1、脊髓损伤病例一、病历介绍 姓名:史继峰 性不:男 年龄:23岁 婚姻:未婚 职业:工人 发病节气:不详 入院时间:2017-07-21 15:30入院诊断中医诊断:痿证 气虚血瘀,络脉瘀阻西医诊断:1、胸12椎体爆裂性骨折内固定术后 胸10脊髓损伤 神经源性膀胱 2、左下肢静脉血栓下腔静脉滤器置入取出术后 3、左踝关节骨折内固定术后 4、左侧7、8肋骨骨折 5、腰1椎体左侧横突骨折 6、股骨头坏死 7、慢性膀胱炎 8、骨化性肌炎 9、慢性浅表性胃炎 主诉:外伤后双下肢不能活动伴二便障碍3年。现主症:双下肢不能活动,双下肢肌肉萎缩伴麻木疼痛,左下肢略有肿胀,双膝踝关节活动受限,大便秘结,1次/2
2、-3天,需借助开塞露排便,小便失禁,反复出现泌尿系感染,骶尾部反复出现压疮,日常生活部分依赖护理,胃脘部及脐周左侧时有疼痛,间断发热。既往史:1、慢性浅表性胃炎1年余;2、5个月前在我院外科行“阑尾切 除手术”;3、2017、7月于省三院行下腔静脉血栓滤网置入术 4、否认高血压病、冠心病、糖尿病等其她病史 过敏史:无 家族史:父亲因肺癌去世,母亲体健,否认家族遗传病史 个人史:吸烟、饮酒史3年,每日吸烟20支 异常化验:1、双下肢动静脉彩超2017、7、24 示:左侧股总静脉、股浅静脉血栓形成(部分管腔再通)余未见异常。目前治疗:低分子肝素抗凝,蜡疗、贴敷以改善左下肢循环;复查凝血六项示正常,
3、国际标准化比值0、91,停低分子肝素皮下注射,改为华法林接着抗凝,并监测凝血功能。后多次测凝血功能:国际标准化比值在2-3之间一直服用华法林 2、双下肢动静脉彩超2017、9、22示股浅静脉血栓形成余未见异常。异常化验:3、泌尿系彩超:前列腺增大 4、血常规:血红蛋白稍低,其余正常。异常化验:5、尿常规:7月21示细菌599、72p/ul余正常;8月4示细菌1251、24p/ul,白细胞(高倍视野)234、32p/ul余正常;8月11示细菌1044、56p/ul余正常;9月17示细菌2364、56p/ul、粘液丝319、44 p/ul余正常;10月5示细菌638、44p/ul、白细胞(高倍视野
4、)102、96p/ul 余正常;10月10示白细胞(高倍视野)22p/ul余正常 10月21示细菌1210、44p/ul、粘液丝394、68 p/ul、白细胞 (高倍视野)14、52p/ul余正常;10月26示细菌518、76p/ul余正常;11、21示白细胞(高倍视野)140、8p/ul细菌858、44p/ul、粘液丝420、20 p/ul余正常;目前治疗1、内科护理常规,二级护理,普食,测血压2/日2、低分子肝素钙皮下注射(已停嘱)抗凝治疗3、蜡疗,贴敷疗法,中药熏洗以改善左下肢活血化瘀通络改善循环,缓解肢体麻木疼痛4、红外线以促进右下肢出血吸收5、会阴护理、间歇导尿以幸免因长期留置尿管,
5、导致反复感染,0、9%氯化钠500ml膀胱冲洗治疗泌尿系感染6、华法林促进血液循环,迈之灵口服以改善静脉回流缓解肢体肿胀情况 6、氨氛羟考酮止痛 7、开塞露必要时通便护理问题及护理措施 一、泌尿系感染:1、遵医嘱给予会阴护理,保持会阴部的清洁干燥,2、遵 医嘱给予间歇导尿、膀胱冲洗,注意观察尿液 的颜色、性质 量。定时定量饮水及定时排尿习 惯,每日饮水保证有1500-2000ml的尿量,每日饮水量(包括三餐及水果)1500-2000ml,按 饮水计划规律的平均给予、3、观察患者的残余尿量。护理问题及护理措施 一、泌尿系感染:4、膀胱训练:常用的膀胱训练方法:盆底肌肉、尿意习惯训练、激发技术、V
6、alsalva屏气法、Crede受压法、间歇性导尿指导 5、排尿训练:在导尿前半小时通过寻找刺激点,如 轻轻叩击耻 骨上或大腿上三分之一内侧,诱发膀 胱反射性收缩,产生排 尿。小课堂 Crede按压法:用拳头于脐下3厘米深按压,并向耻骨方向滚动,动作缓慢柔与,同时嘱病人增加腹压帮助排尿。Valsalva屏气法:病人去坐位,身体前倾,屏气呼吸,增加腹压,向下用力左排便动作帮助排除尿液。护理问题及护理措施 二、深静脉血栓的危险:1、卧床时可抬高左下肢,减轻肿胀 2、注意观察双下肢的肿胀程度、皮肤温度及足背动脉 搏动,定时测量双下肢周径、3、遵医嘱服用华法林,定时测量凝血功能。4、勤观察患者周身皮肤
7、有无出血点,出血倾向,牙龈 有无出血。5、遵医嘱给予蜡疗、贴敷、中药熏洗等中医治疗。改善 血液循环、小课堂蜡疗注意事项:1、蜡疗过程中患者幸免活动治疗部位,防止蜡块破裂而使 蜡液流出而引起烫伤。2、蜡疗过程中如有不适,及时通知医护人员。3、蜡疗后局部皮肤出现发红,属于正常现象。4、蜡疗结束后擦去皮肤表面汗液,应休息30分钟,幸免受 凉。小课堂中药泡洗的注意事项:1、空腹及餐后1小时内不宜进行中药熏洗。餐后马上泡洗可 因局部末梢血管扩张而影响消化。2、药液温度一般以3740为宜,熏洗时间不宜过长,以 2030分钟为宜,由护士来进行调节,熏洗过程中患者 不得随意调节温度及时间,以防烫伤。3、治疗过
8、程中如出现红疹、瘙痒、心悸、汗出、头晕目眩 等症状,要马上通知医护人员。4、实施中药熏洗后,要饮200ml温开水,防止虚脱。护理问题及护理措施三、皮肤完整性受损:1、保持床铺平整、松软、清洁、干燥、无皱折、无渣,使病人 舒适。2、患者 可用软枕、气垫、水垫等物品架空骨骼突出部位,也可选用一些减压敷料如泡沫类敷料或水胶体敷料,以保护 骨隆突处皮肤。3、为了减轻局部组织长期受压,应每1-2小时翻身一次,以 间 歇性解除压迫。4、注意防止摩擦力与剪切力。摩擦易损害皮肤角质层,因此应 防止病人身体滑动,注意皮肤清洁及干燥,每日用温水清洁 皮肤2次。双下肢肢体及部位禁忌用刺激性强的清洁剂,同 时不可用力
9、擦拭,防止损伤皮肤。护理问题及护理措施三、皮肤完整性受损:5、对皮肤易出汗部位(腋窝、腘窝、腹股沟部)可用爽身粉 或滑石粉也可在皮肤表面涂抹凡士林软膏,以保护、润滑 皮肤。但严禁在破 溃的皮肤上涂抹。6、改善机体营养状况,病情允许的情况下,给予高热量、高 蛋白及高维生素饮食,保证足够的水分。7、应用轮椅时,注意15分钟臀部减压,具体方法有:(1)轮椅上用双手撑起3060秒(2)在轮椅上侧靠3060秒护理问题及护理措施四、肌肉挛缩,关节变形:保持良好体位 1、仰卧位:上肢可自然放置,主要是保持下肢位置正确。具体为 伸髋并稍外展,伸膝但幸免过伸,踝背屈至中立位。在双侧臀 部下方各垫一个枕头,防止髋
10、关节外展、外旋;膝关节稍垫起 呈轻度屈曲位;双足底抵住足板或枕头,使踝关节背屈保持中 立位,脚趾伸展。必要时在两腿之间放一枕头,以防髋内收,并可防止股骨内髁与踝受压。护理问题及护理措施四、肌肉挛缩,关节变形:保持良好体位 2、侧卧位:上肢可自然放置,主要是保持下肢位置正确。具体为 双下肢胸前与后背各方一个枕头,下面的肩关节前屈置于头下 与胸前的枕头之间,肘关节伸展,前臂旋后,上面的上肢置于 胸前的枕头上。髋关节、膝关节屈曲,两腿之间放枕头,使上 面的腿轻压在下面枕头上,踝背屈,趾伸展。护理问题及护理措施五、便秘:四大项:饮食种类、液体量、排便时间、运动项目 1、采取正确的均衡饮食,每天的食物要
11、平衡,要多摄取食物纤 维较多的绿色蔬菜、水果等,增加粪便体积与含水量,同时 能加速粪便在肠道内的移动。2、每天饮水量(包括三餐及水果)保证在1500-2000ml(配合膀 胱训练饮水),以便适度软化粪便。护理问题及护理措施五、便秘:3、排便训练的时间段以早餐后为最佳,亦可安排在中餐或晚餐 后,但必须相对固定。4、运动能增进全身肌肉张力及增强排便肌肉的肌力,除了全身 运动以外,还可加强腹肌与骨盆肌肉的特别运动。如:坐姿 弯腰、扭腰运动、腹式深呼吸、平躺时抬头、抬肩运动、穿支架矫形鞋走路以及轮椅运动等。饭后30分钟开始作腹 部按摩,由右向左,顺着结肠的方向按摩腹部。护理问题及护理措施 六、情志护理:1、病友间多沟通、多交流。家属多陪伴患者者。2、鼓舞患者保持乐观、活泼、积极向上的心态,坚持自我功 能训练,减少依赖,提高日常生活自理能力。3、培养患者某种兴趣、喜好,以分散患者注意力。护理问题及护理措施 七、饮食护理:1、进食益气活血的食物,如山楂。食疗方:大枣滋补粥(大枣、枸杞、瘦猪肉)。2、指导病人合理膳食,并注意病人饮食的质与量,加强营养,增 强机体抵抗力,多吃新鲜水果与蔬菜,多饮水以利大便通畅。长期卧床的病人腹胀也比较常见,保持乐观情堵,适当给予消 食药物如山楂、陈皮、蜂蜜等、3、清淡易消化饮食,忌食辛辣刺激肥厚之品,如肥肉、动物肝脏等感谢您的聆听！感谢您的聆听！
