1、 腹部结核的诊断治疗腹部结核的诊断治疗Abdominal tuberculosis2020/11/31 腹部结核的诊断治疗A b d o mi n a l t u b e r病例病例l病例：25岁女性患者，腹痛、腹泻伴低热2月，解糊状大便，无脓血，腹部查体右下腹压痛，无反跳痛，余未见异常。2020/11/32病例病例：2 0 2 0/1 1/3 22020/11/33升结肠溃疡、糜烂、水肿.2 0 2 0/1 1/3 32020/11/34升结肠单个溃疡，结合病史、症状及化验结果，证实为肠结核。2 0是由于结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性特异性炎是由于结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性特异性炎症，可发生
2、于肠道任何部位。症，可发生于肠道任何部位。艾滋病的流行使欧美国家的结核感染增多，艾滋病的流行使欧美国家的结核感染增多，胃肠道结核也有增多趋势。胃肠道结核也有增多趋势。2020/11/35 肠结核(i n t e s t i n a l t u b e r c u l o s i s)是由结核杆菌引起的慢性腹膜炎症。发病率仅次是由结核杆菌引起的慢性腹膜炎症。发病率仅次于肺结核及肠结核，可发生于任何年龄，以于肺结核及肠结核，可发生于任何年龄，以20-4020-40岁，男女之比约为岁，男女之比约为1:21:2。2020/11/36概念结核性腹膜炎(t u b e r c u l o u s p e
3、r i t o n i t 人型结核杆菌，但在少数地区乳制品人型结核杆菌，但在少数地区乳制品 未经严未经严格消毒也可因牛型结核杆菌致格消毒也可因牛型结核杆菌致 病。病。2020/11/37 二、病因 2 0 2 0/1 1/3 7 (1)(1)经口吞入含有结核杆菌的痰液，或经口吞入含有结核杆菌的痰液，或 与开放性肺结核患者共餐，引起肠结与开放性肺结核患者共餐，引起肠结 核。核。(2)(2)直接蔓延肠结核可由盆腔结核或结核直接蔓延肠结核可由盆腔结核或结核 性肠系膜炎等直接蔓延而来；输卵管性肠系膜炎等直接蔓延而来；输卵管 或肠结核病灶的蔓延可起结核性腹膜或肠结核病灶的蔓延可起结核性腹膜 炎。炎。(
4、3)(3)血源播散血源播散 （粟栗型肺结核）（粟栗型肺结核）2020/11/38 2.结核的感染途径 2 0 2 0/1 1/3 8 主要位于主要位于回盲部回盲部，约占，约占85%-90%85%-90%，其，其他依他依 次为次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑 尾、十二指肠和乙状结肠，少数见于直肠尾、十二指肠和乙状结肠，少数见于直肠 偶见胃、食管偶见胃、食管。2020/11/39三、病理 2 0 2 0/1 1/3 92020/11/3102 0 2 0/1 1/3 1 0(1)(1)回盲部为肠道中淋巴组织最为丰富回盲部为肠道中淋巴组织最为丰富 (2)(2)的部
5、位，的部位，TBTB菌易侵袭菌易侵袭 (2)(2)回盲部括约肌具有活瓣作用回盲部括约肌具有活瓣作用 (3)(3)结肠近端有逆蠕动结肠近端有逆蠕动2020/11/311回盲部为肠道中淋巴组织最为丰富 为什么好发于回盲部？2 0 2 溃疡型肠结核溃疡型肠结核(过敏反应高过敏反应高)占占60%60%。肠壁淋巴肠壁淋巴组织充血、水肿及炎性渗出性病变；干酪样坏组织充血、水肿及炎性渗出性病变；干酪样坏死；形成溃疡，可累积腹膜及邻近肠系膜淋巴死；形成溃疡，可累积腹膜及邻近肠系膜淋巴结；闭塞性动脉内膜炎；腹腔包裹性脓肿或肠结；闭塞性动脉内膜炎；腹腔包裹性脓肿或肠瘘；肠管变形、狭窄。瘘；肠管变形、狭窄。2020
6、/11/3122.肠结核病理特点 溃疡型肠结核(过敏反应高)占6 0%增生型肠结核增生型肠结核(免疫力较强免疫力较强)占占10%10%。大量结核肉芽肿和纤大量结核肉芽肿和纤维组织增生，肠壁增厚、僵硬，瘤样肿块突入肠腔，维组织增生，肠壁增厚、僵硬，瘤样肿块突入肠腔，易出现梗阻。易出现梗阻。溃疡增生型肠结核溃疡增生型肠结核 占占30%30%。2020/11/313 增生型肠结核(免疫力较强)占1 0%。大量结核肉芽肿和纤维 组织学组织学：黏膜层内上皮样细胞，朗罕氏细胞及黏膜层内上皮样细胞，朗罕氏细胞及周围淋巴组织包绕的周围淋巴组织包绕的结核结节结核结节，或干酪坏，或干酪坏死死。1/31/3的病人可
7、查见抗酸杆菌。的病人可查见抗酸杆菌。2020/11/314 2.肠结核病理特点2 0 2 0/1 1/3 1 42020/11/315溃疡型肠结核溃疡增生型肠结核2 0 2 0/1 1/3 1 52020/11/316增生型肠结核2 0 2 0/1 1/3 1 6 中心为干酪性坏死，周围有类上皮细中心为干酪性坏死，周围有类上皮细胞、朗罕细胞和淋巴细胞胞、朗罕细胞和淋巴细胞2020/11/317 结核结节：中心为干酪性坏死，周围有类上皮细胞、朗罕 （1）渗出型：）渗出型：腹膜充血水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，腹膜充血水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，许多黄白色或白色细小结核结节，或融合的许多黄白色或
8、白色细小结核结节，或融合的大结节、斑块；少量或中量腹水（浆液纤维大结节、斑块；少量或中量腹水（浆液纤维蛋白渗出液）；腹膜增厚。蛋白渗出液）；腹膜增厚。2020/11/3183.结核性腹膜炎的病理改变 （1）渗出型：2 0 2 0/1(（2 2）粘连型：）粘连型：大量纤维增生，腹膜明显增厚，肠袢大量纤维增生，腹膜明显增厚，肠袢及网膜之间相互粘连，易梗阻。及网膜之间相互粘连，易梗阻。2020/11/3193.结核性腹膜炎的病理改变(（2）粘连型：2 0 2 0/1 1/3 （3 3）干酪型：干酪型：干酪坏死为主，肠管、肠系膜、网膜与其干酪坏死为主，肠管、肠系膜、网膜与其他脏器之间粘连严重，分隔成小
9、房，其间有他脏器之间粘连严重，分隔成小房，其间有渗出物或脓性积液，即结核性脓肿，小房向渗出物或脓性积液，即结核性脓肿，小房向肠管、腹腔、或阴道穿破形成窦道或瘘管。肠管、腹腔、或阴道穿破形成窦道或瘘管。粘连型最常见，渗出型次之粘连型最常见，渗出型次之2020/11/3203.结核性腹膜炎的病理改变 （3）干酪型：粘连型最常见 是最常见的症状，是最常见的症状，80%-90%80%-90%的病人述有慢的病人述有慢性腹痛。是由性腹痛。是由于病变处肠管痉挛、膨胀和肠浆于病变处肠管痉挛、膨胀和肠浆膜受刺激所致；疼痛部位以右下腹多见，其次膜受刺激所致；疼痛部位以右下腹多见，其次为脐周；腹痛多在进食后诱发。为
10、脐周；腹痛多在进食后诱发。结核性腹膜炎往往为全腹性疼痛。结核性腹膜炎往往为全腹性疼痛。2020/11/321四、临床表现 1.腹痛 2 0 2 0/1 1/3 2 1 中等量以上腹水的病人常感腹胀。部分中等量以上腹水的病人常感腹胀。部分病人虽无明显腹水征，但可有腹胀感，常系病人虽无明显腹水征，但可有腹胀感，常系腹膜炎引起肠功能紊乱腹膜炎引起肠功能紊乱(排气排便受阻排气排便受阻)及毒及毒血症引起。血症引起。2020/11/322 2.腹胀 中等量以上腹水的病人常感腹胀。部分病人腹泻是溃疡性肠结核的主要临床表现腹泻是溃疡性肠结核的主要临床表现之一，一般之一，一般2-42-4次次/日，重者达日，重者
11、达1010余次。余次。糊样便，一般不含黏液或脓血，便血少糊样便，一般不含黏液或脓血，便血少见。见。便秘是增生型肠结核的主要临床表现。便秘是增生型肠结核的主要临床表现。2020/11/3233.腹泻或便秘2 0 2 0/1 1/3 2 3 肠结核：约肠结核：约2/32/3的病例于右下腹可扪及腹的病例于右下腹可扪及腹块。中等硬度，不易推动，压痛可轻微或不块。中等硬度，不易推动，压痛可轻微或不明显。腹块为肠壁增厚和粘连所致。明显。腹块为肠壁增厚和粘连所致。2020/11/324 4.腹块 2 0 2 0/1 1/3 2 4 结核性腹膜炎：多见于粘连型和干酪型患结核性腹膜炎：多见于粘连型和干酪型患者。
12、肿块多位于脐周，多由大网膜、肠系膜者。肿块多位于脐周，多由大网膜、肠系膜淋巴结、粘连的肠曲、干酪样淋巴结积聚而淋巴结、粘连的肠曲、干酪样淋巴结积聚而成。早期可有柔韧感成。早期可有柔韧感(揉面感揉面感)，后期出现肿，后期出现肿块大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈块大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节状，多固定，有压痛。结节状，多固定，有压痛。2020/11/325 结核性腹膜炎：多见于粘连型和干酪型患者。肿块多位于脐周 结核中毒症状结核中毒症状 消化道症状消化道症状2020/11/326 5.全身症状 2 0 2 0/1 1/3 2 6 （血沉、血色素）（血沉、血色素）（抗酸杆菌）（抗酸杆
13、菌）（IgG,IgMIgG,IgM）(1:10000,1:2000)(1:10000,1:2000)(PCR(PCR寻找结核杆菌核酸寻找结核杆菌核酸)2020/11/327五、辅助检查 1 血液检查（血沉、血色素）2 0 2 0/（若并发肠梗阻或广泛涉及结肠其他部位可选灌肠）（若并发肠梗阻或广泛涉及结肠其他部位可选灌肠）钡剂钡剂排空迅速，充盈不佳，而在病变上下部排空迅速，充盈不佳，而在病变上下部分肠曲分肠曲充盈充盈良好，称钡影跳跃征象（良好，称钡影跳跃征象（Stierlins Stierlins signsign）2020/11/3286 X 线检查五、辅助检查2 0 2 0/1 1/3 2
14、8 回盲部回盲部充血、充血、水肿水肿；溃疡溃疡形成，环形，边缘呈形成，环形，边缘呈鼠咬状；鼠咬状；炎性息肉炎性息肉，肠腔狭窄肠腔狭窄。活检发现干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌可确活检发现干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌可确诊。诊。2020/11/3297.结肠镜检查 五、辅助检查2 0 2 0/1 1/3 2 9 适用于有游离腹水患者，腹膜广泛粘连适用于有游离腹水患者，腹膜广泛粘连者禁忌。者禁忌。(粟粒样或干酪样黄白色结节粟粒样或干酪样黄白色结节)2020/11/330 8.腹腔镜检查 五、辅助检查2 0 2 0/1 1/3 3 0 回盲瓣增厚、回肠末段扩张，肿大的回盲瓣增厚、回肠末段扩张，肿
15、大的腹腔淋巴结，腹腔淋巴结，肠管粘连，肠壁增厚，肠管粘连，肠壁增厚，腹部包块，有时淋巴结有钙化腹部包块，有时淋巴结有钙化。2020/11/3319.C T 检查 五、辅助检查2 0 2 0/1 1/3 3 1 草黄色渗出液、比重草黄色渗出液、比重 1.018 1.018，蛋白，蛋白定量定量 30g/L 30g/L，白细胞计数在白细胞计数在50050010106 6/L/L以上以上，以淋巴细，以淋巴细胞为主。胞为主。腹水中腺苷脱氨酶腹水中腺苷脱氨酶(adenosine (adenosine deaminasedeaminase，ADA)ADA)活性升高活性升高。2020/11/3321 0.腹水
16、检查 五、辅助检查2 0 2 0/1 1/3 3 22020/11/333回盲部粘膜水肿与溃疡2 0 2 0/1 1/3 3 32020/11/334回肠末端溃疡、增生与水肿(染色)2 0 2 0/1 1/3 3 4 染色直接查见细染色直接查见细菌或细菌培养阳性菌或细菌培养阳性)，或者有干酪坏死病灶，或者有干酪坏死病灶的存在。的存在。2020/11/335 六、诊断 2 0 2 0/1 1/3 3 5 (1)(1)青壮年患者有结核病史，特别是开放性肺青壮年患者有结核病史，特别是开放性肺结核患者出现消化道症状；结核患者出现消化道症状；(2)(2)有腹痛、腹泻、便秘等消化道症状及发有腹痛、腹泻、便
17、秘等消化道症状及发热、盗汗等结核全身症状；热、盗汗等结核全身症状；(3)(3)腹部检查有右下腹压痛、局部肿块，腹部检查有右下腹压痛、局部肿块，或有不全性肠梗阻表现；或有不全性肠梗阻表现；2020/11/336 诊断依据 2 0 2 0/1 1/3 3 6 (4)(4)腹膜结核时，腹壁柔韧感、腹水、腹块；腹膜结核时，腹壁柔韧感、腹水、腹块；腹水为渗出性，淋巴结细胞为主，腺苷脱氨酶腹水为渗出性，淋巴结细胞为主，腺苷脱氨酶(ADA)(ADA)升高升高(T(T淋巴细胞释放淋巴细胞释放)；(5)(5)钡剂胃肠检查有肠蠕动增快，肠激惹征象，钡剂胃肠检查有肠蠕动增快，肠激惹征象，肠壁不规则锯齿样改变或不全性
18、肠梗阻之表现；肠壁不规则锯齿样改变或不全性肠梗阻之表现；或者有肠粘连、散在钙化点；或者有肠粘连、散在钙化点；2020/11/337 (4)腹膜结核时，腹壁柔韧感、腹水、腹块；腹水为渗(6)(6)结肠镜或腹腔镜下观察及活组织检查可协助肠结肠镜或腹腔镜下观察及活组织检查可协助肠结核之论断；结核之论断；(7)(7)涂片找抗酸杆菌或结核杆菌培养阳性，或涂片找抗酸杆菌或结核杆菌培养阳性，或PCRPCR检测检测结核结核DNADNA阳性；阳性；(8)PPD(8)PPD、TB-AbTB-Ab；(9)(9)对不典型病例诊断有困难时可行抗结核治疗试验，对不典型病例诊断有困难时可行抗结核治疗试验，给以充分的抗结核治
19、疗给以充分的抗结核治疗4 4周观察治疗效果。周观察治疗效果。2020/11/338(6)结肠镜或腹腔镜下观察及活组织检查可协助肠结核之论断；2020/11/339 1 C r o h n 病 七、鉴别诊断2 0 2 0/1 1/3 3 9 (1)Crohn(1)Crohn病病程更长，病程中有缓解和复发病病程更长，病程中有缓解和复发交替出现，发热、盗汗等症状不如肠结核明显。交替出现，发热、盗汗等症状不如肠结核明显。(2)(2)无肠外结核的表现，结核菌素试验呈阴性。无肠外结核的表现，结核菌素试验呈阴性。(3)X (3)X线检查病变以回肠末端为主，有多段肠线检查病变以回肠末端为主，有多段肠曲受累时病
20、变之间肠曲正常。曲受累时病变之间肠曲正常。(4)(4)肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为常见。肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为常见。(5)(5)结肠镜下可见匐行溃疡及裂隙状溃疡，结肠镜下可见匐行溃疡及裂隙状溃疡，或者见铺路石样改变，病变之间粘膜正常。本病或者见铺路石样改变，病变之间粘膜正常。本病可见非干酪性的肉芽肿，结核杆菌阴性。可见非干酪性的肉芽肿，结核杆菌阴性。(6)(6)抗结核治疗无效。抗结核治疗无效。2020/11/340 1 C r o h n 病 2 0 2 0/1 1/3 4 02020/11/341回盲部糜烂、溃疡、水肿及息肉形成。经手术标本病理证实为克隆恩2020/11/342
21、纵形溃疡和铺路石样改变，以及糜烂水肿等2 0 2 0/1 1/3 4 2 (1)(1)没有结核中毒症状，结核菌素试验呈阴性。没有结核中毒症状，结核菌素试验呈阴性。(2)(2)粘液血便、脓血便极为常见粘液血便、脓血便极为常见 (3)X(3)X线检查病变以左半结肠为主，但全结肠线检查病变以左半结肠为主，但全结肠受累也很常见。受累也很常见。(4)(4)肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为少见。肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为少见。(5)(5)结肠镜下粘膜改变主要为糜烂、溃疡和假息结肠镜下粘膜改变主要为糜烂、溃疡和假息肉。溃疡较表浅和细小。肉。溃疡较表浅和细小。(6)(6)抗结核治疗无效。抗结核治疗无效。
22、2020/11/3432.溃疡性结肠炎 (1)没有结核中毒症状，结核菌素试验呈溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎2020/11/344溃疡性结肠炎2 0 2 0/1 1/3 4 4 (1)(1)多见于多见于4040岁以上的中老年人，无肠外结核证据，岁以上的中老年人，无肠外结核证据，95%95%累及左半结肠，尤其是乙状结肠和直肠。累及左半结肠，尤其是乙状结肠和直肠。(2)(2)病程进展快，有明显消瘦及进行性贫血，但病程进展快，有明显消瘦及进行性贫血，但无结核中毒症状。无结核中毒症状。(3)(3)腹块表面呈结节感，质地较硬。腹块表面呈结节感，质地较硬。(4)X (4)X线检查病变如果在回盲部，不累及回肠，线
23、检查病变如果在回盲部，不累及回肠，病变范围较局限，主要为充盈缺损，肠梗阻更为常病变范围较局限，主要为充盈缺损，肠梗阻更为常见，且出现较早。见，且出现较早。(5)(5)肠镜检查可发现肿瘤，组织活检可以确诊。肠镜检查可发现肿瘤，组织活检可以确诊。2020/11/345 3.结肠癌 2 0 2 0/1 1/3 4 5结肠癌结肠癌2020/11/346结肠癌2 0 2 0/1 1/3 4 6 (1)(1)有阿米巴病史，粪便为暗红色果酱样，有阿米巴病史，粪便为暗红色果酱样，含粘液及血。粪便中可找到阿米巴滋养含粘液及血。粪便中可找到阿米巴滋养 体及包囊。体及包囊。(2)X(2)X线检查无肠结核征象。线检查
24、无肠结核征象。(3)(3)肠镜检查可发现粘膜充血水肿，阿米肠镜检查可发现粘膜充血水肿，阿米 巴性溃疡的特点是口小底大的烧瓶状溃巴性溃疡的特点是口小底大的烧瓶状溃 疡，溃疡常呈卵圆形，底部覆盖以坏死疡，溃疡常呈卵圆形，底部覆盖以坏死 组织。肠分泌物中可查见阿米巴滋养体。组织。肠分泌物中可查见阿米巴滋养体。(4)(4)抗阿米巴治疗有效。抗阿米巴治疗有效。2020/11/347 4 阿米巴性结肠炎 2 0 2 0/1 1/3 4 7阿米巴肠炎阿米巴肠炎2020/11/348阿米巴肠炎2 0 2 0/1 1/3 4 8 (1)(1)本病以慢性腹泻为主要症状，很少有便本病以慢性腹泻为主要症状，很少有便秘
25、，因此与溃疡型肠结核应注意区别。秘，因此与溃疡型肠结核应注意区别。(2)(2)常伴有肝脾肿大，并同时伴有腹腔淋巴结肿常伴有肝脾肿大，并同时伴有腹腔淋巴结肿大，肿大的淋巴结中无干酪坏死及钙化灶发生。大，肿大的淋巴结中无干酪坏死及钙化灶发生。(3)(3)骨髓穿刺或骨髓活检可帮助诊断骨髓穿刺或骨髓活检可帮助诊断(R-S(R-S细胞细胞)。(4)(4)结肠镜下观察及活组织检查可以区别。结肠镜下观察及活组织检查可以区别。(5)(5)抗结核治疗无效。抗结核治疗无效。2020/11/3495 腹型恶性淋巴瘤 (1)本病以慢性腹泻为主要症状腹型恶性淋巴瘤腹型恶性淋巴瘤2020/11/350腹型恶性淋巴瘤2 0
26、 2 0/1 1/3 5 0腹型恶性淋巴瘤腹型恶性淋巴瘤2020/11/351腹型恶性淋巴瘤2 0 2 0/1 1/3 5 1l腹腔恶性肿瘤转移l肝硬化腹水l结缔组织病lBudd-Chiari综合征l缩窄性心包炎lMeigs综合征2020/11/352以腹水为主与以下疾病鉴别腹腔恶性肿瘤转移2 0 2 0/1 1/3 5 感染感染HIVHIV，可导致隐源性结核感染的恶化或再感，可导致隐源性结核感染的恶化或再感染而发生活动性结核病。反之结核菌可促进染而发生活动性结核病。反之结核菌可促进HIVHIV病毒病毒增殖，加速增殖，加速AIDSAIDS病的发展。病的发展。2020/11/353八、并发症 感
27、染H I V，可导致隐源性结核感染的恶 休息，营养休息，营养 腹痛，腹泻，腹腹痛，腹泻，腹水，贫血；水，贫血；(梗阻、穿孔梗阻、穿孔)2020/11/354九、治 疗 1.一般治疗 休息，营养2 0 2 0/1 1异烟肼异烟肼 300mg/d 300mg/d 口服，利福平口服，利福平0.45-0.6g/d0.45-0.6g/d口服，口服，吡嗪酰胺吡嗪酰胺1.5-2.0g/d1.5-2.0g/d口服口服，乙胺丁醇乙胺丁醇0.75g/d0.75g/d，或，或链链霉素霉素 0.75-1.0/d 0.75-1.0/d 肌注，肌注，联合治疗联合治疗2 2月后，继用月后，继用异烟异烟肼肼、利福平利福平加加乙胺丁醇乙胺丁醇或或链霉素链霉素每周每周3 3次间歇治疗次间歇治疗4 4个月个月。2020/11/355抗结核治疗2 0 2 0/1 1/3 5 5放腹水，放腹水，腹腔注射异烟肼异烟肼0.1g0.1g、链霉链霉素素1.0g1.0g、地塞米松、地塞米松5mg5mg，多头带包扎。，多头带包扎。2020/11/356腹水治疗放腹水，腹腔注射异烟肼0.1 g、链霉素1.0 g、地塞 2020/11/357 十、小结 2 0 2 0/1 1/3 5 72020/11/358T h a n k s!2 0 2 0/1 1/3 5 8
