1、血液透析患者皮肤病变和处血液透析患者皮肤病变和处置策略置策略1.2.3.4.主要内容主要内容皮肤的结构与功能皮肤的结构与功能尿毒症患者常见的皮肤病变尿毒症患者常见的皮肤病变尿毒症瘙痒症尿毒症瘙痒症钙化防御钙化防御110/16/2022 背背 景景 维持性维持性血液血液透析患者大多存在不同程度的透析患者大多存在不同程度的皮肤问题，发生率接近皮肤问题，发生率接近100%100%，主要表现为，主要表现为皮肤瘙痒、皮肤坏死和感染、皮肤硬化及皮肤瘙痒、皮肤坏死和感染、皮肤硬化及色素沉着。可以影响患者的生活质量，色素沉着。可以影响患者的生活质量，导导致患者致患者焦虑、抑郁和睡眠障碍，是患者主焦虑、抑郁和睡
2、眠障碍，是患者主观舒适度降低的重要原因。观舒适度降低的重要原因。不仅严重影响不仅严重影响患者生活质量，而且会直接导致死亡率增患者生活质量，而且会直接导致死亡率增加。加。2血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022皮肤的结构与功能皮肤的结构与功能 皮肤是人体最大的器官皮肤是人体最大的器官 总重量约占体重的总重量约占体重的16%16%，面积在成人约，面积在成人约1.521.52平方米。平方米。由表皮、真皮及皮下组织、皮肤附属器由表皮、真皮及皮下组织、皮肤附属器 、神经、血管、神经、血管、淋巴管等构成。、淋巴管等构成。3血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者
3、皮肤病变和处置策略10/16/2022皮肤的生理功能皮肤的生理功能提供人体与外界环境的保护屏障提供人体与外界环境的保护屏障；感觉功能：痛、温、触、压觉感觉功能：痛、温、触、压觉 感受感受外界环境的刺激，做出逃避等防御反应外界环境的刺激，做出逃避等防御反应调节体温功能调节体温功能：通过通过毛细血管血管扩张，增加散热毛细血管血管扩张，增加散热 通过通过汗腺分泌汗液，蒸发散热汗腺分泌汗液，蒸发散热代谢功能代谢功能：胆固醇在皮肤代谢产生维生素：胆固醇在皮肤代谢产生维生素D D免疫功能免疫功能：皮肤中含有丰富的淋巴细胞，朗汉：皮肤中含有丰富的淋巴细胞，朗汉氏细胞，血管内皮细胞，肥大细胞，巨噬细胞氏细胞，
4、血管内皮细胞，肥大细胞，巨噬细胞，成纤维细胞等。，成纤维细胞等。4血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022尿毒症患者常见的皮肤病变尿毒症患者常见的皮肤病变5血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022尿毒症瘙痒症尿毒症瘙痒症6血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022流行病学流行病学 欧美日等发达国家欧美日等发达国家36%-50%36%-50%透析患者存在中到重度皮肤瘙痒透析患者存在中到重度皮肤瘙痒 Ronald L.et al.Pruritus in haemodialysis
5、patients:international results from the Dialysis Ronald L.et al.Pruritus in haemodialysis patients:international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)Nephrol Dial Transplant(2006)21:34953505 7血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/
6、16/2022瘙痒的发病机制瘙痒的发病机制引起皮肤瘙痒的化学介质：引起皮肤瘙痒的化学介质：组胺、组胺、5-5-羟色胺、缓激羟色胺、缓激肽、肽、P P物质、前列腺素物质、前列腺素E1E1、白、白三烯、阿片样肽等三烯、阿片样肽等痒的受体痒的受体：为位于表皮与真：为位于表皮与真皮交界处的游离无髓神经纤皮交界处的游离无髓神经纤维，呈网络状分布。维，呈网络状分布。可能与疼痛通过共同的可能与疼痛通过共同的C C类感类感觉神经纤维传导；觉神经纤维传导；脊髓后角细胞的感觉神经元脊髓后角细胞的感觉神经元 ，对侧脊髓丘脑束，对侧丘，对侧脊髓丘脑束，对侧丘脑，大脑皮层产生痒觉；脑，大脑皮层产生痒觉；8血液透析患者皮
7、肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022尿毒症瘙痒的发病机制尿毒症瘙痒的发病机制u内环境紊乱内环境紊乱氮质代谢产物氮质代谢产物：对皮肤的刺激：对皮肤的刺激、使皮脂腺及汗腺萎缩使皮脂腺及汗腺萎缩，皮肤角化层水份减少，皮肤角化层水份减少，使皮肤出现不同程度的干燥使皮肤出现不同程度的干燥、脱屑而引起瘙痒、脱屑而引起瘙痒。血浆组胺水平增高血浆组胺水平增高；电解质电解质紊乱紊乱：活检发现：活检发现尿毒症瘙痒患者尿毒症瘙痒患者皮肤钙、磷、皮肤钙、磷、镁含量增高，镁含量增高，而而紫外线照射后，不仅可以缓解瘙痒，紫外线照射后，不仅可以缓解瘙痒，且皮肤磷含量且皮肤磷含量明显明显下降。下
8、降。继发性甲状旁亢继发性甲状旁亢：可致高钙血症、刺激皮肤肥大细胞：可致高钙血症、刺激皮肤肥大细胞释放组胺。释放组胺。2 2微球蛋白潴留微球蛋白潴留，可导致周围神经病变。，可导致周围神经病变。9血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022尿毒症瘙痒的发病机制尿毒症瘙痒的发病机制u 免疫炎症假说免疫炎症假说 尿毒症瘙痒患者血清中的尿毒症瘙痒患者血清中的C C反应蛋白、反应蛋白、IL-6IL-6、辅助、辅助T T淋淋巴细胞等炎症指标较无瘙痒者增加，提示存在炎症状巴细胞等炎症指标较无瘙痒者增加，提示存在炎症状态。有研究应用沙利度胺和他克莫司等免疫抑制剂治态。有研究应
9、用沙利度胺和他克莫司等免疫抑制剂治疗，可以明显减轻患者的瘙痒症状。疗，可以明显减轻患者的瘙痒症状。u血中阿片样物质增加血中阿片样物质增加 阿片样物质是一类中枢神经系统的神经递质，与皮肤瘙阿片样物质是一类中枢神经系统的神经递质，与皮肤瘙痒的感觉传导密切相关。痒的感觉传导密切相关。u周围神经病变周围神经病变 合并皮肤瘙痒的尿毒症患者，约合并皮肤瘙痒的尿毒症患者，约63.8%63.8%存在周围神经存在周围神经病变，如深、浅感觉障碍、不宁腿综合征、肌力减退病变，如深、浅感觉障碍、不宁腿综合征、肌力减退等症状。等症状。10血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022尿
10、毒症瘙痒的发病机制尿毒症瘙痒的发病机制u血液透析血液透析过敏过敏因素因素：肝素、软化管路：肝素、软化管路的的增塑剂增塑剂、消毒消毒剂剂如如环氧乙烷、胶布环氧乙烷、胶布、络合碘、络合碘等可刺激透析等可刺激透析患者皮肤肥大细胞增殖，患者皮肤肥大细胞增殖，释放释放组胺组胺，诱发皮诱发皮肤瘙痒。肤瘙痒。透析膜可以活化补体透析膜可以活化补体，使补体激活产物，使补体激活产物C3aC3a、C4aC4a、C5aC5a增多增多,激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺释放组胺透析用水不纯透析用水不纯，导致尿毒症患者微炎症状态，导致尿毒症患者微炎症状态透析液中的钙、镁离子透析液中的钙、镁离子
11、11血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022尿毒症瘙痒的临床后果尿毒症瘙痒的临床后果影响睡眠，导致患者焦虑、抑郁影响睡眠，导致患者焦虑、抑郁 Ronald L.et al.Pruritus in haemodialysis patients:international results from the Dialysis Ronald L.et al.Pruritus in haemodialysis patients:international results from the Dialysis Outcomes and Practice Pattern
12、s Study(DOPPS)Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)Nephrol Dial Transplant(2006)21:34953505 12血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022尿毒症瘙痒的临床后果尿毒症瘙痒的临床后果 是死亡率增加的独立危险因素是死亡率增加的独立危险因素Ronald L.et al.Pruritus in haemodialysis patients:international results from the Dialysis Ronald L.et al.Pruritus
13、 in haemodialysis patients:international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)Nephrol Dial Transplant(2006)21:34953505 13血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022尿毒症瘙痒的临床后果尿毒症瘙痒的临床后果反复搔抓导致皮肤病变：结节性痒疹，苔藓样病变、继发感染反复搔抓导致皮肤病变：结节性痒疹，
14、苔藓样病变、继发感染 14血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022尿毒症瘙痒的临床评分尿毒症瘙痒的临床评分视觉模拟评分（视觉模拟评分（VASVAS）方法是使用长约方法是使用长约 10cm10cm的游动标尺，一面标有的游动标尺，一面标有1010个个刻度，两端分别为刻度，两端分别为“0”0”分端和分端和“10”10”分端，分别分端，分别代表无瘙痒和难以忍受的瘙痒，将有刻度的一面背代表无瘙痒和难以忍受的瘙痒，将有刻度的一面背向患者，患者根据自身瘙痒的程度，滑动标尺，医向患者，患者根据自身瘙痒的程度，滑动标尺，医生根据标尺所在位置予以评分。生根据标尺所在位置予以
15、评分。15血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022尿毒症瘙痒的临床处理尿毒症瘙痒的临床处理原因分析原因分析透析是否充分透析是否充分，尿素清除指标，尿素清除指标spKTV spKTV 1.21.2有无高钙、高磷血症有无高钙、高磷血症有无高有无高PTHPTH血症血症是否存在过敏因素是否存在过敏因素，血清血清IGEIGE水平水平是否存在其他瘙痒性皮肤疾病是否存在其他瘙痒性皮肤疾病 16血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022尿毒症瘙痒的临床处理尿毒症瘙痒的临床处理基础治疗基础治疗充分血充分血液液透透析，析，使使 spKT
16、V 达达1.2-1.4采用生物相容性好的透析膜采用生物相容性好的透析膜高通量血液透析、高通量血液透析、血液滤过、血液灌流血液滤过、血液灌流 降低透析液钙、镁离子浓度降低透析液钙、镁离子浓度低温透析等低温透析等控制钙磷水平、治疗继发性甲旁亢控制钙磷水平、治疗继发性甲旁亢17血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022尿毒症瘙痒的临床处理尿毒症瘙痒的临床处理局部治疗局部治疗：忌用碱性肥皂，可采用婴儿沐浴露，避免皮肤刺激忌用碱性肥皂，可采用婴儿沐浴露，避免皮肤刺激 皮肤润滑剂（不含香水及其他皮肤润滑剂（不含香水及其他 添加剂）可以提高角添加剂）可以提高角质层的水合
17、作用质层的水合作用月见草油月见草油（富含（富含-亚麻酸等必需脂肪酸）、鱼油、亚麻酸等必需脂肪酸）、鱼油、橄榄油、红橄榄油、红 花油花油外用外用0.025%0.025%辣椒素软膏辣椒素软膏。辣椒辣素通过消耗。辣椒辣素通过消耗C C型感觉型感觉神经末梢的神经末梢的P P物质蓄积来缓解瘙痒。物质蓄积来缓解瘙痒。0.03%0.03%他克莫司软膏他克莫司软膏：抑制：抑制IL-2的产生，治疗难治性的产生，治疗难治性皮肤瘙痒。皮肤瘙痒。18血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022物理治疗物理治疗p 中波紫外线疗法，波长中波紫外线疗法，波长280-315nm280-31
18、5nm，每周全身照射，每周全身照射3 3次次。p 桑拿浴：通过刺激汗腺分泌汗液对抑制瘙痒有一定作桑拿浴：通过刺激汗腺分泌汗液对抑制瘙痒有一定作用。用。p 针灸治疗针灸治疗p 睡前温水洗浴睡前温水洗浴p 中药洗浴中药洗浴 如艾叶水如艾叶水19血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022药物治疗药物治疗p加巴喷丁：是一种用于抗惊厥的加巴喷丁：是一种用于抗惊厥的-氨基丁酸类似物。氨基丁酸类似物。每次透析后给予每次透析后给予100-300mg100-300mg，能显著减，能显著减轻轻瘙痒程度，但瘙痒程度，但应注意其神经毒性，如眩晕、嗜睡、昏应注意其神经毒性，如眩晕、
19、嗜睡、昏睡睡，应从，应从100mg100mg低剂量开始使用。低剂量开始使用。是目前唯一有循证医学依据的治疗是目前唯一有循证医学依据的治疗尿毒症瘙痒症的药物。尿毒症瘙痒症的药物。p 普瑞巴林：是普瑞巴林：是加巴喷丁加巴喷丁同类药物，适用于不能耐受同类药物，适用于不能耐受加加巴喷丁巴喷丁的患者。的患者。75mg 75mg 每周每周3 3次，透析后给药。次，透析后给药。p 阿片受体拮抗药：纳曲酮等，有一定疗效。阿片受体拮抗药：纳曲酮等，有一定疗效。p抗组胺药抗组胺药：如扑尔敏、酮替芬、西替利嗪、阿司咪唑、：如扑尔敏、酮替芬、西替利嗪、阿司咪唑、氯雷他定等，疗效并不理想。氯雷他定等，疗效并不理想。20
20、血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022药物治疗药物治疗p 5-HT3 5-HT3受体拮抗剂：研究表明托烷司琼、昂受体拮抗剂：研究表明托烷司琼、昂丹司琼疗效并不满意，但格拉司琼可以减轻尿丹司琼疗效并不满意，但格拉司琼可以减轻尿毒症瘙痒症状。毒症瘙痒症状。p 白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特p 镇静催眠药（如氯硝西泮、阿普唑仑）镇静催眠药（如氯硝西泮、阿普唑仑）p 口服活性炭口服活性炭p 沙利度胺沙利度胺21血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022小小 结结尿毒症瘙痒症，在维持性血液透析患者中发尿
21、毒症瘙痒症，在维持性血液透析患者中发病率高，影响患者的主观舒适度、导致患者病率高，影响患者的主观舒适度、导致患者焦虑、抑郁等情绪障碍，是透析患者死亡率焦虑、抑郁等情绪障碍，是透析患者死亡率增加的独立危险因素。增加的独立危险因素。临床处理包括基础治疗、局部治疗、药物临床处理包括基础治疗、局部治疗、药物治疗等综合治疗措施。治疗等综合治疗措施。加巴喷丁是目前治疗尿毒症瘙痒症明确有加巴喷丁是目前治疗尿毒症瘙痒症明确有效的药物之一。效的药物之一。22血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022钙化防御钙化防御23血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置
22、策略10/16/2022概述概述钙化防御钙化防御(calciphylaxis又称钙性尿毒症性小动脉又称钙性尿毒症性小动脉病病(calcific uremic arteriolopathy,CUA)：以皮下脂肪层和真皮层小血管钙化阻塞为特征的以皮下脂肪层和真皮层小血管钙化阻塞为特征的一种少见、但致死性的血管钙化性疾病；可以导一种少见、但致死性的血管钙化性疾病；可以导致剧烈疼痛及缺血性皮肤坏死。致剧烈疼痛及缺血性皮肤坏死。预后不佳：确诊后生存时间基本小于预后不佳：确诊后生存时间基本小于1年。年。尿毒症患者存在很高比例的骨外钙化，如心脏、尿毒症患者存在很高比例的骨外钙化，如心脏、血管钙化，但钙化防御
23、不是普通的血管钙化。血管钙化，但钙化防御不是普通的血管钙化。Sagar U.Nigwekar et al.Calciphylaxis.Sagar U.Nigwekar et al.Calciphylaxis.N Engl J Med.2018 May 3;378(18):1704-171424血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022钙化防御钙化防御(calciphylaxis）历史历史 1961年，年，Selye首次提出钙化防御的概念首次提出钙化防御的概念Cutaneous calcification Cutaneous calcification 进展
24、性皮肤钙化进展性皮肤钙化 钙化防御钙化防御calciphylaxiscalciphylaxisPhylactic reaction Phylactic reaction 逐渐适应的防御反应逐渐适应的防御反应25血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022钙化防御钙化防御(calciphylaxis）历史历史1968年，年，anderson等首次报道等首次报道1例尿毒症患者发例尿毒症患者发生钙化防御。生钙化防御。1998年，年，Coates等发现本综合征与患者血管壁等发现本综合征与患者血管壁的钙沉积有关，且多见于尿毒症，因此命名为钙的钙沉积有关，且多见于尿毒症
25、，因此命名为钙性尿毒症性小动脉病性尿毒症性小动脉病calcific uremic arteriolopathy,CUA。但是钙化防御的发病不仅见于尿毒症患者，也可但是钙化防御的发病不仅见于尿毒症患者，也可出现在急性肾损伤、慢性肾脏病早期、肾移植患出现在急性肾损伤、慢性肾脏病早期、肾移植患者或某些肾功能正常的患者，因此目前认为钙化者或某些肾功能正常的患者，因此目前认为钙化防御的命名比钙性尿毒症性小动脉病更为合适。防御的命名比钙性尿毒症性小动脉病更为合适。26血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022尿毒症患者钙化防御的年发病率：尿毒症患者钙化防御的年发病率：
26、德国：德国：4/10000 日本：日本：1/10000 美国：美国：35/10000好发于好发于50-70岁患者，女男，岁患者，女男，60-70%为女为女性患者。性患者。近年来发病率有所增加，可能原因为不规范近年来发病率有所增加，可能原因为不规范应用含钙磷结合剂或活性维生素应用含钙磷结合剂或活性维生素D，也可是医，也可是医务人员对该疾病的认知度提高。务人员对该疾病的认知度提高。Sagar U.Nigwekar et al.Calciphylaxis.Sagar U.Nigwekar et al.Calciphylaxis.N Engl J Med.2018 May 3;378(18):1704
27、-171427血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022钙化防御的危险因素钙化防御的危险因素终末期肾病终末期肾病女性女性肥胖肥胖糖尿病糖尿病高钙血症高钙血症高磷血症高磷血症 高高PTH血症血症 无动力性骨病无动力性骨病 碱性磷酸酶升高碱性磷酸酶升高 维生素维生素k缺乏缺乏 肝胆疾病肝胆疾病 血栓形成倾向血栓形成倾向自身免疫疾病自身免疫疾病低蛋白血症低蛋白血症 转移癌转移癌 基因多态性基因多态性 铝暴露铝暴露 皮肤创伤皮肤创伤 反复低血压反复低血压 体重快速减轻体重快速减轻 暴露于紫外线暴露于紫外线 POEMS综合征综合征药物（华法林、钙剂药物（华法林、钙剂
28、、维生素、维生素D、铁等）、铁等）28血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022钙化防御钙化防御发病机理发病机理可能机理：可能机理：危险因素的存在危险因素的存在：高血钙、高血磷和钙磷乘积升高：高血钙、高血磷和钙磷乘积升高 高高pth血症等血症等钙化促发因素与于钙化抑制因素失衡钙化促发因素与于钙化抑制因素失衡 促发因素：骨形成蛋白促发因素：骨形成蛋白2（BMP2）、骨形成蛋白）、骨形成蛋白4（BMP4）、血管内皮生长因子）、血管内皮生长因子A(VEGF-A)抑制因素：依赖维生素抑制因素：依赖维生素K羧化的基质羧化的基质GLA蛋白蛋白（MGP）胎球蛋白胎球蛋白
29、A 焦磷酸盐焦磷酸盐 骨形成蛋白骨形成蛋白7（BMP7）创伤、针刺、低血压等触发因素创伤、针刺、低血压等触发因素29血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022钙化防御钙化防御发病机理发病机理30血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022临临 床床 表表 现现 疼痛性缺血性皮肤病变疼痛性缺血性皮肤病变早期：皮肤硬结、紫癜或网状青斑伴剧烈疼痛或触觉过敏早期：皮肤硬结、紫癜或网状青斑伴剧烈疼痛或触觉过敏31血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022临临 床床 表表 现现 疼痛性缺血性皮肤
30、病变疼痛性缺血性皮肤病变 晚期：伴焦痂形成的溃疡，组织坏死、指端坏疽，继发晚期：伴焦痂形成的溃疡，组织坏死、指端坏疽，继发败血症败血症32血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022临临 床床 表表 现现 内脏缺血性病变内脏缺血性病变 肠道：腹痛、肠坏死肠道：腹痛、肠坏死 胰腺：胰腺炎胰腺：胰腺炎 心肌：心肌损伤心肌：心肌损伤 骨骼肌：肌肉疼痛骨骼肌：肌肉疼痛 33血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022临临 床床 表表 现现 影像学检查影像学检查 骨外小血管钙化骨外小血管钙化34血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析
31、患者皮肤病变和处置策略10/16/2022临临 床床 表表 现现 组织病理组织病理 皮下脂肪组织及真皮层小血管钙化、血管内膜纤维增皮下脂肪组织及真皮层小血管钙化、血管内膜纤维增生、微血管血栓形成、脂肪组织坏死、间隔性脂膜生、微血管血栓形成、脂肪组织坏死、间隔性脂膜炎炎35血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022临床分类临床分类中央型：中央型：好发于富含脂肪组织的区域，如乳房、腹部、大腿、好发于富含脂肪组织的区域，如乳房、腹部、大腿、等。等。36血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022临临 床床 分类分类外周型：外周
32、型：累计肢体末端、阴茎累计肢体末端、阴茎37血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022诊诊 断断 典型的皮肤损害是诊断钙化防御的主要线索典型的皮肤损害是诊断钙化防御的主要线索典型的皮肤损害，存在高危因素、高典型的皮肤损害，存在高危因素、高PTH血血症、高 血 钙、高 血 磷、高 钙 磷 乘 积症、高 血 钙、高 血 磷、高 钙 磷 乘 积4.52(mmol/L)2,或或55(mg/L)2，影像学提示，影像学提示血管钙化即可作出临床诊断。血管钙化即可作出临床诊断。不典型病例，需行皮肤细针穿刺活检。不典型病例，需行皮肤细针穿刺活检。需排除其他引起钙化防御样皮损
33、的疾病需排除其他引起钙化防御样皮损的疾病38血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022钙化防御的治疗钙化防御的治疗 疼痛管理疼痛管理：通常患者疼痛剧烈，鸦片类止：通常患者疼痛剧烈，鸦片类止痛药可能效果不佳，需同时应用加巴喷丁、痛药可能效果不佳，需同时应用加巴喷丁、氯胺酮、脊髓麻醉。氯胺酮、脊髓麻醉。加强心理护理加强心理护理，防自杀行为，防自杀行为创面处理创面处理:清除渗出及坏死组织，预防感染清除渗出及坏死组织，预防感染高压氧治疗高压氧治疗处理蛋白能量消耗处理蛋白能量消耗（PEW），纠正低蛋白），纠正低蛋白血症血症39血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患
34、者皮肤病变和处置策略10/16/2022钙化防御的治疗钙化防御的治疗 清除危险因素清除危险因素：纠正钙磷代谢紊乱纠正钙磷代谢紊乱:血清磷血清磷1.78mmol/L,血血钙钙2.37mmol/L,钙磷乘积钙磷乘积4.52(mmol/L)2。停用活性维生素停用活性维生素D，钙剂，含钙磷结合剂，钙剂，含钙磷结合剂 低 钙 透 析 液低 钙 透 析 液：采 用 低 钙 透 析 液：采 用 低 钙 透 析 液(钙 浓 度钙 浓 度 1.25mmol/L)延长透析时间、增加透析频率延长透析时间、增加透析频率 治疗继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进 西那卡塞、甲状旁腺切除术西那卡塞、甲状旁腺切
35、除术 停用华法林停用华法林 避免同一部位反复皮下注射。避免同一部位反复皮下注射。40血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022钙化防御的药物治疗钙化防御的药物治疗硫代硫酸钠硫代硫酸钠(sodium thiosulfate,STS)：2004年首次报道用年首次报道用STS来治疗钙化防御。来治疗钙化防御。依据：硫代硫酸钠可以治疗钙性尿路结石、肿瘤钙依据：硫代硫酸钠可以治疗钙性尿路结石、肿瘤钙化、肾脏钙化化、肾脏钙化机理：与钙螯合，形成小分子硫代硫酸钙，其血机理：与钙螯合，形成小分子硫代硫酸钙，其血液中溶解度是钙盐的液中溶解度是钙盐的25010万倍，从而容易被透
36、万倍，从而容易被透析清除；促使、增加已经沉积在血管壁的钙盐溶析清除；促使、增加已经沉积在血管壁的钙盐溶解解硫代硫酸钠具有抗氧化作用硫代硫酸钠具有抗氧化作用诱导血管内皮细胞一氧化氮的合成，因此具有血诱导血管内皮细胞一氧化氮的合成，因此具有血管舒张功能管舒张功能抑制脂肪细胞诱导的血管平滑肌细胞钙化抑制脂肪细胞诱导的血管平滑肌细胞钙化41血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022硫代硫酸钠治疗钙化防御的临床研究硫代硫酸钠治疗钙化防御的临床研究(74例例)Sagar U.Nigwekar et al.Sodium Thiosulfate Therapy for C
37、alcific Uremic Arteriolopathy Clin J Am Soc Nephrol 8:11621170,2013.42血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022剂量：生理盐水剂量：生理盐水 100ml+硫代硫酸钠硫代硫酸钠12.5-25g iv gtt tiw，每次透析最后，每次透析最后30-60分钟分钟内输注。内输注。疗程：有效者疗程：有效者2周内疼痛明显缓解周内疼痛明显缓解,炎症逐炎症逐渐消退、溃疡愈合，部分患者用药达渐消退、溃疡愈合，部分患者用药达1年。年。副作用：容量负荷加重、低钙血症、副作用：容量负荷加重、低钙血症、QT间间
38、期延长、低血压、恶心、呕吐、代谢性酸中期延长、低血压、恶心、呕吐、代谢性酸中毒等。毒等。用法及疗程用法及疗程43血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022二磷酸盐（bisphosphonates）2004年首次报道二磷酸盐能够有效治疗钙化防御，可年首次报道二磷酸盐能够有效治疗钙化防御，可能机理：能机理：增加骨保护素、抑制增加骨保护素、抑制NF-B途径途径,抑制破骨细胞活性，抑制破骨细胞活性，从而抑制骨吸收、抑制骨的高转运；降低钙磷水平；从而抑制骨吸收、抑制骨的高转运；降低钙磷水平；抑制碱性磷酸酶活性，减少钙化；抑制碱性磷酸酶活性，减少钙化；抑制磷的转运、钙
39、磷结晶的形成；抑制磷的转运、钙磷结晶的形成；抗炎效应。抗炎效应。Monney P et al.Rapid improvement of calciphylaxis after intravenous pamidronate therapy in a patient with chronic renal failure.Nephrol Dial Transplant.2004 Aug;19(8):2130-2.Ross EA.Evolution of treatment strategies for calciphylaxis.Am J Nephrol.2011;34(5):460-7钙化防御的
40、药物治疗钙化防御的药物治疗44血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022钙化防御的药物治疗钙化防御的药物治疗Jos-Vicente Torregrosa et al.Clinical management of calcific uremic arteriolopathy before and Jos-Vicente Torregrosa et al.Clinical management of calcific uremic arteriolopathy before and after therapeutic inclusion of bisphosp
41、honates.Clin Nephrol.2015 Apr;83(4):231-4.after therapeutic inclusion of bisphosphonates.Clin Nephrol.2015 Apr;83(4):231-4.45血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022阿仑磷酸钠：阿仑磷酸钠：70mg qw x6月（月（1例）例）利塞膦酸钠：利塞膦酸钠：35mg qw x6月（月（4例）例）依班磷酸钠：依班磷酸钠：6mg首剂静脉注射，首剂静脉注射，2周后周后3mg，150mg po 每月每月1次次 至病变消失（至病变消失（6例）例）J
42、os-Vicente Torregrosa et al Clinical management of calcific uremic arteriolopathy before and Jos-Vicente Torregrosa et al Clinical management of calcific uremic arteriolopathy before and after therapeutic inclusion ofbisphosphonates.Clin Nephrol.2015 Apr;83(4):231-4.after therapeutic inclusion ofbis
43、phosphonates.Clin Nephrol.2015 Apr;83(4):231-4.钙化防御的药物治疗钙化防御的药物治疗46血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022维生素维生素k 有研究表明补充维生素有研究表明补充维生素K1可延缓已经存可延缓已经存在的心血管钙化。在的心血管钙化。对于正常的绝经期妇女，补充维生素对于正常的绝经期妇女，补充维生素K2可以减轻主动脉及颈动脉硬化可以减轻主动脉及颈动脉硬化补充维生素补充维生素K1可减少轻中度主动脉狭窄可减少轻中度主动脉狭窄患者约患者约57%的主动脉钙化发生率的主动脉钙化发生率 目前一项补充维生素目前一项
44、补充维生素K1治疗钙化防御的治疗钙化防御的有效性研究正在进行中。有效性研究正在进行中。钙化防御的药物治疗钙化防御的药物治疗47血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022小小 结结钙化防御，是一种复杂的小血管钙化疾病，钙化防御，是一种复杂的小血管钙化疾病，主要见于接受透析治疗的尿毒症患者；主要见于接受透析治疗的尿毒症患者；通常以疼痛性皮肤损害为临床特征；通常以疼痛性皮肤损害为临床特征；预后不佳；预后不佳；钙磷代谢异常、高钙磷代谢异常、高PTH血症等因素可能与钙血症等因素可能与钙化防御有关；化防御有关；治疗包括疼痛管理、创面护理、高压氧、纠治疗包括疼痛管理、创面护理、高压氧、纠正钙磷代谢紊乱、治疗继发性甲状旁腺功能正钙磷代谢紊乱、治疗继发性甲状旁腺功能亢进、以及硫代硫酸钠、二磷酸盐等药物治亢进、以及硫代硫酸钠、二磷酸盐等药物治疗。疗。48血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022谢谢！谢谢！49血液透析患者皮肤病变和处置策略血液透析患者皮肤病变和处置策略10/16/2022
