1、诊断学肝脏病常用实验室检测诊断学肝脏病常用实验室检测目的要求目的要求（一）掌握蛋白质代谢功能检查中血清总蛋白测（一）掌握蛋白质代谢功能检查中血清总蛋白测定、白蛋白与球蛋白比值、血清蛋白电泳、甲种定、白蛋白与球蛋白比值、血清蛋白电泳、甲种胎儿蛋白的参考值及临床意义。胎儿蛋白的参考值及临床意义。（二）掌握血清胆红素定量测定、尿胆红素及尿（二）掌握血清胆红素定量测定、尿胆红素及尿胆原检查的临床意义。胆原检查的临床意义。（三）熟悉血清转氨酶、磷性磷酸酶、（三）熟悉血清转氨酶、磷性磷酸酶、谷氨酰谷氨酰转移酶、单胺氧化酶等测定的临床意义。转移酶、单胺氧化酶等测定的临床意义。（四）熟悉肝功能试验的选用原则。
2、（四）熟悉肝功能试验的选用原则。2内容内容n蛋白质代谢功能检查蛋白质代谢功能检查*n脂类代谢功能检查脂类代谢功能检查*n胆红素代谢功能检查胆红素代谢功能检查*n血清酶学检查血清酶学检查*3第一节第一节 肝脏病常用的实验室检测项目肝脏病常用的实验室检测项目 肝功能试验（肝功能试验（liver function testliver function test），是为发现肝脏损伤、），是为发现肝脏损伤、了解、评估肝脏功能状态设计的实验室检查方法。了解、评估肝脏功能状态设计的实验室检查方法。在肝脏有病变时，肝脏的生理功能会出现不同程度的障碍，所在肝脏有病变时，肝脏的生理功能会出现不同程度的障碍，所以，
3、可通过肝功能检查来了解其功能情况以，可通过肝功能检查来了解其功能情况.有些检查是与肝脏的病理变化有关。如肝癌标志物及肝炎病毒有些检查是与肝脏的病理变化有关。如肝癌标志物及肝炎病毒血清标志物的检测。这些检查虽然和肝脏的正常生理功能无关，血清标志物的检测。这些检查虽然和肝脏的正常生理功能无关，但它们也是诊断肝病的重要诊断依据。但它们也是诊断肝病的重要诊断依据。4 肝功能检查及分析结果时应注意肝功能检查及分析结果时应注意 v肝功能检查缺乏特异性肝功能检查缺乏特异性 v肝脏有强大的储备力、代偿力和再生能力肝脏有强大的储备力、代偿力和再生能力 5肝脏的基本功能肝脏的基本功能(Functions of t
4、he liver)(Functions of the liver)6 物质代谢（营养物质）物质代谢（营养物质）蛋白质（酶、氨基酸）、糖类、脂类等蛋白质（酶、氨基酸）、糖类、脂类等核酸、维生素代谢，金属离子代谢。核酸、维生素代谢，金属离子代谢。生物转化作用（非营养物质）生物转化作用（非营养物质）内源物质（激素灭活等）；内源物质（激素灭活等）；外源物质（毒物、药物、色素等）外源物质（毒物、药物、色素等）排泄功能排泄功能胆色素、胆汁酸代谢胆色素、胆汁酸代谢 合成功能合成功能 凝血和纤溶因子，纤溶抑制因子生成，及对活性凝血因凝血和纤溶因子，纤溶抑制因子生成，及对活性凝血因子的清除子的清除78一一 蛋白
5、质代谢功能检测蛋白质代谢功能检测 肝合成白蛋白、脂蛋白、凝血因子、纤溶肝合成白蛋白、脂蛋白、凝血因子、纤溶因子、各种转运蛋白等，肝脏受损时，这些蛋因子、各种转运蛋白等，肝脏受损时，这些蛋白下降；白下降；球蛋白（非肝脏合成）在肝实质细球蛋白（非肝脏合成）在肝实质细胞受损、间质细胞增生时，球蛋白生成增加胞受损、间质细胞增生时，球蛋白生成增加 9 因此，通过血浆蛋白含量，及蛋白组因此，通过血浆蛋白含量，及蛋白组分的分析分的分析 ，凝血因子含量及血氨浓度检验，凝血因子含量及血氨浓度检验，借以了解肝细胞有无损伤及其损伤程度。借以了解肝细胞有无损伤及其损伤程度。严重肝病：血浆纤维蛋白原、凝血因严重肝病：血
6、浆纤维蛋白原、凝血因子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向；子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向；尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。性脑病。10 包包 括括 血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/GA/G比比值测定值测定血清蛋白电泳血清蛋白电泳凝血功能检查凝血功能检查血氨测定血氨测定111）血清总蛋白（血清总蛋白（STPSTP，serum total proteinserum total protein）是血清所含各种蛋白的总称是血清所含各种蛋白的总称,包括血清包括血清A A和和 G G，各占，各占60%60%和和40%
7、40%2）白蛋白（白蛋白（A A，albulin)albulin)为血液中主要蛋白质为血液中主要蛋白质 由肝脏合成，其半衰期由肝脏合成，其半衰期19-2119-21天。天。（一）血清总蛋白、清蛋白、球蛋白（一）血清总蛋白、清蛋白、球蛋白A/GA/G比值测定比值测定12 3）球蛋白球蛋白 (G(G，globulin)globulin)为血清总蛋白中除去为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质白蛋白以外的蛋白质(STP-A=G),(STP-A=G),是多种蛋白质的是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、各种糖蛋白各种糖蛋白,脂蛋白、金属结合
8、蛋白和酶类等，球脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等，球蛋白主要是由单核蛋白主要是由单核-吞噬细胞系统合成吞噬细胞系统合成,与机体免与机体免疫有关。疫有关。13血清总蛋白及白蛋白含量血清总蛋白及白蛋白含量与性别无关与性别无关与年龄有关新生儿及婴幼儿稍低，与年龄有关新生儿及婴幼儿稍低，6060岁以后约岁以后约降低降低2g/L2g/L。血清白蛋白占总蛋白量至少达血清白蛋白占总蛋白量至少达60%60%球蛋白不超过球蛋白不超过40%40%。14正常成人血清 总蛋白6080gL 白蛋白4055gL 球蛋白2030gL15此外前白蛋白（PA）及抗凝血酶（AT）亦能很好地反映肝脏的储备能力，藉以判断慢性肝细胞损伤的
9、病变程度。（一）掌握蛋白质代谢功能检查中血清总蛋白测定、白蛋白与球蛋白比值、血清蛋白电泳、甲种胎儿蛋白的参考值及临床意义。（四）尿中尿胆原检查（URO）因此，通过血浆蛋白含量，及蛋白组分的分析，凝血因子含量及血氨浓度检验，借以了解肝细胞有无损伤及其损伤程度。20%50%之间 常为肝细胞性黄疸新生儿 0 1天 34 103 molL氨基转移酶轻度升高（100200u）或正常，ALT/AST 1ALT1040 U/L（37 C）正常人 0-6.ALT&AST抗戊型肝炎IgG抗体各种疾病时，血清蛋白电泳图谱的变化肝硬化时肝功检查有哪些改变？要是因球蛋白增高，其中以球蛋白增高为主参考值正常人为阴性反应
10、是血清所含各种蛋白的总称,包括血清A和活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长 严重肝病时，因子IX、X、XI、XII合成减少，APTT延长。阴性 0.肝合成白蛋白、脂蛋白、凝血因子、纤溶因子、各种转运蛋白等，肝脏受损时，这些蛋白下降；参考值范围 1872molL STPSTP、及、及/G/G用于检测慢性肝损害，用于检测慢性肝损害，反映肝实质细胞储备功能。反映肝实质细胞储备功能。1.1.血清总蛋白及白蛋白增高血清总蛋白及白蛋白增高 主要由于血清水分减少，使单位容积主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓度增加，如各种原因导致的血液总蛋白浓度增加，如各种原因导致的血液浓缩浓缩 严重脱水严重脱水 休
11、克休克 饮水量不足饮水量不足16 肝细胞损害肝细胞损害 常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。等。白蛋白减少常伴有白蛋白减少常伴有球蛋白增加，白蛋球蛋白增加，白蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比，白含量与有功能的肝细胞数量呈正比，持续下降，提示肝细胞坏死进行性加持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良，治疗后白蛋白上升，重，预后不良，治疗后白蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。提示肝细胞再生，治疗有效。总蛋白总蛋白60g/L或白蛋白或白蛋白80 g/L80 g/L或球蛋白或球蛋白 35 g/L
12、35 g/L称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是因球蛋白增高，其中以要是因球蛋白增高，其中以球蛋白增高为主球蛋白增高为主19常见原因有常见原因有慢性肝脏疾病慢性肝脏疾病 自身免疫性慢性肝炎、慢性活动性自身免疫性慢性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化等；原发性胆汁性肝硬化等；M M球蛋白血症球蛋白血症 如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等；巨球蛋白血症等；自身免疫性疾病自身免疫性疾病 如系统性红斑性狼疮、风湿热、类如系统性红斑性狼疮、风湿热、类风湿
13、性关节炎等；风湿性关节炎等；慢性感染慢性感染 如结核病、疟疾等。如结核病、疟疾等。204 4血清球蛋白降低血清球蛋白降低生理性减少生理性减少 3岁以下婴幼儿岁以下婴幼儿免疫功能抑制免疫功能抑制 长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂。长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂。先天性低先天性低球蛋白血症球蛋白血症215.A/G5.A/G倒置倒置 白蛋白降低和白蛋白降低和/或球蛋白增高均可引起或球蛋白增高均可引起A/GA/G倒置倒置见于严重肝功能损伤及见于严重肝功能损伤及M M球蛋白血症，如球蛋白血症，如慢性肝炎慢性肝炎肝硬化肝硬化原发性肝癌原发性肝癌多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤原发性巨球蛋白血症原发性巨球蛋白
14、血症22STP和和A/G比值测定比值测定临床意义临床意义急性肝脏损害急性肝脏损害:A A正常，正常，G G轻度增加，轻度增加，A/GA/G正常，正常，TPTP正常正常慢性肝脏损害慢性肝脏损害:A G A G，STPSTP，A/GA/G或倒置或倒置23（二）血清蛋白电泳（二）血清蛋白电泳 【原原 理理】在碱性环境中在碱性环境中,血清蛋白均带负电荷，在血清蛋白均带负电荷，在电场中向阳极泳动，因各蛋白等电点和分子量电场中向阳极泳动，因各蛋白等电点和分子量各异，分子量小，负电荷多者泳动快，分子量各异，分子量小，负电荷多者泳动快，分子量大，负电荷少者泳动慢，电泳后从阳极开始，大，负电荷少者泳动慢，电泳后
15、从阳极开始，依次为依次为、1 1-G-G、2 2-G-G、-G-G及及-G-G五个区五个区带，此种检查法称血清蛋白电泳。带，此种检查法称血清蛋白电泳。24正常血清蛋白电泳图正常血清蛋白电泳图25【参参 考考 值值】(醋酸纤维膜电泳法）醋酸纤维膜电泳法）26肝受损时，肝受损时，、1 1-G-G、2 2-G-G、-G-G 均均 自身抗原刺激淋巴系统自身抗原刺激淋巴系统-G -G 1 1）肝炎）肝炎 急性（轻症）无变化急性（轻症）无变化 加重时加重时 、1 1-G-G、2 2-G-G、-G-G 均均 -G-G 【临床意义临床意义】27 2 2）肝硬化）肝硬化 、1 1-G-G、2 2-G-G、-G-
16、G 均均 -G-G 3 3）肝癌）肝癌 1 1-G-G、2 2-G-G、-G-G 偶见甲胎蛋白带出现偶见甲胎蛋白带出现281）血清总蛋白（STP，serum total protein）临床意义胆汁酸增高见于血清氨基转移酶测定是肝脏损伤的敏感指标。各异，分子量小，负电荷多者泳动快，分子量如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等;如门脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。正常时ALT、AST在血清中的含量很低。（一）掌握蛋白质代谢功能检查中血清总蛋白测定、白蛋白与球蛋白比值、血清蛋白电泳、甲种胎儿蛋白的参考值及临床意义。也是构成细胞膜主要成分之一。尿胆原 阴性参考值范围当血中结合胆红素浓度超过肾阈（34 m
17、ol/L）,可通过肾小球滤出随尿排出，尿液深黄色形成胆红素尿。完全性梗阻性 342 mol/L在碱性环境中,血清蛋白均带负电荷，在肝细胞严重损伤，微粒体破坏时，GT合成减少，故重症肝炎，晚期肝硬化时GT反而降低。在急性病毒性肝炎恢复期，如氨基转移酶不能降至正常或再上升，提示急性肝炎转为慢性。胆汁淤积指示酶（包括同工酶）以ALP及GT应用较多氨基转移酶是一组催化氨基转移反应的酶类。外源物质（毒物、药物、色素等）一、探查肝细胞有无受损如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等;如门脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。也是构成细胞膜主要成分之一。29几种常见病理的电泳图型几种常见病理的电泳图型30血清蛋白电泳正
18、常人图谱31多发性骨髓瘤电泳图谱32 急性感染急性感染 N NN N 慢性感染慢性感染 N N 风湿热风湿热 N NN N N N SLE N SLE N N N 糖尿病糖尿病 N N NN N N 营养不良营养不良 N N NN N N各种疾病时，血清蛋白电泳图谱的变化 疾病疾病 A A 1 1 2 2 33急性肾炎急性肾炎 N NN N肾病综合征肾病综合征 N N急性肝炎急性肝炎 N N NN N N慢性肝炎慢性肝炎 N NN N肝硬化肝硬化 N NN N阻塞性黄疸阻塞性黄疸 N N N NN N N N多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 N NN N M M蛋白蛋白 疾病疾病 A 1 2 3435
19、（四）血浆凝血因子测定（四）血浆凝血因子测定 除组织因子及内皮细胞合成除组织因子及内皮细胞合成vWvW因子外，凝血因子因子外，凝血因子几乎都在肝脏中合成，凝血因子半衰期比清蛋白短得多，几乎都在肝脏中合成，凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素尤其是维生素K K依赖因子依赖因子(、X)X)，如因子，如因子的的半衰期只有半衰期只有1.561.56小时，因此在肝功能受损的早期，清蛋小时，因此在肝功能受损的早期，清蛋白检测完全正常，而维生素白检测完全正常，而维生素K K依赖的凝血因子却有显著依赖的凝血因子却有显著降低，故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试降低，故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测
20、作为过筛试验。验。36 在肝脏疾患时，通常进行的过筛试验有 1.凝血酶原时间(PT)测定 它反映血浆因子、V、X含量，PT延长是肝硬化失代偿期的特征，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维生素K依赖因子、X是否减少的重要实验室检查。在暴发性肝炎时，如PT延长、纤维蛋白原及血小板都降低，可诊断为DIC。2凝血时间（CT）延长见于严重的肝损伤 凝血酶原、因子V、X明显减少。373.活化的部分凝血活酶时间（活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长）延长 严重肝病时，因子严重肝病时，因子IXIX、X X、XI XI、XIIXII合合成减少，成减少，APTTAPTT延长。延长。VitKVitK缺乏时，因子缺乏时，因
21、子IXIX、X X不能激活，不能激活，APTTAPTT延长。延长。38（五）血氨测定（五）血氨测定肠道内未被消化的蛋白质、以及血液中的尿素渗入肠道，肠道内未被消化的蛋白质、以及血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆菌的作用生成的氨吸收入血，经门静脉进入肝脏。经大肠杆菌的作用生成的氨吸收入血，经门静脉进入肝脏。氨对中枢神经系统有高度毒性氨对中枢神经系统有高度毒性肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，大部分氨在肝内通过鸟肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，大部分氨在肝内通过鸟氨酸循环形成尿素，经肾脏排出体外。氨酸循环形成尿素，经肾脏排出体外。在肝硬化及暴发性肝衰竭等严重肝损害时，如在肝硬化及暴发性肝衰竭等严重肝损害时，
22、如80%80%以上肝以上肝组织破坏，氨不能被解毒，在中枢神经积聚，引起肝性脑组织破坏，氨不能被解毒，在中枢神经积聚，引起肝性脑病。病。39酶由肝细胞合成，肝脏疾病时肝细胞合成酶减少，使血清酶活性减低球蛋白2030gL在急性病毒性肝炎恢复期，如氨基转移酶不能降至正常或再上升，提示急性肝炎转为慢性。结合胆红素溶于水，能够透过肾小球基底膜在尿中出现。（一）掌握蛋白质代谢功能检查中血清总蛋白测定、白蛋白与球蛋白比值、血清蛋白电泳、甲种胎儿蛋白的参考值及临床意义。新生儿 0 1天 34 103 molL在急性病毒性肝炎恢复期，如氨基转移酶不能降至正常或再上升，提示急性肝炎转为慢性。(八）单胺氧化酶（mo
23、noamine oxidase，MAO）血浆白蛋白可反映肝脏合成功能，代表肝的储备功能。在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血液循环，从肾脏排出。由肝脏合成，其半衰期19-21天。(八）单胺氧化酶（monoamine oxidase，MAO）GT活性75存在于肝细胞微粒体，当慢性肝病有活动性病变时，诱导微粒体酶合成增加。1171 mol/L正常结合胆红素在肝脏经胆道直接排入肠道，不反流入血。(一)血清氨基转移酶测定50%常为胆汁淤积性黄疸肝硬化时肝功检查有哪些改变？40参考值范围参考值范围 1872molL临床意义临床意义 1升高生理性增高见于进食高升高生理性增高见于进食高蛋白饮食或运
24、动后；病理性增高蛋白饮食或运动后；病理性增高见于严重肝损害见于严重肝损害(如肝硬化、肝癌、如肝硬化、肝癌、重症肝炎等重症肝炎等)、上消化道出血、尿毒、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成等。症及肝外门脉系统分流形成等。2降低降低 低蛋白饮食、贫血。低蛋白饮食、贫血。41二、脂类代功能检查二、脂类代功能检查血清脂质包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三血清脂质包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯及游离脂肪酸。酯及游离脂肪酸。肝脏除合成胆固醇、脂肪酸等脂类外，还能利用肝脏除合成胆固醇、脂肪酸等脂类外，还能利用食物中脂类及由脂肪组织而来的游离脂肪酸，合食物中脂类及由脂肪组织而来的游离脂肪酸，合成甘
25、油三酯、磷脂、极低密度脂蛋白等；成甘油三酯、磷脂、极低密度脂蛋白等；血液中的胆固醇及磷脂等也主要来源于肝脏。血液中的胆固醇及磷脂等也主要来源于肝脏。脂蛋白及脂类成分，尤其是胆固醇及胆固醇酯的脂蛋白及脂类成分，尤其是胆固醇及胆固醇酯的改变，是评价肝脏对脂类代谢功能的重要手段。改变，是评价肝脏对脂类代谢功能的重要手段。42血清总胆固醇测定血清总胆固醇测定血清总胆固醇（血清总胆固醇（total cholesterol,TCtotal cholesterol,TC）是）是胆固醇酯和游离胆固醇的总称。胆固醇酯和游离胆固醇的总称。仅有仅有10%10%20%20%是直接从食物中摄取是直接从食物中摄取其他主要
26、由肝脏和肾上腺等合成。其他主要由肝脏和肾上腺等合成。胆固醇是合成胆汁酸、肾上腺皮质激素、性激胆固醇是合成胆汁酸、肾上腺皮质激素、性激素及维生素素及维生素D D的重要原料，的重要原料，也是构成细胞膜主要成分之一。也是构成细胞膜主要成分之一。为动脉粥样硬化的独立的危险因素。为动脉粥样硬化的独立的危险因素。43n血清胆固醇（血清胆固醇（CHO）水平与性别、年龄、）水平与性别、年龄、饮食、生活习惯、精神因素、工作性质、运饮食、生活习惯、精神因素、工作性质、运动及吸烟等有关动及吸烟等有关。44血清胆固醇和胆固醇脂测定血清胆固醇和胆固醇脂测定n内源性胆固醇内源性胆固醇80%80%是由肝脏合成，血浆中卵磷脂
27、是由肝脏合成，血浆中卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶（胆固醇脂肪酰基转移酶（LCATLCAT）全部由肝脏合成。）全部由肝脏合成。n在在LCATLCAT作用下，卵磷脂的脂肪酰基转移到胆固醇作用下，卵磷脂的脂肪酰基转移到胆固醇羟基上，生成胆固醇酯。羟基上，生成胆固醇酯。n当肝细胞受损时，胆固醇及当肝细胞受损时，胆固醇及LCATLCAT合成减少，由于合成减少，由于LCATLCAT的减少或缺乏，导致胆固醇酯的含量减少。的减少或缺乏，导致胆固醇酯的含量减少。45n总胆固醇总胆固醇 2.9 2.9 6.0 mmol/L 6.0 mmol/Ln胆固醇酯胆固醇酯 2.34 2.34 3.38 mmol/L 3.38
28、 mmol/Ln胆固醇酯游离胆固醇胆固醇酯游离胆固醇=31=31参考值范围参考值范围461.1.肝细胞受损时，肝细胞受损时，LCATLCAT合成减少，胆固醇的酯化合成减少，胆固醇的酯化障碍，血中胆固醇减少；在肝细胞严重损害如障碍，血中胆固醇减少；在肝细胞严重损害如肝硬化、暴发性肝功能衰竭时，血中总胆固醇肝硬化、暴发性肝功能衰竭时，血中总胆固醇也降低。也降低。2.2.胆汁淤积时，由于胆汁排出受阻而反流入血，胆汁淤积时，由于胆汁排出受阻而反流入血，血中出现阻塞性脂蛋白血中出现阻塞性脂蛋白X X，同时肝脏合成胆固，同时肝脏合成胆固醇能力增加，血中总胆固醇增加，其中以游离醇能力增加，血中总胆固醇增加，
29、其中以游离胆固醇增加为主。胆固醇酯与游离胆固醇比值胆固醇增加为主。胆固醇酯与游离胆固醇比值降低。降低。3.3.营养不良及甲状腺功能亢进症患者，血中总胆营养不良及甲状腺功能亢进症患者，血中总胆固醇减少。固醇减少。临床意义临床意义47TC异常的临床意义异常的临床意义增高增高家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症甲状腺功能减低甲状腺功能减低糖尿病糖尿病阻塞性黄疸阻塞性黄疸肾病综合征肾病综合征吸烟、饮酒吸烟、饮酒长期高脂饮食长期高脂饮食药物糖皮质激素、药物糖皮质激素、ASPASP、口服避孕药等、口服避孕药等降低降低严重肝病严重肝病 肝硬化、急性肝坏死肝硬化、急性肝坏死甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进贫血贫血
30、营养不良营养不良药物药物 雌激素、甲状腺激雌激素、甲状腺激素素48胆红素是血液循环中衰老红细胞胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓的单核在肝、脾及骨髓的单核吞噬细吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。胞系统中分解和破坏的产物。非结合胆红素与白蛋白结合运至非结合胆红素与白蛋白结合运至肝脏内生成结合胆红素，前者不肝脏内生成结合胆红素，前者不溶于水，不能被肾小球滤过，后溶于水，不能被肾小球滤过，后者溶于水，能通过肾小球滤出随者溶于水，能通过肾小球滤出随尿排出。尿排出。三、胆红素代谢检查三、胆红素代谢检查49正常结合胆红素在肝脏经胆道直接排入肠道，正常结合胆红素在肝脏经胆道直接排入肠道，不反流入血。不
31、反流入血。当肝细胞损伤、胆管阻塞或胆管破裂时结合胆当肝细胞损伤、胆管阻塞或胆管破裂时结合胆红素可进入血液。红素可进入血液。当红细胞破坏过多（溶血性贫血）、肝细胞对当红细胞破坏过多（溶血性贫血）、肝细胞对胆红素转运和胆红素转运和/或结合缺陷及排泄障碍、胆道或结合缺陷及排泄障碍、胆道阻塞均可引起胆红素代谢障碍。阻塞均可引起胆红素代谢障碍。50（一）血清总胆红素（一）血清总胆红素（STBSTB）测定测定（二）血清结合胆红素（二）血清结合胆红素（CBCB）与与 非结合胆红素非结合胆红素（UCBUCB）测定测定（三）尿内胆红素检查（三）尿内胆红素检查（四）尿内尿胆原检查（四）尿内尿胆原检查51(一一)血
32、清总胆红素测定血清总胆红素测定 参考值范围参考值范围 新生儿新生儿 0 1天天 34 103 molL 1 2天天 103 171 molL 3 5天天 68 137 molL 成人成人 3.417.1 molL521.1.判断有无黄疸、黄疸程度判断有无黄疸、黄疸程度隐性黄疸或亚临床黄疸隐性黄疸或亚临床黄疸 STB 17.1 mol/LSTB 17.1 mol/L，34.2 mol/L34.2 mol/L轻度黄疸轻度黄疸 34.234.2171 mol/L171 mol/L中度黄疸中度黄疸 171171342 mol/L342 mol/L重度黄疸重度黄疸 342 mol/L342 mol/L临
33、床意义临床意义532.2.根据黄疸程度推断黄疸病因根据黄疸程度推断黄疸病因 溶血性黄疸溶血性黄疸 85.5 mol/L85.5 mol/L肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 17.117.1171 mol/L171 mol/L不完全性梗阻性黄疸不完全性梗阻性黄疸 171171265 mol/L265 mol/L完全性梗阻性完全性梗阻性 342 mol/L342 mol/L 543.3.根据胆红素增高成分判断黄疸类型根据胆红素增高成分判断黄疸类型STBSTB增高伴（增高伴（UCBUCB）明显增高溶血性黄疸）明显增高溶血性黄疸STBSTB增高伴（增高伴（CBCB）明显增高胆汁淤积性黄疸）明显增高胆汁淤积性黄
34、疸三者均增高肝细胞性黄疸。三者均增高肝细胞性黄疸。55(二）血清结合胆红素与非结合胆红素测定二）血清结合胆红素与非结合胆红素测定 参考值范围参考值范围 结合胆红素结合胆红素 （CBCB）0 06.8 mol/L6.8 mol/L，非结合胆红素（非结合胆红素（UCBUCB）1.71.710.2 mol/L10.2 mol/L56临床意义临床意义 根据根据 (CB/STB)(CB/STB)，可协助鉴别黄疸类型。，可协助鉴别黄疸类型。20%20%提示为溶血性黄疸提示为溶血性黄疸20%20%50%50%之间之间 常为肝细胞性黄疸常为肝细胞性黄疸50%50%常为胆汁淤积性黄疸常为胆汁淤积性黄疸57（三）
35、尿胆红素（三）尿胆红素(UBI)(UBI)检查检查结合胆红素溶于水，能够透过肾小球基底膜在尿结合胆红素溶于水，能够透过肾小球基底膜在尿中出现。中出现。正常成人尿中含有微量胆红素，通常的检验方法正常成人尿中含有微量胆红素，通常的检验方法不能被检出。不能被检出。当血中结合胆红素浓度超过肾阈（当血中结合胆红素浓度超过肾阈（34 mol/L34 mol/L）,可通过肾小球滤出随尿排出，尿液深黄色形成胆可通过肾小球滤出随尿排出，尿液深黄色形成胆红素尿。红素尿。参考值正常人为阴性反应参考值正常人为阴性反应58临床意义临床意义尿胆红素阳性提示血中结合胆红素增加，见于尿胆红素阳性提示血中结合胆红素增加，见于胆
36、汁排泄受阻胆汁排泄受阻 如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等;如门脉周围炎如门脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。肝细胞损害肝细胞损害 病毒性肝炎、药物或中毒性肝炎、急性酒精性肝病毒性肝炎、药物或中毒性肝炎、急性酒精性肝炎。炎。黄疸鉴别诊断黄疸鉴别诊断 肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性，而溶血肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性，而溶血性黄疸则为阴性。性黄疸则为阴性。59（四）尿中尿胆原检查（四）尿中尿胆原检查（URO）在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血液循环，从肾脏排出。液循环，从肾
37、脏排出。参考值参考值 定量定量 0.840.844.2 mol/L/24h4.2 mol/L/24h定性定性 阴性或弱阳性阴性或弱阳性在生理情况下仅有微量在生理情况下仅有微量在餐后或碱性尿中稍增加，在酸性尿中则减少。在餐后或碱性尿中稍增加，在酸性尿中则减少。若晨尿稀释若晨尿稀释4 4倍以上仍呈阳性，则为尿胆原增多。倍以上仍呈阳性，则为尿胆原增多。601.1.尿胆原增多尿胆原增多肝细胞受损肝细胞受损:如病毒性肝炎、药物或中毒性肝损害、如病毒性肝炎、药物或中毒性肝损害、门脉性肝硬化等；门脉性肝硬化等；红细胞破坏增加红细胞破坏增加 如溶血性贫血、巨幼细胞贫血、内出血；如溶血性贫血、巨幼细胞贫血、内出
38、血；其他其他 充血性心力衰竭（肝淤血）、肠梗阻、充血性心力衰竭（肝淤血）、肠梗阻、顽固性便秘（肠道对尿胆原回吸收增加）顽固性便秘（肠道对尿胆原回吸收增加）等。等。临床意义临床意义612.2.尿胆原减少尿胆原减少胆道梗阻胆道梗阻 如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌、壶腹癌如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌、壶腹癌新生儿及长期服用广谱抗生素新生儿及长期服用广谱抗生素 由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少。生成减少。62正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果 血清胆红素血清胆红素(molL)尿内胆色素尿内胆色素 CB UCB CB
39、STB尿胆红素尿胆红素 尿胆原尿胆原(molL)正常人正常人 0-6.8 1.7-10.2 0.2-0.4阴性 0.84-4.2梗阻性黄疸梗阻性黄疸 明显增加 轻度增加 0.5强阳性 减少或缺如溶血性黄疸溶血性黄疸 轻度增加 明显增加 1ALT/AST1。在肝炎病毒感染后在肝炎病毒感染后1 12 2周，氨基转移酶活性达高峰，周，氨基转移酶活性达高峰，3 35 5周逐渐下降，周逐渐下降，ALT/ASTALT/AST比值逐渐恢复正常。比值逐渐恢复正常。临床意义临床意义81在急性病毒性肝炎恢复期，如氨基转移酶不能降在急性病毒性肝炎恢复期，如氨基转移酶不能降至正常或再上升，提示急性肝炎转为慢性。至正常
40、或再上升，提示急性肝炎转为慢性。急性重症肝炎病程初期，氨基转移酶升高以急性重症肝炎病程初期，氨基转移酶升高以ASTAST升升高显著，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，高显著，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，ALTALT则为先升后降，即出现则为先升后降，即出现“胆酶分离胆酶分离”现象，提现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。示肝细胞严重坏死，预后不佳。822 2慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎氨基转移酶轻度升高（氨基转移酶轻度升高（100100200u200u）或正常，）或正常，ALT/AST ALT/AST 1 1ASTAST升高较升高较ALTALT显著，显著，ALT/AST ALT/AST 1 1，
41、提示慢性肝炎，提示慢性肝炎进入活动期可能。进入活动期可能。833 3非病毒性肝病非病毒性肝病n药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等n氨基转移酶轻度升高或正常氨基转移酶轻度升高或正常nALT/AST1ALT/AST1n酒精性肝病酒精性肝病nASTAST显著升高，显著升高，ALT ALT 几近正常。几近正常。n与酒精具有线粒体毒性有关。与酒精具有线粒体毒性有关。n急性心肌梗塞急性心肌梗塞n发病后发病后6 68 8小时，小时，ASTAST增高，增高，18182424小时达高峰，可达小时达高峰，可达参考值上限的参考值上限的4 41010倍，倍，4 45 5天后恢复。天后恢复。临床意义临
42、床意义84常见肝病酶学的变化常见肝病酶学的变化疾疾 病病ALTALT与与ASTASTALT/ASTALT/AST急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎 1 1慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎 N N或或 1 1 酒精性肝病、脂肪肝酒精性肝病、脂肪肝 N N或或1 1 肝硬化肝硬化 N N、或或 1 1 注：注：N：正常；：正常；：轻度升高；：轻度升高；：明显升高；：明显升高；：降低：降低85（二）碱性磷酸酶测定（二）碱性磷酸酶测定碱性磷酸酶碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)(alkaline phosphatase,ALP)为一组在碱性环境中水解单磷酸酯的酶类。为一组在碱性环境中
43、水解单磷酸酯的酶类。正常人血清中的正常人血清中的ALPALP主要来源于肝、骨、肠。以肝源性和主要来源于肝、骨、肠。以肝源性和骨源性为主。骨源性为主。由胆道排泄。由胆道排泄。如产生增加或排泄受阻，则血清中如产生增加或排泄受阻，则血清中ALPALP升高。升高。ALPALP的测定主要用于辅助诊断的测定主要用于辅助诊断肝胆和骨骼系统肝胆和骨骼系统疾病。疾病。86速率法（速率法（3737）女性女性 1 11212岁岁 500U/L 1515岁岁 4040150 U/L 150 U/L 男性男性 1 11212岁岁 500 U/L 500 U/L 12121515岁岁 750 U/L 2525岁岁 404
44、0150 U/L150 U/L 参考值参考值871.ALP1.ALP生理性增高生理性增高 见于妊娠、新生儿、骨质生成和正见于妊娠、新生儿、骨质生成和正在发育的儿童。在发育的儿童。临床意义临床意义882 2病理性增高病理性增高 (1)(1)肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞，肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞，如胰头癌、胆道结石引起的胆管阻塞、原发性如胰头癌、胆道结石引起的胆管阻塞、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等，胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等，ALPALP明显升明显升高，且与血清胆红素升高相平行，累及肝实质高，且与血清胆红素升高相平行，累及肝实质细胞的肝胆疾病细胞的肝胆疾病(如肝炎、肝硬化如
45、肝炎、肝硬化)ALPALP仅轻仅轻度升高。度升高。89(2)黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断ALP和血清胆红素、转氨酶和血清胆红素、转氨酶同时测定有助于黄疸鉴别诊断。同时测定有助于黄疸鉴别诊断。胆汁淤积性黄疸，胆汁淤积性黄疸，ALP和血清胆红素明显升高，和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度增加；转氨酶仅轻度增加；肝细胞性黄疸，血清胆红素中等度增加，转氨肝细胞性黄疸，血清胆红素中等度增加，转氨酶活性很高，酶活性很高，ALP正常或稍高；正常或稍高；肝内局限性胆道阻塞肝内局限性胆道阻塞(如原发性肝癌、转移性如原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿等肝癌、肝脓肿等)，ALP明显增高，明显增高，ALT无明显无明显增高
46、，血清胆红素大多正常。增高，血清胆红素大多正常。90(3)(3)骨骼疾病如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨骨骼疾病如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤及骨折愈合期、血清细胞瘤及骨折愈合期、血清ALPALP升高。升高。91肝胆疾病肝胆疾病骨骼疾病骨骼疾病其它其它阻塞性黄阻塞性黄疸疸纤维性骨纤维性骨炎炎愈合性愈合性骨折骨折胆汁性肝胆汁性肝硬化硬化骨肉瘤骨肉瘤生长中生长中儿童儿童肝内胆汁肝内胆汁淤积淤积佝偻病佝偻病后期妊后期妊娠娠占位性病占位性病变变骨软化症骨软化症传染性单传染性单核细胞增核细胞增多症多症骨转移癌骨转移癌病毒性肝病毒性肝炎炎甲状旁腺甲状旁腺功能亢进功能亢进酒精性肝酒精性肝硬化
47、硬化血清血清ALP增高常见原因增高常见原因92黄疸时黄疸时ALPALP、STBSTB、ALTALT的变化的变化 黄疸类型黄疸类型ALPALPSTBSTBALTALT阻塞性黄疸阻塞性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸N N或或溶血性黄疸溶血性黄疸N NN N注：注：N：正常：正常：增高；：增高；：较明显增高；：较明显增高；：明显增高：明显增高93（三）（三）谷氨酰转移酶测定谷氨酰转移酶测定谷氨酰转移酶谷氨酰转移酶(GGT(GGT，旧称，旧称GT)GT)是一种转肽是一种转肽酶，在体内分布较广，肾、前列腺、胰腺、肝、酶，在体内分布较广，肾、前列腺、胰腺、肝、脾、肠、脑。血清脾、肠、脑。血清GGTGGT主要
48、来自肝，少量肾、胰主要来自肝，少量肾、胰腺。腺。GGT GGT在肝内由肝细胞线粒体产生，主要分布于在肝内由肝细胞线粒体产生，主要分布于肝细胞膜及毛细胆管上皮细胞，此外肝癌细胞也肝细胞膜及毛细胆管上皮细胞，此外肝癌细胞也可合成。可合成。在各种肝胆系统疾病时，均可明显升高。在各种肝胆系统疾病时，均可明显升高。94 参考值参考值 硝基苯酚连续监测法（硝基苯酚连续监测法（3737。C C）男性男性111150U/L50U/L 女性女性7 7 32U/L32U/L951.1.原发性或转移性肝癌原发性或转移性肝癌n肝癌细胞合成肝癌细胞合成GGTGGT，可使血清中，可使血清中GGTGGT显著升高且显著升高且
49、GGTGGT活性活性与肿瘤大小及病情严重程度呈平行关系。与肿瘤大小及病情严重程度呈平行关系。nGGTGGT的动态观察有助于判断疗效和预后。的动态观察有助于判断疗效和预后。2.2.胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸n肝内或肝外胆管阻塞时，肝内或肝外胆管阻塞时，GGTGGT排泄受阻易随胆汁反流入排泄受阻易随胆汁反流入血，使血中血，使血中GGTGGT明显升高。明显升高。n增高程度较肝癌时更明显，且与血清中胆红素、增高程度较肝癌时更明显，且与血清中胆红素、ALPALP的的变化相一致变化相一致。临床意义临床意义963.3.病毒性肝炎和肝硬化病毒性肝炎和肝硬化 在反映慢性肝细胞损伤及其病变活动时较转氨酶在反映慢
50、性肝细胞损伤及其病变活动时较转氨酶敏感。敏感。nGGTGGT活性活性7575存在于肝细胞微粒体，当慢性肝病有活动性病变时，存在于肝细胞微粒体，当慢性肝病有活动性病变时，诱导微粒体酶合成增加。诱导微粒体酶合成增加。n急性肝炎时中度升高，恢复期急性肝炎时中度升高，恢复期ALTALT活性已正常，如活性已正常，如GGTGGT活性持续升高，即提示肝炎慢性化；活性持续升高，即提示肝炎慢性化；n慢性持续性肝炎慢性持续性肝炎GGTGGT轻度增高；轻度增高；n慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎GGTGGT明显增高；明显增高；n肝细胞严重损伤，微粒体破坏时，肝细胞严重损伤，微粒体破坏时，GGTGGT合成减少，故重合成减
