1、概概 念念各种原因的脑血管病变所引起的脑部疾各种原因的脑血管病变所引起的脑部疾病的总称。病的总称。脑血管疾病知识10/16/20221脑脑 代代 谢谢代谢特别活跃：代谢特别活跃：无糖和氧的储备无糖和氧的储备对缺血、缺氧特别敏感。对缺血、缺氧特别敏感。脑血管疾病知识10/16/20222脑血液循环脑血液循环四根动脉供血：两根颈内动脉+两根椎动脉。在脑底形成Willis环。主要动脉分为深穿支和皮层支供应脑组织。皮层支吻合多，而深穿支细小，吻合少。脑血流有自动调节能力。脑静脉不与动脉伴行，而汇集至静脉窦。脑血管疾病知识10/16/20223脑血管疾病知识10/16/20224Willis环脑血管疾病
2、知识10/16/20225大脑前动脉脑血管疾病知识10/16/20226大脑中动脉脑血管疾病知识10/16/20227椎基底动脉脑血管疾病知识10/16/20228临床特征临床特征老年人多见；老年人多见；有明显的危险因素；有明显的危险因素；起病急；起病急；相应动脉供血区神经功能障碍；相应动脉供血区神经功能障碍；高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率。高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率。脑血管疾病知识10/16/20229分分 类类n动脉性脑血管病急性脑血管病 Y缺血性：TIA、RIND、脑梗塞（脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗塞）Y出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血 慢性脑血管病 血管性痴呆、B
3、inswanger病。n静脉性脑血管病 静脉窦血栓形成脑血管疾病知识10/16/202210 脑血管疾病脑血管疾病慢性急性脑梗塞脑梗塞脑出血SAH脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞脑分水岭梗塞脑腔隙性梗塞脑血管疾病知识10/16/202211病病 因因 学学血管壁病变：动脉硬化、动脉粥样硬化、动脉炎、血管壁病变：动脉硬化、动脉粥样硬化、动脉炎、动脉瘤、血管畸形等。动脉瘤、血管畸形等。血液动力学改变：高血压、低血压、心输出量减少血液动力学改变：高血压、低血压、心输出量减少等。等。血液成分改变：红细胞增多、血小板减少、应用抗血液成分改变：红细胞增多、血小板减少、应用抗凝药物等。凝药物等。其它：脑动脉
4、受压，脂肪栓子、空气栓子等。其它：脑动脉受压，脂肪栓子、空气栓子等。脑血管疾病知识10/16/202212危险因素危险因素年龄高血压高血脂糖尿病心脏病卒中家族史其他：吸烟、酗酒、口服避孕药等。脑血管疾病知识10/16/202213第二节第二节 常见脑血管病常见脑血管病2022-10-1614短暂性性脑缺血发作短暂性性脑缺血发作Transient Ischemic Attacks2022-10-1615定定 义义短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack,TIA）是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状在24小时内完全消失，不遗留神经功能
5、缺损症状和体征。脑血管疾病知识10/16/202216病 因动脉粥样硬化动脉狭窄心脏疾患血液成分异常血流动力学变化等脑血管疾病知识10/16/202217发病机制发病机制微栓子学说（主要）血液动力学障碍学说颈部受压学说血管痉挛学说脑动脉盗血综合征脑血管疾病知识10/16/202218TIA患者发生卒中的几率明显高于一般人群。总体上，一次TIA发作后1个月内卒中是48。1年内约1213，五年内则达2429。TIA患者发生卒中在第一年内较一般人群高1316倍，5年内也达7倍之多。脑血管疾病知识10/16/202219临床表现临床表现老年人多见；男性多于女性多有动脉硬化的危险因素存在；TIA的临床特
6、征：（1）发病突然；（2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；脑血管疾病知识10/16/202220 （3）持续时间短暂，一般十余分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；（4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；（5）反复刻板样发作。（6）一般无意识障碍。脑血管疾病知识10/16/202221TIA主要类型特点主要类型特点颈内动脉系统颈内动脉系统TIATIA；表现为单侧（同侧）眼睛或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑朦、雾视、视野中有黑点或有时眼前有阴影仿佛光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现失语和认知及行为功能的改变。脑血管疾病知识10/16/202222椎椎-基底动脉
7、系统基底动脉系统TIATIA；表现为眩晕、头昏、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、双侧视力丧失（皮质盲）和短暂性全面性遗忘症。临床孤立的眩晕、头昏、或恶心很少是由TIA引起的。脑血管疾病知识10/16/202223辅助检查目的：排除其他疾病，查找病因1.头颅CT和MRI：2.超声检查：（1）颈动脉超声检查：应作为TIA患者的一个基本检查手段。但对轻中度动脉狭窄临床价值较低。（2）经颅彩色多普勒超声：判断侧支循环，栓子监测。3.脑血管造影4.其它检查脑血管疾病知识10/16/202224诊诊 断断依据上述临床特点；依据上述临床特点；寻找病因；寻找病因；排除
8、其他疾病：癫痫部分性发作排除其他疾病：癫痫部分性发作 Meniere综合征。综合征。脑血管疾病知识10/16/202225治治 疗疗病因治疗：药物治疗：抗血小板（阿司匹林、抵克力得、氯匹格雷）；抗凝（肝素、华法令）；钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪）；活血化瘀中成药。手术治疗：颈动脉内膜剥脱、颈动脉成形。脑血管疾病知识10/16/202226脑血栓形成脑血栓形成Cerebral Thrombosis2022-10-1627定定 义义动脉壁损伤；动脉壁损伤；局部形成血栓；局部形成血栓；阻塞脑动脉，引起局部脑组织缺血、坏死。阻塞脑动脉，引起局部脑组织缺血、坏死。动脉壁血栓脱落引起的动脉动脉壁血栓脱落
9、引起的动脉动脉栓塞也动脉栓塞也属于此类。属于此类。脑血管疾病知识10/16/202228发病机制发病机制血管壁病变：动脉粥样硬化、动脉炎等；血管壁病变：动脉粥样硬化、动脉炎等；血小板、纤维蛋白原沉积血小板、纤维蛋白原沉积形成血栓；形成血栓；大动脉（颈内动脉）附壁血栓脱落；大动脉（颈内动脉）附壁血栓脱落；脑血管疾病知识10/16/202229血管病变基础胆固醇沉积于血管内膜血管壁脂肪透明变性纤维增生动脉变硬管壁厚薄不匀血栓形成动脉管腔变窄致完全闭塞血压下降血流缓慢血小板、纤维素 黏附、聚集、沉着血栓增大脑血管疾病知识10/16/202230病病 理理中心软化坏死，周边充血、水肿中心软化坏死，周边
10、充血、水肿(半暗带半暗带)；继发出血；继发出血；血管壁改变。血管壁改变。脑血管疾病知识10/16/202231临床表现临床表现老年人多见；老年人多见；多有脑血管病的危险因素；多有脑血管病的危险因素；约约25%可有可有TIA病史；病史；睡眠或安静休息时发病；睡眠或安静休息时发病；出现局部定位体征（依血管而定）；出现局部定位体征（依血管而定）；早期缓慢进展；早期缓慢进展；无颅高压及脑膜刺激征，多意识清楚无颅高压及脑膜刺激征，多意识清楚脑血管疾病知识10/16/202232重要脑动脉闭塞临床特点重要脑动脉闭塞临床特点脑血管疾病知识10/16/202233Internal Carotid Artery
11、（颈内动脉）供应眼和大脑半球前3/5。单眼一过性失明；Horner征；对侧偏瘫、偏身感觉减退，优势半球伴失语；颈动脉搏动弱，可闻及收缩期杂音。脑血管疾病知识10/16/202234Anterior Cerebral Artery（大脑前动脉）供应半球内侧面前3/4，内囊前肢、尾状核皮层支闭塞：对侧下肢瘫痪和感觉障碍，常伴有尿失禁。深穿支闭塞：对侧中枢性面、舌瘫和上肢轻瘫；双侧闭塞：双下肢瘫痪和感觉障碍，伴有尿失禁，常合并精神症状。脑血管疾病知识10/16/202235Middle Cerebral ArteryMiddle Cerebral Artery（大脑中动脉）供应大脑半球外侧面、基底节
12、、内囊上3/5。主干闭塞：对侧偏瘫、偏身感觉减退，优势半球有失语；常出现昏迷，颅内压增高。皮层支闭塞：对侧偏瘫、偏身感觉障碍以面部和上肢重；深穿支闭塞：对侧偏瘫，不伴感觉障碍。脑血管疾病知识10/16/202236Posterior Cerebral Artery（大脑后动脉）供应颞叶基底面、枕叶、丘脑、内囊后肢。皮层支闭塞：对侧同向偏盲，伴对侧偏身感觉障碍，常出现失语、失用、失认等。深穿支闭塞：丘脑综合征，锥体外系症状，动眼神经麻痹症状。脑血管疾病知识10/16/202237VertebralBasilar Artery（椎基底动脉）供应小脑、脑干、内耳、大脑半球后供应小脑、脑干、内耳、大脑
13、半球后2/52/5眩晕，呕吐，眼球震颤；眩晕，呕吐，眼球震颤；耳鸣、耳聋；耳鸣、耳聋；交叉性麻痹；交叉性麻痹；小脑损害的表现；小脑损害的表现；闭锁综合征。闭锁综合征。脑血管疾病知识10/16/202238Posterior Inferior Cerebellar ArteryPosterior Inferior Cerebellar Artery （小脑后下动脉）（小脑后下动脉）延髓背外侧综合征或延髓背外侧综合征或WallenbergWallenberg综合征：综合征：眩晕、呕吐、眼球震颤；眩晕、呕吐、眼球震颤；同侧同侧、麻痹；麻痹；同侧小脑性共济失调；同侧小脑性共济失调；同侧同侧Horner
14、Horner征；征；同侧面部及对侧肢体痛、温减退（交叉性）。同侧面部及对侧肢体痛、温减退（交叉性）。脑血管疾病知识10/16/202239诊诊 断断上述临床特征；CT、MRI(主要）排除其他疾病：慢性硬膜下血肿；脑转移瘤；其他类型脑血管病脑血管疾病知识10/16/202240多发脑梗塞多发脑梗塞脑血管疾病知识10/16/202241MRI脑血管疾病知识10/16/202242治疗急性期治疗急性期（一）一般处理；（二）控制血压（不宜将的太低）；（三）改善脑血流：1.溶栓：1)溶栓治疗的指征：2）静脉溶栓：尿激酶、重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)3)动脉溶栓 脑血管疾病知识10/16/20224
15、3建议：（1）再急性脑梗死发病3小时内，可以静脉使用尿激酶或rtPA进行溶栓治疗，但应该注意脑出血的并发症，36小时内可使用尿激酶静脉溶栓，应该有经验的单位进行，选择患者应该更严格。(2)发病6小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗，局部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓形成，溶栓的时间窗可以适当放宽。(3)超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血并发症，建议不要使用。脑血管疾病知识10/16/2022442.降纤治疗：降纤酶、巴曲酶、Ancrod等建议：(1)脑梗死早期(特别是12小时以内)可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤维治疗。(2)应严格掌握适应证、禁忌证。脑血管疾
16、病知识10/16/2022453、抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素、类肝素 抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。4、抗血小板制剂：阿司匹林 已经有一些研究验证阿司匹林或其它抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。脑血管疾病知识10/16/202246建议：(1)多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内)开始使用阿司匹林。(2)溶栓的患者应在溶栓24时后使用阿司匹林。(3)推荐剂量150一300mgd，4周后改为预防剂量。5、扩容、升压 对脑血流低灌注所致的分水岭梗死可酌情考虑，但应
17、注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。脑血管疾病知识10/16/2022476、中药治疗：丹参、川嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等（四）减轻缺血性损伤脑保护 胞二磷胆碱、钙通道阻滞剂、神经营养因子、神经节苷脂等（五）改善脑代谢脑血管疾病知识10/16/202248治疗恢复期功能锻炼；针灸、理疗、按摩等；脑循环代谢改善药的应用；预防复发控制危险因素，应用预防药物。脑血管疾病知识10/16/202249脑栓塞脑栓塞Cerebral Embolism2022-10-1650定定 义义 指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。约占脑梗死的15。脑血管
18、疾病知识10/16/202251病 因心源性：各种原因的心房纤颤、瓣膜病变、房室壁损伤等。（6075）脂肪栓塞；肿瘤栓塞；空气栓塞；其他；脑血管疾病知识10/16/202252病 理脑栓塞常见于颈内动脉系统，大脑中动脉尤常见，脑组织梗塞改变同脑血栓形成；并发梗塞后出血多；血管痉挛较明显；依栓子类型不同，脑组织发生炎症、肿瘤、寄生虫等改变。脑血管疾病知识10/16/202253临 床 表 现起病更急，数秒数分即达高峰；局灶性定位体征依阻塞血管而定；栓塞较多发生于大脑中动脉和基底动脉尖；易继发癫痫发作，出现脑膜刺激征较多；早期常有短暂意识丧失；原发病表现明显。脑血管疾病知识10/16/202254
19、CT、MRI梗塞多呈楔形，位于大脑皮层；梗塞区内出现条索状高密度出血灶。脑血管疾病知识10/16/202255诊诊 断断临床特征；临床特征；有栓子来源。有栓子来源。脑血管疾病知识10/16/202256治治 疗疗大面积脑栓塞，以及小脑梗死可引其严重的脑水肿，继发脑疝，应积极进行脱水、降颅压治疗，必要时需要进行大颅瓣切除减压术。预防复发特别重要；房颤的病人可采用抗心律失常药物或电复律，如果复律失败，应采取预防性抗凝治疗。不能忽略对原发病的影响及其治疗。脑血管疾病知识10/16/202257其他脑梗死其他脑梗死Lacuna InfarctionLacuna Infarction（腔隙性脑梗死）：动
20、脉硬化引起；深（腔隙性脑梗死）：动脉硬化引起；深穿支小梗塞；直径穿支小梗塞；直径20mm20mm；临床分为五型：纯运动卒中、；临床分为五型：纯运动卒中、纯感觉卒中、感觉运动性卒中、构音障碍纯感觉卒中、感觉运动性卒中、构音障碍-笨拙手综合征，笨拙手综合征，共济失调轻偏瘫。共济失调轻偏瘫。WatershedWatershed InfarctionInfarction（分水岭脑梗死）（分水岭脑梗死）：梗塞发生于动：梗塞发生于动脉供血交接区；分为皮层型（前型、后型）和皮层下型；脉供血交接区；分为皮层型（前型、后型）和皮层下型；提示可能存在大动脉狭窄。提示可能存在大动脉狭窄。脑血管疾病知识10/16/2
21、02258脑出血脑出血Cerebral Hemorrhage2022-10-1659定定 义义自发性出血；脑实质内出血；占全部脑卒中的1030。脑血管疾病知识10/16/202260病病 因因高血压；血管畸形；淀粉样血管病；血液病；梗塞后；治疗并发症。脑血管疾病知识10/16/202261病病 理理高血压微动脉瘤小动脉破裂；6070%发生于基底节区；血肿变化：液态凝固液化吸收囊腔血肿对脑组织的影响：直接压迫、周围缺血性损伤；继发性改变：破入脑室或蛛网膜下腔；颅压增高甚至发生脑疝；血管痉挛引起梗塞。脑疝是脑出血最常见的直接致死原因。脑血管疾病知识10/16/202262临床表现多有长期高血压病史
22、；活动、紧张、激动发病；起病突然，数分钟数小时达高峰；局灶性神经系统症状、体征；颅内压增高表现：头套、呕吐、意识障碍脑膜刺激征。脑血管疾病知识10/16/202263常见部位出血特点基底节出血：三偏征，优势半球伴失语。内侧型较重；脑叶出血：高颅压+脑膜刺激征+脑叶损害症状；桥脑出血：少量为交叉性麻痹；大量为四肢瘫痪，深昏迷、高热、针尖样瞳孔、呼吸改变，死亡率高；脑室出血：少量脑膜刺激征；较多时深昏迷、高热、四肢软瘫或强直。小脑出血：突发眩晕、呕吐、头痛、共济失调。脑血管疾病知识10/16/202264诊诊 断断临床特征；脑膜刺激征；血性脑脊液：必须注意脑疝风险，怀疑小脑出血时不主张腰穿。CT、
23、MRI排除其它原因引起的昏迷；排除其它脑血管病脑血管疾病知识10/16/202265CT检查：发病后CT即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，可以或者不伴有血肿周围脑水肿表现。MRI检查：可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程45周后CT不能辨认的脑出血，区别陈旧性脑出血与脑梗死，显示血管畸形流空现象。脑血管疾病知识10/16/202266治 疗1.一般治疗：观测生命体征，注意瞳孔和意识变化，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。2.控制血压：应用降压药仍有争议。收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内可观察而不用降压药。3.降低颅内压：降低颅内压是脑出血急性期治
24、疗的重要环节，首选甘露醇。还可选用利尿剂、甘油、10血浆白蛋白和地塞米松等。脑血管疾病知识10/16/2022674.防治并发症：1）感染：抗生素 2）应激性溃疡：质子泵抑制剂（洛赛克）出血可应用止血药，如去甲肾上腺素、云南白药等。3）稀释性低钠血症：限制水摄入量，补钠，宜缓慢纠正，以免导致脑桥中央髓鞘溶解症。脑血管疾病知识10/16/202268 4）痫性发作：全面性僵直阵挛发作或局灶性发作为主，静脉缓慢推注安定1020mg，不需长期用药。5）中枢性高热：物理降温、多巴胺能受体激动剂（溴隐亭）6）下肢深静脉血栓形成：被动活动、抬高患肢、抗凝治疗。5.手术治疗6.促进神经功能恢复脑血管疾病知识
25、10/16/202269蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage2022-10-1670定定 义义 颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。占脑卒中的6%8%。脑血管疾病知识10/16/202271病因和发病机制病因：动脉瘤（病因：动脉瘤（5050以上）、血管畸形、动脉硬以上）、血管畸形、动脉硬化等。化等。发病机制：血管壁先天薄弱发病机制：血管壁先天薄弱+后天血流冲击后天血流冲击病理：脑水肿、脑膜炎症反应、脑血管痉挛病理：脑水肿、脑膜炎症反应、脑血管痉挛脑血管疾病知识10/16/202272临床表现青少年多见；突然起病
26、，有用力、激动等诱因；剧烈头痛、恶心、频繁呕吐为主要症状；脑膜刺激征明显；无明显神经系统局灶体征；可有短暂意识障碍；一侧动眼神经麻痹，提示后交通动脉动脉瘤；腰穿脑脊液为均匀血性。脑血管疾病知识10/16/202273并 发 症1.再出血再出血：1）诱因：休息不好、过早下床活动、用力排便及咳嗽。2）临床特点：病情较稳定时，突然出现剧烈头痛，呕吐等颅内压增高表现，神经功能状态迅速改变，出现意识障碍或加重，又出现明显的颈硬及脑膜刺激征。脑血管疾病知识10/16/2022742.2.脑血管痉挛（脑血管痉挛（CVSCVS）：）：早发性脑血管痉挛：早发性脑血管痉挛：1）发病时间 可在CVS后立即发生，多在
27、30分钟内出现。2）意识状态 出血后早期可发生一过性意识障碍，呈现嗜睡、昏迷等。3）局灶性神经功能缺损 可有轻度神经功能缺损。脑血管疾病知识10/16/202275迟发性脑血管痉挛：迟发性脑血管痉挛：1）发病时间SAH后3-21日出现，最常发生在4-14d（5-10）之间。2）症状再次加重临床症状稳定或好转后，又出现头痛和脑膜刺激征的进行性加重，并有不明原因的高热3）意识状态意识呈波动性、进行性障碍。4）局灶性神经功能缺损脑血管疾病知识10/16/2022763.脑积水（hydrocephalus）：无特异性的临床症状和体征。1）急性：急性：常有意识障碍加重等颅内高压表现。2）慢性：慢性：除颅
28、内压增高和意识障碍外，多有精神障碍。脑血管疾病知识10/16/202277辅助检查CT：首选，可见条索状高密度影；检出率：1d 95%，2d 90%，5d 80%，7d 50%。脑脊液检查，可确诊，但有诱发脑疝的危险。只有在无条件做CT而病情允许的情况下，或CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。DSA检查对于明确出血原因特别重要；MRA为无创检查。脑血管疾病知识10/16/202278诊 断符合上述临床表现；辅助检查支持；如CSF呈均匀一致血性，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。排除脑膜炎；排除继发性蛛网膜下腔出血。脑血管疾病知识10/16/202279治治 疗疗（一
29、）内科处理（一）内科处理1.1.安静卧床安静卧床2.2.对症处理对症处理l（1 1）降颅内压：）降颅内压：l（2 2）调控血压：）调控血压：l（3 3）镇痛、镇静、镇吐：）镇痛、镇静、镇吐：l（4 4）控制精神症状：）控制精神症状：l（5 5）抗抽搐：）抗抽搐：l（6 6）纠正低血钠：）纠正低血钠：脑血管疾病知识10/16/2022803.3.防治再出血：抗纤溶药物防治再出血：抗纤溶药物(6-(6-氨基己酸、止血芳氨基己酸、止血芳酸酸)。4.4.防治防治CVSCVS：早期应用钙离子拮抗剂）（尼莫地早期应用钙离子拮抗剂）（尼莫地平、西比灵）。平、西比灵）。5.5.脑脊液置换疗法脑脊液置换疗法。（
30、二）手术。脑血管疾病知识10/16/202281并发症的处理1.再出血：（1）抗纤溶药：）抗纤溶药：6-氨基己酸（氨基己酸（EACA）、止血芳酸）、止血芳酸（PAMBA）、止血环酸（氨甲环酸）、止血环酸（氨甲环酸）（2）动脉瘤的手术夹闭）动脉瘤的手术夹闭：（3）血管内治疗）血管内治疗 早期抗纤溶药早期抗纤溶药/尼莫地平，后接延迟性手术是理想的治疗尼莫地平，后接延迟性手术是理想的治疗策略。策略。脑血管疾病知识10/16/2022822.脑血管痉挛（CVS）：（1）预防：血压的管理、液体的管理、钙通道阻滞剂、自由基清除剂等。（2）治疗：3H疗法（高血压、高容量和血液稀释）。3.脑积水：（1）内科治疗 甘露醇、皮质激素、利尿剂，醋氮酰胺。（2）脑脊液外引流和脑脊液内分流 （3）动脉瘤切除术 脑血管疾病知识10/16/202283
