1、调脂治疗的目标与现状冠状动脉为什么会狭窄堵塞呢？血管内皮轻度病变动脉粥样硬化的进程纤维纤维斑块斑块2调脂治疗的目标与现状什么是动脉粥样硬化？动脉粥样硬化就动脉粥样硬化就是动脉壁上有小米粥是动脉壁上有小米粥样的脂质沉积，使血样的脂质沉积，使血管腔变窄。管腔变窄。3调脂治疗的目标与现状Gotto AM Jr,et al.Circulation.1990;81:1721-1733.Castelli WP.Am J Med.1984;76:4-12.1010年冠心病死亡率年冠心病死亡率 (死亡数死亡数/1000)/1000)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%冠心病危险性减少2%每每10001
2、000人中冠心病发病数人中冠心病发病数血清胆固醇(mg/dl)204204205-234205-234235-264235-264265-294265-2942952951501502002002502503003000 050504040303020201010总胆固醇水平升高1%冠心病危险性增加2%4调脂治疗的目标与现状5调脂治疗的目标与现状生活方式干预：包括戒烟、改变饮食、体育锻炼、体重控制、减少酒精摄入1、Prevention of Cardiovascular Disease.Guidelines for assessment and management of cardiovasc
3、ular risk.WHO 2007.2、Smith SC Jr,et al.Circulation.Circulation 2011,124:2458-2473生活方式生活方式干预干预抗高血压抗高血压治疗治疗调脂治疗调脂治疗抗血小板抗血小板药物药物调脂治疗调脂治疗一级预防一级预防二级预防二级预防6调脂治疗的目标与现状2004年年NCEP ATP III2007年中国成人年中国成人血脂异常防治指南血脂异常防治指南2009加拿大血脂异常加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南和心血管疾病预防指南Grundy SM,et al.Circulation.2004;110(2):227-39.中国成人血脂异
4、常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419 Genest J,et al.Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.Reiner Z,et al.Eur Heart J.2011;32(14):1769-818.2011年年ESC/EAS 血脂异常治疗指南血脂异常治疗指南7调脂治疗的目标与现状Reiner Z,et al.Eur Heart J.2011;32(14):1769-818.LDL-C 目标值目标值 更低：更低：70mg/dl 或或50%针对特针对特殊人群殊人群的不同的不同治疗推治疗推荐荐 关注药关注药物相互物相互作用
5、作用8调脂治疗的目标与现状Grundy SM,et al.Circulation.2004;110(2):227-39.目目 标标4.1 mmol/L(160mg/dl)或最佳水平或最佳水平2.6 mmol/L(100mg/dl)*或最佳水平或最佳水平1.8mmol/L(70mg/dl)*目目 标标2.6mmol/L(100mg/dl)LDL-C 水平水平(mg/dL)*危险度很高的危险度很高的患者及高患者及高TG、非非HDL-C100mg/dL的患的患者的治疗选择者的治疗选择;*治疗选择治疗选择10070130160190高危险度高危险度CHD或或CHD等危症等危症(10年危险度年危险度20
6、%)中高危险度中高危险度2种危险因素种危险因素(10年危险度年危险度10-20%)中危险度中危险度低危险度低危险度2种危险因素种危险因素(10年危险度年危险度10%)2种危险因素种危险因素目目 标标3.4mmol/L(130mg/dl)目目 标标3.4mmol/L(130mg/dl)9调脂治疗的目标与现状中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.10调脂治疗的目标与现状Reiner Z,et al.Eur Heart J.2011;32(14):1769-818.更低的LDL-C目标值更广泛的极高危人群界定11调脂治疗的目标与现状2004年
7、年 NCEP ATP III在进行调脂治疗时，应将降低在进行调脂治疗时，应将降低LDL-CLDL-C作为首要目标作为首要目标Grundy SM,et al.Circulation.2004;110(2):227-39.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-429.Genest J,et al.Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.Zeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2011;32:176918182011年年ESC/EAS 血脂异常血脂异常治疗指南治疗指南2009年
8、加拿大年加拿大血脂异常和血脂异常和心血管疾病心血管疾病预防预防2004年中国年中国成人血脂异常成人血脂异常防治指南防治指南12调脂治疗的目标与现状13调脂治疗的目标与现状OKeefe JH Jr,et al.J Am Coll Cardiol.2004 Jun 2;43(11):2142-6LDL-C水平（水平（mg/dL）最小管腔直径最小管腔直径 下降（下降（mm/年）年）14调脂治疗的目标与现状Rallidis LS,et al.Expert Opin Pharmacother.2011;12(10):1481-9两组相比：两组相比：P0.001LDL-C70mg/dL(n=809)15调
9、脂治疗的目标与现状European Heart Journal 2011;32:17691818极高危人群界定极高危人群界定更加广泛更加广泛16调脂治疗的目标与现状Grundy SM,et al.Circulation.2004;110(2):227-39.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-429Genest J,et al.Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.Zeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2011;32:17691818权威指南推荐：极高危患者的LDL
10、-C应降至70mg/dL和/或降低50%17调脂治疗的目标与现状58项他汀临床试验的荟萃分析：治疗组项他汀临床试验的荟萃分析：治疗组n76,359；安慰剂组；安慰剂组n71,962Law MR.BMJ,BMJ.2003;326(7404):1423-1429.他汀治疗时间越长，获益越大他汀治疗时间越长，获益越大LDL-C降低幅度越大降低幅度越大,获益越多获益越多1.50.8-1.40.2-0.718调脂治疗的目标与现状Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):1670168119调脂治疗的目标
11、与现状20调脂治疗的目标与现状Zhou YJ,et al.Presented at 2012 ACC.19个省市84个中心12,244例门诊患者遍布全国各地遍布全国各地选取门诊患者选取门诊患者反映国内现状反映国内现状21调脂治疗的目标与现状REALITY-CHINA调查了中国19个省市、84个中心的12,244例门诊患者，评估其LDL-C达标率（基于ATP III指南推荐的LDL-C目标），反映现实中中国门诊患者的调脂现状。Zhou YJ,et al.Presented at 2012 ACC.组间比较：P0.0001ATP III LDL-C目标：160mg/dL 130mg/dL 100m
12、g/dL 70mg/dL22调脂治疗的目标与现状Park,Chiang,et al.Eur J Prev Cardiol.2012 Aug;19(4):781-94.LDL-C目标值：目标值：23调脂治疗的目标与现状Park,Chiang,et al.Eur J Prev Cardiol.2012 Aug;19(4):781-94.*未达LDL-C目标患者中不同随访治疗的患者比例24调脂治疗的目标与现状25调脂治疗的目标与现状26调脂治疗的目标与现状瑞舒伐他汀洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀1987年1988年1989年1997年2003年1994年氟伐他汀Tobert JA.Nat Rev
13、 Drug Discov.2003;2(7):517-26.27调脂治疗的目标与现状1.Knopp RH.N Engl J Med.1999;341(7):498-511.2.Stein EA.Am J Cardiol.2002;89(5A):50C-57C.降低降低6%010305080他汀剂量他汀剂量(mg/d)LDL-C降低降低(%)他汀他汀“6原则原则”剂量倍增一次，剂量倍增一次，LDL-C降幅仅增加降幅仅增加5%-6%20407060降低降低6%降低降低6%0-25-50-75他汀他汀“6原则原则”的存在决定难以通过提高剂量降脂达标的存在决定难以通过提高剂量降脂达标28调脂治疗的目标
14、与现状Jones P,et al.Am J Cardiol.1998;81(5):582-710 mg 20 mg 40 mg 80 mg氟伐他汀：氟伐他汀：20mg(n=12)；40mg(n=12)普伐他汀：普伐他汀：10mg(n=14)；20mg(n=41)；40mg(n=25)洛伐他汀：洛伐他汀：20mg(n=16)；40mg(n=16)；80mg(n=11)辛伐他汀：辛伐他汀：10mg(n=70)；20mg(n=49)；40mg(n=61)阿托伐他汀：阿托伐他汀：10mg(n=73)；20mg(n=51)；40mg(n=61)；80mg(n=10)0-10-20-30-40-50-60
15、 平均平均LDL-C变化（变化（%）总体日剂量（总体日剂量（mg）*治疗治疗8周后：周后：*与阿托伐他汀同剂量时相比与阿托伐他汀同剂量时相比:P0.01与阿托伐他汀与阿托伐他汀10mg时相比时相比:P0.02与阿托伐他汀与阿托伐他汀20mg时相比时相比:P0.0529调脂治疗的目标与现状Holbrook,A et al.Canadian Journal of Cardiology.2011;27:146151.分析2004-2008年加拿大警戒项目和美国FDA不良事件报告系统中他汀相关的横纹肌溶解数据，评估真实世界中肌病的严重程度与等效剂量的相关性。阿托伐他汀等剂量（阿托伐他汀等剂量（mg/d
16、mg/d）发生横纹肌溶解的发生横纹肌溶解的LogLog风险率风险率（95%CI95%CI）以阿托伐他汀以阿托伐他汀10mg为基准，为基准，80mg等剂量的风险比为等剂量的风险比为11.3(95%CI 6.4-20.4,P0.0001)40mg等剂量的风险比为等剂量的风险比为3.8(95%CI 2.3-6.6,P 0.0001)100,000100,0001000010000100010000,1000,100555 51010202040408080n=260n=260例横纹肌溶解，不包括西立伐他汀的数据例横纹肌溶解，不包括西立伐他汀的数据30调脂治疗的目标与现状洛伐他汀洛伐他汀20mg辛伐他
17、汀辛伐他汀20mg阿托伐他汀阿托伐他汀10mg洛伐他汀洛伐他汀40mg辛伐他汀辛伐他汀40mg普伐他汀普伐他汀40mg洛伐他汀洛伐他汀80mg辛伐他汀辛伐他汀80mg氟伐他汀氟伐他汀80mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mgAlsheikh-Ali AA,et al.J Am Coll Cardiol.2007 Jul 31;50(5):409-18.31调脂治疗的目标与现状33调脂治疗的目标与现状34调脂治疗的目标与现状Nicholls SJ,et al.Am J Cardiol.2010;105(1):69-76.*P0.001 瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀10mg、20mg及辛伐他汀10mg
18、、20mg、40mg相比P0.001 瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀20mg、40mg及辛伐他汀20mg、40mg、80mg相比#P0.001 阿托伐他汀80mg与瑞舒伐他汀10mg相比*P0.05 阿托伐他汀20mg与瑞舒伐他汀5mg相比因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去他汀治疗剂量他汀治疗剂量5 mg10 mg20 mg40 mg80 mg-60-50-40-30-20-100辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀LDL-C自基线的变化（自基线的变化（%）-27(n=365)-33(n=2929)-39(n=548)-45(
19、n=479)-50#(n=2072)-50(n=3554)-44*(n=11690)-39(n=670)-36(n=7837)-41#(n=3908)-46(n=1324)35调脂治疗的目标与现状Karlson BW,et al.Presented at ISA2012 on 25-29 March 2012.VOYAGER研究亚组分析*瑞舒伐他汀10mg 与阿托伐他汀10-20mg 和辛伐他汀10-20mg相比：P0.001瑞舒伐他汀20mg 与阿托伐他汀 20-40mg 和辛伐他汀20-80mg相比：P0.001剂量LDL-C达标的患者比例（%）瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀102040
20、800.00.51.01.52.03.0n=7583*n=2246n=5226n=59n=2818n=2099n=898n=428n=1554n=174注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在图表中被删除36调脂治疗的目标与现状组间比较：P正常上限正常上限 10 倍倍的患者比例的患者比例*(%)0.00.51.01.52.02.53.0203040506070阿托伐他汀阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀辛伐他汀(40,80mg)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(10,20)氟伐他汀氟伐他汀(20,40,80mg)洛伐他汀洛伐他汀(20,40,80mg)阿托伐他
21、汀阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀辛伐他汀(40,80mg)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(10,20)*连续检测连续检测2次升高次升高正常上限的正常上限的3倍倍0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低的降低 (%)发现发现ALT 正常上限正常上限 3 倍倍的患者比例的患者比例*(%)Brewer HB Jr.Am J Cardiol.2003;92(4B):23K-29K.研究回顾分析了研究回顾分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的获益例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的获益-风险
22、比特性。风险比特性。肌毒性肌毒性肝毒性肝毒性注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在图表中被删除38调脂治疗的目标与现状Reiner Z,et al.Eur Heart J.2011;32(14):1769-818.老年患者常存在伴发疾病和药代动力学的改变，老年患者常存在伴发疾病和药代动力学的改变，需接受多种药物治疗，因此他汀的需接受多种药物治疗，因此他汀的药物相互作用药物相互作用令人关注令人关注 在使用高剂量他汀存在提高副作用风险的患者在使用高剂量他汀存在提高副作用风险的患者(如与基础的合并治疗发生潜在的如与基础的合并治疗发生潜在的相互作用相互作用)中，中，应
23、考虑应用应考虑应用较低强度较低强度的他汀治疗的他汀治疗 通过通过CYP3A4代谢代谢的他汀可因的他汀可因药物相互作用药物相互作用导致导致不良效应不良效应，因此需要特别谨慎，因此需要特别谨慎 他汀应考虑作为移植患者的一线用药他汀应考虑作为移植患者的一线用药 初始应使用低剂量，随后谨慎上调剂量并注意潜初始应使用低剂量，随后谨慎上调剂量并注意潜在的在的药物相互作用药物相互作用老年血脂老年血脂异常患者异常患者ACS合并合并血脂异常血脂异常患者患者伴伴CKD的的血脂异常血脂异常患者患者伴血脂异伴血脂异常的移植常的移植患者患者p除了普伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀外，所有目前可获得的他汀主要通过CYPs介导
24、在肝脏代谢p已确定的大量与他汀相关的主要药物相互作用可提高不良反应的风险39调脂治疗的目标与现状Rtz Bravo AE,et al.Drug Saf.2005;28(3):263-75.40调脂治疗的目标与现状CRESTOR.PRESCRIBING INFORMATION.Revised:June 2010瑞舒伐他汀钙片说明书.2009年08月12日修改 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀的清除不经的清除不经过过CYP450 3A4代谢代谢 估计不存在估计不存在由由CYP450 3A4介导的代介导的代谢所致的药谢所致的药物相互作用物相互作用41调脂治疗的目标与现状Bellosta S,et al.Circulation.2004;109(23 Suppl 1):III50-7.可定药物说明书药物代谢途径药物代谢途径经经CYP450 3A4代谢代谢经经CYP450 2C9代谢代谢瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀约约10%阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀42调脂治疗的目标与现状43调脂治疗的目标与现状疗效疗效安全安全达到降低达到降低LDL-C 50%或或LDL-C70mg/dL的的治疗目标治疗目标不增加不良反应、不增加不良反应、治疗依从性高治疗依从性高44调脂治疗的目标与现状45调脂治疗的目标与现状46调脂治疗的目标与现状
