1、 脑疝病人的急救与护理.正常颅内压的产生：颅腔是一个半密闭的体腔（1400ml-1500ml）内容物内容物体积体积百分比百分比 三者的体积与颅腔容积相适应,并维持一定的压力，称。内容物内容物体积体积百分比百分比脑、组织间液140080%血容量15010%CSF15010%.正常颅内压 成人 80-180 mmH2O 儿童 50-100 mmH2O 腰穿测此压力，颅内压监测。侧卧位测量成年人平均脑脊液压力超过1.96 kPa（相当200mm水柱）时，称为颅内压增高。颅内压增高是临床常见的许多疾病（颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等）共有的一组症候群。.颅内压的调节与代偿调节与代偿调节与
2、代偿颅内压血压呼吸脑脊液血液内容物.颅内压增高的临床表现v三主征三主征：头痛：头痛 恶心呕吐恶心呕吐 视乳头水肿视乳头水肿v精神、意识障碍、生命体征变化精神、意识障碍、生命体征变化v小儿头颅变化，头皮静脉怒张等小儿头颅变化，头皮静脉怒张等.脑疝解剖学基础 1.硬膜在颅腔：前后位形成大脑镰，水平位形成小脑幕，中间围成小脑幕切迹。大脑镰和小脑幕将颅腔分为：幕上腔：左右大脑半球，幕下腔：小脑，桥脑，延髓。.脑疝解剖学基础v2.小脑幕切迹附近的结构：海马回，沟回，动眼神经，中脑。v3.枕骨大孔处：脊髓续于延髓，小脑扁桃体。.脑疝形成的原因v概念：颅内病变引起颅内压达到一定程度时，可使部分脑组织通过孔隙
3、发生移位，被挤入压力较低的部位，此即脑疝。v分类：小脑幕切迹疝（天幕裂孔疝或颞叶沟回疝），枕骨大孔疝，大脑镰下疝等。.A：大脑镰下疝 B：颞叶沟回疝C：枕骨大孔疝 D:脑膨出.脑疝形成的机制v1.颅腔内容物体积增大v脑组织体积增大（脑水肿）v2.颅内血容量增加v回流受阻，过度灌注v 3.颅内脑脊液增加 v（脑积水）v4.颅内压力分布不均 v5.颅内占位性病变 v如：脑肿瘤 颅内血肿 v 脑脓肿.小脑幕切迹疝病理生理(1)动眼神经损害：沟回直接压迫动眼神经及起血管压迫大脑后动脉，使其与小脑上动脉间的动眼神经受压，脑干移位，动眼神经受到牵拉，引起瞳孔散大。(2)脑干变化：脑干变形移位；脑干缺血、水
4、肿、出血.小脑幕切迹疝病理生理（3）脑脊液循环障碍：脑池阻塞；中脑导 水管闭塞。（4）疝出脑组织：充血、水肿（5）枕叶坏死：后交通或大脑后动脉受压牵拉引 起。.脑疝的先兆表现和生命体征改变脑疝的先兆表现和生命体征改变 小脑幕切迹疝:1.颅内压增高症状：剧烈头痛，频繁呕 吐，烦躁不安。2.意识改变：嗜睡 浅昏迷 昏迷3.瞳孔改变：开始：略小，光反射迟钝随后：散大，略不规则，直接或间接反射消失,眼睑下垂，眼球外斜晚期：双侧瞳孔散大，眼球固定.脑疝的先兆表现和生命体征改变脑疝的先兆表现和生命体征改变小脑幕切迹疝:4.运动障碍：对侧肢体活动减少 消失 四肢肌力减退，肌张力增高去大脑强直5.生命体征紊乱
5、：脉搏、呼吸稍慢 脉搏、呼吸慢，血压、体温高潮式呼吸，脉搏频弱，血压、体温下降呼吸、心跳停止.二、枕骨大孔疝 病理生理：延髓受压；CSF循环障碍；疝出组织改变 .脑疝的先兆表现和生命体征改变脑疝的先兆表现和生命体征改变v枕骨大孔疝:v1.症状往往不典型，枕下疼痛、颈项强直颅内压增高2.常有剧烈头痛、呕吐，生命体征紊乱及颈项强直3.意识、瞳孔改变较晚4.呼吸骤停发生较早.脑疝的先兆表现和生命体征改变脑疝的先兆表现和生命体征改变 大脑镰下疝:引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。.三种脑疝的鉴别小脑幕切迹疝枕骨大孔疝大脑镰下疝病变部位大脑半球小脑、大脑半球
6、大脑镰旁移位组织颞叶沟回小脑扁桃体扣带回受压部位大脑脚延髓旁中央小叶颅内压升高明显升高明显意识改变 早 晚常无瞳孔改变早：患侧缩小光反射（+）中：患侧散大光反射（-）晚：双侧散大光反射（-）光反射（+）无 锥体束征 单侧双侧单侧下肢轻生命体征CUSHING反应CUSHING反应常无.急性ICP增高可引起血压上升、心率缓慢、呼吸减慢等表现。这首先由Cushing(1902年)所描述，故称为Cushing反应。v.脑疝的治疗脑疝的治疗脑疝是颅内压增高引起的严重状况，必须作紧急处理。1脑室穿刺外引流术：可在短期内有效地降低颅内压，暂时缓解病情。引流管的高度距穿刺点1520厘米，过高达不到应有的减压目
7、的，过低则造成颅内低压。.脑疝的治疗脑疝的治疗2减压术：小脑幕切迹疝时可作颈肌下减压 术,枕骨大孔疝时可作枕下减压术。这种减压术常造成脑组织的大量膨出，对脑的功能损害较大，故非迫不得已不宜采用。.脑疝的治疗脑疝的治疗3脑脊液分流术：适用于有脑积水的病人，根据具体情况及条件可选用脑室脑池分流术；脑室腹腔分流术；脑室心房分流术等。4内减压术：在开颅术中遇到脑组织大量膨出，无法关闭脑腔时，不得不作部分脑叶切除以达到减压目的。但这只能作为一种最后的方法来考虑。.ICP增高与脑疝的关系增高与脑疝的关系ICP颅内静脉压颅内静脉压CBF(脑血流）脑血流）脑组织脑组织移位移位脑水肿脑水肿缺血、缺氧缺血、缺氧脑
8、疝脑疝脑干受压脑干受压呼吸、循环呼吸、循环功能衰竭功能衰竭.脑疝的观察要点1.观察有无剧烈头痛：头痛是进行性加重，且伴恶心、呕吐 可考虑为 脑疝。2.观察瞳孔变化：观察两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。3.观察意识情况：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍 程度。4.观察生命体征：血压升高、脉搏变慢有时达40一50次分，呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。.护理措施v1.同神经外科疾病一般护理常规。v2.发现脑疝先兆的症状应立即告知医生，同时予脱水药物(20甘露醇)快速滴入，以降低颅内压力。v3.迅速做好术前准备，以便进行手术治疗。.护理措施v4.呼吸停止应迅速进行气管插管，给予
9、呼吸机进行人工吸氧。5.对慢性硬膜下血肿或脓肿部位已确定的病人，情况紧急时配合医师先做穿刺临时降低颅内压。6.对颅内压增高病人一般禁忌腰穿和高压灌肠.脑疝的抢救v适用范围：颅高压、颅内肿瘤、脑出血等导致的脑疝。v目的：尽快降低颅内压，解除危及生命的危险情况。.脑疝抢救步骤1.发现患者有脑疝先兆症状时，立即通知医生。脑疝常有的先兆症状有：剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安、血压上升、一侧瞳孔散大、脉搏慢而有力。伴有不同程度的意识障碍，健侧活动障碍等。2.迅速开放静脉通道，遵医嘱立即快速静滴20%甘露醇125250ML，严重者同时静推速尿2040MG，以利脱水，遵医嘱适当给予地塞米松510MG静滴。.脑
10、疝抢救步骤3.抬高床头2030度。4.迅速给予充足的氧气吸入，保持呼吸道通畅，有呕吐时，吸静口腔内呕吐物及痰液，防止误吸。5.严密观察患者意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度的变化并详细记录。6.紧急做好脑室穿刺引流及术前准备。如 原发病灶位于后颅窝或导水管阻塞者，协助医生及时行侧脑室穿刺，缓慢放出脑脊液，必要时行持续脑室引流。.脑疝抢救步骤7.患者出现呼吸、心跳停止时，即刻给予简易呼吸器人工呼吸、胸外心脏按压、协助医生进行气管插管、连接呼吸机，遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。8.头部放置冰袋或冰帽，以防止脑水肿。9.做好基础护理。10.做好抢救记录。.脑疝的抢救流程 发现脑疝先兆症状时，立即通知医生 迅速开放静脉通道，遵医嘱立即快速静滴甘露醇、速尿 抬高床头2030度，吸氧，保持呼吸道通畅，防止误吸.脑疝的抢救流程 观察患者意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度的变化 配合医生紧急进行脑室穿刺引流术 监测生命体征、瞳孔、意识、肢体活动和出入量.脑疝的抢救流程 遵医嘱应用脱水降低颅内压、降血压、止血药 观察患者意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度的变化 必要时进行急诊手术治疗准备做好抢救记录.
