1、一、解剖和生理2020/11/1422020/11/143生理功能生理功能1 1、胆汁的生成、胆汁的生成:800:8001200ml/1200ml/天（胆管）天（胆管）2 2、胆汁的生理功能、胆汁的生理功能 ：乳化脂肪、协助脂溶性维生素的吸收、抑制肠内致病菌生长和内毒素形成、刺乳化脂肪、协助脂溶性维生素的吸收、抑制肠内致病菌生长和内毒素形成、刺激小肠和结肠蠕动、中和胃酸激小肠和结肠蠕动、中和胃酸3 3、胆汁分泌的调节胆汁分泌的调节 神经调节：迷走神经和交感神经神经调节：迷走神经和交感神经 内分泌调节：十二指肠黏膜分泌的促胰素和促胆囊收缩素胆囊平滑肌收缩、内分泌调节：十二指肠黏膜分泌的促胰素和促
2、胆囊收缩素胆囊平滑肌收缩、OddiOddi括约肌松弛及胰液分泌括约肌松弛及胰液分泌4 4、胆汁的代谢胆汁的代谢 胆固醇在肝内合成胆汁酸盐胆固醇在肝内合成胆汁酸盐随胆汁分泌至胆囊内贮存并浓缩随胆汁分泌至胆囊内贮存并浓缩 进食时，胆盐参与肝肠循环，保持胆盐池的稳定进食时，胆盐参与肝肠循环，保持胆盐池的稳定 正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱按一定比例形成微胶粒溶液。正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱按一定比例形成微胶粒溶液。2020/11/144实验室检查实验室检查 胆道疾病首选诊断方法：胆道疾病首选诊断方法：B B超超口服法胆囊造影（被口服法胆囊造影（被B B超取代）超取代）经皮肝穿剌胆管造影经
3、皮肝穿剌胆管造影PTCPTC：X X线透视下或线透视下或B B超引导穿刺针经皮肤穿入肝胆管，造影剂注超引导穿刺针经皮肤穿入肝胆管，造影剂注入胆道显影入胆道显影内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影ERCP：治疗：鼻胆管引流、治疗：鼻胆管引流、oddioddi括约肌狭窄切开术、胆总管下括约肌狭窄切开术、胆总管下端取石及蛔虫等端取石及蛔虫等纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查胆道系统其它检查方法胆道系统其它检查方法 放射性核素显像放射性核素显像 选择性肝动脉造影选择性肝动脉造影 电子计算机体层扫描（电子计算机体层扫描（CT）磁共振成像（磁共振成像（MRI）磁共振胰胆管造影（磁共振胰胆管造影（MRCP)202
4、0/11/145(一一)胆石症胆石症病因病因胆汁成分的改变胆汁成分的改变胆汁淤滞胆汁淤滞胆道内细菌感染胆道内细菌感染分类分类胆固醇系结石胆固醇系结石胆色素系结石胆色素系结石混合性结石混合性结石结石结石梗阻梗阻感染感染病理病理2020/11/146胆固醇结石胆固醇结石80%80%发生于胆囊发生于胆囊呈黄色、白黄或呈黄色、白黄或 淡灰黄色淡灰黄色质硬质硬多面体，圆形或多面体，圆形或 椭圆形椭圆形剖面呈放射性剖面呈放射性 条纹状条纹状胆色素结石胆色素结石75%75%发生于胆管发生于胆管呈棕黑色、棕褐色呈棕黑色、棕褐色质松软质松软表面光滑表面光滑粒状或长条状粒状或长条状剖面呈层状，可有剖面呈层状，可有
5、 或无核心或无核心2020/11/147 胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例1：3。临床表现 无症状（静止型胆囊结石），20%40%消化不良症状胆绞痛胆囊积液其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等2020/11/148临床特点临床特点1.1.胆囊结石胆囊结石多见于成年女性。多见于成年女性。呈慢性胆囊炎表现。呈慢性胆囊炎表现。可发生胆绞痛。可发生胆绞痛。继发感染表现为急性胆囊炎。继发感染表现为急性胆囊炎。B B超可确诊。超可确诊。2020/11/1492.2.肝外胆管（胆总管）结石肝外胆管（胆总管）结石CharcotCharcot（夏柯
6、氏）三联征：（夏柯氏）三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。腹痛、寒战高热、黄疸。呈慢性胆囊炎表现。呈慢性胆囊炎表现。可发生胆绞痛。可发生胆绞痛。继发感染表现为急性胆囊炎。继发感染表现为急性胆囊炎。B B超可确诊。超可确诊。2020/11/14103.3.肝内胆管结石肝内胆管结石无症状或肝区不适。无症状或肝区不适。胆源性消化不良。胆源性消化不良。若合并肝外胆管结石，可发生若合并肝外胆管结石，可发生胆绞痛。胆绞痛。B B超、超、CTCT、PTCPTC、ERPCERPC、胆道镜、胆道镜可确诊。可确诊。2020/11/1411手术方式 胆总管切开取石T管引流 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌
7、切开取石术胆管空肠Roux-en-Y吻合2020/11/1412 二、急性阻塞性化脓性胆管炎二、急性阻塞性化脓性胆管炎AOSC 急性重症型胆管炎，在胆道梗阻的基础上急性重症型胆管炎，在胆道梗阻的基础上并发的急性并发的急性 化脓性细菌感染化脓性细菌感染病因病因1、胆道梗阻胆道梗阻2 2、细菌感染、细菌感染病理和生理病理和生理肝实质及胆道系统胆汁淤滞和化脓肝实质及胆道系统胆汁淤滞和化脓性感染性感染2020/11/1413 AOSC 的症状的症状 腹痛腹痛 寒战、高热寒战、高热 黄疸黄疸 休克休克 中枢神经系统受抑制中枢神经系统受抑制CharcotCharcot三联症三联症ReynoldsReyno
8、lds五联症五联症2020/11/1414临床特点临床特点1.1.胆道胆道 结石或手术病史。结石或手术病史。2.2.雷诺五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、精神神经症状。雷诺五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、精神神经症状。3.3.高热高热(3940(3940以上以上)，脉搏细弱，脉搏细弱(120(120次次/分分)，血压下降。，血压下降。4.4.腹膜刺激征，肝大、肝区叩痛。腹膜刺激征，肝大、肝区叩痛。5.5.血血WBCWBC高达高达202010109 9/L/L，梗阻性黄疸表现。，梗阻性黄疸表现。6.B6.B超、超、CTCT等可确诊。等可确诊。病情特点病情特点发病急、病情重、变化快、并发症多
9、、病死率高发病急、病情重、变化快、并发症多、病死率高治疗原则治疗原则应在积极抗感染、抗休克的同时行胆管切开引流术。应在积极抗感染、抗休克的同时行胆管切开引流术。2020/11/1415经腹腔镜胆囊切除术手术后护理经腹腔镜胆囊切除术手术后护理1.1.执行手术后的一般护理执行手术后的一般护理2.2.观察要点观察要点病情观察：生命体征，尤其注意心率和心律病情观察：生命体征，尤其注意心率和心律变化，观察患者神志、皮肤颜色，观察并记变化，观察患者神志、皮肤颜色，观察并记录腹腔引流和胃肠减压引流液的形状、色泽录腹腔引流和胃肠减压引流液的形状、色泽和量和量手术后并发症的观察手术后并发症的观察a a、出血：短
10、时间腹腔引流液呈鲜红色且骤增，、出血：短时间腹腔引流液呈鲜红色且骤增，及时汇报。及时汇报。b b、胆汁瘘：腹腔引流管出现胆汁或腹膜炎症、胆汁瘘：腹腔引流管出现胆汁或腹膜炎症应怀疑胆漏应怀疑胆漏2020/11/14163 3、T T管引流的护理管引流的护理妥善固定引流管。妥善固定引流管。保持引流管引流通畅。保持引流管引流通畅。保持周围皮肤清洁。保持周围皮肤清洁。观察记录胆汁的量和性状：一般应为观察记录胆汁的量和性状：一般应为300700ml300700ml。引流管周围皮肤的保护引流管周围皮肤的保护拔管：放置时间为拔管：放置时间为2 2周左右，拔管前应夹管周左右，拔管前应夹管1212天，天，并通过
11、并通过T T 管造影检查以证实胆总管通畅。管造影检查以证实胆总管通畅。4 4、遵医嘱应用抗生素、护肝药物等、遵医嘱应用抗生素、护肝药物等5 5、康复指导、康复指导2020/11/1417胆道术后引起胆漏的原因胆道术后引起胆漏的原因1 1、胆管损伤、胆管损伤2 2、胆总管下段梗阻、胆总管下段梗阻3 3、T T管引流不畅管引流不畅T T管拔管指征管拔管指征1 1、胆汁色泽正常，引流量逐渐减少，术后、胆汁色泽正常，引流量逐渐减少，术后1010天试天试夹管夹管2 2、夹管后无发热、腹痛、黄疸，可行、夹管后无发热、腹痛、黄疸，可行T T管作胆道造管作胆道造影影3 3、造影后持续开放、造影后持续开放T T
12、管管2424小时，再夹管小时，再夹管2-32-3日，无日，无不适可拔管不适可拔管2020/11/1418T管患者出院健康宣教1 1、饮食：进食低脂、高碳水化合物、高蛋白、高维生素易消化饮食，忌、饮食：进食低脂、高碳水化合物、高蛋白、高维生素易消化饮食，忌食油腻食物及饱餐。肥胖者适当减肥，糖尿病者遵医嘱坚持药物、饮食油腻食物及饱餐。肥胖者适当减肥，糖尿病者遵医嘱坚持药物、饮食治疗。生活规律，避免劳累食治疗。生活规律，避免劳累2 2、解释、解释T T管重要性，告知注意事项：管重要性，告知注意事项：a a、穿柔软衣物以防管道受压、穿柔软衣物以防管道受压b b、选择淋浴，塑料膜覆盖引流管处，防止感染、选择淋浴，塑料膜覆盖引流管处，防止感染c c、避免提举重物或过度活动，防止牵拉、避免提举重物或过度活动，防止牵拉T T管管d d、T T管标明记号，以观察是否滑脱管标明记号，以观察是否滑脱e e、每日换药一次，周围皮肤涂氧化锌软膏保护、每日换药一次，周围皮肤涂氧化锌软膏保护f f、敷料潮湿应立即更换，每日同一时间更换引流袋，记录引流液颜色、敷料潮湿应立即更换，每日同一时间更换引流袋，记录引流液颜色、量、形状量、形状g g、若不适及时就诊、若不适及时就诊3 3、定期复诊、定期复诊2020/11/1419谢谢！2020/11/1420谢谢大家！
