1、山西省疾病预防控制中心2011年现场流行病学调查是主要针对疾病的暴发或流行等突发性公共卫生事件展开的调查。现场流行病学调查的根本目的是及时控制疫情蔓延，确定病因（包括传染源、传播途径、高危人群以及危险因素），以便及时采取针对性措施控制疫情发展。查明病因，或寻找病因线索及危险因素，为进一步调查研究提供依据；控制疾病进一步发展，终止疾病暴发或流行；预测疾病暴发或流行的发展趋势；评价控制措施效果；进一步加强已有监测系统或为建立新的监测系统提供依据；培训现场流行病学调查人员。现场流行病学调查的步骤主要包括组织准备核实诊断确定暴发或流行的存在建立病例定义核实病例并计算病例数描述性分析（“三间分布”）建立
2、假设并验证假设采取控制措施完善现场调查和书面报告等十个步骤。首先要组成现场调查组，明确调查目的和具体调查任务。现场调查组应由相应的专业人员组成，一般应该包括流行病学、实验室和临床医学等专业人员，必要时还应增加其他卫生专业和管理人员。现场调查组应有负责人，组织协调整个调查组在现场的调查工作，调查组成员应明确各自的职责。现场调查组在奔赴现场前应准备必需的资料和物品，一般可以包括：相关调查表（有时需要在现场根据初步调查结果现场设计调查表用于调查）调查器材、现场预防控制器材采样设备和相应的采样试剂现场联系资料（联系人及联系电话）电脑、照相机和个人防护用品等。核实诊断的目的在于排除医务人员的误诊和实验室
3、检验的差错。核实诊断可以通过检查病例、查阅病史及核实实验室检验结果进行。核实诊断应包括相应信息的收集，尤其是疾病的特征，从而为明确流行自然史提供线索。首先，收集病人的基本情况，如年龄、性别、地址、职业以及发病日期，对流行作出简单描述。其次，收集病人的症状、体征和实验室资料。在调查时，如果疾病是经水或食物传播的，则要询问接触的频率、时间及性质。如果疾病自然史是未知的或不能作出适当的定义，则应询问有关疾病传播以及危险因子等问题。最后，根据病例的临床表现、实验室检查、与流行病学资料相互结合进行综合分析作出判断。一个较为敏感的疾病监测系统是发现暴发或流行的前提条件。当报告的病例数量与疾病监测系统资料相
4、比较后，比较容易观察到实际病例数量是否超过既往的正常水平。同时应分析引起报告数量增多的可能原因：如报告制度是否改变、监测系统是否调整、诊断方法和标准是否改变。对接诊病例的临床医生进行访谈调查是非常必要的。在调查中不仅应询问诊断结果，更应询问病例的症状和体征，这能为获得疾病发生的线索，确定流行的存在提供有力的证据。现场调查中的病例定义应包括以下四项因素：即患者的时间、地点、人间分布特征以及临床表现/或实验室信息。在现场调查中时间时间是一个关键因素，所以，一般来说，定义病例最好运用简单、容易应用和客观的方法。例如，发热、肺炎的X光诊断、血常规白细胞计数，血便或皮疹等。在定义病例时，有或没有实验室数
5、据的均可接受。不过有些病例将会丢失，有些非病例却被统计进来。例如，在一次甲肝流行时，首先要获得的就是黄疸史、发热和肝功能异常，然后再进一步作病例定义。现场调查早期建议使用“较为宽松”的病例定义，以便发现更多可能的病例。下面几点可以帮助你在疾病定义时决定疾病诊断的敏感度和特异度：临床症状明显和不明显的比例是多少；是否有些很重要且很明显的或临床上能提示某病的症状或体征存在；哪种微生物学或化学分离、鉴定和血清学方法最简单、实用并可靠；是否接触过病人或高危人群；初次调查后到以后的随访检查或血清学检查是否能再次找到病人；如果某病需长时间的随访，除目前调查组人员外，其他人员诊断病例是否简便易行；在初次调查
6、中是否所有的病人必须作出明确诊断，或者只针对住院或就诊的病人进行调查。无沦你使用哪种标准，对所有被调查对象必须运用同一种病例诊断标准并保证没有偏倚。核实病例的目的在于根据病例定义尽可能发现所有可能的病例，并排除非病例。发现病例可以通过系统的方法搜索，如加强已有的被动监测系统，或者建立主动监测系统，提高发现病例的能力。根据疾病本身特点和发生地区情况，查找病例的方法也应该相应地有所变化。大多数暴发或流行均有一些可辨认的高危人群，所以，这些疾病的发现就相对容易。对于那些没有被报告的病例，可以利用多种信息渠道，如通过与特定医师、医院、实验室、学校、工厂直接接触或者应用一些宣传媒体发现。有时为发现病例还
7、需要做一些细致的工作，例如医师询问调查、电话调查、入户调查、病原体分离和培养、血清学调查等。发现并核实病例后，可以将收集到的病例信息列成一览表，以便进一步计算病例数量和相关的信息。是流行病学工作者面临的最基本和最重要的任务之一，其目的是阐明哪些疾病正在流行，在何时、何地、何种人群中流行。通过描述可以达到以下目的：首先，它为探索卫生事件提供了系统的方法，并确保阐明卫生事件及其基本因素；其次，这一方法用通俗易懂的基本术语提供了有关卫生事件的详细特征；最后，它可以明确卫生事件所危害的人群，并提出有关病因、传播方式及对卫生事件其它方面可供检验的假设。在对流行病学资料进行分析时，必须始终考虑到时间要素。
8、暴发或流行的估计要求将特定时间的病例数与同期的预期病例数比较。因此考虑时间的时候，需要明确提出有关的时段或时期，弄清暴露和卫生事件之间的时间关系，做好时间资料的来源及资料的处理。在适当的间隔时间（X轴）内，描述所发生的病例数（Y轴），用直方图表示，这种直方图称为流行曲线。流行曲线可用于描述暴发可能的传播途径、流行的大致时间，比简单的病例线图要清楚得多。通常从一个简单的疾病发病时间图表中可得到大量的信息。如果疾病的潜伏期是已知的，就能相对准确地区别点源暴露、人传播人或是两者混合传播。另外，如果流行在继续，你还可以预测可能发生多少病例。01234567891012345678910111213天天
9、病例数病例数常见的流行病学曲线类型点源传播人人传播连续源传播间隔源传播描述流行病学的第二个要素是地区，地区特性可提示卫生事件的地区范围，并有助于建立有关暴露地点的假设。在暴发或流行现场调查中，地区资料包括居住地(例如通过人口调查追踪)、工作地点、学校、娱乐场所、旅行地点或其他有关资料。同时还需要收集一些更深入描述在这些地区活动的特殊资料，例如在建筑物内部或办公室活动的详细情况，并需了解有关人员在这些地方停留的时间。有时疾病发生在一个独特的地方，如果能观察到这点，对病原体和暴露特性则可获得大量的线索和证据。供水系统、牛奶供应、垃圾处理排出口、风向、建筑物间的气流以及传播媒介的生态习惯在传播微生物
10、或病原体和确定疾病的危险人群中扮演着重要角色。如果把病例按地理特征描绘成图，则可能说明其潜在暴露因素的来源和途径，另外，它可以帮助鉴定传播媒介或途径。1974年在衣阿华州某市痢疾暴发时使用的“标点地图”。早期分析表明病例没有居住聚集性。所以追溯可能的传染源和传播途径时，饮水史没提供有用的线索。但是，后来发现许多病例的发生与在密西西比河旁的一个露营公园附近游泳有关。如图所示，在疾病流行的3天中，有22个培养阳性的病人在河水中游过泳，明显提示暴露于同源。最后流行病学医师证实，此次发病是由于接触密西西比河水引起。由于公园附近的河水被位于上游5公里处的城市污水处理厂严重污染，并且从露营公园河边的水样中
11、培养分离出宋内氏痢疾杆菌。按人群特征进行流行病学分析的目的，在于全面描述病例特征，并发现病例与普通人群的不同。这将有助于提出与危险因素有关的宿主特征，其他潜在危险因素以及传染源、传播方式和传播速度的假设。分析患者的特征，如年龄、性别、种族、职业或其他任何有用的描述病例特有的特征。如果发现一个特别的特征，通常会对查找危险人群提供一个线索，甚至找出一个特异的暴露因素。有些疾病首先侵犯一定的年龄组或种族；有时患某种疾病的人与职业明显相关。想收集所有与人群有关的潜在危险因素和暴露因素是不可能的。不过，对疾病宿主、传播途径、高危人群认识越多，你将获得更特异和准确的信息，以决定如何防治疾病。假设是利用上述
12、步骤所获得的信息来说明或推测暴发或流行的来源，假设必须建立在研究设计之前，通常会考虑多种假设。一个假设中应包括以下几项因素：危险因素来源；传播的方式和载体；引起疾病的特殊暴露因素；高危人群。假设应该具备如下特征：合理性；被调查中的事实所支持（包括流行病学、实验室和临床特点）；能够解释大多数的病例。建立假设的过程中应注意：注意现场的观察；始终保持开放的思维；请教相关领域和专业的专家。通过调查分析建立假设的难度是很大的，必须仔细审核资料，综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设可能致病的暴露因子。必须从病人的既往暴露史找出可能致病的因子。如果病人和非病人既往暴露史无明显差异，则要建立另一种新的假设
13、。这就要求具有想象力、耐力，有时还要反复调查多次后才能得到比较准确的结论。应根据疾病的传染源和传播途径以及疾病的特征确定控制和预防措施。预防控制的主要措施包括消除传染源、减少与暴露因素的接触、防止进一步暴露和保护易感/高危人群，最终达到控制、终止暴发或流行的目的。现场调查过程中调查和控制处理应同时进行，即在现场调查开始不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且应当采取必要的公共卫生控制措施，尤其在现场调查初期可以根据经验或常规知识先提出简单的控制和预防措施。调查和控制同时进行的原因是：如果只顾调查寻找致病原因而不采取控制措施，会引起社会公众的误解甚至引起法律诉讼；现场调查中采取措施并观察其
14、效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容。针对群体性疾病，最优先的也是贯穿始终的是控制疾病发展。调查与控制并重，控制优先，不可为调查“清楚”而延误控制，也不可强调“控制”，而不去调查原因，这样的话难以避免再次发生。一般来讲，在不同阶段，调查和控制的侧重有所不同。若流行病学原因不明，不管致病因子是否清楚，均难以采取有针对性的措施，则应以调查为重点，尽快查明原因；若流行病学病因查清，则应立即采取有针对性的措施，特别是在致病因子不明时，应做到控制和调查并重。致病因子致病因子流行病学病因流行病学病因未知未知已知已知未知未知调查调查调查调查控制控制控制控制已知已知调查调查调查调查控制控制控制控制为了
15、完整、准确地评价流行或暴发的流行特征，需要找出更多的病例，更好地确定流行强度或评价一个新的检验方法检出病例的技术，因此可能需要一个更详细的研究。使现场调查更完善，最重要的是提高病例鉴别的敏感性和特异性，以及得到更准确及真实的受累及的人数，即提高有关分子和分母的质量。例如血清学调查和较完整的临床资料结合在一起，通常能提高病例数的准确度以及较准确的高危人群。另外，对确诊病例的再次面谈可能获得有关接触暴露因子的程度或剂量反应等粗略的量化数据，这是认识某种疾病病原学有用的信息。通常调查组的最后一项任务是撰写一份书面报告，记录调查情况、结果及建议。现场调查工作的书面总结一般包括初步报告、进程报告和总结报
16、告。初步报告是第一次现场调查后的报告，它应包括进行调查所用的方法，初步流行病学调查和实验室结果、初步的病因假设以及下一步工作建议等。随着调查的深入和疫情的进展，还需要及时向上级汇报疫情发展的趋势、疫情调查处理的进展、调查处理中存在的问题等，这需要及时书写进程报告。在调查结束后一定时间内，及时写出本次调查的总结报告。内容包括暴发或流行的总体情况描述，引起暴发或流行的主要原因，采取的控制措施及效果评价、应吸取的经验教训和对今后工作的建议。开展现场调查通常包括上述几个步骤，但这并不意味着在每一次现场调查中这些步骤都必须具备，而且开展现场调查的步骤也可以不完全按照上述顺序进行，这些步骤可以同时进行，也可以根据现场实际情况进行适当调整。现场调查是一个不断认识不断完善的过程，要有实事求是的精神唯实，不唯上、不唯权威，尊重科学，不仅敢于坚持自己的观点，也要关于承认自己的局限，否定自己的不足，这是流行病学调查工作者都应具备的基本素质。
