1、脑出血的病情观察及护理 中风科 LZ脑出血的病情观察及护理1 概述概述 脑出血是脑中风的一种，指原发性非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血。急性期脑出血病死率为30%40%。其中壳核出血最常见。脑出血的病情观察及护理2病因病因1 1.高血压和脑动脉硬化高血压和脑动脉硬化：是构成脑出血最常见、最主要的病是构成脑出血最常见、最主要的病因。因。2.2.其他：如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血其他：如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。液病等。脑出血的病情观察及护理3糖尿病糖尿病高血脂高血脂冠心病冠心病吸烟吸烟肥胖肥胖活动少活动少脑 动脑 动脉 硬脉 硬化、化、高 血高 血压压血
2、血压压骤骤升升薄 弱薄 弱的 脑的 脑动 脉动 脉破裂破裂脑脑血血肿肿颅高压颅高压脑组织脑组织缺血、缺血、缺氧、缺氧、坏死坏死用力、情绪激动时用力、情绪激动时脑出血的最主要病因脑出血的最主要病因 危险因素危险因素脑出血的病情观察及护理4 病例分析今天我们进行脑出血的病情观察，讨论一下脑出血的有关知识及护理。患者，女，59岁，因左侧肢体活动障碍伴嗜睡10小时门诊以“中风（风痰入络）”于2012年10月23日平车推送入院。入院症见：左侧肢体活动障碍，嗜睡，呼之可应答，言语蹇涩，精神差。体查：T:37,P:88次/分,R:24次/分,BP:160/110mmHg，偏瘫体位，双侧瞳孔等大等圆,直径约3
3、MM,对光反射灵敏。左侧肢体肌力0-2级，左巴氏征阳性。舌暗红，苔白，脉数。头颅示：急性期脑出血并破入脑室。入院给予静滴甘露醇125mlQ8h,依达拉奉30mgQ12h,泮托拉唑40mgQd,吡拉西坦10gQd,氨基乙酸4gSt,注射用白眉蛇毒血凝酶1KU静推。予以留置导尿，持续低流量吸氧2L/min,告病危，测Bp,P,R,神智，瞳孔Q4h,计24h出入量，绝对卧床。脑出血的病情观察及护理5 急性意识障碍 与脑出血所致大脑功能受损有关 1）休息与安全：急性期绝对卧床休息2-4周，抬高床头 1530，严格限制探视。2）生活护理：每2小时应协助变换体位1次，有条件应使用气垫床。发病后头24-48
4、h在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度。保持肢体功能位。保持床单位干洁。3）保持呼吸道通畅：平卧头侧位或侧卧位，及时清除口鼻分泌物和必要时吸痰，持续低流量吸氧，注意用氧安全（防火，防油，防震/堵，防热）。4）病情监测：严密观察病情变化，定时测量生命体征，意识，瞳孔并详细记录，使用脱水降颅压药物（如甘露醇）时注意监测尿量与水电解质的变化（记 24h出入量）。脑出血的病情观察及护理6静滴甘露醇的护理1.心理护理：向患者及家属讲解甘露醇的作用，要求严格按照医嘱按时、按量应用。讲清药物的特性，一旦外渗可能引起的后果，争取患者及家属的配合。2.正确选择穿刺静脉,由于20%甘露醇属于高渗性、刺激性强的药物
5、，宜选择粗大静脉，由远心端向近心端选择穿刺，避免使用毛细血管。选择血运丰富的部位，远离受伤部位，远离关节活动部位。穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿刺。3.使用静脉留置针留置针对血管刺激小易固定，减少穿刺的次数。4.适当调节室温，注意穿刺部位的保暖由于药物在常温下，特别是在室温低于15时储存易结晶，将结晶融化后静脉注射。为发挥其脱水利尿的作用，必须静脉快速滴入甘露醇注射液，快速静脉滴入未预热的甘露醇注射液，可使输液者身体局部出现疼痛、管壁增厚变硬等现象。宜适当调节室温及穿刺部位保暖，或使用加热器。5.严格执行无菌操作技术加强工作责任心，经常巡视患者，一旦发生渗漏，立即更换输液部位并积极采取治疗
6、措施。脑出血的病情观察及护理7甘露醇外渗的护理甘露醇一旦发生渗漏后，应立即更换输液部位，并针对损伤的程度选择不同的治疗方法。1.封闭疗法用0.25%普鲁卡因或生理盐水局部封闭，可阻止药液与组织细胞相结合。2.照射疗法可用红外线照射10min左右，使局部组织干燥，用浸有庆大霉素8万单位、654-2 10mg的纱布敷于外渗处，在用紫外线照射20min左右23次/d，可达到预防感染、抗炎收敛、促进微循环的效果3.热敷促进外渗于组织的药液消散吸收，20%甘露醇渗漏引起的组织损伤可用654-2湿敷，配合酚妥拉明局封效果好，也可用50%硫酸镁湿敷。脑出血的病情观察及护理8记 24h出入量1.告知患者：为什
7、么要记24小时出入量，记24小时出入量的目的及重要性。教会正确记录24小时出入量的方法（24小时出入量是指晨7点至次晨7点），为患者准备好笔、纸和量杯。2.完善出入量记录，提高记录准确率。例如入量记录应尽量估算出固体、液体食物的含水量，准确记录液体输入量、排出量，尽量细化入、出量内容。避免对汗液、伤口渗出液等不易测量项目的漏记。如果排泄物偶然未测量即倒去，应在记录表上及时注明并估计相应的出量，对渗出液、汗液的计量可分别采用称量敷料和衣物重量增加的方法。3.使用标准的量具 一次性引流袋和尿壶不能作为计量工具，需使用有标准刻度的量杯或量桶，如有漏滴现象应及时更换，并且每次倒液体后要及时关闭开关脑出
8、血的病情观察及护理9留置导尿管的护理 1.保持引流通畅：避免导管受压，防止导管扭曲、堵塞。2.防止逆行感染：保持尿道口清洁，每日用络合碘无菌棉球清洁尿道口2次。定时更换集尿袋，记录尿量。每15天更换导尿管1次。无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。3.鼓励病人多饮水，常更换卧位，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。4.训练膀胱功能：可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空，促进膀胱功能的恢复。脑出血的病情观察及护理10 潜在并发症：脑疝 1.评估有无脑疝的先兆表现：有无剧烈头痛，喷射性呕吐，躁动不安，血压升高，脉搏减慢，呼吸不规则，一侧瞳孔散大，意识障碍加
9、重等先兆表现。2.配合抢救 潜在并发症：上消化道出血1.病情监测2.心里护理3.饮食护理4.用药护理脑出血的病情观察及护理112012年10月28日今日查房：患者左侧肢体活动障碍，嗜睡，语言謇涩，納食差，口唇疱疹，腹胀，胸闷，寐欠安，留置导尿，小便清亮，大便未解。查体：T:38.1,P:116次/分,R:23次/分,BP:136/80mmHg，偏瘫体位，左侧肢体肌力0-2级，左巴氏征阳性。舌暗红，苔白，脉数。医嘱予静滴美洛西林舒巴坦2.5gQ12h,阿昔洛韦0.25gQ8h,盐酸氨溴索15mg氧气雾化吸入Q8h,留置胃管，口腔护理Bid。脑出血的病情观察及护理12体温过高:与脑出血后应激反应有
10、关1、降温 1）物理降温：温水擦浴，酒精擦浴，冰敷等 2）药物降温2、补充营养和水分：体温过高时，应嘱病人多饮温开水3、密切观察病情的变化4、皮肤护理：保持皮肤干洁，及时更换汗湿的衣物及被褥脑出血的病情观察及护理13留置鼻饲管的护理1、开始时鼻饲量应少、清淡，以后逐渐增多，鼻饲食物有米汤、混合奶、厚流质食物根据医嘱执行，每次灌注量包括水在内一般应在200-300ml，每日4-5次，每次间隔3小时以上。及时记录，防止过量喂食。2、长期鼻饲患者要防止发生鼻、食管溃疡、胃出血、肺部感染及胃肠道细菌感染。1）妥善固定胃管，防止滑脱。2）鼻饲前要检查胃管有无脱出、松动或盘于口腔。3）鼻饲时要保证无菌操作
11、，餐具要保持清洁，纱布及注射器应每日更换一次。4）食物要冷却至38-40度，鼻饲食物温度过高或过低，可能烫伤或冻伤粘膜。5）每天进行口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔感染。3、定时更换胃管脑出血的病情观察及护理14氧气雾化吸入的护理1.详细介绍雾化吸入疗法的意义和方法、时间、效果及如何正确的配合，以达到最佳的治疗效果。2操作时先检查雾化器各部件连接是否良好，有雾气出现时再让患者吸入。初次做此治疗，应教会患者使用方法：嘱患者漱口以清洁口腔，取舒适体位，最好采用半坐卧位或坐位，患者手持雾化器，紧闭口唇用口完全含住雾化器的吸嘴，用持雾化器的手堵住雾化器的开放端口，同时深吸气，可使药液充分达至支气管和肺
12、内，吸入雾化液气后再屏气12s，效果更好。3掌握好雾化吸入的量，一般氧气流量56Lmin即可。4.时间：一般1520min即可达到治疗的效果。5在氧气雾化吸入过程中，注意严禁接触烟火及易燃品，并经常巡视。6.治疗完毕，取下雾化器，关闭氧气，清理用物，协助患者漱口。脑出血的病情观察及护理152012年10月31日今日查房：患者左侧肢体活动障碍，神志清楚，反应稍迟钝，语言蹇涩，已无发热，口唇疱疹好转，留置导尿，小便清亮，大便未解。查体：T:36.6,P:102次/分,R:20次/分,BP:150/100mmHg，偏瘫体位，左侧肢体肌力0-2级，左巴氏征阳性。舌暗红，苔白，脉数。医嘱予停病危改病重，
13、改测测Bp,P,R,神智，瞳孔Q8h，停美洛西林舒巴坦2.5gQ12h,阿昔洛韦0.25gQ8h，清洁灌肠1次。脑出血的病情观察及护理16清洁灌肠的护理1.按医嘱准备灌肠液（0.1%0.2%肥皂水约500ml)，调节水温至3941。将用物备妥后携至床旁，向患者作解释，取得合作，并嘱排尿。大病房应以围屏遮蔽患者。2.协助患者左侧卧位，双膝屈曲，露出臀部，将橡皮布及治疗巾垫于臀下。使液面距床缘4060cm，右手将肛管轻轻旋转插入肛门约710cm，使液体徐徐灌入肠内，期间应多注意观察病情变化。3.液体将流完时，夹紧橡胶管，用手纸裹住肛管轻轻拔出放入弯盘中，让患者平卧，嘱保留510min后排便。4.肝
14、昏迷患者禁用肥皂水灌肠，伤寒患者灌肠液面不得高于肛门30cm，液量不得超过500ml，并选用等渗盐水。急腹症，消化道出血患者不宜灌肠。脑出血的病情观察及护理172012年11月3日今日查房：患者左侧肢体活动障碍，神志清楚，语言欠流利，已无发热，口唇疱疹好转，感全身乏力，小便可，大便干。查体：T:36.5,P:89次/分,R:20次/分,BP:140/90mmHg，偏瘫体位，左上肢肌力0-1级，左下肢肌力3级，左巴氏征阳性。舌暗红，苔白，脉数。医嘱予停病重，改测Bp Bid，停留置胃管、留置尿管、氧气雾化吸入及口腔护理。脑出血的病情观察及护理18康复锻炼脑出血急性期需卧床休息4-6周，此时可进行
15、肢体的按摩和被动运动。脑出血患者半年内是最佳康复时间，应抓紧时间，克服疼痛困难，循序渐进地进行锻炼。1.指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼，对患肢实施被动的全关节活动的锻炼，每天至少四次。2.鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。3.提供循序渐进的活动。4.鼓励病人表达自己的感受，对病人的每一点进步给于鼓励。脑出血的病情观察及护理192012年11月20日今日查房：患者神志清楚，全身乏力好转，食欲可，寐安，二便调。查体：左上肢肌力2-3级，左下肢肌力4级，左巴氏征阴性。舌暗红，苔白，脉数。医嘱予明日出院。脑出血的病情观察及护理20 健康教育 1、避免情绪激
16、动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。2、饮食清淡，多吃含水分和纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。3、生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。4、避免重体力劳动，坚持适当有氧运动，注意劳逸结合。5、康复训练艰苦而漫长，要有耐心、信心和恒心，在康复师的指导下持之以恒的锻炼。6、定期测血压，复查病情，及时治疗其他疾病。脑出血的病情观察及护理21相关知识 肌力的分级 0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】级 正常肌力【肌力正常，运动自如】脑出血的病情观察及护理22巴氏征 巴氏征为病理体征。方法：检查时，被检查者取仰卧位，下肢伸直，检查者一手持握其踝部，另一手用钝针或竹签沿足底外侧缘，由后向前划至小趾根部，再转向内侧。巴氏征阴性表现为足趾向跖面屈曲。巴氏征阳性表现为足母趾背伸，其余四趾呈扇形展开。脑出血的病情观察及护理23脑出血的病情观察及护理24
