食,食物要无刺激，无骨，易消化，少油腻，易咀嚼。进食环境要安静、整洁，食物温度适中，进食速度要慢。对于严
12、重痴呆患者，家庭照顾者要协助患者进食,以免造成梗阻窒息。便秘者,除多食含纤维多的新鲜蔬菜外,还要多喝水,必要时可服用药物治疗。15（3）安全护理ad患者不能很好地处理个人生活事务,甚至完全丧失生活自理能力，家庭照顾者要事事留意其安全，随时有人陪护，不要让患者单独外出。行走时有人扶持或关照，以防跌倒，睡床要低，必要时可加栅栏，厕所使用坐式马桶，防滑地面，洗澡时注意不要烫伤，有毒、有害物品应放入加锁的柜中,以免勿食;锐器、利器应放在隐蔽处,以免伤人及自伤等。（4）睡眠护理根据患者平时养成的睡眠习惯，家庭照顾者要每天督促其按时就寝,包括午间休息,保证每天有充足的睡眠时间,应尽量为患者创造安静、舒适良
13、好的睡眠环境，患者因缺乏安全感不肯入睡，应陪伴其左右，轻拍患者使其入睡。（5）心理护理ad患者主要表现为记忆力减退及性格的改变，如自私任性、固执己见等。随着疾病的发展,记忆力障碍加重,如忘记回家的路，记不起家人和自己的姓名等，家庭照顾者发现患者行为异常要尽量宽容和理解，当患者焦虑不安时尽量用语言安慰、疏导,多及患者进行思想感情交流,满足其合理要求，使患者保持情绪稳定,心情舒畅,精神愉快。16五、压疮的护理五、压疮的护理预防措施：1、勤翻身：是预防褥疮最为有效、关键的措施。一般卧床病人每12小时翻身一次，发现皮肤变红，则应每小时翻身一次，左、右侧卧、平卧、俯卧位交替进行，并用软枕、脚圈等垫在骨突
14、出部位，可起到局部悬空、减轻压力作用。2、经常嘱家属给患者按摩拍背；3、卧床病人的床褥要透气，软硬适中、吸水性好，可用气垫床、高密度海绵床垫，床单应为纯棉，另外在床单上可铺一条纯棉浴巾，便于更换。床单保持平整、干燥、清洁、无皱折、无渣屑、无杂物；气垫床充气软硬要适度，过度充气反而可使皮肤受压增加。为病人更换床单时应防止拖、拉、拽，以防损坏皮肤。4、保持皮肤清洁干燥完整：温水擦浴每天12次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。大小便失禁者，及时洗净肛周皮肤，涂上强生婴儿护臀粉或护臀霜，17六、肢体训练护理六、肢体训练护理 1、记忆和思维训练记忆力下降是VD 患者最早出现的症
15、状,随病情的发展逐渐加重。在病房设置易懂醒目标志,放置熟悉的物品,反复训练,使患者认识自己病房的位置,让患者记住一些生活基本常识,如亲人、护士的名字及当前日期、季节、气候等。以此锻炼患者的记忆和思维能力。2、日常生活自理能力训练反复训练患者穿衣、行走、洗漱、进食、上厕所等,提高患者生活自理能力。在训练过程中要循序渐进,注意保护患者自尊,增强患者信心。3、语言能力训练失语者应训练其语言表达能力。首先进行单音节字如“啊”“呀”的训练,嘱患者模仿护士口型逐步训练。而后可采取提问方式,让患者回答简单问题,并根据患者回答情况给予鼓励。18 4、肌肉运动训练指导患者自行或借助器械进行各种肌肉运动功能训练。
16、针对不同病情制定详细的训练计划表,对不会走路的患者应先指导其坐位和站立,循序渐进再到踏步、行走。长期卧床患者可予肢体被动训练2 次/日,20分钟/次,并配合按摩点穴、针灸,防止肌肉萎 19七、认知功能障碍的护理七、认知功能障碍的护理 强化记忆锻炼，增加信息的刺激量，家庭照顾者要反复带患者定时看电视、报纸，讲解文字、图片、实物等。经常鼓励患者回忆过去的生活经历，不断刺激皮层兴奋，加强记忆。老年痴呆患者智力损害后恢复很慢，要促进患者多用脑，勤用脑，制定切实可行的功能训练计划，包括语言、计算等训练，反复强化，并给促智药物和改善认知功能的药物。对思维贫乏的患者多给予信息及语言刺激，对患者关心、体贴，及
17、其交谈沟通，诱导患者用语言表达，刺激大脑的兴奋性。20八、药物护理八、药物护理严格按医嘱按时按量服用控制痴呆的药物。有的患者在妄想等方面的影响下,拒服药物,有藏药和吐药行为，家庭照顾者要严格核对并仔细检查患者的口腔、杯子和手。密切观察药物的不良反应，如直立性低血压、吞咽困难、进食呛咳、噎食以及便秘、尿潴留等，照顾者发现时及时及医生沟通，以便及时给予妥善处理。21出院指导出院指导 1、养成良好的生活习惯，戒烟或减少吸烟，限制饮酒，劳逸结合；2、养成良好的饮食习惯，少食动物脂肪和蛋黄、蟹黄等含胆固醇高的食物及甜食，多食鱼和豆制品及蔬菜、水果，保持大便通畅；3、正确指导用药，按医嘱按时服药，定期检查血压情况，如有头痛、头晕、呕吐、恶心等症状应及时就诊。4、告知患者及家属基本的康复技术的掌握及复诊时间，尤其应注意预防血管性痴呆的相关知识如控制血压、血糖等，以利于巩固住院治疗的效果，及时了解患者病情的变化。2223
