1、重症哮喘现代诊断与治疗 东南大学中大医院东南大学中大医院 林林 勇勇重症哮喘的现代诊断与治疗1支气管扩张剂支气管扩张剂70年代和80年代初的哮喘认识“痉挛学说痉挛学说”哮喘主要是支气管痉哮喘主要是支气管痉挛挛舒张支气管平滑肌是舒张支气管平滑肌是最重要的最重要的重症哮喘的现代诊断与治疗280年代和90年代初的哮喘认识“炎炎症学说症学说”哮喘是嗜酸细胞浸润为哮喘是嗜酸细胞浸润为主的气道炎症主的气道炎症吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素重症哮喘的现代诊断与治疗3气道炎症学说气道炎症学说 气道炎症气道炎症 n 哮喘是一种哮喘是一种慢性慢性变态反应性变态反应性炎症炎症n 气道炎症是所有气道炎症是所有类型哮喘的
2、共同病类型哮喘的共同病理基础理基础 n气道炎症存在于哮喘的所有时段气道炎症存在于哮喘的所有时段n 炎症是症状炎症是症状和和气道高反应性的基气道高反应性的基础础n 哮喘将哮喘将通过通过抑制炎症而抑制炎症而得到得到控制控制哮哮喘喘炎炎症症慢慢性性炎炎症症结结构构改改变变急急性性炎炎症症慢慢性性炎炎症症急急性性加加重重激激素素反反应应PC20时时间间FEV1气道炎症（粘液分泌 水肿 血浆渗出）哮喘的定义哮喘的定义(2003年年GINA版版)哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。性炎症性疾病。慢性慢性炎症导致气道反应性增加，通常出现广炎症导致气道反应
3、性增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限。泛多变的可逆性气流受限。表现为反复表现为反复发作发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧。等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗缓解。多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘急性发作定义哮喘急性发作定义哮喘急性发作：气促、咳嗽、喘息哮喘急性发作：气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重，常伴有呼吸困难，以加重，常伴有呼吸困难，以呼气流呼气流速下降速下降为特征为特征2002 GINA 重症哮喘的概况重症哮喘的概况 13哮喘急性发作患者病情得不
4、到控制需住哮喘急性发作患者病情得不到控制需住院治疗院治疗重症哮喘患者占住院病例的重症哮喘患者占住院病例的10，其，其病死率高达病死率高达938重症哮喘的现代诊断与治疗9 重症哮喘重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不能改善，继续恶化或伴严重并发症者状不能改善，继续恶化或伴严重并发症者在在支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南的哮喘急性发作时病的哮喘急性发作时病情严重程度分级中的情严重程度分级中的重度和危重重度和危重GINA中哮喘恶化的严重度分级的中哮喘恶化的严重度分级的Severe和和Respiratory arrest imminent属重症哮喘。属重
5、症哮喘。重症哮喘的现代诊断与治疗10 文献中相关术语文献中相关术语哮喘持续状态哮喘持续状态（Status asthmaticus）潜在致死性哮喘潜在致死性哮喘（Potentially fatal asthma）濒死性哮喘濒死性哮喘（near-fatal asthma）脆性哮喘脆性哮喘（brittle asthma）难治性急性重症哮喘难治性急性重症哮喘（Severe acute intractable asthma）突发致死性哮喘突发致死性哮喘（Sudden-onset fatal asthma）突发窒息性哮喘突发窒息性哮喘（Sudden asphyxic asthma）重症哮喘的现代诊断与治疗
6、11Antigen,etcMacrophageMast cellT lymphocyteNeutrophilEosinophilMucus plugEpithelial sheddingGoblet cell dischargeGoblet cell hyperplasiaSubepithelial fibrosisVasodilatationNew vesselsPlasma leakOedemaSensory nerveEfferent nerveAirway constrictionSmooth muscle hypertrophy/hyperplasia重症哮喘的现代诊断与治疗12 重
7、症哮喘发作的相关原因 （一）致喘因素持续存在（一）致喘因素持续存在 变应原、刺激性物质变应原、刺激性物质或其它致喘因素持续存在，或大量接触，使变态反或其它致喘因素持续存在，或大量接触，使变态反应性炎症越来越重，气道反应性越来越高，引起病应性炎症越来越重，气道反应性越来越高，引起病情急剧恶化。情急剧恶化。（二）呼吸道严重感染或感染未能控制（二）呼吸道严重感染或感染未能控制 病毒、支病毒、支原体、衣原体及细菌引起的呼吸道感染可使支气管原体、衣原体及细菌引起的呼吸道感染可使支气管粘膜充血、水肿、分泌物增多与变稠，使一般支气粘膜充血、水肿、分泌物增多与变稠，使一般支气管舒张剂难以奏效。管舒张剂难以奏效
8、。重症哮喘的现代诊断与治疗13（三）支气管痰栓形成，阻塞气道（三）支气管痰栓形成，阻塞气道 患者出汗淋漓、患者出汗淋漓、张口呼吸、食欲差、摄入水分不足、应用利尿剂等张口呼吸、食欲差、摄入水分不足、应用利尿剂等原因使体内水分大量丢失，组织脱水、痰液变稠，原因使体内水分大量丢失，组织脱水、痰液变稠，痰栓形成，阻塞大小气道或并发肺不张。痰栓形成，阻塞大小气道或并发肺不张。（四）对平喘药失敏（四）对平喘药失敏（desensitizationdesensitization）长期、长期、规则、单一应用规则、单一应用22受体激动剂，导致受体激动剂，导致22受体向下受体向下调节，表现为对药物失敏，气道反应性增
9、高。调节，表现为对药物失敏，气道反应性增高。重症哮喘的现代诊断与治疗14（五）反 常 性（五）反 常 性（a n o m a l o u s）、矛 盾 性）、矛 盾 性（Parodoxial）支气管痉挛）支气管痉挛 亦由过量使用亦由过量使用2受体受体激动剂所引起。可能的机制：气道平滑肌反跳激动剂所引起。可能的机制：气道平滑肌反跳性痉挛；异丙肾上腺素的代谢产物所致；炎性痉挛；异丙肾上腺素的代谢产物所致；炎症负荷增加；受体下调；气道反应性增高。症负荷增加；受体下调；气道反应性增高。（六）突然停用糖皮质激素（六）突然停用糖皮质激素 主要是激素依赖主要是激素依赖型哮喘。骤停激素导致型哮喘。骤停激素导致
10、“反跳现象反跳现象”。重症哮喘的现代诊断与治疗15 （七）患者的情绪过度紧张（七）患者的情绪过度紧张 一方面通过大脑皮一方面通过大脑皮层和植物神经反射加重支气管痉挛，另一方面使层和植物神经反射加重支气管痉挛，另一方面使患者体力、精力得不到休息和恢复而日渐衰弱。患者体力、精力得不到休息和恢复而日渐衰弱。（八）对平喘药物的反应性降低（八）对平喘药物的反应性降低 严重缺氧、二严重缺氧、二氧化碳潴留、酸碱失衡（特别是酸中毒）等使气氧化碳潴留、酸碱失衡（特别是酸中毒）等使气道对多种平喘药的反应降低。道对多种平喘药的反应降低。重症哮喘的现代诊断与治疗16（九）产生严重的并发症九）产生严重的并发症 气胸、纵
11、隔气肿、气胸、纵隔气肿、心功能不全等并发症使病情加重或持续。心功能不全等并发症使病情加重或持续。（十）对病情缺少适当的评估与监护（十）对病情缺少适当的评估与监护 治疗不治疗不及时或不够合理，致病情加重，治疗难度加大。及时或不够合理，致病情加重，治疗难度加大。重症哮喘的现代诊断与治疗17急性炎症慢性炎症重症哮喘的现代诊断与治疗18三、重症哮喘的病理及病理生理 重症哮喘患者的支气管粘膜及粘膜下组织严重症哮喘患者的支气管粘膜及粘膜下组织严重水肿和嗜酸细胞浸润、基底膜增厚、粘液腺增重水肿和嗜酸细胞浸润、基底膜增厚、粘液腺增生肥大、支气管平滑肌肥厚与痉挛、肺泡过度膨生肥大、支气管平滑肌肥厚与痉挛、肺泡过
12、度膨胀。胀。有的患者各级支气管腔内充满大量粘稠的粘有的患者各级支气管腔内充满大量粘稠的粘液栓。液栓。重症哮喘的现代诊断与治疗19 部分部分突发致死性哮喘突发致死性哮喘患者并无上述的明显患者并无上述的明显病理改变，其严重的气道炎症反应是由中性粒病理改变，其严重的气道炎症反应是由中性粒细胞介导的。亦可通过细胞介导的。亦可通过神经机制神经机制，神经敏感性，神经敏感性增高的严重气道高反应性所引起的支气管严重增高的严重气道高反应性所引起的支气管严重痉挛、水肿，导致痉挛、水肿，导致气道突然闭塞、窒息气道突然闭塞、窒息。重症哮喘的现代诊断与治疗20重症哮喘的病理生理重症哮喘的病理生理 各种诱因各种诱因 气道
13、炎症气道炎症 支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛 粘膜水肿、粘液栓塞粘膜水肿、粘液栓塞 气道阻力气道阻力呼吸功呼吸功 气道狭窄气道狭窄 VO失调失调 肺泡通气肺泡通气氧耗量氧耗量 呼吸衰竭呼吸衰竭 低氧血症低氧血症呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳 致命性心律失常致命性心律失常低氧血症低氧血症CO2潴留潴留 反应性肺动脉高压反应性肺动脉高压.重症哮喘的现代诊断与治疗21 重症哮喘发病的危险因素 1、在长期口服激素的情况下仍有、在长期口服激素的情况下仍有2次以上次以上因因哮喘发作而住院；哮喘发作而住院；2、有哮喘严重发作应用、有哮喘严重发作应用机械通气机械通气治疗病史；治疗病史；3、对长期吸入激素治疗依从性差，
14、、对长期吸入激素治疗依从性差，未坚持吸未坚持吸入激素；入激素；4、有过、有过2次次哮喘伴发哮喘伴发气胸气胸或或纵隔气肿纵隔气肿史；史；5、长期使用全身糖皮质激素，、长期使用全身糖皮质激素，近期停药近期停药；6、PEF波动率明显增加（波动率明显增加（30%），），低的低的FEV1。重症哮喘的现代诊断与治疗22心动过速或过缓120100-120100脉搏/分减弱、乃至无响亮，弥漫响亮，弥漫散在，呼吸末期哮鸣音胸腹矛盾呼吸常有可有多无辅助呼吸肌和三凹症常30/分增快轻度增快呼吸频率嗜睡或意识模糊经常出现烦躁时有烦躁可有烦躁精神状态单字成短语能成句讲话方式休息时稍事活动步行或上楼呼吸急促危重 重度中度
15、 轻度临床特点可平卧喜坐位端坐呼吸哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级(1)体位不能讲话90%91-95%95%SaO2%（吸入空气）可能出现呼吸衰竭45mmHg45mmHg40mmHg和/或 PaCO2可能有紫绀60mmHg6080mmHg正常 PaO2(吸入空气）60%或 （100L/分）或作用时间2小时6080%80%初始吸入支气管扩张剂后PEF占预计值或个人最佳值%成人 25 mmHg儿童 20-40 mmHg10-25mmHg10mmHg消失，提示呼吸肌疲劳常有可有无奇脉pH危重 重度中度 轻度临床特点哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级(2)降低降低重症哮喘的类型重
16、症哮喘的现代诊断与治疗25（一）缓发持续型（致死性哮喘（一）缓发持续型（致死性哮喘型）型）常见占致死性哮喘的常见占致死性哮喘的70，多见于女性，多见于女性 常有控制很差的哮喘病史常有控制很差的哮喘病史，对常规平喘治疗效果，对常规平喘治疗效果不佳，长时间处于哮喘状态不能缓解，或症状控不佳，长时间处于哮喘状态不能缓解，或症状控制不理想，反复发作制不理想，反复发作 常有持续的中重度气流阻塞的背景常有持续的中重度气流阻塞的背景，因感觉迟钝，因感觉迟钝或耐受而自觉症状不重，可能导致病人和医生低或耐受而自觉症状不重，可能导致病人和医生低估了病情的严重性估了病情的严重性 对对2受体激动剂的反应差，需要静注大
17、剂量激素，受体激动剂的反应差，需要静注大剂量激素，对治疗的反应比较缓慢对治疗的反应比较缓慢重症哮喘的现代诊断与治疗26（二）突发急进型（致死性哮喘二）突发急进型（致死性哮喘型）型）较少见，主要发生在青年人（男性）较少见，主要发生在青年人（男性）在在症状发生后数小时，甚至数分钟内进展到呼吸症状发生后数小时，甚至数分钟内进展到呼吸停止或几乎停止停止或几乎停止 在发作之前，哮喘症状轻微和控制良好，但气道在发作之前，哮喘症状轻微和控制良好，但气道反应性增高反应性增高 触发因素可能是接触了大量抗原、服用乙酰水杨触发因素可能是接触了大量抗原、服用乙酰水杨酸或非甾体内抗炎药、或酸或非甾体内抗炎药、或受体阻滞
18、剂受体阻滞剂 突出表现是支气管痉挛，气道慢性炎症不明显突出表现是支气管痉挛，气道慢性炎症不明显 对支气管舒张剂的治疗反应通常是迅速的，缓解对支气管舒张剂的治疗反应通常是迅速的，缓解相对较快相对较快重症哮喘的现代诊断与治疗27环境控制，环境控制，避免危险因素重症哮喘的现代诊断与治疗28解 痉抗 炎重症哮喘的现代诊断与治疗29药物治疗药物治疗缓解症状用药缓解症状用药(Reliever Medications):短效吸入短效吸入 2-激动剂：激动剂：支气管扩张作用最强支气管扩张作用最强全身激素全身激素抗胆碱能药抗胆碱能药黄嘌呤类药黄嘌呤类药短效口服短效口服 2-激动剂激动剂重症哮喘的现代诊断与治疗3
19、0吸入吸入受体激动剂的分类受体激动剂的分类起效时间起效时间作用维持时间作用维持时间短效短效长效长效速效速效沙丁胺醇气雾沙丁胺醇气雾剂剂特布他林气雾特布他林气雾剂剂福莫特罗福莫特罗迟效迟效沙丁胺醇片沙丁胺醇片特布他林片特布他林片沙美特罗沙美特罗短效速效短效速效2支气管扩张剂支气管扩张剂仅用于缓解急性发作，不宜长期使用仅用于缓解急性发作，不宜长期使用 应当按需使用。治标治标沙丁胺醇气雾沙丁胺醇气雾剂剂特布他林气雾特布他林气雾剂剂重症哮喘的现代诊断与治疗32短效迟效短效迟效2支气管扩张剂支气管扩张剂适用于日间哮喘治疗，不宜长期使用适用于日间哮喘治疗，不宜长期使用 应当按需使用。治标治标沙丁胺醇片沙丁
20、胺醇片特布他林片特布他林片重症哮喘的现代诊断与治疗33长效迟效长效迟效2支气管扩张剂支气管扩张剂适用于夜间哮喘防治适用于夜间哮喘防治 治标治本治标治本沙美特罗气雾沙美特罗气雾剂剂重症哮喘的现代诊断与治疗34长效速效长效速效2支气管扩张剂支气管扩张剂适用于夜间哮喘防治和急性症状控制适用于夜间哮喘防治和急性症状控制 治标治本治标治本福莫特罗气雾福莫特罗气雾剂剂重症哮喘的现代诊断与治疗35机理？抑制磷酸二酯酶 拮抗腺苷受体 刺激肾上腺素分泌 增加呼吸肌收缩 增加纤毛清除 抗炎 与激素有协同作用茶碱类（茶碱类（theophyline）茶碱类（茶碱类（theophyline）n血药浓度易受干扰n提倡监测
21、血药浓度 否则须了解24小时内使用情况n主张服用茶碱缓释或控释片 适合夜间哮喘治疗n副作用 消化道 心血管 神经系统 药物相互作用抗胆碱药抗胆碱药n机理 抑制气道平滑肌表面M3受体,降低迷走神经兴奋性，松弛气道平滑肌 n常用药 异丙托品，溴化氧托品，溴化泰乌托品n副作用 口干，尿潴留，瞳孔散大，痰粘稠n适合有吸烟史的老年人n与2受体兴奋剂合用有协同作用吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物n 发病率（症状发病率（症状 ，急性发作），急性发作）n 生活质量生活质量n 死亡率死亡率n 防止气道功能下降防止气道功能下降糖皮质激素糖皮质激素。嗜酸性细胞嗜酸性细胞-淋巴
22、细胞淋巴细胞肥大细胞肥大细胞巨噬细胞巨噬细胞 树突状细胞树突状细胞 数量数量（凋亡）（凋亡）细胞因细胞因子子 数量数量 细胞因子细胞因子 数量数量上皮细胞上皮细胞 细胞因子介质细胞因子介质内皮细胞内皮细胞 渗漏渗漏气道平滑肌气道平滑肌 受体受体腺体腺体 腺体分泌腺体分泌成纤维细胞成纤维细胞生长因子生长因子 胃肠道血 浆全身组织肝脏吸入量排泄1/43/4R.Brattsand Pulm Pharmcology&Therapeutic(1999)12,119-112n二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松Beclomethasone dipropionate(BDP)n布地奈德布地奈德(普米克普米克)Bud
23、esonide(Pulmicort)(BUD)n氟替卡松氟替卡松Fluticasone propionate(FP)糖皮质激素糖皮质激素n机理机理最强的抗气道炎症最强的抗气道炎症药物药物增强增强2受体的兴奋受体的兴奋性性抗过敏抗过敏抗血管渗漏抗血管渗漏n推荐局部吸入推荐局部吸入布地奈德布地奈德氟替卡松氟替卡松倍氯美松倍氯美松n疗程疗程612月以上月以上n吸入数日后方起效吸入数日后方起效一周后充分起效一周后充分起效口服高血压糖尿病溃疡病生长抑制肥胖肌萎缩骨质疏松肾上腺皮质抑制吸入口咽炎口咽念珠菌病声音嘶哑可能的全身作用（大剂量时）n非激素类抗炎药色甘酸二钠奈多罗米钠n其他钙拮抗剂酮替酚曲尼斯特白
24、三烯受体拮抗剂吸入疗法吸入疗法肠 道门静脉 肝全身血循环 首过代谢 设定定量到病人的剂量肺沉积量吸入时，全身生物利用度是肺和经口部分的总和吸入疗法比口服治疗更优越吸入疗法比口服治疗更优越药物直达靶器官起效迅速局部药物浓度高全身副作用最小所用药物剂量小支气管扩张剂吸入治疗的疗效远远优于口服治疗q体积大，寿命短体积大，寿命短q有些药物可被超声波或有些药物可被超声波或加热破坏加热破坏(糖皮质激素糖皮质激素，蛋白质类，蛋白质类)q提供的药粒直径较大提供的药粒直径较大q气雾密度高，增加气道气雾密度高，增加气道阻力阻力q部件不易清洗消毒部件不易清洗消毒q体积小，耐用体积小，耐用q能雾化各种药物能雾化各种药
25、物 (包括糖皮质激素包括糖皮质激素)q提供的药粒直径适提供的药粒直径适宜宜q不增加气道阻力不增加气道阻力q部件容易清洗消毒部件容易清洗消毒Pressurised aerosol inhaler and spacerChildren with acute asthma 定量气雾剂（定量气雾剂（MDI）+贮雾罐（贮雾罐（spacer)支气管哮喘急性发作治疗目标支气管哮喘急性发作治疗目标尽快缓解症状恢复肺功能至最佳状态避免近一步恶化或再次发作重症哮喘的现代诊断与治疗55 重症哮喘的治疗（一）一般治疗（一）一般治疗 氧疗氧疗鼻导管（或鼻塞）给氧，氧浓度为鼻导管（或鼻塞）给氧，氧浓度为3550使使PaO
26、260mmHg(8Kpa)为宜为宜出现二氧化碳潴留则应给予持续低浓度吸氧出现二氧化碳潴留则应给予持续低浓度吸氧可用面罩给氧。可用面罩给氧。重症哮喘的现代诊断与治疗56 及时充分补液及时充分补液纠正脱水、稀释痰液、防治粘液痰栓形成纠正脱水、稀释痰液、防治粘液痰栓形成每日输液量每日输液量25004000ml，每日尿量达每日尿量达1000ml以上以上原则为先盐后糖，先快后慢，见尿补钾。原则为先盐后糖，先快后慢，见尿补钾。注意心肾功能注意心肾功能重症哮喘的现代诊断与治疗57 纠正酸碱失衡及电解质紊乱纠正酸碱失衡及电解质紊乱仅有呼吸性酸中毒时，仅有呼吸性酸中毒时，当当PH7.20即可即可若有混合性酸中毒
27、存在时若有混合性酸中毒存在时PH7.30即可即可电解质要及时补充电解质要及时补充，缺什么补什么。，缺什么补什么。重症哮喘的现代诊断与治疗58 促进排痰：促进排痰：（1）补液纠正脱水；（）补液纠正脱水；（2）祛痰）祛痰药：如药：如氨溴素，强力稀化粘素氨溴素，强力稀化粘素及一些中药制剂；及一些中药制剂；（3）机械性排痰。）机械性排痰。营养支持：营养支持：可给予鼻饲高蛋白，高脂肪和低可给予鼻饲高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的饮食，一日碳水化合物的饮食，一日8370千焦耳（千焦耳（2000千千卡）左右。卡）左右。重症哮喘的现代诊断与治疗59哮喘急性发作的处理哮喘急性发作的处理解除支气管痉挛解除支气管痉挛
28、 2激动剂激动剂。高剂量：沙丁胺醇（全乐宁）每次高剂量：沙丁胺醇（全乐宁）每次0.15mg/kg（0.5%雾化溶液雾化溶液0.03ml/kg)，最大量，最大量5mg/次；次；叔丁喘宁（博利康尼）叔丁喘宁（博利康尼）0.3mg/kg(0.25%雾化溶液雾化溶液0.1ml/kg),最大量最大量10mg/次。次。高频度：严重发作可高频度：严重发作可每每20min一次一次，甚至持续雾化，甚至持续雾化 吸入吸入(0.5mg/kg/h)。定量气雾剂（定量气雾剂（MDI）+贮雾罐：贮雾罐：轻度发作：沙丁胺醇气雾剂轻度发作：沙丁胺醇气雾剂0.2-0.4mg/次，次，q48 h,严重发作：严重发作：0.1mg(
29、1Puff)/kg,最大量最大量10Puff/次。次。重症哮喘的现代诊断与治疗60 肌肉痉挛、震颤肌肉痉挛、震颤 心率加快、心律失常心率加快、心律失常 其它：低钾血症、头痛等其它：低钾血症、头痛等重症哮喘的现代诊断与治疗61治疗剂量的 2 2受体受体激动剂是安全的激动剂是安全的重症哮喘的现代诊断与治疗62 选择性阻断胆碱能选择性阻断胆碱能M受体，受体，M1-阻断节后迷走神经传出支阻断节后迷走神经传出支 M3平滑肌细胞平滑肌细胞cAMP 缓解气道平滑肌痉挛缓解气道平滑肌痉挛 抑制反射性支气管收缩抑制反射性支气管收缩重症哮喘的现代诊断与治疗63 异丙托溴胺（溴化异丙托品，爱喘乐）异丙托溴胺（溴化异
30、丙托品，爱喘乐）：0.025%雾化溶液雾化溶液12ml/次（次（4y:0.5 1ml/次）。次）。重症哮喘的现代诊断与治疗64 次选次选药物药物,不推荐单独使用不推荐单独使用 常与常与2受体激动剂同时应用受体激动剂同时应用 用于较严重的哮喘用于较严重的哮喘重症哮喘的现代诊断与治疗650102060 12018024030036005101520253035404550爱喘乐喘乐宁联合用药时间（分钟）FEV1改变百分比2受体激动剂受体激动剂+抗胆碱能药物抗胆碱能药物增强平喘作用增强平喘作用 延长作用时间延长作用时间 不增加不良反应不增加不良反应重症哮喘的现代诊断与治疗66舒张气道的机制不同舒张气
31、道的机制不同作用于气道的部位不同作用于气道的部位不同作用时间不同作用时间不同重症哮喘的现代诊断与治疗67副交感神经副交感神经交感神经交感神经1胆碱能受胆碱能受体拮抗剂体拮抗剂222受体受体 激动剂激动剂激动激动2受体受体抑制乙酰胆碱抑制乙酰胆碱与与M受体结合受体结合细胞膜细胞膜舒舒张张气道气道作用机制作用机制舒舒张张重症哮喘的现代诊断与治疗68 M受体受体分布于大中气道分布于大中气道M受体阻断剂受体阻断剂 阻断阻断M受体受体 支气管舒张支气管舒张2 受体受体分布于小气道分布于小气道2受体激动剂受体激动剂 兴奋兴奋2受体受体 支气管舒张支气管舒张 气道受体分布气道受体分布22受体受体M M受体受
32、体重症哮喘的现代诊断与治疗690 15 30 60 100 180 2000 15 30 60 100 180 200 300 300 400 400 分分FEV1%改善率302520151050 异丙托溴铵异丙托溴铵沙丁胺醇沙丁胺醇 药物作用时间药物作用时间异丙托溴铵：15分钟起效，持续6-8小时沙丁胺醇：3-5分钟起效，持续3-4小时重症哮喘的现代诊断与治疗70 抗胆碱药：抗胆碱药：溴化异丙托品溴化异丙托品（异丙托溴铵）（异丙托溴铵）250-500ug加入加入2ml蒸馏水中氧气雾化吸入，每蒸馏水中氧气雾化吸入，每日日34次次可与可与2激动剂交替使用。或联合吸入激动剂交替使用。或联合吸入重症
33、哮喘的现代诊断与治疗71重要的平喘药：针对哮喘的主要发病环节重要的平喘药：针对哮喘的主要发病环节重症哮喘的现代诊断与治疗72 中重度发作中重度发作 吸入吸入 2 激动剂后缓解不理想激动剂后缓解不理想 (PEF:60-80%pred)患者已长期服用激素患者已长期服用激素 前一次发作需用激素前一次发作需用激素 有哮喘致呼衰的病史有哮喘致呼衰的病史 脆性哮喘脆性哮喘重症哮喘的现代诊断与治疗73制剂制剂 抗炎抗炎 效价效价 等效等效 剂量剂量 水钠水钠 作用作用 食欲食欲 肌萎缩肌萎缩 血浆血浆t1/2 生物生物 t1/2 HPA 抑抑制剂量制剂量 氢化可的松 1 20+1.5 8-12 20-30
34、强的松 2.7 5+2.7 12-36 7.5 强的松龙 4 5+2.75 12-26 7.5 甲基强的松龙 5 4 0+3.0 12-26 7.5 去炎松 5 4 0 0+4.2 24-48 5-7.5 地塞米松 30 0.75 0+5.0 36-54 1-1.5 倍他米松 30 0.6 0+5.0 36-54 1-1.5 重症哮喘的现代诊断与治疗74支气管舒支气管舒张作用张作用血药浓度血药浓度血药浓度血药浓度平喘作用平喘作用激素的药物浓度与平喘作用的时间差激素的药物浓度与平喘作用的时间差重症哮喘的现代诊断与治疗75甲基强的松龙 起效最快！重症哮喘的现代诊断与治疗76激素的用量 重症、危重哮
35、喘发作：重症、危重哮喘发作：足量，及时。足量，及时。甲基强的松龙：甲基强的松龙：成人：成人：80160mg/次次 儿童：每次儿童：每次1-1.5mg/kg/次次,q6h.氢化可的松：氢化可的松：成人：成人：200-300 mg/次次 儿童：儿童：4mg/kg/次次,q6h.中度发作：中度发作：强的松强的松40-60mg/天天(儿童儿童1-2mg/kg/d)个体化个体化重症哮喘的现代诊断与治疗77 个体化个体化 重症、危重哮喘：重症、危重哮喘：完全缓解后完全缓解后2-4天开始减天开始减 量停药，成人量停药，成人10-14天，天，儿童儿童3-7天。天。中度哮喘发作：中度哮喘发作：成人成人4-7天，
36、天，3-4天。天。重症哮喘的现代诊断与治疗78重症哮喘的现代诊断与治疗79 口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释茶碱，其安全有效浓度 6-15ugml重症哮喘的现代诊断与治疗80 静脉注射氨茶碱首次剂量为4-6mg/kg注射速度不超过0.25mg(kgmin)，静脉滴注维持量为0.60.8mg(kgh)日注射量一般不超过1.0g。不良反应为恶心、呕吐、心动过速、心律失常、血压下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。重症哮喘的现代诊断与治疗81控制感染控制感染 抗生素的选择需依病情、个体情况以及抗生素的选择需依病情、个体情况以及参考痰细菌培养及药敏试验结果而定。原则参考痰细菌培养及药
37、敏试验结果而定。原则上应选用上应选用广谱抗生素静脉应用广谱抗生素静脉应用。并注意药物。并注意药物间的相互作用和对肝肾功能的影响。间的相互作用和对肝肾功能的影响。重症哮喘的现代诊断与治疗82机械通气机械通气 绝对适应征绝对适应征心跳和呼吸停止心跳和呼吸停止意识障碍意识障碍呼吸浅慢、不规则或伴呼吸暂停，呼吸中呼吸浅慢、不规则或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制迹象枢受抑制迹象即将发生心跳呼吸停止的迹象。即将发生心跳呼吸停止的迹象。重症哮喘的现代诊断与治疗83相对适应征：相对适应征：尽管积极治疗，尽管积极治疗，PaCO2仍继续增高仍继续增高并伴进行性呼吸性酸中毒（并伴进行性呼吸性酸中毒（PH40次分伴大汗淋
38、漓，严重的呼吸肌次分伴大汗淋漓，严重的呼吸肌疲劳或衰竭，曾因重症哮喘行气管插管机械通气疲劳或衰竭，曾因重症哮喘行气管插管机械通气者。者。重症哮喘的现代诊断与治疗84 无创正压通气无创正压通气 优点优点是可减少或避免使用麻醉剂、镇静剂和肌松是可减少或避免使用麻醉剂、镇静剂和肌松剂，减少剂，减少VAP、鼻窦炎、中耳炎的发生率，改善、鼻窦炎、中耳炎的发生率，改善病人的舒适感病人的舒适感缺点缺点是气体可进入胃而发生腹胀，胃内容物返流，是气体可进入胃而发生腹胀，胃内容物返流，增加胃内容误吸的危险，面部皮肤受压，对病人增加胃内容误吸的危险，面部皮肤受压，对病人通气状态的控制较差。通气状态的控制较差。重症哮
39、喘的现代诊断与治疗85无创通气的连接方式无创通气的连接方式重症哮喘的现代诊断与治疗86 人工气道的建立人工气道的建立多采用多采用经鼻气管插管经鼻气管插管，尽量用大管径的气管，尽量用大管径的气管导管导管插管前可静推插管前可静推安定安定10mg或或咪哒唑仑咪哒唑仑1-2mg，或或氯胺酮氯胺酮50mg，亦可用亦可用肌松剂肌松剂琥珀胆碱琥珀胆碱50-100mg静滴。维静滴。维库溴铵库溴铵(4mg/支支)，潘库溴铵潘库溴铵。重症哮喘的现代诊断与治疗87 通气模式通气模式持续气道内正压通气（持续气道内正压通气（CPAP）；）；PSV（PEEP）；）；SIMV（PEEP）；）；AC（PEEP）。）。重症哮喘
40、的现代诊断与治疗88 PEEP存在争议存在争议支持观点支持观点PEEP可改变小气道可改变小气道“等压点等压点”的位置的位置，对缩，对缩窄的支气管起机械性扩张作用窄的支气管起机械性扩张作用可对抗可对抗auto-PEEP，减轻吸气肌负荷减轻吸气肌负荷反对观点反对观点加用加用PEEP可使气道峰压和平台压增高，吸气可使气道峰压和平台压增高，吸气末肺容量增加末肺容量增加重症哮喘的现代诊断与治疗89 下列情况可加用下列情况可加用PEEP 合并肺炎或其他急性肺损伤，导致严重的低氧血合并肺炎或其他急性肺损伤，导致严重的低氧血症，尽管症，尽管FiO2 1.0，严重低氧血症仍不能缓解严重低氧血症仍不能缓解 对血流
41、动力学稳定，自主呼吸伴有显著呼吸困难对血流动力学稳定，自主呼吸伴有显著呼吸困难感觉的病人可加用适当的感觉的病人可加用适当的PEEP重症哮喘的现代诊断与治疗90使用使用PEEP时应注意时应注意 PEEP水平不宜太高水平不宜太高，应，应PEEP10-15 CmH2O 应密切监护病人应密切监护病人，包括临床观察，听诊哮鸣音是，包括临床观察，听诊哮鸣音是否减少，监护肺动态过度充气和否减少，监护肺动态过度充气和auto-PEEP是加重是加重还是减轻还是减轻 加用加用PEEP的时间不宜过长的时间不宜过长，一般，一般2030min应该应该看到明显效果，否则应弃用。看到明显效果，否则应弃用。重症哮喘的现代诊断
42、与治疗91 控制性低通气和容许性高碳酸血症控制性低通气和容许性高碳酸血症采用较小潮气量（采用较小潮气量（610ml/kg），低通气频率），低通气频率（1012次分），小吸呼之比（次分），小吸呼之比（I/E：1/21/3），低的分钟通气量。允许高碳酸性酸），低的分钟通气量。允许高碳酸性酸中毒存在。中毒存在。重症哮喘的现代诊断与治疗92初始机械通气时参数和处理规则初始机械通气时参数和处理规则 开始时呼吸机参数通气模式：CV或SIMV潮气量：810ml/kg或更小频 率：1012次/分吸气流速：100L/minPEEP：O kPa（CmH2O）吸氧浓度：1.0（逐步降至0.6并维持SaO29095%
43、）是 平台压30CmH2O 否 是 PH7.20？否 减少通气量直至平台压接近30CmH2O 继前使用 增加通气量直至平台压接近30CmH2O PH7.20？否 是 是 PH7.20？否 考虑缓慢注 继前使用 射碳酸氢钠重症哮喘的现代诊断与治疗93非常规治疗法非常规治疗法 是指仅对部分病例有效，不推荐常规地用于所是指仅对部分病例有效，不推荐常规地用于所有哮喘急性发作病人的治疗方法。有哮喘急性发作病人的治疗方法。1、肾上腺素：、肾上腺素：肾上腺素肾上腺素0.3-0.5mg，皮下注射。，皮下注射。或或1mg加入加入500ml葡萄糖液内静脉滴注每日葡萄糖液内静脉滴注每日12次。次。亦有用异丙肾上腺素
44、亦有用异丙肾上腺素1-2mg加入加入500ml葡萄糖溶液葡萄糖溶液中静滴。滴速中静滴。滴速1530滴分。滴分。重症哮喘的现代诊断与治疗94 2、硫酸镁静滴、硫酸镁静滴：25硫酸镁硫酸镁5ml加入加入40ml葡萄葡萄糖液中缓慢静注。或糖液中缓慢静注。或25硫酸镁硫酸镁10ml加入葡萄糖加入葡萄糖溶液溶液250ml中静滴。中静滴。3、吸入氦（、吸入氦（He）氧（）氧（O2）混合气体：）混合气体：通过通过呼吸面罩吸入经过混合器混制成的呼吸面罩吸入经过混合器混制成的HeO2混合气混合气体，体，一般氦气浓度为一般氦气浓度为6070，流速调为，流速调为12L/min左右，并根据低氧血症的严重程度，调节左右
45、，并根据低氧血症的严重程度，调节混合气体内的混合气体内的氧浓度，一般保持在氧浓度，一般保持在2540之间之间。4、1,6-二磷酸果糖静脉滴注二磷酸果糖静脉滴注：FDP 5g/50ml静静滴，滴，510分钟滴完，一日分钟滴完，一日3次，尤适用于伴有休克、次，尤适用于伴有休克、心肌缺血的病人。心肌缺血的病人。重症哮喘的现代诊断与治疗95 5、乙醚、氟烷或异氟烷吸入、乙醚、氟烷或异氟烷吸入：乙醚乙醚1520浓度，加入氧气中蒸气吸入。浓度，加入氧气中蒸气吸入。氟烷氟烷0.52加入氧气中蒸气吸入。加入氧气中蒸气吸入。异氟烷异氟烷1.52浓度浓度与氧气一起吸入，异氟烷对心血管系统影响小，与氧气一起吸入，异
46、氟烷对心血管系统影响小，对肝肾功能无损害。对肝肾功能无损害。乙醚亦可用保留灌肠的方法：乙醚亦可用保留灌肠的方法：30ml加入液体加入液体中保留灌肠。中保留灌肠。重症哮喘的现代诊断与治疗96 6、氯胺酮静脉注射：、氯胺酮静脉注射：以以1.5mg/kg静脉注射，静脉注射，必要时每必要时每10分钟追加半量静注，或以分钟追加半量静注，或以0.1溶液按溶液按50100g/kgmin的速率静滴维持。的速率静滴维持。7、枸橼酸芬太尼静脉注射、枸橼酸芬太尼静脉注射（5mg/kg）。）。羟基丁酸钠静脉滴注羟基丁酸钠静脉滴注（2.5g）。）。小剂量肝素小剂量肝素静滴静滴（50mg）。）。东莨菪碱氢溴酸盐东莨菪碱氢
47、溴酸盐静滴（静滴（0.3-0.6mg）。）。酚妥拉明酚妥拉明静滴。促肾上腺皮质素静滴静滴。促肾上腺皮质素静滴（25u）。）。重症哮喘的现代诊断与治疗97 8、支气管肺泡灌洗术（、支气管肺泡灌洗术（BAL）：）：用用250500ml无菌生理盐水，加入乙酰半胱氨酸无菌生理盐水，加入乙酰半胱氨酸5g和和地塞米松地塞米松10mg，经纤维支气管镜分别对不同的，经纤维支气管镜分别对不同的肺叶或肺段灌洗。肺叶或肺段灌洗。有一定危险，要小心有一定危险，要小心。重症哮喘的现代诊断与治疗98 重症哮喘并发症的治疗重症哮喘并发症的治疗 气胸和纵隔气肿气胸和纵隔气肿一旦确诊应立即作一旦确诊应立即作胸腔闭式引流胸腔闭式
48、引流纵隔气肿可用粗针头刺入纵隔气肿可用粗针头刺入胸骨上窝胸骨上窝颈部皮下气肿明显，胸闷气促症状严重者颈部皮下气肿明显，胸闷气促症状严重者应作应作胸骨上窝切开胸骨上窝切开，沿气管筋膜向纵深纯性，沿气管筋膜向纵深纯性分离分离2cm，以便气体排出以便气体排出重症哮喘的现代诊断与治疗99粘液痰栓阻塞粘液痰栓阻塞 治疗原则治疗原则充分补液充分补液，纠正脱水；，纠正脱水；拍背排痰拍背排痰尽早应用激素尽早应用激素有效抗生素控制感染有效抗生素控制感染纤支镜冲洗纤支镜冲洗吸痰吸痰建立人工气道时，注意气道建立人工气道时，注意气道湿化湿化重症哮喘的现代诊断与治疗100反应良好至少观察1小时如稳定，出院回家继续治疗初
49、始评价病史，体检，PEF或 FEV1初始治疗支气管扩张剂；必要时吸氧 反应欠佳/无反应 使用全身性皮质激素反应良好 出院 无反应入院治疗呼吸衰竭收住ICU哮喘治疗管理的6个部分第5部分:支气管哮喘急性发作处理支气管哮喘急性发作处理重症哮喘的现代诊断与治疗101初始治疗初始治疗吸入快速起效的2激动剂，通常用雾化吸入给药，每20分钟一次，持续1小时吸氧至血氧饱和度90%(儿童95%)如无即刻反应，或病人近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则 给予全身性糖皮质激素治疗发作时，禁用镇静剂初始评价初始评价病史、体检(听诊、辅助呼吸肌使用、心率、呼吸频率、FEF或FEV1，血氧饱和度，极重病人测动脉血气、以
50、及其它必要 的检查)哮喘急性发作的院内处理哮喘急性发作的院内处理重症哮喘的现代诊断与治疗102重新评估重新评估体检、PEF、血氧饱和度、其它必要的检查中度发作中度发作PEF达60-80%预计值或个人最佳值体检：中度症状，使用辅助呼吸肌每60分钟吸入2激动剂和抗胆碱 能药物考虑使用糖皮质激素如有改善，继续治疗1-3小时重度发作重度发作PEF60%预计值或个人 最佳值体检：在休息时出现重度 症状，胸部凹陷病史：高危病人初始治疗无改善吸入2激动剂和抗胆碱能 药物吸氧全身性糖皮质激素考虑皮下、肌肉、或静脉给 予2 激动剂考虑静脉给予茶碱考虑静脉给予镁剂重症哮喘的现代诊断与治疗103反应良好反应良好最后
