1、重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南引言 重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量；镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南2常见原因 ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：自身严重疾病的影响 病人因为病重而难以自理,各种有创诊治操作,自身伤病的疼痛；环境因素 病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音 机)器声、报警声、呼喊声等,睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世等；隐匿性疼痛 气管
2、插管及其他各种插管，长时间卧床；对未来命运的忧虑 对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南3 这一切都使得病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及病人生命安全；国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有 50%对其在 ICU中的经历保留有痛苦的记忆，而 70%以上的病人在 ICU期间存在着焦虑与躁动；因此，镇痛与镇静应作为ICU病人的常规治疗。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南4目的与意义 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度
3、兴奋；帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆；减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为(如挣扎)干扰治疗，保护病人的生命安全；降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，减轻各器官的代谢负担。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南5 有少数报道指出，对于非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的休眠状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害；镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗；镇静治疗则在去除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一
4、步治疗。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南6推荐意见 推荐意见 1:镇痛与镇静治疗应作为 ICU治疗的重要组成部分 B级；推荐意见 2:实施镇痛、镇静治疗之前，应尽可能去除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因 E级 推荐意见 3:对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静治疗之前，应首先给予充分镇痛治疗 E级重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南7地位 救治重症病人的目的在于保护支持多器官功能,恢复机体内环境稳定。救治手段则可以大致分为去除致病因素和保护器官功能。机体器官功能的维护有赖于循环 组织灌注 和通气氧合功能的正常。当重症病人的病理损伤来势迅猛时,致病因素难以立即去除,若强行代偿则可能增加氧耗
5、做功,进一步损害器官功能。因此,通过镇痛和镇静治疗使病人处于“休眠”状态,降低代谢和氧需氧耗,以适应受到损害的灌注与氧供水平,从而减轻强烈病理因素所造成的损伤,以达到镇为恢复器官功能赢得时间。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南8ICU病人镇痛和镇静治疗的指征 疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南9推荐意见 推荐意见 1:对焦虑病人应在去除各种诱因基础上给予镇静治疗 D级 推荐意见 2:在充分去除可逆诱因的前提下,躁动的病人应该尽快接受镇静治疗 C级 推荐意见 3:为改善机械通气病人的舒适度和人机同步性,可以给予镇静和镇痛治疗 E级 推荐意见 4:为提高诊断
6、和治疗操作的安全性和依从性,可采取预防性镇静、镇痛治疗 E级 推荐意见 5:ICU病人一旦出现谵妄,应及时处理 B级 推荐意见 6:应该采取适当措施提高 ICU病人睡眠质量,包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪 B级 推荐意见 7:采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者可应用药物诱导睡眠 E级重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南10适度的镇静与镇痛 相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛,对 ICU病人的镇静、镇痛治疗更加强调“适度”的概念,“过度”与“不足”都可能给病人带来损害；为此,需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛和镇静治疗疗效进行准确的评价；对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛、镇静治疗的基础,
7、是合理恰当的镇痛和镇静治疗的保证。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南11疼痛评估 疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度；最可靠有效的评估指标是病人的自我描述；使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应,应该定期进行、完整记录。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南12评分方法 语言评分法（verbal rating scale,VRS）依次按照疼痛最轻到最重的顺序以 0 不痛 10分 疼痛难忍 的分值代表疼痛程度,由病人自己选择分值来量化疼痛程度；视觉模拟法（visual analogue scale,VAS）用一条 100mm的水平直线,两端分别定为不痛到最痛。重症加强治疗
8、病房病人镇痛和镇静治疗指南13评分方法 数字评分法(numeric rating scale,NRS)面部表情评分法（faces pain scale,FPS）重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南14重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南15 疼痛评估可以采用上述多种方法来进行,但最可靠的方法是病人的主诉。VAS或 NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下,常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下,病人的疼痛相关行为 运动、面部表情和姿势 与生理指标心率、血压和呼吸频率 的变化也可反映疼痛的程度,须定时仔细观察。但是,这些非特异性的指标容易被曲解或
9、受观察者的主观影响。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南16推荐意见 推荐意见 1:应对 ICU病人进行疼痛评估,选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录 C级 推荐意见 2:病人主诉是评价疼痛程度和镇痛效果的最可靠标准。推荐临床使用 NRS来评估疼痛程度 B级 推荐意见 3:观察与疼痛相关的行为 运动、面部表情和姿势 和生理指标 心率、血压和呼吸频率,并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法,尤其是对不能交流的病人 B级重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南17镇静评估 定时评估镇静程度有利于调整镇静药物 描述病人对刺激的行为反应及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系
10、统应使各参数易于计算和记录,有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。目前临床常用的镇静评分系统有 Ramsay评分、Riker镇静躁动评分、肌肉活动评分法等主观性镇静评分,以及脑电双频指数 BIS 等客观性镇静评估方法。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南18镇静和躁动的主观评估 1 Ramsay评分:是临床上使用最为广泛的镇静评分标准,分为 6级,分别反映 3个层次的清醒状态和睡眠状态 表 2。Ramsay评分是可靠的镇静评分标准,但缺乏特征性的指标区分不同的镇静水平。2 Riker镇静、躁动评分 sedation2agitation scale,)SAS:SAS根据病人 7项不同的行为对其
11、意识和躁动程度进行评分 表 3。3 肌肉活动评分法 motor activity assessment scale,MAAS:自 SAS演化而来,通过 7项指标来描述病人对刺激的行为反应 表 4,对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南19重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南20重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南21重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南22 ICU病人的理想镇静水平是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平,定时、系统地进行评估和记录,并随时调整镇静用药以达到并维持所须镇静水平。重症加强治疗病房病人镇痛
12、和镇静治疗指南23镇静的客观评估 客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。目前报道的方法有脑电双频指数 bispectral index,BIS、心率变异系数及食道下段收缩性等。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南24推荐意见 推荐意见 4:应个体化制定 ICU病人的镇静目标,及时评估镇静效果 C级 推荐意见 5:应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估 B级 推荐意见 6:在有条件的情况下可采用客观的评估方法 E级重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南25谵妄评估 3.3谵妄评估 谵妄的诊断主要依据临床检查及病史目前推荐使用“ICU谵妄
13、诊断的意识状态评估法 the confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU,CAM-ICU”。CAM-ICU主要包含以下几个方面:病人出现突然的意识状态改变或波动;注意力不集中;思维紊乱和意识清晰度下降 表 5。推荐意见 7:应常规评估 ICU病人是否存在谵妄;CAM-ICU是对 ICU病人进行谵妄评估的可靠方法 B级重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南26重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南27睡眠评估 病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标；应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉主动地询问与
14、观察；如果病人没有自诉能力,由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施；也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南28ICU病人镇痛和镇静治疗的方法与药物选择重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南29镇痛治疗 药物治疗：阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体类抗炎镇痛药 NSAIDs、局麻药物 非药物治疗：包括心理治疗、物理治疗等手段。研究证实,疼痛既包括生理因素,又包括心理因素。在疼痛治疗中,应首先尽量设法去除疼痛诱因,并积极采用非药物治疗;非药物治疗能降低病人疼痛的评分及其所需镇痛药的剂量。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南30阿片类镇痛药 理想
15、的阿片类药物应具有起效快,易调控,用量少,较少的代谢产物蓄积及费用低廉等优点。副反应主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱;在老年人尤其明显。阿片类药物诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察,在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压,在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副反应加重。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南31阿片类镇痛药芬太尼 芬太尼具有强效镇痛效应,其镇痛效价是吗啡的100180倍；静脉注射后起效快,作用时间短,对循环的抑制较吗啡轻；但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应；快速静
16、脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南32阿片类镇痛药瑞芬太尼 瑞芬太尼是新的短效 受体激动剂,在 ICU可用于短时间镇痛的病人,多采用持续输注；瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出,清除率不依赖于肝肾功能；在部分肾功能不全病人的持续输注中,没有发生蓄积作用；对呼吸有抑制作用,但停药后 35min恢复自主呼吸。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南33阿片类镇痛药舒芬太尼 舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的 510倍,作用持续时间为芬太尼的 2倍；一项与瑞芬太尼的比较研究证实,舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少,
17、但唤醒时间延长。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南34阿片类镇痛药哌替啶 哌替啶 杜冷丁 镇痛效价约为吗啡的 1/10,大剂量使用时,可导致神经兴奋症状 如欣快、谵妄、震颤、抽搐,肾功能障碍者发生率高,可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用,两药联合使用可出现严重副反应。所以在 ICU不推荐重复使用哌替啶。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南35阿片类镇痛药物的使用 阿片类药间断肌肉内注射是一种传统的术后镇痛方法,但临床上须反复注射给药、病人的退缩心理以及药物起效所需时间等综合因素使镇痛效果不尽如人意；这种方法从根本上说不可能消除病人的药效和药代动力学的
18、个体差异,尤其在血流动力学不稳定的病人不推荐使用肌肉注射；持续静脉用药常比肌肉用药量少,对血流动力学影响相对稳定,对一些短效镇痛药更符合药效学和药代动力学的特点,但须根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量,以达到满意镇痛的目的。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南36推荐意见 推荐意见 1:应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异,为每例病人制定治疗计划和镇痛目标 C级 推荐意见 2:对血流动力学稳定病人,应首先考虑选择吗啡镇痛;对血流动力学不稳定和肾功能不全病人,可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼 B级 推荐意见 3:急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼C级 动推荐意见 4:瑞芬太尼是新的短效镇痛药,可用于短
19、时间镇痛或持续输注的病人,也可用在肝肾功能不全病人C级 推荐意见 5:持续静脉注射阿片类镇痛药物是 ICU常用的方法,但须根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量,以达到满意镇痛的目的 C级重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南37镇静治疗 保持病人安全和舒适是 ICU综合治疗的基础；理想的镇静药应具备以下特点:起效快,剂量-效应可预测;半衰期短,无蓄积;对呼吸循环抑制最小;代谢方式不依赖肝肾功能;抗焦虑与遗忘作用同样可预测;停药后能迅速恢复;价格低廉等。但目前尚无能符合以上所有要求的药物。目前 ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚 propofol。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南38
20、咪唑安定 咪唑安定是苯二氮 类中相对水溶性最强的药物。其作用强度是安定的 23倍,其血浆清除率高于安定和氯羟安定,故其起效快,持续时间短,清醒相对较快,适用于治疗急性躁动病人；但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降,低血容量病人尤起显著,持续缓慢静脉输注可有效减少其副反应；咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长,在肾衰病人尤为明显;部分病人还可产生耐受现象；丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南40丙泊酚 是一种广泛使用的静脉镇静药物。特点是起效快,作用时间短,撤药后迅速清醒,且镇静深度呈剂量依赖
21、性,镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓,对血压的影响与剂量相关,尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式。另外,部分病人长期使用后可能出现诱导耐药。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南41丙泊酚 肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪,提供热量 111cal/mL,长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率,因此更适宜于ICU病人应用；老年人丙泊酚用量应减少。因乳化脂肪易被污染,故配制和
22、输注时应注意无菌操作,单次药物输注时间不宜超过 12h。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南42丙泊酚 丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压（ICP）,降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用，用于颅脑损伤病人的镇静可减轻 ICP的升高；而且丙泊酚半衰期短,停药后清醒快,利于进行神经系统评估；此外,丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南43镇静药物的给予 镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主,首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标；也可经肠道 口服、胃管、空肠造瘘管等；肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠；间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予,以及短时间镇静且无需频繁用
23、药的病人。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南44重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南45推荐意见 推荐意见 7:对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静 C级 推荐意见 8:需要快速苏醒的镇静,可选择丙泊酚 B级 推荐意见 9:短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚 A级。推荐意见 10:长期镇静治疗如使用丙泊酚,应监测血甘油三酯水平,并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中C 级推荐意见 11:对接受镇静治疗的病人,应提倡实施每日唤醒计划 A级 推荐意见 12:镇静药长期 7d 或大剂量使用后,停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现 C级重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南4
24、6谵妄的治疗 谵妄状态必须及时治疗。一般少用镇静药物,以免加重意识障碍。镇静和镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制,防止意外发生。氟哌啶醇 haloperidol 是治疗谵妄常用的药物。其副反应为锥体外系症状 EPS,还可引起剂量相关的 QT间期延长,增加室性心律失常的危险；应用过程中须监测ECG；既往有心脏病史的病人更易出现此类副反应。临床使用氟哌啶醇的方式通常是间断静脉注射。氟哌啶醇半衰期长,对急性发作谵妄的病人须给予负荷剂量,以快速起效。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南47镇痛镇静治疗对呼吸功能的影响 阿片类镇痛药引起的呼吸抑制由延髓
25、 受体介导产生,通常是呼吸频率减慢,潮气量不变。阿片类镇痛药的组胺释放作用可能使敏感病人发生支气管痉挛,故有支气管哮喘病史的病人宜避免应用阿片类镇痛药。苯二氮 类可产生剂量依赖性呼吸抑制作用,通常表现为潮气量降低、呼吸频率增加,低剂量的苯二氮 类即可掩盖机体对缺氧所产生的通气反应,低氧血症未得到纠正,特别是未建立人工气道通路的病人须慎用。丙泊酚引起的呼吸抑制表现为潮气量降低和呼吸频率增加,负荷剂量可能导致呼吸暂停,通常与速度及剂量直接相关,给予负荷剂量时应缓慢静脉推注,并酌情从小剂量开始,逐渐增加剂量达到治疗目的。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南48 深度镇静还可导致病人咳嗽和排痰能力减
26、弱,影响呼吸功能恢复和气道分泌物的清除,增加肺部感染机会。不适当的长期过度镇静治疗可导致气管插管拔管延迟,ICU住院时间延长,病人治疗费用增高。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南49镇痛和镇静治疗期间呼吸功能监测 镇痛和镇静不足时,病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等;镇痛和镇静过深时,病人可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和 或 二氧化碳蓄积等,应结合镇痛镇静状态评估,及时调整治疗方案,避免发生不良事件。无创通气病人尤其应该引起注意。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南50镇痛镇静治疗对循环功能的影响 阿片类镇痛药在血流动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高的病人更易
27、引发低血压。在血容量正常的病人中,阿片类药物介导的低血压是由于交感神经受到抑制,迷走神经介导的心动过缓和组胺释放的综合结果。芬太尼对循环的抑制较吗啡轻,血流动力学不稳定、低血容量的病人宜选择芬太尼镇痛。苯二氮 类镇静剂 特别是咪唑安定和安定 在给予负荷剂量时病人可发生低血压,血流动力学不稳定尤其是低血容量的病人更易出现,因此,负荷剂量给药速度不宜过快。丙泊酚所致的低血压与全身血管阻力降低和轻度心肌抑制有关,老年人表现更显著,注射速度和药物剂量是导致低血压的重要因素。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南51镇痛和镇静治疗期间循环功能监测 镇痛镇静不足时,病人可表现为血压高、心率快,此时不要盲目给予药物降低血压或减慢心率,应结合临床综合评估,充分镇痛,适当镇静,并酌情采取进一步的治疗措施。切忌未予镇痛镇静基础治疗即直接应用肌松药物。推荐意见:应该尽量避免使用肌松药物。只有在充分镇痛镇静治疗的基础上,方可以考虑使用肌松药物 C级重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南52重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南53
