1、临床肝移植细菌感染临床肝移植细菌感染的预防与治疗的预防与治疗肝移植的现状肝移植的现状v我国每年肝移植例数超过2000例v肝移植1、3、5年生存率分别达到84、80、76，已接近国际先进水平v肝移植已成为治疗终末期肝病的最有效手段 肝移植术后并发症肝移植术后并发症急性排斥反应急性排斥反应胆道并发症胆道并发症腹腔出血腹腔出血血管并发症血管并发症感染感染 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭v感染性并发症的地位日益突出术后感染术后感染v肝移植术后感染包括：全身性感染、泌尿道感染、肺部感染、胆道感染、腹腔感染和伤口感染术后感染术后感染v肝移植感染率可高达54%83%v是导致肝移植术后死亡率增加的主要原因v随着
2、新的免疫抑制剂的成功使用，免疫排斥对 受体的生存威胁越来越小制定合理的预防与治疗方案，积制定合理的预防与治疗方案，积极预防和治疗肝移植术后感染性极预防和治疗肝移植术后感染性并发症十分必要并发症十分必要致病微生物随时间与地域变化的特性 临床肝移植细菌感染的预防与治疗的概念需要不断地完善和更新+临床肝移植细菌感染的预防与治疗临床肝移植细菌感染的预防与治疗v感染的时间特性v肝移植感染性并发症的常见病原菌与感染部位 v抗感染药物选择肝移植感染性并发症的诱因肝移植感染性并发症的诱因手术前因素手术前因素原发肝脏疾病和由此产生的病理生原发肝脏疾病和由此产生的病理生理状况理状况年龄年龄v老年病人（60岁）和儿
3、童病人细菌性和病毒性感染（包括巨细胞病毒感染）机会显著增加且表现形式较重年龄年龄供体相关感染供体相关感染v肝移植受体直接暴露在供体可能存在的活动性或潜在性感染面前，如供体细菌、真菌或CMV、HIV和肝炎病毒感染等 v供体乙肝病毒可致肝移植后受体乙肝再发移植肝功能移植肝功能v原发性移植肝无功能或无功能期延长与移植肝在获取前供体较长的低血压期和获取后较长的冷缺血期有关移植肝功能移植肝功能手术中因素手术中因素 肝移植受体感染的相关因素分析.中华肝胆外科杂志.1999，5（3）：163-166手术时间手术时间手术时间手术时间肝移植受体感染的相关因素分析.中华肝胆外科杂志.1999，5（3）163-16
4、5输血输血v大量输血可引起粒细胞和巨噬细胞量与质的异常，从而导致免疫功能低下，并容易引起肺水肿，增加肺部感染的发生率 Pirat A,et al.Risk factors for postoperative respiratory complications in adult liver transplant recipients.Transplant Proc,2003.36:218-220手术后因素手术后因素 技术性问题技术性问题v其次是胆道感染，可继发于供肝冷、热缺血时间过长、肝动脉栓塞等免疫抑制药物免疫抑制药物v现代免疫抑制药物已经有了巨大的改善与发展，其作用不仅仅在于排斥反应控制的改
5、善，也减少全身免疫功能损害和手术后并发症的发生率和死亡率免疫抑制药物免疫抑制药物v急性排斥反应的大剂量免疫抑制药物冲击治疗，可增加外源性感染和自身潜在感染的发病率。特别是使用OKT3（抗CD3单克隆抗体）治疗类固醇难以控制的急性排斥时，感染的程度与发生率均较常规免疫抑制药物治疗严重各种导管的使用各种导管的使用v尿路感染和呼吸道感染（肺炎）与导尿管、气管插管的延长使用有关v外科引流管道也是导致感染的因素之一 各种导管的使用各种导管的使用医院内环境的暴露医院内环境的暴露 v常见的有细菌、真菌和病毒（乙型肝炎、丙型肝炎、CMV），部分严重感染可致死特殊药物特殊药物 v有研究表明：肝移植患者年龄大于6
6、0岁、术前肝功能C级、手术时间长、术中输血量超过1000ml、术后有胸腔积液、ICU住院天数是术后感染的独立危险因素肝移植受体感染的相关因素分析.中华肝胆外科杂志.1999，5（3）：163-166肝移植感染性并发症危险因素肝移植感染性并发症危险因素 感染的时间特性感染的时间特性 v发生各类感染的时机具有一定规律早期(移植术后0-30天)中期(移植术后31-180 天)晚期(移植术后180天以后)早期感染早期感染v肺部感染率最高，其次是腹腔和胆道感染v血行感染与深静脉导管留置时间较长有关v有症状的尿路感染较少v医源性因素在移植早期更显突出。院内细菌、真菌或病毒可由工作人员或其他病人传播给移植病
7、人根据本地区、本单位致病微生物流行病学特根据本地区、本单位致病微生物流行病学特点对病人及时修正诊断与治疗非常重要点对病人及时修正诊断与治疗非常重要早期肺部感染早期肺部感染v与气管插管、呼吸机使用、胸水、肺不张、误吸、排痰不畅有关v术前隐匿性肺部感染可致术后致死性感染早期腹部感染早期腹部感染v腹腔感染与术前存在低蛋白血症、术后积液引流不畅以及胆瘘引起的腹膜炎、胆道狭窄引起的胆管炎有关早期腹部感染早期腹部感染v再次剖腹探查增加真菌感染的几率v肠道菌群失调和T管留置增加感染的风险中期感染中期感染 vCMV感染达到高峰 v爱泼斯坦-巴尔（EB）病毒相关的移植后淋巴细胞增殖异常（PTLD）和卡氏肺孢子虫
8、肺炎（PCP）一般也多在这个时期开始出现后期感染后期感染 v经常发生细菌性胆管炎的复发（一般与胆管潜在的问题有关）和PTLD(移植后淋巴细胞增殖异常)，需要复查病人以明确诊断和治疗谁谁是元凶？是元凶？感染性并发症的常见病原菌与感染感染性并发症的常见病原菌与感染部位部位v病原菌在感染部位分布上具有一定程度的倾向性vSEPSIS术后也较常见，常与中心静脉导管、肺部感染和腹腔内（胆道）感染有关，或无明显来源感染性并发症的常见病原菌与感染感染性并发症的常见病原菌与感染部位部位 朗韧等.肝移植术后细菌感染病原学特征的研究.中华医院感染学杂志.2006，16（2）：218呼吸道感染呼吸道感染腹腔和胆道感染
9、腹腔和胆道感染真菌感染真菌感染 郑树森.应重视肝移植并发症的预防.中华医学杂志.2005，85（24）：1657-1659真菌感染真菌感染v深部曲霉病则较少发生，但一旦发生，死亡率达70-80%感染性并发症感染性并发症v治疗上只有紧急再移植同时抗感染治疗v在再移植前经皮引流肝内脓肿可稳定患者全身情况感染性并发症感染性并发症v根据发热病人的临床表现和胆道疾病的生化改变得以诊断抗感染药物选择抗感染药物选择基本原则基本原则基本原则基本原则 预防性使用抗感染药物预防性使用抗感染药物 低危病人低危病人v如手术时间延长5小时，术中每3-4 h加用一次。可选用氨苄西林、哌拉西林或三代头孢（头孢曲松、头孢他啶
10、等）v预防性使用时间是术后3-5天 中危病人中危病人v术中每3-4h加用一次v预防性使用时间是术后3-5天v可选用加酶抑制剂的抗生素（如头孢哌酮+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦、氨苄西林+克拉维酸），或用四代头孢（头孢吡肟）v加用抗真菌药物如氟康唑高危病人高危病人v术中每3-4h加用一次v术后根据感染是否得到控制决定使用抗感染药物的时间v术前应明确病原微生物及药敏感结果高危病人高危病人v须加用抗真菌药物氟康唑。用药时间依据感染临床表现的情况决定抗感染药物经验治疗方案抗感染药物经验治疗方案 下呼吸道、胆道等轻、中度感染下呼吸道、胆道等轻、中度感染 下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染v要确保覆盖大多数耐药菌和真菌预防。可选用碳青霉烯类（如亚胺培南、美洛培南），或广谱青霉素加-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林+他唑巴坦），并联合使用氟康唑下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染重度感染重度感染菌血症或重度尿路感染菌血症或重度尿路感染抗感染目标治疗抗感染目标治疗抗感染目标治疗抗感染目标治疗(1)(1)抗感染目标治疗抗感染目标治疗(2)(2)抗感染目标治疗抗感染目标治疗(2)(2)抗感染目标治疗抗感染目标治疗(3)(3)抗感染目标治疗抗感染目标治疗(4)(4)
