1、圈名：手护圈成立日期：2018年3月圈长：王林楠辅导员：武娜圈员：吴娟、尤元竹、程慧、袁德娟、杨海毓、邵婷、赵雅君、沈鸽鸽、李仁美所属单位：六安市中医院主要工作：降低留置胃管患者非计划拔管率活动期间：2018年3月2018年8月一、圈的组织一、圈的组织建议圈名建议圈名得票得票说明说明给力圈给力圈4 4畅乐圈畅乐圈3 3携手圈携手圈5 5手护圈9 9温心圈温心圈6 6神翼圈5无记名无记名投票法投票法（一）圈名选定（一）圈名选定（二）圈徽设计（二）圈徽设计 手护圈手护圈（三）圈徽意义（三）圈徽意义白色：代表医护人员无私的心。白色：代表医护人员无私的心。绿色：代表生命力。绿色：代表生命力。红色：代表
2、活力和意志力。红色：代表活力和意志力。黄色：代表光明和希望。黄色：代表光明和希望。外围圆形：代表医院温暖和稳定的环境。外围圆形：代表医院温暖和稳定的环境。从整体上看：在我们这温暖而又稳定的医院环境中从整体上看：在我们这温暖而又稳定的医院环境中，用我们具备专业技能的双手来减轻患者痛苦，用我们具备专业技能的双手来减轻患者痛苦，共同拥起一颗健康的心。共同拥起一颗健康的心。姓名 性别学历 职称 小组分工王林楠王林楠女女本科本科护师护师计划、领导、组计划、领导、组织培训织培训沈鸽鸽沈鸽鸽女女本科本科护士护士会议记录整理会议记录整理吴娟吴娟女女本科本科主管主管护师护师图片资料收集、图片资料收集、图表整理图
3、表整理程慧程慧女女本科本科护师护师图片资料收集、图片资料收集、图表整理图表整理杨海毓杨海毓女女本科本科护师护师图片资料收集、图片资料收集、图表整理图表整理赵雅君赵雅君女女本科本科护师护师 协调、配合协调、配合邵婷邵婷女女专科专科护士护士协调、配合协调、配合尤元竹尤元竹女女本科本科护师护师 协调、配合协调、配合袁德娟袁德娟女女本科本科护师护师协调、配合协调、配合李仁美李仁美女女本科本科护士护士协调、配合协调、配合（四）成员一览表（四）成员一览表UEXUEX的发生重者可危及患者生命。的发生重者可危及患者生命。再次插管易致患者鼻粘膜损伤、延迟拔管、延长住院天再次插管易致患者鼻粘膜损伤、延迟拔管、延长
4、住院天数、患者医疗费用增加，还使重插管率增加，增加了数、患者医疗费用增加，还使重插管率增加，增加了院内感染的机会。院内感染的机会。1.1.发掘问题发掘问题2.主题评估 步骤步骤1步骤步骤2 2步骤步骤3步骤步骤4全体圈员全体圈员通过头脑通过头脑风暴法，风暴法，列出所有列出所有有待解决有待解决的问题的问题将其相似将其相似性分类成性分类成亲和图亲和图采用评价法采用评价法对亲和图所对亲和图所总结出的问总结出的问题就上级政题就上级政策相符重要策相符重要性、迫切性性、迫切性、圈能力、圈能力4个个方面分别打方面分别打分分确定活动确定活动主题：主题：降低留置降低留置胃管患者胃管患者非计划拔非计划拔管率管率
5、主题上级政策 重要 性 迫切 性 圈能 力 总分顺序选 定1.提高患者入院宣教知晓率272227239962.降低住院患者跌倒坠床发生率3137292712443.提高住院患者静脉穿刺成功率3935392714024.降低高渗药物外渗率3833352312935.降低留置胃管患者非计划性拔管率414541281551 6.降低卧床患者便秘发生率332725251105评分赋值说明 分数上级政策重要性迫切性圈能力1 1没听说过不可行一年后再说需多部门配合3 3偶尔为之较可行下次解决需一个部门配合5 5总常提醒可行尽快解决自行能解决 2.主题评估非计划性拔管非计划性拔管 非计划性拔管非计划性拔管(
6、Unplanned Extubation,UEX)(Unplanned Extubation,UEX)又称意又称意外拔管外拔管(Accidental Extubation,AE),(Accidental Extubation,AE),是指患者有意造是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非医护人员计划范畴内成或任何意外所致的拔管，即非医护人员计划范畴内的拔管。的拔管。非计划性拔管发生率非计划性拔管发生率=同期某导管同期某导管UEXUEX例次数例次数/统计周期内该导管置管总例统计周期内该导管置管总例数数*100%100%减少患者痛苦与不适感，降低医疗成本减少患者痛苦与不适感，降低医疗成本，保证病
7、人就医安全，减轻住院心理负，保证病人就医安全，减轻住院心理负担，利于疾病恢复。担，利于疾病恢复。减少工作量，提高工作效率，交接工作减少工作量，提高工作效率，交接工作更严谨更科学。更严谨更科学。提高护理质量，保证护理安全，减少医提高护理质量，保证护理安全，减少医疗纠纷，增加患者对医院的信任度和满疗纠纷，增加患者对医院的信任度和满意度，经济效益与社会效益均得到提高意度，经济效益与社会效益均得到提高3.3.选题理由选题理由步骤步骤20182018年年3 3月月20182018年年4 4月月20182018年年5 5月月20182018年年6 6月月20182018年年7 7月月20182018年年8
8、 8月月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定主题选定全全体体活动计划拟定活动计划拟定王王现状把握现状把握袁袁目标设定目标设定李李解析解析程程对策拟定对策拟定赵赵对策实施与检讨对策实施与检讨吴吴效果确认效果确认赵赵标准化标准化杨杨检讨与改进检讨与改进邵邵成果发表成果发表王王因为时间太短收集的数据不够，所以延长了现况把握的时间。月份月份解析是与目标设定同步的目标设定是与现况把握同步进行的 表示实施表示实施线线 表示计划表示计划线线导管护理流程图 插管入科护士进行初始评估患者意识、其他（幼儿、呃逆呛咳)导管类型、初始状态（深度
9、、部位、通畅程度等）导管常规护理再次评估及记录评估拔管准备评估拔管准备 拔管制作制作“非计划性拔管非计划性拔管”查检表查检表回顾性分析我科回顾性分析我科20172017年年6 6月至月至20182018年年2 2月月4040例例留置胃管病人共有留置胃管病人共有1111例非计划拔管患者资料例非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统计频次，计算所占比例及累计百分比。统计频次，计算所占比例及累计百分比。拔管因素发生次数发生次数所占比例（所占比例（%）累计百分比（%）护士327.327.3患者654.581.8其它218.2100改善前柏拉图要因筛
10、查结果要因筛查结果根据根据80/2080/20原则（原则（80%80%的结果是由的结果是由20%20%的原因造成的）得出的原因造成的）得出：本圈改善的重点患者及护士因素所造成的非计划性：本圈改善的重点患者及护士因素所造成的非计划性拔管。拔管。拔管因素发生次数发生次数所占比例所占比例(%)护士327.3患者患者654.5评分标准能自行解决需一个人配合需多人配合参考分值531230圈员王林楠尤元竹吴娟赵雅君袁德娟程 慧沈鸽鸽邵婷杨海毓李仁美合计分值分值334223223230平均分值 30/10=3通过品管方法的目标值设定公式进行设定。通过品管方法的目标值设定公式进行设定。圈能力圈能力=圈员对圈能
11、力评价平均值圈员对圈能力评价平均值3/53/5100%=60%100%=60%目标值现况值（现况值改善重点圈能力）目标值现况值（现况值改善重点圈能力）现况值现况值=发生例数发生例数/总插管例数总插管例数=11/40=27.5%=11/40=27.5%改善重点累积百分比改善重点累积百分比=患者因素造成意外拔管的发患者因素造成意外拔管的发生率生率+护士因素造成意外拔管的发生率护士因素造成意外拔管的发生率=81.8%=81.8%故本次活动的目标值：故本次活动的目标值：27.5%（27.5%81.7%60%）=14%患者因素患者因素导管因素导管因素 医生因素医生因素护士因素护士因素非非计计划划性性拔拔
12、管管 相相关关因因素素 疾病 变换体位不当变换体位不当 质量问题质量问题 躁动者躁动者 未镇静未镇静拔管风险评估不到位拔管风险评估不到位宣教不到位宣教不到位 延迟拔管延迟拔管固定欠妥固定欠妥咳嗽、打咳嗽、打喷嚏喷嚏认识不足认识不足 约束不当约束不当 交班内容不交班内容不详细详细 舒适度舒适度知识缺知识缺乏乏谵妄、躁动谵妄、躁动宣教接受宣教接受力差力差 胶布质量问题胶布质量问题 固定方法欠佳固定方法欠佳 宣教力度不够宣教力度不够 宣教内容不详细宣教内容不详细约束器具不舒适约束器具不舒适约束方法不当约束方法不当问题点原因分析原因 说明 对策方案评价可行性 圈能力 总分 采纳 提案人 负责者为何胃管
13、拔出发生率高导管固定方法不妥未进行规范化培训统一培训各导管的固定方法 50 40 90 程慧 程慧拔管风险评估不到位护士对有拔管风险认识不足制定拔管风险评估表 40 40 80 赵雅君 尤元竹约束不及时、到位未按规范化操作更改约束工具、制定规范化约束流程 40 36 76 王林楠 王林楠健康宣教不到位护士缺乏主动沟通意识建议置管告知制定 50 40 90 吴娟 吴娟 交接班不到位未进行床头交接重新修订管路交接内容 40 42 82 沈鸽鸽 杨海毓对策一对策一对策名称主要原因制定管路滑脱风险评估表对患者拔管风险认识不足改善前：护士对患者拔管风险认识不足对策内容：1.科室制定拔管风险评估表；2.根
14、据评分标准及时采取预防的措施对策处置：经效果确认，该对策为有效对策，所以该对策继续实施，并列入标准化。对策实施负责人：赵雅君、尤元竹实施时间：2018.5.7-2018.7.14实施地点：脑病内一科 对策效果确认，意外拔管率由改善 前的27.5%下降为改善后的14%。P DA C对策二对策二对策名称主要原因规范管路固定方法固定无效改善前：1.护士对患者拔管风险认识不足；2.胶布出现粘贴不牢固时未及时更换；3.科室无统一规范的固定方法。对策内容：1.采用外科粘滞性好的胶布；2.每日有责任护士进行管路胶布的更换；3.科室培训统一的管路固定方法。对策处置：经效果确认，该对策为有效对策，所以 对策继续
15、实施，并列入管路固定方法规范化培训内容 。对策实施负责人：程慧实施时间：2018.5.7-2018.7.14实施地点：脑病内一科 对策效果确认，意外拔管率由改善 前的27.5%下降为改善后的14%。P DA C 图 一 图二 图三 图四 管路固定方法对策三对策三对策名称主要原因改进约束器具及规范约束方法约束无效改善前：1.家属怀疑约束的必要性，不能认真配合；2.约束带在质量或舒适度方面存在缺陷；3.护士约束方法不当对策内容：1.及时与家属沟通，并让家属签订约束知情同意书；2.选择舒适的约束带；3.科室培训约束的方法。对策处置：经效果确认，该对策为有效对策，所以 对策继续实施，并列入管路固定方法
16、规范化培训内容。对策实施负责人：王林楠实施时间：2018.5.7-2018.7.14实施地点：脑病内一科 对策效果确认，意外拔管率由改善 前的27.5%下降为改善后的14%。P DA C 1.选择带有棉衬垫的约束带，增加 约束肢体的舒适度。2.对于手指关节过度活动，有可能 解开约束带者，给予球形约束功能 锻炼手套。3.科室示范约束的方法并进行 考核。改进约束工具规范约束方法对策四对策四对策名称主要原因制定管路交接内容管路交接内容不具体、详细改善前：1.置管患者未全部进行床头交接；2.交接内容只局限于管路的功能对策内容：1.对所有置管患者都要进行床头交接；2.重新制定管路交接内容对策处置：经效果
17、确认，该对策为有效对策，所以 对策继续实施，并列入标准化。对策实施负责人：吴娟、沈鸽鸽实施时间：2018.5.7-2018.7.14实施地点：脑病内一科 对策效果确认，意外拔管率由改善 前的27.5%下降为改善后的14%。P DA C交接班内容交接班内容 1.置管时间 2.置管长度 3.固定是否稳妥 4.拔管风险 5.目前预防措施 6.患者对宣教内容的 理解和配合程度对策五对策五对策名称主要原因制定留置胃管告知书宣教内容不具体改善前：1.对置管患者及家属未做详细的健康宣教；2.对患者接受健康宣教内容的程度未再进行评估。对策内容：1.重新修订健康宣教内容；2.对首次置管患者由当班护士进行健康宣教
18、；3.患者置管期间，责任护士不断评价患者及家属对健康教育内容的理解程度，对未掌握者不断地进行宣教。对策处置：经效果确认，该对策为有效对策，所以 对策继续实施，并列入置管宣教内容。对策实施负责人：杨海毓实施时间：2018.5.7-2018.7.14实施地点：脑病内一科 对策效果确认，意外拔管率由改善 前的27.5%下降为改善后的14%。P DA C 留置胃管告知书 目的：保证摄入足够的营养、水分、药物，利于疾病 早日康复。注意事项：1.指导患者及家属在活动或翻身时，应先将胃管 放在合理位置，以防牵拉脱出。2.告知患者如有打喷嚏、咳嗽先兆时，应先用 手将胃管固定，以防腹压增大，将胃管喷出。3.患者
19、约束期间家属不得擅自松解约束带，以 防不慎患者将胃管拔出。改善后数据收集改善后数据收集 2018年年3月至月至2018年年8月月28例置管病人例置管病人共有共有4例非计划拔管患者资料，制作查检表，统计如下例非计划拔管患者资料，制作查检表，统计如下拔管因素发生次数发生次数所占比例（所占比例（%）累计百分比（%）护士12525患者25075其它125100效果确认-有形成果改善前后柏拉图对比改善前后柏拉图对比效果确认进步 率=【（改善前数据-改善后数据）改善前数据】100%=【（27.5%14%）27.5%】100%=（13.5%27.5%）100%=49.1%目标达成率=（改善后数据-改善前数据
20、）（目标设定值-改善前数据）100%=（14%-27.5%）（14%-27.5%）100%=100%目标达成率100%进步率49.1%效果确认-无形成果评价项目活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均1解决问题能力242.4363.61.22责任心212.1393.91.83沟通协调252.5363.61.14自信心222.2383.81.65团队凝聚力272.7363.60.96积极性181.8313.11.37品管手法212.1272.70.68和谐度292.9383.80.9注：由圈员注：由圈员10人评分，最高人评分，最高5分，最低分，最低1分，总分分，总分50分分效果确认-无形成果
21、类别 n流程改善 o提升质量 o临床路径名称：置管患者意外拔管风险评估编号：QCC-01主管部门：脑病内一科一、目的：对置管患者及时评估，根据评估结果，及时采取预防措施，降低非计划性拔管率。二、适用范围：脑病内一科三、说明：1.根据患者的年龄、意识、情绪、肢体活动度、对疼痛的耐受性、管道的类型及患者的配合度进行评估；2.根据评估结果，采取预防措施，并根据风险程度，不断进行评估。四、附则：1.实施日期：该标准化于2018.07.16正式全面实施；2.修订依据：若工作流程有所变更，则标准随时变更。修订次数：核定 邵婷 审核 尤元竹 责任人 王林楠修订日期：制定日期：2018.07.16类别 n流程
22、改善 o提升质量 o临床路径名称：胃管固定方法编号：QCC-02主管部门：脑病内一科一、目的：统一规范固定胃管的操作流程及方法，保证胃管固定的有效性，降低非计划性拔管率。二、适用范围：脑病内一科三、说明：1.操作流程 2.内容：用温水清洁患者鼻尖部皮肤；裁剪一条长约8cm、宽约2.5cm新型弹力胶布，中间剪成Y形，上方留3cm；未分离段固定于鼻尖部，分离部分分别环绕胃管；据鼻腔外漏10cm的胃管处再用高举平台的方法固定患者脸颊或耳垂，注意保持胃管合适的弧度，避免管道上翘或压迫。四、附则：1.实施日期：该标准化于2018.07.16正式全面实施；2.修订依据：若工作流程有所变更，则标准随时变更。
23、修订次数：核定 邵婷 审核 尤元竹 责任人 王林楠修订日期：制定日期：2018.07.16清洁患者鼻尖部皮肤选择并裁剪胶布固定鼻腔部胃管固定胃管延长管类别 n流程改善 o提升质量 o临床路径名称：患者约束操作流程编号：QCC-03主管部门：脑病内一科一、目的：规范护理人员约束流程，保证约束的有效性，降低非计划性拔管率 二、适用范围：脑病内一科三、说明：1.操作流程：2.内容：向家属及患者讲解约束的目的，患者及家属同意后签订约束知情同意书；选择带有棉衬垫的约束带手指关节活动灵活者选择约束手套；为患者实施约束，在保证患者约束肢体功能位的同时，注意约束肢体够不着胃管，以防意外拔管。附则：1.实施日期
24、：该标准化于2018.07.16正式全面实施；2.修订依据：若工作流程有所变更，则标准随时变更。修订次数：核定 邵婷 审核 尤元竹 责任人 王林楠修订日期：制定日期：2018.07.16向患者讲解约束的目的，并签订约束之情同意书为患者实施约束选择合适的约束器具类别 n流程改善 o提升质量 o临床路径名称：交接班内容编号：QCC-04主管部门：脑病内一科一、目的：让接班护士掌握置管患者的情况，加强巡视，降低非计划性拔管率。二、适用范围：脑病内一科三、说明：1.交接班程序：凡是置管患者都要进行床头交接。2.内容：交接置管长度、固定是否稳妥，管路周围皮肤情况；交接患者是否存在意外拔管风险，目前采取的
25、措施；交接患者及家属对健康宣教的理解及配合程度。四、附则：1.实施日期：该标准化于2018.07.16正式全面实施；2.修订依据：若工作流程有所变更，则标准随时变更。修订次数：核定 邵婷 审核 尤元竹 责任人 王林楠修订日期：制定日期：2018.07.16类别 n流程改善 o提升质量 o临床路径名称：留置胃管告知书编号：QCC-05主管部门：脑病内一科一、目的：让患者及家属充分了解置管的目的及注意事项，提高防范意识及配合力，降低非计划性拔管率。二、适用范围：脑病内一科三、说明：1.告知程序：置管前告知患者及家属置管的目的；置管后告知患者及家属置管的有关注意事项；留置胃管期间不断向患者进行告知，
26、并评价患者及家属的理解程度。2.内容：置管目的：保证摄入足够的营养、水分和药物，利于早日康复；3.注意事项：为患者演示并指导正确的活动翻身流程，防止因牵拉将胃管脱出，告知患者打喷嚏、咳嗽先兆时，应用手将胃管固定。四、附则：1.实施日期：该标准化于2018.07.16正式全面实施；2.修订依据：若工作流程有所变更，则标准随时变更。修订次数：核定 邵婷 审核 尤元竹 责任人 王林楠修订日期：制定日期：2018.07.16 活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定圈员能从各方面提出问题，积极性很高选题时要更贴近临床工作，与存在的护理问题相结合活动计划拟定基本能依据进度进行各项工作希望下次能更好的依据圈员的特点进行工作安排现状把握通过查检表及柏拉图使问题更加直观个别问题有重复现象目标设定基本符合实际情况，目标值适中目标进一步提高解析通过鱼骨图对问题进行分析使问题更加细致对策拟定通过解析，制定出工作流程对策相对较少对策实施与检讨通过对策实施，加强自我约束，提高了责任感有改进，但不彻底效果确认通过效果确认，刚刚达到了目标希望在现有成绩下继续努力标准化制定简易可行的工作流程促进标准的规范化运行残留问题初次接触品管圈，圈会不够规律，没有固定时间。对品管手法尚不能灵活运用，以后工作中要不断学习使用品管手法
