1、江苏省中西医结合医院泌尿外科 用我们的努力，搭起病人健康的通道。病情概述病情概述01姓名：刘桂萍 性别：女年龄：70岁 入院日期：2017-03-07 节气：惊蛰 婚姻：已婚主诉：体检发现右肾占位2月余现病史：患者2月前无明显诱因下出现腰部酸胀，B超示右肾占位，收入我院。于2018-03-13 在全麻下行腹腔镜下右肾部分切除术，术后带回右肾周引流管一根，引流液为淡血性，保留导尿管一根，色清。评分：Morse：35分 Barthel：40分 Braden：23分 NRS：3分护理评估护理评估-中医四诊中医四诊望望闻闻切切望：望：患者神志清，精神可，发育正常，营养正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵
2、敏，舌质淡红，苔黄腻，舌质淡红，苔黄腻，右肾周引流管一根，引流液为淡血性，保留导尿管一根，色清。闻：闻：语声自然，气息平稳，语声自然，气息平稳，无特殊气味，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。切：切：脉弦，律齐。护理评估护理评估-中医四诊中医四诊既往史既往史过敏史过敏史手术史手术史问：既往史：高血压、糖尿病、心脏停跳、过敏性哮喘、脑供血不足、肾下垂病史有多次低血糖晕倒史过敏史：青霉素、链霉素过敏史手术史：双输卵管结扎术2011-08 根治性左肾切除（病理：左肾透明细胞癌）用药史：拜阿司匹林、二甲双胍、达美康、复方降压片病情介绍病情介绍患者，刘桂萍，女，70岁，以“体检发现右肾占位2月余”为主要症状
3、，结合病史，理化检查，四诊合参，当属祖国医学“积聚病”范畴。患者平素情志不遂，肝气郁结，气滞血瘀，发为本病，证属“气滞血瘀”。1.右肾占位性病变右肾占位性病变 3.高血压高血压2.左肾透明细胞癌术后左肾透明细胞癌术后 4.糖尿病糖尿病西医西医诊断诊断积聚并积聚并气滞血瘀证气滞血瘀证中医中医诊断诊断右肾下极占位性病变肌酐：102umol/L（4584），直接胆红素：7.2 umol/L，葡萄糖：8.38mmol/L,尿酸：372 umol/L右肾透明细胞癌阳性体征阳性体征肌酐：195umol/L，白细胞计数：16.04109/L，高敏C-反应蛋白：59.93mg/L。治疗方案治疗方案副治疗副治疗
4、测四段血糖、气压治测四段血糖、气压治疗疗bid、记录、记录24小时小时出入量、卧气垫床出入量、卧气垫床中医特色治疗中医特色治疗术前中药灌肠、术前晚归神膏术前中药灌肠、术前晚归神膏促睡眠、紫草油外涂骶尾部促睡眠、紫草油外涂骶尾部Bid、耳穴压豆及耳穴压豆及吴茱萸穴位贴敷吴茱萸穴位贴敷促促腹腔镜后通气腹腔镜后通气药物治疗药物治疗益保世灵消炎、凯纷解痉止益保世灵消炎、凯纷解痉止痛、呋塞米利尿、天晴宁扩痛、呋塞米利尿、天晴宁扩容、力保肪宁补充营养、优容、力保肪宁补充营养、优泌林泌林70/30早早16u晚晚5u控血控血糖糖手术治疗手术治疗腹腔镜下右肾部腹腔镜下右肾部分切除术分切除术江苏省中西医结合医院泌
5、尿外科 用我们的努力，搭起病人健康的通道。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施02术后的护理诊断及措施术后的护理诊断及措施2.有感染的危险：与管路有关有感染的危险：与管路有关护理目标：住院期间不发生感染护理目标：住院期间不发生感染护理评价：未发生导管相关性感染护理评价：未发生导管相关性感染护理目标：住院期间不发生术后出血护理目标：住院期间不发生术后出血护理评价：患者未发生术后大出血护理评价：患者未发生术后大出血1.出血：与手术创伤有关出血：与手术创伤有关4.体液失衡：与手术创伤、摄体液失衡：与手术创伤、摄入不足有关入不足有关护理目标：保证机体水电解质平衡护理目标：保证机体水电解质平衡护理评价：
6、与入院时情况基本稳定护理评价：与入院时情况基本稳定护理目标：疼痛逐渐减轻至消失护理目标：疼痛逐渐减轻至消失护理评价：疼痛有所缓解内护理评价：疼痛有所缓解内3.疼痛：与手术创伤有关疼痛：与手术创伤有关6.肾功能损害：与手术切除左肾肾功能损害：与手术切除左肾和右侧部分肾脏有关和右侧部分肾脏有关护理目标：术后没有发生肾衰竭护理目标：术后没有发生肾衰竭护理评价：肾功能在可接受范围内护理评价：肾功能在可接受范围内护理目标：术后无酸中毒、气腹，患者尽早通护理目标：术后无酸中毒、气腹，患者尽早通气气护理评价：患者未发生酸中毒等情况护理评价：患者未发生酸中毒等情况5.并发症酸中毒、气腹：与并发症酸中毒、气腹：
7、与手术方式有关手术方式有关1.肾功能损害：与手术切肾功能损害：与手术切除左肾和右侧部分肾脏有除左肾和右侧部分肾脏有关关6.有受伤的危险：与低血有受伤的危险：与低血糖有关糖有关2.疼痛：与手术创伤有关疼痛：与手术创伤有关5.活动无耐力：与手术、活动无耐力：与手术、长期卧床有关长期卧床有关3.皮肤完整性受损：与长皮肤完整性受损：与长期卧床、患者护疼不愿翻期卧床、患者护疼不愿翻身有关身有关4.有感染的危险：与机体有感染的危险：与机体免疫功能低下、管路有关免疫功能低下、管路有关目前护理诊断及护理措施目前护理诊断及护理措施1.肾功能损害：与手术切除左肾和右侧部分肾脏有关肾功能损害：与手术切除左肾和右侧部
8、分肾脏有关（1）注意观察尿量、血压、血肌酐、尿素氮和电解质的变化，及肾功能的变）注意观察尿量、血压、血肌酐、尿素氮和电解质的变化，及肾功能的变化、四肢有无水肿等情况，如有异常及时报告医生，遵医嘱予以利尿、保肾治化、四肢有无水肿等情况，如有异常及时报告医生，遵医嘱予以利尿、保肾治疗。疗。（2）要注意单位时间的尿量，）要注意单位时间的尿量，24h尿量。尿量。（3）对肾功能不良的患者，需严格控制入水量和钠的摄取量，采用低蛋白、）对肾功能不良的患者，需严格控制入水量和钠的摄取量，采用低蛋白、高热量、高维生素和低盐饮食。高热量、高维生素和低盐饮食。2.疼痛：与手术创伤有关疼痛：与手术创伤有关（1）评估疼
9、痛的部位，性质与时间，）评估疼痛的部位，性质与时间，NRS评分评分（2）遵医嘱止痛，芬太尼贴轮换部位，班班交接，）遵医嘱止痛，芬太尼贴轮换部位，班班交接，NRS评估。评估。（3）取关元、肾俞、肝俞、胃俞、足三里、期门、气海等下穴位进行穴位按摩，缓）取关元、肾俞、肝俞、胃俞、足三里、期门、气海等下穴位进行穴位按摩，缓解经痛；解经痛；（4）移情，教会病人放松技巧，听音乐、收音与人交谈等方式，转移注意力。）移情，教会病人放松技巧，听音乐、收音与人交谈等方式，转移注意力。（5）必要时使用止痛药。）必要时使用止痛药。（6）患者咳嗽，予腹带加压包扎，减少震动。）患者咳嗽，予腹带加压包扎，减少震动。护理诊断
10、及护理措施护理诊断及护理措施3.皮肤完整性受损：与长期卧床、患者护疼不愿翻身有关皮肤完整性受损：与长期卧床、患者护疼不愿翻身有关患者患者Braden评分评分:16分；分；Mors：35分；分；Barthel指数指数:60分。分。（1）协助患者定时翻身，鼓励患者活动。）协助患者定时翻身，鼓励患者活动。（2）予患者卧气垫床、美皮康保护患者骶尾部。）予患者卧气垫床、美皮康保护患者骶尾部。（3）建立翻身卡、班班交接、）建立翻身卡、班班交接、Braden评分。评分。（4）保持皮肤及床单元清洁干燥，必秒超市刺激，予患者勤换中单。）保持皮肤及床单元清洁干燥，必秒超市刺激，予患者勤换中单。（5）指导护工予患者
11、擦浴时，避免使用过烫热水及有刺激洗液。）指导护工予患者擦浴时，避免使用过烫热水及有刺激洗液。（6）遵医嘱予患者紫草油外涂骶尾部遵医嘱予患者紫草油外涂骶尾部Bid。（7）遵医嘱予患者力保肪宁静滴，改善机体营养情况。）遵医嘱予患者力保肪宁静滴，改善机体营养情况。（8）检测患者血糖水平，患者从医性较差，严格由护士执行胰岛素注射。）检测患者血糖水平，患者从医性较差，严格由护士执行胰岛素注射。（9）对患者及陪护进行预防压疮教育。）对患者及陪护进行预防压疮教育。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施4.有感染的危险：与机体免疫功能低下、管路有关有感染的危险：与机体免疫功能低下、管路有关肾部分切除术患者术后渗
12、血较多，加之肾床有引流管与外界相通，因此易继发肾部分切除术患者术后渗血较多，加之肾床有引流管与外界相通，因此易继发感染，应采取如下措施感染，应采取如下措施：（1）检测各感染征象。）检测各感染征象。（2）合理使用抗菌素，合理使用抗菌素，选用光谱且肾脏毒性小的药物，在预防感染的同时减选用光谱且肾脏毒性小的药物，在预防感染的同时减轻肾脏的负担。轻肾脏的负担。（3）指导患者有效咳嗽，床头抬高。）指导患者有效咳嗽，床头抬高。（4）病房每日通风）病房每日通风2次，减少探视，注意个人卫生。次，减少探视，注意个人卫生。5.活动无耐力：与手术、长期卧床有关活动无耐力：与手术、长期卧床有关（1）1-2小时协助病人
13、翻身一次。卧床期间指导病人行双下肢主动运动，如踝泵运小时协助病人翻身一次。卧床期间指导病人行双下肢主动运动，如踝泵运动、关节的伸曲、肌肉的静态收缩或被动的肌肉按摩。动、关节的伸曲、肌肉的静态收缩或被动的肌肉按摩。（2）绝对卧床休息）绝对卧床休息2周，不能大幅度活动，周，不能大幅度活动，2周后指导患者周后指导患者下床在室内活动下床在室内活动，以不出，以不出现气喘、心慌、疲乏为宜。现气喘、心慌、疲乏为宜。（3）因为长期卧床，起床时应遵循起床三步骤，动作宜轻慢。）因为长期卧床，起床时应遵循起床三步骤，动作宜轻慢。（4）气压治疗每日）气压治疗每日2次。次。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施6.有受伤
14、的危险：与低血糖有关有受伤的危险：与低血糖有关（1）注意患者有无肌肉颤抖、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力、紧张、）注意患者有无肌肉颤抖、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力、紧张、焦虑、神智改变、认知障碍。焦虑、神智改变、认知障碍。（2）检测患者的血糖情况。）检测患者的血糖情况。（3）患者口服药二甲双胍和达美康，根据病情及时调整药物剂量，尤其）患者口服药二甲双胍和达美康，根据病情及时调整药物剂量，尤其是患者肾功能不全，肌酐是患者肾功能不全，肌酐。（5）患者用的预混胰岛素注射（优泌乐）患者用的预混胰岛素注射（优泌乐70/30 早早16u晚晚5u），容易发），容易发生胰岛素性低血糖，生胰岛素性低血糖，16:
15、00指导患者适度加餐指导患者适度加餐，饮食应低糖，高蛋白，高饮食应低糖，高蛋白，高脂肪，少食多餐脂肪，少食多餐。（6）指导患者床边摆放食物，如糖果、饼干等，以备发生低血糖时急用。）指导患者床边摆放食物，如糖果、饼干等，以备发生低血糖时急用。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施江苏省中西医结合医院泌尿外科 用我们的努力，搭起病人健康的通道。问题与讨论问题与讨论03用心耳钳控制肾蒂血管用心耳钳控制肾蒂血管剥离肾包膜，切除病极剥离肾包膜，切除病极结扎切面血管结扎切面血管 缝合肾盂缝合肾盂 开放心耳钳，断面缝扎止血开放心耳钳，断面缝扎止血重叠缝合肾包膜重叠缝合肾包膜一般腹腔镜下肾部分切除手术图解一般腹
16、腔镜下肾部分切除手术图解选择合适的手术方法选择合适的手术方法设身处地从病人出发设身处地从病人出发对原发病进行评估对原发病进行评估患者既往左肾切除史，患者既往左肾切除史，肌酐肌酐，血糖控制不理，血糖控制不理想愈合差想愈合差对常规手术进行分析对常规手术进行分析常规腹腔镜肾部分切常规腹腔镜肾部分切除都选择夹住肾动脉，除都选择夹住肾动脉，暂停血供。暂停血供。选择合理的手术方式选择合理的手术方式为了防止肾内血栓形成和肾上级长时间为了防止肾内血栓形成和肾上级长时间缺血损伤，用类似压脉带一样扎住上下缺血损伤，用类似压脉带一样扎住上下级之间，暂时停止下级供血。争分夺秒级之间，暂时停止下级供血。争分夺秒的保护患
17、者健康肾脏。的保护患者健康肾脏。腹腔镜并发症有哪些？腹腔镜并发症有哪些？高碳酸血症高碳酸血症二氧化碳吸收出现高碳酸血症，严重引起肺栓或者脑栓对策：1.密切观察有无疲乏、烦躁，呼吸浅慢等症状2.持续低流量40%吸氧，促进二氧化碳排出肩部及肋下酸痛肩部及肋下酸痛二氧化碳达横膈肌下，刺激膈肌神经系统终末细支对策：改变体位或平卧位，术后35天自行缓解1.高碳酸血症高碳酸血症2.肩部、肋下酸疼肩部、肋下酸疼3.术后出血术后出血术后出血术后出血与剥离肾蒂血管有关针对该患者的健康宣教？针对该患者的健康宣教？避免肾毒性药物，避免肾毒性药物，同时主动配合免疫同时主动配合免疫调节药物的治疗，以降低肿瘤复发延调节药
18、物的治疗，以降低肿瘤复发延长寿命。长寿命。注意天气变化，预防感冒。注意天气变化，预防感冒。戒烟戒酒。戒烟戒酒。注意不要过于劳累，注意休息。注意不要过于劳累，注意休息。饮食应清淡，低盐低脂低糖、优质蛋白、多饮食应清淡，低盐低脂低糖、优质蛋白、多维生素为主。维生素为主。忌油腻，不食用油炸食品，限制高胆固醇性忌油腻，不食用油炸食品，限制高胆固醇性食物，如动物内脏、蛋黄、蟹黄、鱼籽、猪食物，如动物内脏、蛋黄、蟹黄、鱼籽、猪蹄、肉皮、鸡皮等的摄入。推荐使用鸡肉、蹄、肉皮、鸡皮等的摄入。推荐使用鸡肉、鱼肉等鱼肉等“白肉类白肉类”，少食用牛、羊、猪肉等，少食用牛、羊、猪肉等“红肉类红肉类”。补钙不可过量，否
19、则会加重肾脏负担。补钙不可过量，否则会加重肾脏负担。避免食用不明避免食用不明菇类菇类，加重肾脏负荷。，加重肾脏负荷。指导患者定期复查指导患者定期复查B超、超、肾功肾功，注意，注意观察尿液颜色、量，注意腰部有无不观察尿液颜色、量，注意腰部有无不适症状。适症状。1个月内避免激烈活动，注意保护健侧个月内避免激烈活动，注意保护健侧肾脏，避免外伤，避免服用对肾脏有肾脏，避免外伤，避免服用对肾脏有损害的食物及药物。损害的食物及药物。23个月内少量有氧运动，运动个月内少量有氧运动，运动1530min/次，每日次，每日12次，循序次，循序渐进逐步加量至集体能耐受。渐进逐步加量至集体能耐受。指导患者低血糖的识别
20、处理。指导患者低血糖的识别处理。主诉主诉处理处理相当于相当于心悸、出汗、心慌、手抖心悸、出汗、心慌、手抖BG(糖尿病病人糖尿病病人)3mmol/L注射：注射：无意识无意识or BG3mmol/L用量：用量：1520g糖糖100150ml橙汁橙汁 150ml可乐可乐 35颗糖颗糖 24颗方糖颗方糖4勺白糖勺白糖 3块长饼干块长饼干大小中等苹果大小中等苹果 大的香蕉半根大的香蕉半根面包面包30g一片一片低血糖的识别处理低血糖的识别处理Question1:1.患者术后出现恶心患者术后出现恶心呕吐，可以采取哪些呕吐，可以采取哪些中医操作进行预防？中医操作进行预防？Qusetion2:2.患者糖尿病史患者糖尿病史12年余，术后年余，术后9天未排天未排便，无便意，可以建便，无便意，可以建议哪些中医食疗？议哪些中医食疗？Question3:3.此患者如何做好此患者如何做好围手术期血糖控制？围手术期血糖控制？讨论问题讨论问题010203
