1、宣城市人民医院神经内科脑卒中的院前急救脑卒中的院前急救及急性脑梗塞的溶栓治疗及急性脑梗塞的溶栓治疗 神经内科神经内科 胡镜胡镜宣城市人民医院神经内科脑卒中定义 又称“中风”、“脑血管意外”（，）。是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。宣城市人民医院神经内科出血性脑卒中出血性脑卒中缺血性脑卒中如果你的身边出现这样的病人你该怎么办如果你的身边出现这样的病人你该怎么办宣城市人民医院神经内科如果你上班是遇到这样的病人你该如何处理呢院前急救院前急救转科转科办理住院办理住院宣城市人民医院神经内科目 录序言序言脑卒中的
2、现场识别处理脑卒中的现场识别处理脑卒中的转运脑卒中的转运急性脑梗塞溶栓治疗的应用及相急性脑梗塞溶栓治疗的应用及相关问题关问题宣城市人民医院神经内科序言序言宣城市人民医院神经内科.椎基底动脉供血不足.脑血管性痴呆.脑卒中年脑血管疾病分类年脑血管疾病分类.高血压脑高血压脑病病.颅内动脉颅内动脉瘤瘤脑血管病.颅内血管颅内血管畸形畸形.脑动脉炎脑动脉炎.其他动脉其他动脉疾病疾病.颅内静脉颅内静脉病病脑出血脑梗死（占）蛛网膜下腔出血宣城市人民医院神经内科 高死亡率 高治疗高治疗 费用费用 高复发高复发 率率 高致残高致残 率率 高发病率不同程度劳动丧失重残卧床不起城市死因首位万全国每年直接间接花费亿每年
3、发生中风万宣城市人民医院神经内科宣城市人民医院神经内科中华神经科杂志，中华神经科杂志，宣城市人民医院神经内科脑卒中的现场识别处理脑卒中的现场识别处理宣城市人民医院神经内科宣城市人民医院神经内科【动作一】让患者微笑一下。如果患者笑的时候面部不对称，一侧不能笑，提示患者患脑卒中，是面瘫的标志。【动作二】让患者双手平举保持秒钟，如果秒钟内一侧肢体突然坠落，提示是肢体偏瘫。【动作三】让患者说一句非常难说的话，这句话对于很多正常人也不太好说。如果说时有困难或者是找不着词，意味着失语，就是有语言障碍。三者任何一个都意味着是脑卒中。宣城市人民医院神经内科宣城市人民医院神经内科【须知一【须知一 】应开放气道，
4、保持气道通畅，如果患者昏应开放气道，保持气道通畅，如果患者昏迷或者通气不足或者是窒息，建议在急救医生的帮助下迷或者通气不足或者是窒息，建议在急救医生的帮助下做插管做插管【须知二【须知二 】保证整个呼吸换气的足够，氧饱和度要保保证整个呼吸换气的足够，氧饱和度要保持在以上，通气保持正常。持在以上，通气保持正常。【须知三】【须知三】进大医院之前最好开放静脉通道，如果患者进大医院之前最好开放静脉通道，如果患者脑卒中，最好开放的是肘正中静脉，不要随便开放静脉脑卒中，最好开放的是肘正中静脉，不要随便开放静脉通道。为什么要开放肘正中静脉呢？因为进入急诊室之通道。为什么要开放肘正中静脉呢？因为进入急诊室之后，
5、神经科大夫可能需要灌注。检查现场的时候，如果后，神经科大夫可能需要灌注。检查现场的时候，如果有条件应给患者做一心电图，量一下血压，并做记录，有条件应给患者做一心电图，量一下血压，并做记录，如果患者家里有携式血糖仪可做一个血糖测定。维持患如果患者家里有携式血糖仪可做一个血糖测定。维持患者血压不能太低，保持在以上。者血压不能太低，保持在以上。宣城市人民医院神经内科脑卒中的转运脑卒中的转运宣城市人民医院神经内科、记录脑卒中发生的时间、进展、先驱因素。、记录脑卒中发生的时间、进展、先驱因素。、作出立即转运的决定。、作出立即转运的决定。、通知脑卒中单元急诊室的接诊小组。、通知脑卒中单元急诊室的接诊小组。
6、、开通绿色通道完善、血检验相关内容。、开通绿色通道完善、血检验相关内容。转运中应该做的转运中应该做的宣城市人民医院神经内科 在准备转运中第一个应该做的，是非常明确在准备转运中第一个应该做的，是非常明确记录脑卒中发病时间，这对于医院的急诊科大夫记录脑卒中发病时间，这对于医院的急诊科大夫是非常宝贵的资料。因为脑卒中的溶栓时间窗目是非常宝贵的资料。因为脑卒中的溶栓时间窗目前只有个小时，所以你记录的发病时间决定后续前只有个小时，所以你记录的发病时间决定后续是否要启动溶栓治疗。第二要决定立即转运。立是否要启动溶栓治疗。第二要决定立即转运。立即转运的时候，提醒急救车的人员电话通知一下即转运的时候，提醒急救
7、车的人员电话通知一下转运医院的急诊科大夫。转运医院的急诊科大夫。提示提示宣城市人民医院神经内科【第一【第一 】对可疑脑卒中者转运不优先。同幢对可疑脑卒中者转运不优先。同幢楼内有两个家庭应呼叫，怀疑一个患者是脑楼内有两个家庭应呼叫，怀疑一个患者是脑卒中，怀疑另一个患者是肺炎，你觉得肺炎卒中，怀疑另一个患者是肺炎，你觉得肺炎患者发烧咳嗽很重，先转肺炎患者，但应该患者发烧咳嗽很重，先转肺炎患者，但应该是脑卒中患者优先转运，因为脑卒中的治疗是脑卒中患者优先转运，因为脑卒中的治疗时间较短，肺炎的治疗时间相对长一些。时间较短，肺炎的治疗时间相对长一些。【第二【第二 】如果患者烦躁，不可以使用任何镇如果患者
8、烦躁，不可以使用任何镇静剂，因为镇静剂影响到医院后医生对意识静剂，因为镇静剂影响到医院后医生对意识的判定，会给后续治疗产生很多麻烦。的判定，会给后续治疗产生很多麻烦。转运中不应该做的转运中不应该做的宣城市人民医院神经内科【第三】【第三】不能给患者任何降压药，即便血不能给患者任何降压药，即便血压升高也不能使用。很多医生测得血压是给压升高也不能使用。很多医生测得血压是给降压药是错误的，在脑卒中的第一周之内尽降压药是错误的，在脑卒中的第一周之内尽可能不要用降压药，除非患者有极特殊情况可能不要用降压药，除非患者有极特殊情况或者平均动脉压超过，否则不要施降压药。或者平均动脉压超过，否则不要施降压药。【第
9、四【第四 】不应该将患者转运到没有脑血管不应该将患者转运到没有脑血管病正规治疗的医院，也就是不应该将患者转病正规治疗的医院，也就是不应该将患者转到没有脑卒中中心的医院内。到没有脑卒中中心的医院内。转运中不应该做的转运中不应该做的宣城市人民医院神经内科【第五】【第五】不应该给患者输葡萄糖。葡萄糖不应该给患者输葡萄糖。葡萄糖液里加一堆药，这在转运当中很常见，这对液里加一堆药，这在转运当中很常见，这对患者是非常有害的。因为血糖的升高是脑梗患者是非常有害的。因为血糖的升高是脑梗塞面积扩大的重要因素，在缺氧的时候糖会塞面积扩大的重要因素，在缺氧的时候糖会变成乳酸，乳酸会使缺血的脑水肿进一步加变成乳酸，乳
10、酸会使缺血的脑水肿进一步加重。重。【第六【第六 】患者如果有通气不足，有紫绀，患者如果有通气不足，有紫绀，或者血压过低，没有进行处理，这都是不允或者血压过低，没有进行处理，这都是不允许的。许的。转运中不应该做的转运中不应该做的宣城市人民医院神经内科【第七【第七 】不要给患者大量液体，如果开放不要给患者大量液体，如果开放静脉通道，第一瓶液体应该是生理盐水，第静脉通道，第一瓶液体应该是生理盐水，第一瓶液体的输液速度应该每分钟毫升，也就一瓶液体的输液速度应该每分钟毫升，也就是每分钟滴，速度不宜快，因为大量的液体是每分钟滴，速度不宜快，因为大量的液体会使脑水肿加重，给早期救治造成一些困难会使脑水肿加重
11、，给早期救治造成一些困难。【第八【第八 】转运患者拒绝家属陪同，这是转转运患者拒绝家属陪同，这是转运中最容易犯的错误。家属的重要信息对急运中最容易犯的错误。家属的重要信息对急诊大夫如何判断患者病情非常重要的，一定诊大夫如何判断患者病情非常重要的，一定要让家属同时上救护车。要让家属同时上救护车。转运中不应该做的转运中不应该做的宣城市人民医院神经内科0 04 4急性脑梗塞溶栓治疗的应用急性脑梗塞溶栓治疗的应用及相关问题及相关问题宣城市人民医院神经内科 脑是全身需氧最多的器官，脑组织仅占整个体重的，但在安静状态下，脑血流却占全身血流量的。正常脑血流量约为：()，其中灰质为()，白质为：()脑与其他组
12、织不同，几乎没有能源储备，供血一旦完全停止，弥散在脑组织和结合于血液中的氧将在内耗尽，储存在组织中的少量能量物质，如、磷酸肌酸等，将在内耗完。宣城市人民医院神经内科 宣城市人民医院神经内科宣城市人民医院神经内科宣城市人民医院神经内科 宣城市人民医院神经内科病因治疗：探讨发病机制，针对机制治疗病因治疗：探讨发病机制，针对机制治疗血流动力学改变（血流灌注不足，血管狭窄血流动力学改变（血流灌注不足，血管狭窄，血速减慢，血液粘稠，慢性缺血失代偿），血速减慢，血液粘稠，慢性缺血失代偿）栓子栓塞学说（栓子脱落，不稳定斑块，心栓子栓塞学说（栓子脱落，不稳定斑块，心脏栓子）脏栓子）其它其它宣城市人民医院神经内
13、科急性期最符合逻辑的急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法急性脑梗死的治疗方法 尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注 针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同机制，给予相应的神经保护剂宣城市人民医院神经内科恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗时间窗内（)静脉溶栓动脉溶栓包括机械溶栓和系统抽吸血栓术抗血小板(类证据)降纤或者抗凝扩容升压其他：扩管，中药制剂等宣城市人民医院神经内科溶栓：里程碑的意义！溶栓：里程碑的意义！宣城市人民医院神经内科、溶栓治疗的时间窗、溶栓治疗的时间窗、给药方法、给药方法、溶栓治疗血管的再通率、溶栓治疗血管的再通率、给药途径的比较、给药途径的比较、溶
14、栓治疗血管再通的影响因素、溶栓治疗血管再通的影响因素溶栓治疗的不良反应溶栓治疗的不良反应溶栓治疗中关心的问题溶栓治疗中关心的问题宣城市人民医院神经内科、溶栓治疗的时间窗、溶栓治疗的时间窗宣城市人民医院神经内科、溶栓治疗的时间窗、溶栓治疗的时间窗宣城市人民医院神经内科、给药方法、给药方法宣城市人民医院神经内科、溶栓治疗血管的再通率、溶栓治疗血管的再通率根根据据个个研研究究资资料料的的统统计计：动动脉脉给给药药治治疗疗颈颈内内动动脉脉系系统统脑脑梗梗死死的的血血管管再再通通率率为为，平平均均为为，其其再再通通率率的的差差异异与与治治疗疗技技术术及及选选择择病病例例有有关关。在在动动脉脉给给药药治治
15、疗疗急急性性脑脑梗梗死死方方面面最最有有经经验验，作作者者采采用用（最最大大剂剂量量万万）或或治治疗疗例例急急性性脑脑梗梗死死（内内），结结果果完完全全再再通通例例，部部分分再再通通例例，总总再再通通率率达达。血血管管再再通通的的中中位位时时间间为为,为为。宣城市人民医院神经内科、溶栓治疗血管的再通率、溶栓治疗血管的再通率静静脉脉给给药药溶溶栓栓治治的的血血管管再再通通率率 根根据据文文献献静静脉脉给给药药溶溶栓栓治治疗疗血血管管再再通通率率差差异异很很大大，约约为为，报报告告的的再再通通率率已已如如上上述述结结果果：颈颈内内动动脉脉和和主主干干同同时时闭闭塞塞的的例例，即即刻刻再再通通率率为
16、为再再通通率率为为，单单纯纯主主干干闭闭塞塞的的即即刻刻再再通通率率为为，再再通通率率为为分分支支阻阻塞塞者者，其其即即刻刻和和再再通通率率为为。宣城市人民医院神经内科、给药途径的比较、给药途径的比较 静脉给药静脉给药 需全身用药、剂量大，出血并发症多；但具有省事、方便需全身用药、剂量大，出血并发症多；但具有省事、方便等优点。等优点。动脉给药动脉给药 局部用药、剂量小、效果好、可结合使用血管成型、扩局部用药、剂量小、效果好、可结合使用血管成型、扩张术治疗动脉狭窄；延长治疗时间窗等优点，但需特殊设张术治疗动脉狭窄；延长治疗时间窗等优点，但需特殊设备、费事、费时、延误最佳时机。备、费事、费时、延误
17、最佳时机。宣城市人民医院神经内科、溶栓治疗血管再通的影响因素、溶栓治疗血管再通的影响因素宣城市人民医院神经内科、溶栓治疗血管再通的影响因素、溶栓治疗血管再通的影响因素果果较较好好，尤尤其其是是采采用用动动脉脉接接触触溶溶栓栓，但但动动脉脉给给药药的的疗疗效效与与动动脉脉导导管管技技术术有有很很大大关关系系，而而且且动动脉脉给给药药所所需需准准备备工工作作的的时时间间容容易易延延误误治治疗疗时时间间窗窗，因因此此两两者者实实际际疗疗效效差差不不多多。脑脑梗梗死死类类型型：同同一一部部位位的的血血管管阻阻塞塞，脑脑栓栓塞塞比比脑脑血血栓栓形形成成，经经溶溶栓栓容容易易出出现现阻阻塞塞血血管管再再通
18、通血血栓栓形形成成时时间间：时时间间越越长长越越难难溶溶栓栓血血管管阻阻塞塞程程度度：部部分分阻阻塞塞比比较较完完全全阻阻塞塞、侧侧支支循循环环好好者者亦亦较较侧侧支支循循环环差差的的容容易易溶溶栓栓成成功功。宣城市人民医院神经内科溶栓治疗的不良反应溶栓治疗的不良反应：出出血血：过过敏敏反反应应宣城市人民医院神经内科：出血：出血宣城市人民医院神经内科：出血：出血（）其他部位出血（）其他部位出血 常见的有血管被穿刺的部位、泌尿道及胃常见的有血管被穿刺的部位、泌尿道及胃肠道出血，皮肤出血，陈清棠教授总结的肠道出血，皮肤出血，陈清棠教授总结的例中有出现这些部位的出血。如出血合并例中有出现这些部位的出
19、血。如出血合并低纤维蛋白血症和其他凝血因子缺乏时可输新低纤维蛋白血症和其他凝血因子缺乏时可输新鲜血浆或全血，并应用六氨基已酸。鲜血浆或全血，并应用六氨基已酸。宣城市人民医院神经内科：出血：出血溶溶栓栓疗疗法法引引起起脑脑内内出出血血的的原原因因缺缺血血后后血血管管壁壁受受损损，易易破破裂裂，特特别别是是溶溶栓栓距距发发病病超超过过，或或虽虽在在以以内内，但但病病情情严严重重，早早期期出出现现梗梗死死区区低低密密度度灶灶，皮皮质质沟沟回回及及灰灰白白质质界界限限不不清清，溶溶栓栓前前血血管管内内皮皮细细胞胞已已出出现现坏坏死死者者。动动脉脉再再通通后后，灌灌注注压压增增高高，高高血血压压未未得得
20、到到控控制制，收收缩缩压压，舒舒张张压压；血血浆浆纤纤维维蛋蛋白白原原，凝凝血血因因子子被被溶溶解解，引引起起的的纤纤溶溶及及凝凝血血障障碍碍，特特别别是是溶溶栓栓药药物物用用量量过过大大。宣城市人民医院神经内科：过敏反应：过敏反应出出现现过过敏敏反反应应罕罕见见，且且轻轻，过过敏敏反反应应表表现现为为支支气气管管痉痉挛挛、皮皮疹疹和和发发热热，若若出出现现过过敏敏应应停停药药，同同时时给给予予肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素或或抗抗组组胺胺药药。宣城市人民医院神经内科 溶 栓 病 例宣城市人民医院神经内科男性，岁，男性，岁，突发右侧肢体无力突发右侧肢体无力半小时，显示左侧半小时，显示左侧半球缺血
21、；显示左半球缺血；显示左侧底节区有腔梗，侧底节区有腔梗，血管造影显示左闭血管造影显示左闭塞塞宣城市人民医院神经内科尿激酶万单位后血管部分再通，行支架成型术后，即刻及术后年随尿激酶万单位后血管部分再通，行支架成型术后，即刻及术后年随访管腔通畅访管腔通畅年后随访溶栓支架术后宣城市人民医院神经内科男男 突然昏迷，既往：高血压、糖尿病突然昏迷，既往：高血压、糖尿病：基底动脉闭塞：基底动脉闭塞溶栓后，恢复可溶栓后，恢复可宣城市人民医院神经内科男男 右侧偏瘫失右侧偏瘫失语，语，宣城市人民医院神经内科男男 昏迷昏迷 躁动躁动，：基底动脉，：基底动脉闭塞；溶栓后闭塞；溶栓后有少量出血，有少量出血，留有构音障碍，留有构音障碍，下肢肌力级下肢肌力级宣城市人民医院神经内科 谢谢 谢！谢！
