1、重症手足口病识别与应急处置（优选）重症手足口病识别与应急处置（优选）重症手足口病识别与应急处置台湾：发生台湾：发生389例重症感染者，例重症感染者，55人死亡人死亡 阜阳：手足口病大流行阜阳：手足口病大流行多地流行多地流行台湾：再次暴发台湾：再次暴发EV71感染，感染，80677人发病，人发病，其中重症感染其中重症感染291例，例，41人死亡人死亡台湾：台湾：129106例例HFMD,其中其中405 例为严重例为严重的中枢神经系统感染的中枢神经系统感染,78 例死亡例死亡1998年年2000年年2001年年2008年年至至 今今流行概况流行概况流行概况流行概况v至至4月月8日日24时止，我省报
2、告手足口病病例数时止，我省报告手足口病病例数10959例例v与与2010年同期比，上升年同期比，上升58%v与与2011年同期比，上升年同期比，上升92.72%v其中重症病例其中重症病例57例，死亡例，死亡5例。例。普遍易感普遍易感患者主要为学龄前儿童，尤以患者主要为学龄前儿童，尤以3 3岁年龄组发病岁年龄组发病率最高率最高但成人大多已通过隐性感染获得抗体但成人大多已通过隐性感染获得抗体流行病学特点流行病学特点v四季均可发病，常见于四季均可发病，常见于4 48 8月份。月份。流行病学特点流行病学特点传染性强，传播途径复杂飞沫传播、粪口传播、传染性强，传播途径复杂飞沫传播、粪口传播、密切接触；密
3、切接触；传染期长肠道排毒可达传染期长肠道排毒可达8 8周；周；引起手足口病的病毒多（引起手足口病的病毒多（2020余种），感染后产余种），感染后产生的抗体缺乏交叉保护力，人群可反复发病；生的抗体缺乏交叉保护力，人群可反复发病；目前尚无预防疫苗。目前尚无预防疫苗。流行病学特点流行病学特点8普通病例普通病例典型病例典型病例不典型病例不典型病例重症病例重症病例重型重型危重型危重型临床分类临床分类最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。胸部X线双肺大片浸润影不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊5），其中6例发生失代偿性休克可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹
4、时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。重症手足口病识别与应急处置心肌酶谱多有明显升高；EV71相关神经源性肺水肿尤其给予肾上腺素和血管舒张药后血压正常但仍有低心排量和高血管阻力时，即有在儿茶酚胺抵抗时，可取得好的疗效。早期诊断需特别重视发热不退、肢体抖动烦躁表现5 mg/（kgd）。双肺湿罗音、粉红色泡沫痰多发生在5岁以下小儿，婴幼儿发生率最高早期脱水治疗可能对阻断病情进展有益频繁惊厥、昏迷、脑疝手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。9典型病例典型病例潜伏期多为潜伏期多为
5、210210天，平均天，平均3535天天急性起病，发热（或不发热），口腔粘膜出现散急性起病，发热（或不发热），口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现丘疹、丘疱疹，疱疹周在疱疹，手、足和臀部出现丘疹、丘疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。围可有炎性红晕，疱内液体较少。普通病例表现普通病例表现11部分病例皮疹表现不典型单一部位皮疹或仅有口部分病例皮疹表现不典型单一部位皮疹或仅有口腔疱疹腔疱疹或仅表现为咳嗽、流涕、食欲不振等症状。或仅表现为咳嗽、流涕、食欲不振等症状。急性呼吸道感染是急性呼吸道感染是EV71 EV71、CoXA16CoXA16感染的常见临感染的常见临床症状，在澳大利亚、加拿大和
6、中国台湾的床症状，在澳大利亚、加拿大和中国台湾的EV71 EV71 流行中都有报道流行中都有报道无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病不典型病例表现不典型病例表现12神经系统表现精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、神经系统表现精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。病理征阳性。呼吸系统表现呼吸浅促、呼吸困
7、难或节律改变，呼吸系统表现呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。循环系统表现面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，循环系统表现面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。升高或下降。重症病例表现重症病例表现重症病例重症病例v重型神经系统受累表现重型神经系统受累表现v危重型出现下列情况之一者
8、危重型出现下列情况之一者v 频繁惊厥、昏迷、脑疝频繁惊厥、昏迷、脑疝v 呼吸困难、紫绀，血性泡沫痰、肺部罗音等呼吸困难、紫绀，血性泡沫痰、肺部罗音等v 休克等循环功能不全的表现休克等循环功能不全的表现 第第5期（恢复期）期（恢复期）第第4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）第第3期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期）第第2期（神经系统受累期）期（神经系统受累期）第第1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期）临床临床分期分期临床分期临床分期15（一）血常规（一）血常规白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高数可明显升高（二）血生化检查（二
9、）血生化检查部分病例可有部分病例可有ALTALT、ASTAST、CKMBCKMB升高，病情危重升高，病情危重者可有者可有cTnIcTnI、血糖升高；、血糖升高；CRPCRP一般不升高；乳酸一般不升高；乳酸水平升高水平升高（三）血气分析（三）血气分析呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。实验室检查实验室检查非典启示我们只有建立强大的公共卫生应急体系，筑起疾病预防控制的牢固防线，才能实现经济和社会的协调发展。（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物
10、；尤其给予肾上腺素和血管舒张药后血压正常但仍有低心排量和高血管阻力时，即有在儿茶酚胺抵抗时，可取得好的疗效。使用的时机、剂量、疗程、疗效及安全性等至关重要的问题尚无循证医学证据以及其他严重影响公众健康和生命安全的事件。（2）乙类、丙类传染病暴发或多例死亡；EV71相关神经源性肺水肿上机时胸片示大片状渗出病变，肛试子PCR检测EV71阳性,头颅MRI示桥脑及延髓异常信号灶。3 ml/（kgh）。患儿，男，1岁9个月，以“发热皮疹2天，伴呼吸困难1小时”为主诉由乡卫生院转入省手足口病重症定点医院多死于肺水肿、肺出血，80%发病后24h内死亡立即气管插管,机械通气PEEP 12cmH2O死因主要为脑
11、水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭。立即给与扩容、肾上腺素泵入等治疗，6小时后病情稳定临床诊断病例具有下列之一者即可确诊立即气管插管,机械通气PEEP 12cmH2O暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；入院诊断手足口病重症并肺水肿腹壁反射减弱或消失80%神经症状体征是使用脱水剂的绝对指征16（四）脑脊液检查（四）脑脊液检查神经系统受累时可表现为外观清亮，压力增高，神经系统受累时可表现为外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。常或轻度增多，糖和氯化物正常。（五）病原学检查（五）
12、病原学检查CoxA16 CoxA16、EV71EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。便阳性率较高。（六）血清学检查（六）血清学检查急性期与恢复期血清急性期与恢复期血清CoxA16CoxA16、EV71EV71等肠道病毒等肠道病毒中和抗体有中和抗体有4 4倍以上的升高。倍以上的升高。实验室检查实验室检查17第 17 页（一）胸（一）胸X X线检查线检查 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。部分病例以单侧为著。（
13、二）磁共振（二）磁共振 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。质损害为主。（三）脑电图（三）脑电图 可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（四）心电图（四）心电图 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，缓，Q-TQ-T间期延长，间期延长，ST-TST-T改变。改变。物理学检查物理学检查18第 18 页（一）临床诊断病例（一）临床诊断病例1.1.流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见2.2.发热
14、伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断需结合病原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。诊断标准诊断标准19（二）确诊病例（二）确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊临床诊断病例具有下列之一者即可确诊1.1.肠道病毒（肠道病毒（CoxA16 CoxA16、EV71EV71等）特异性核酸检测阳性等）特异性核酸检测阳性2.2.分离出肠道病毒，并鉴定为分离出肠道病毒，并鉴定为Co
15、xA16CoxA16、EV71EV71或其他可或其他可引起手足口病的肠道病毒引起手足口病的肠道病毒3.3.急性期与恢复期血清急性期与恢复期血清CoxA16CoxA16、EV716EV716或其他可引起手或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有足口病的肠道病毒中和抗体有4 4倍以上的升高。倍以上的升高。诊断标准诊断标准20第 20 页（一）其他儿童发疹性疾病（一）其他儿童发疹性疾病手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时
16、间、可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。进行鉴别。鉴别诊断鉴别诊断21（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎v由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（毒、巨细胞病毒（CMVCMV）、）、EBEB病毒、呼吸道病毒病毒、呼吸道病毒等。对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快等。对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本，结
17、合病原学或血清学检查做出诊断。留取标本，结合病原学或血清学检查做出诊断。（三）脊髓灰质炎（三）脊髓灰质炎v重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFPAFP）时需）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第病程第2 2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。病情多在热退后到达顶点，无皮疹。鉴别诊断鉴别诊断22第 22 页（四）肺炎（四）肺炎 肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫
18、痰；胸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。不张及胸腔积液等。（五）暴发性心肌炎（五）暴发性心肌炎 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和
19、扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。血清学检测进行鉴别。鉴别诊断鉴别诊断23第 23 页 具有以下特征，尤其具有以下特征，尤其3 3岁以下的患者，有可能在岁以下的患者，有可能在短期内发展为危、重病例：短期内发展为危、重病例：（一）持续高热不退。（一）持续高热不退。（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。（三）呼吸、心率增快。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循环不良。（四）出冷汗、末梢循环不良。（五）高血压（五）高血压（六）外周血白细胞计数明显增高。（六）外周血白细胞计数明显增高。（七）高血糖。（七）高血糖。重症病例
20、早期识别重症病例早期识别v3 3岁以下多见岁以下多见v病情进展迅速病情进展迅速v多在病程多在病程2 25 5天发生天发生v神经系统症状神经系统症状v心肺部症状心肺部症状v重症病死率重症病死率1025%1025%v死因主要为脑水肿、脑死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环疝，中枢性呼吸、循环衰竭。衰竭。肺水肿重症病例特点重症病例特点v发热发热 100100v四肢惊跳四肢惊跳 98%98%v精神差或萎靡精神差或萎靡 81%81%v呕吐（呕吐（6363）v嗜睡嗜睡43%43%v腹壁反射减弱或消失腹壁反射减弱或消失80%80%v颈抵抗颈抵抗71%71%v膝反射减弱或消失膝反射减弱或消失57%57%v
21、四肢肌力下降四肢肌力下降43%43%70例神经系统受累患儿例神经系统受累患儿v呼吸急促呼吸急促4040例（例（5050）v心动过速心动过速6565例（例（8181）危重病例往往持续心动）危重病例往往持续心动过速过速220240/min220240/min以上以上,少数室速少数室速 v血压升高血压升高4040例（例（5050）v四肢末梢循环不良四肢末梢循环不良3030例（例（37.537.5），其中），其中6 6例发例发生失代偿性休克生失代偿性休克70例神经系统受累患儿例神经系统受累患儿vEV71EV71是引起重症手足口病的是引起重症手足口病的“元凶元凶”病例数病例数EV71 EV71(%)普通
22、病普通病例例114171540.69重症病重症病例例1381080.60死亡病死亡病例例35392.802009年我国手足口病病原检测年我国手足口病病原检测EV71结果结果EV7128EV71EV71病毒血症病毒血症侵入中枢侵入中枢神经神经损害脑干损害脑干交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋 儿茶酚胺儿茶酚胺大量释放大量释放入血入血全身血管收缩全身血管收缩体循环血液进入肺循环体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿神经源性肺水肿肺出血肺出血肺肺动脉压增高动脉压增高心率增快心率增快、血压升高血压升高皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促呼吸浅促、呼吸困难、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹
23、发热EV71感染发病机制感染发病机制5），其中6例发生失代偿性休克立即气管插管,机械通气PEEP 12cmH2O最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。入院诊断手足口病重症并肺水肿脑脱髓鞘病变MRI影像对重症病例的发生机制不清。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。（10）继发感染时给予抗生素治疗。呼吸困难、紫绀，血性泡沫痰、肺部罗音等病情第三阶段需要强有力降颅压措施立即给与扩容、肾上腺素泵入等治疗，6小时后病情稳定最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。或仅表现为咳嗽、流涕、食欲不振等症状。神经症状体征是使用脱水剂的绝对指征膝反射减弱或消失57%EV71相关神经源性肺水肿可见呼吸三凹症，双肺可
24、闻及湿啰音，心音低钝，四肢末梢发凉，双掌心及臀部可见数个疱疹死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭。分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒（四）出冷汗、末梢循环不良。传染期长肠道排毒可达8周；v主要发生在脑干脑炎病例主要发生在脑干脑炎病例v为为EV71EV71感染的致死原因感染的致死原因v预示神经源性肺水肿的因素（文献报道）预示神经源性肺水肿的因素（文献报道）v 高血糖、白细胞数增多、肢体无力高血糖、白细胞数增多、肢体无力v提示肺水肿即将发生或已发生的征象提示肺水肿即将发生或已发生的征象v交感亢进表现皮肤苍白、心动过速、手足湿交感亢进表现皮肤苍白、心
25、动过速、手足湿凉、高血压凉、高血压v呼吸急促或呼吸困难呼吸急促或呼吸困难EV71相关神经源性肺水肿相关神经源性肺水肿早期表现（非特异性）早期表现（非特异性）心率增快心率增快血压升高血压升高呼吸急促呼吸急促胸部胸部X X线常无异常发现或仅有双肺纹理增粗、模线常无异常发现或仅有双肺纹理增粗、模糊糊EV71相关神经源性肺水肿相关神经源性肺水肿 发病第5天11：42 两肺纹理增多、模糊，两肺纹理增多、模糊，两肺野未见明显实变两肺野未见明显实变影。影。发病第5天14：17两肺野可见弥散分布两肺野可见弥散分布斑片状模糊影，部分斑片状模糊影，部分融合成片状，由肺门融合成片状，由肺门向外逐渐变淡，形成向外逐渐
26、变淡，形成蝴蝶状蝴蝶状 发病第6天15：52原两肺野大片模糊明原两肺野大片模糊明显吸收消散，两肺野显吸收消散，两肺野中内仍可见少许残留中内仍可见少许残留 EV71相关神经源性肺水肿相关神经源性肺水肿晚期表现晚期表现皮肤苍白、湿冷皮肤苍白、湿冷濒死感濒死感双肺湿罗音、粉红色泡沫痰双肺湿罗音、粉红色泡沫痰严重低氧血症严重低氧血症胸部胸部X X线双肺大片浸润影线双肺大片浸润影此期病死率此期病死率 极高极高EV71相关神经源性肺水肿相关神经源性肺水肿 无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎 脑炎脑炎 脑干脑炎脑干脑炎 脑脊髓炎脑脊髓炎 脊髓灰质炎样麻痹脊髓灰质炎样麻痹 格林巴利综合征格林巴利综合征 急性小脑炎急性小
27、脑炎多发生在多发生在5 5岁以下小儿，婴幼儿发生率最高岁以下小儿，婴幼儿发生率最高EV71对神经系统损害对神经系统损害脑干脑炎脑干脑炎MRIMRI影像影像 脑脱髓鞘病变脑脱髓鞘病变MRIMRI影像影像 MRI 表现表现v肌阵挛肌阵挛v步态不稳步态不稳v颅神经功能障碍颅神经功能障碍v眼运动异常眼运动异常v心率加快心率加快v高血压高血压v意识改变意识改变颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志。EV71脑干脑炎的主要表现脑干脑炎的主要表现l男，男，1414月月l发热、手足皮疹发热、手足皮疹2 2天天,肢体抖动肢体抖动,呕吐呕吐1 1天天l查体查体:神志清神志清,精神差精神
28、差,手、足、臀部皮疹手、足、臀部皮疹,口腔口腔疱疹疱疹.双瞳孔等大等圆双瞳孔等大等圆,口唇无紫绀口唇无紫绀,双肺听诊双肺听诊未闻及干湿性啰音未闻及干湿性啰音,心率心率120120次次/分分,心音有力心音有力,四肢末梢温暖四肢末梢温暖l初步诊断手足口病并脑炎初步诊断手足口病并脑炎病例病例1l入院后入院后2525分钟分钟,患儿出现呼吸浅快患儿出现呼吸浅快,皮肤花斑皮肤花斑,四肢湿冷四肢湿冷,胸片示双肺渗出性改变胸片示双肺渗出性改变l立即气管插管立即气管插管,机械通气机械通气PEEP 12cmH2OPEEP 12cmH2Ol综合治疗综合治疗l机械通气机械通气8383小时顺利脱机小时顺利脱机,12,1
29、2天天出院出院,无后遗症无后遗症病例病例1l患儿，男，患儿，男，4 4月，月，2009.7.13.16:402009.7.13.16:40入院入院l主诉发热主诉发热4 4天，肢体抖动天，肢体抖动3 3天，昏迷天，昏迷7 7小时小时l查体查体:T38.7:T38.7，R12R12次次/分分,P200,P200次次/分，分，BP147/58mmHg,BP147/58mmHg,呼吸浅慢，双肺湿罗音，四肢冰呼吸浅慢，双肺湿罗音，四肢冰冷，指趾紫绀，口腔疱疹，双足皮疹。冷，指趾紫绀，口腔疱疹，双足皮疹。l辅助检查脑脊液辅助检查脑脊液WBC100WBC100106/L,106/L,泮氏试验，泮氏试验，血糖
30、血糖23.4mmol/l23.4mmol/ll初步诊断手足口病并脑炎，神经源性肺水肿初步诊断手足口病并脑炎，神经源性肺水肿病例病例2l救治经过立即行气管插管机械通气，气管内喷出救治经过立即行气管插管机械通气，气管内喷出血性液，给与血性液，给与2121液及液及3 3氯化钠扩容、甘露醇、丙氯化钠扩容、甘露醇、丙球、甲基强的松龙、速尿、白蛋白、东莨菪碱等球、甲基强的松龙、速尿、白蛋白、东莨菪碱等治疗，治疗，3 3天后意识清醒，恢复自主呼吸，天后意识清醒，恢复自主呼吸，4 4天后呼天后呼吸节律规整，精神好转，四肢活动好，停止机械吸节律规整，精神好转，四肢活动好，停止机械通气。通气。l上机时胸片示大片状
31、渗出病变，肛试子上机时胸片示大片状渗出病变，肛试子PCRPCR检测检测EV71EV71阳性阳性,头颅头颅MRIMRI示桥脑及延髓异常信号灶。示桥脑及延髓异常信号灶。l出院诊断手足口病并脑炎，神经源性肺水肿出院诊断手足口病并脑炎，神经源性肺水肿病例病例2心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；脑脱髓鞘病变MRI影像入院诊断手足口病重症并肺水肿其中重症病例57例，死亡5例。EV71相关神经源性肺水肿病情第三阶段需要强有力降颅压措施（三）呼吸、心率增快。使用的时机、剂量、疗程、疗效及安全性等至关重要的问题尚无循证医学证据（三）重症病例应住院治疗。血压升高40例（50）突发性传染病是指某种传染病在短时
32、间内发生、波及范围广泛，出现大量的病人或死亡病例，发病率远远超过常年发病率水平的情况。急性呼吸道感染是EV71、CoXA16感染的常见临床症状，在澳大利亚、加拿大和中国台湾的EV71 流行中都有报道与2011年同期比，上升92.EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。或仅表现为咳嗽、流涕、食欲不振等症状。病情第三阶段需要强有力降颅压措施台湾：再次暴发EV71感染，80677人发病，其中重症感染291例，41人死亡肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。v患儿，男，患儿，男，1 1岁岁9 9个月，以个月，以“发热皮疹发热皮疹2 2天，伴呼天，伴呼吸困难吸困难1 1小时小时”为
33、主诉由乡卫生院转入省手足口为主诉由乡卫生院转入省手足口病重症定点医院病重症定点医院v入院查体入院查体T 38T 38，HR 216/minHR 216/min，R 44R 44次次/min/min，BP BP 158/104mmHg158/104mmHg。神志清，烦躁不安，双侧瞳孔等。神志清，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝。可见呼吸三凹症，双肺可大等圆，光反射迟钝。可见呼吸三凹症，双肺可闻及湿啰音，心音低钝，四肢末梢发凉，双掌心闻及湿啰音，心音低钝，四肢末梢发凉，双掌心及臀部可见数个疱疹及臀部可见数个疱疹病例病例3辅助检查辅助检查血常规血常规WBC 21.7x109,N 76.3,L
34、17.5,M 6.2 WBC 21.7x109,N 76.3,L 17.5,M 6.2 血糖血糖18.6mmol/L18.6mmol/L胸部胸部X X线肺水肿线肺水肿血气血气PH 7.25PH 7.25，PaO265mmHgPaO265mmHg，PaCO2 55mmHgPaCO2 55mmHg，SaO292%SaO292%，BE 7mmol/LBE 7mmol/L入院诊断手足口病重症并肺水肿入院诊断手足口病重症并肺水肿 病例病例3v入院后立即给予气管插管机械通气，米力农、入院后立即给予气管插管机械通气，米力农、丙种球蛋白、甲基强的松龙等治疗，血压渐降丙种球蛋白、甲基强的松龙等治疗，血压渐降至至
35、94/75mmHg94/75mmHg，心率，心率184/min184/min，停用米力农，停用米力农v入院入院1111小时胸部小时胸部X X线示两肺野清晰，随后血压线示两肺野清晰，随后血压进行性下降至测不出。立即给与扩容、肾上腺进行性下降至测不出。立即给与扩容、肾上腺素泵入等治疗，素泵入等治疗，6 6小时后病情稳定小时后病情稳定 病例病例343第 43 页 门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。意皮疹、生命体征、神经系统及肺
36、部体征。（一）临床诊断病例和确诊病例按照（一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治传染病防治法法中丙类传染病要求进行报告。中丙类传染病要求进行报告。处置流程处置流程44第 44 页（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。病情变化时随诊。3 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5 5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。（三）重症病例应住院治疗。危重病例及
37、时收入重（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（症医学科（ICUICU）救治。）救治。处置流程处置流程45第 45 页（一）普通病例。（一）普通病例。1.1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2.2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。治疗治疗46第 46 页（二）重症病例。（二）重症病例。1.1.神经系统受累治疗神经系统受累治疗（1 1）控制颅内高压：）控制颅内高压：甘露醇甘露醇0.5-1.0g/kg/0.5-1.0g/k
38、g/次，次，Q4-8h;Q4-8h;1010甘油果糖甘油果糖0.5-1.0g/kg/0.5-1.0g/kg/次，次，Q4-8hQ4-8h，快速静脉，快速静脉滴注，注射滴注，注射10-30min10-30min后开始利尿，后开始利尿，30min30min时作用最时作用最强，作用可维持强，作用可维持24h24h。危重病例可采用以上两药交替使用，危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h3-4h使用一次。使用一次。必要时加用呋噻米。必要时加用呋噻米。治疗治疗47第 47 页（2 2）酌情应用糖皮质激素治疗。）酌情应用糖皮质激素治疗。第第2 2期一般不主张使用糖皮质激素。第期一般不主张使用糖皮质激素。第
39、3 3期和第期和第4 4期可期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-1-2mg/2mg/（kgdkgd），氢化可的松），氢化可的松3-5 mg/3-5 mg/（kgdkgd），地塞），地塞米松米松0.2-0.5 mg/0.2-0.5 mg/（kgdkgd）。病情稳定后，尽早停用。）。病情稳定后，尽早停用。治疗治疗48第 48 页（3 3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg2g/kg，分，分2-52-5天给予。天给予。第第2 2期不建议常规使用期不建议常规使用IVIGIVIG，有脑脊髓炎和高热等中，有脑
40、脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。毒症状严重的病例可考虑使用。第第4 4期使用期使用IVIGIVIG的疗效有限。的疗效有限。（4 4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。治疗治疗49第 49 页（5 5）严密观察病情变化）严密观察病情变化:生命指征生命指征 瞳孔、浅反射瞳孔、浅反射 CSF CSF 末梢循环末梢循环/毛细血管再充盈毛细血管再充盈 白细胞计数白细胞计数 快速血糖快速血糖/血气电解质血气电解质 胸片胸片/MRI/MRI 有条件有条件CVPCVP、ABPABP监测监测治疗治疗502 2呼吸、循环衰竭治疗呼吸、循环衰竭治疗（1 1）保持呼吸道通畅
41、，吸氧。）保持呼吸道通畅，吸氧。（2 2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。血压和血氧饱和度。治疗治疗51（3 3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数吸入氧浓度械通气，建议呼吸机初调参数吸入氧浓度80%100%80%100%，PIP 20 30cmH2OPIP 20 30cmH2O，PEEP 48cmH2OPEEP 48cmH2O，f f 20402040次次/分，潮气量分，潮气量68ml/kg68ml/kg左右。左右。根据血气、根据血气、X X线胸片结果随时调整
42、呼吸机参数。线胸片结果随时调整呼吸机参数。如有肺水肿、肺出血表现，应增加如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP.PEEP.不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。操作。治疗治疗52（4 4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量EV71EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同衰竭，应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量时限制液体摄入。给予生理需要量6080 ml/6080 ml/（kgdkgd）（脱水
43、剂不计算在内），建议匀速给）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即予，即2.53.3 ml/2.53.3 ml/（kghkgh）。注意维持血压稳）。注意维持血压稳定。定。第第4 4期休克病例在应用血管活性药物同时，予生理期休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水盐水1020ml/kg1020ml/kg进行液体复苏，进行液体复苏，3030分钟内输入，分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。纠正者给予胶体液输注。治疗治疗53第 53 页（5 5）头肩抬高）头肩抬高15-3015-30度，保持中立位；留置胃管、度，保持中
44、立位；留置胃管、导尿管导尿管（6 6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。药物治疗。（7 7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。治疗治疗54第 54 页（8 8）监测血糖变化，严重高血糖可用胰岛素。）监测血糖变化，严重高血糖可用胰岛素。（9 9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂（西咪替丁、奥美拉唑等）。剂（西咪替丁、奥美拉唑等）。（1010）继发感染时给予抗生素治疗。）
45、继发感染时给予抗生素治疗。治疗治疗第第1期期第第2期期第第3期期第第4期期第第5期期 对症治疗对症治疗甘露醇甘露醇丙种球蛋白丙种球蛋白收入收入ICUICU：氧疗；：氧疗；血管活性药物；丙血管活性药物；丙种球蛋白、糖皮质种球蛋白、糖皮质激素激素呼吸机；多巴胺、多呼吸机；多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素和去甲肾上腺素促进各脏器功能恢复；肢体促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗功能障碍者给予康复治疗治疗要点治疗要点v台湾资料台湾资料7878例死亡病例例死亡病例v多为多为5 5岁以下儿童，尤其岁以下儿童，尤其712712月婴儿月婴儿v多并发神经系统异常（脑炎、脑膜
46、炎、迟缓性多并发神经系统异常（脑炎、脑膜炎、迟缓性瘫痪）或心肌炎瘫痪）或心肌炎v多死于肺水肿、肺出血，多死于肺水肿、肺出血，80%80%发病后发病后24h24h内死亡内死亡v多为多为EV71EV71感染感染关于死亡病例的文献关于死亡病例的文献v新加坡的资料新加坡的资料7 7例死亡病例与例死亡病例与131131例非死亡患儿例非死亡患儿比较比较v 死亡者呕吐发生率高，口腔溃疡发生率低，死亡者呕吐发生率高，口腔溃疡发生率低，心动过速、呼吸急促、低血压或高血压、胃肠心动过速、呼吸急促、低血压或高血压、胃肠道出血及神经系统异常发生率明显高，白细胞道出血及神经系统异常发生率明显高，白细胞明显增高明显增高关
47、于死亡病例的文献关于死亡病例的文献（1 1）部分重症及死亡病例皮疹）部分重症及死亡病例皮疹(疱疹疱疹)不典型，甚至无皮不典型，甚至无皮疹，临床诊断十分困难疹，临床诊断十分困难（2 2）死亡病例大多数在病程）死亡病例大多数在病程5 5天内天内（3 3）重症病例除呼吸道症状明显外大部分病例均出现神）重症病例除呼吸道症状明显外大部分病例均出现神经系统症状，部分最先出现神经系统症状或以神经经系统症状，部分最先出现神经系统症状或以神经系统症状为主，或者在出现重症之前表现为精神不系统症状为主，或者在出现重症之前表现为精神不好、肌肉颤抖、下肢无力至轻瘫表现好、肌肉颤抖、下肢无力至轻瘫表现（4 4）重症及死亡
48、病例临床表现均有发热）重症及死亡病例临床表现均有发热重症识别体会重症识别体会（5 5）重症病例开始血糖和血液白细胞升高，部分病例随）重症病例开始血糖和血液白细胞升高，部分病例随病情发展后血糖和白细胞不但不升高，反而会逐渐病情发展后血糖和白细胞不但不升高，反而会逐渐下降下降（6 6）危重病人开始阶段血压升高，而后下降。血压增高）危重病人开始阶段血压升高，而后下降。血压增高有可能是本病出现肺水肿前驱客观体征之一（有可能是本病出现肺水肿前驱客观体征之一（3 3岁以岁以下小儿尤要注意监测血压）下小儿尤要注意监测血压）重症识别体会重症识别体会60v较强的传染性爆发、流行较强的传染性爆发、流行;v引起的手
49、足口病病情重，病死率高。引起的手足口病病情重，病死率高。v部分临床表现不典型。部分临床表现不典型。v对重症病例的发生机制不清。对重症病例的发生机制不清。v颠覆了既往对于手足口病的认识。颠覆了既往对于手足口病的认识。v临床医师缺乏新的认识，影响了救治。临床医师缺乏新的认识，影响了救治。EV71感染带来的问题感染带来的问题对抗病毒治疗的看法对抗病毒治疗的看法v卫生部指南中无抗病毒药物推荐意见卫生部指南中无抗病毒药物推荐意见v目前尚无得到肯定的抗病毒药物目前尚无得到肯定的抗病毒药物v可试用的药物有利巴韦林、炎琥宁等可试用的药物有利巴韦林、炎琥宁等治疗体会治疗体会/讨论讨论关于激素的应用关于激素的应用
50、v用药的依据是基于抑制过度炎症反应用药的依据是基于抑制过度炎症反应v使用的时机、剂量、疗程、疗效及安全性等至使用的时机、剂量、疗程、疗效及安全性等至关重要的问题尚无循证医学证据关重要的问题尚无循证医学证据v目前主张小剂量、中疗程使用激素。如氢化可目前主张小剂量、中疗程使用激素。如氢化可的松的松35mg35mg(kgd)(kgd)，分，分2323次给予，可用至次给予，可用至7d7d。v地塞米松半衰期长，对下丘脑垂体肾上腺轴有地塞米松半衰期长，对下丘脑垂体肾上腺轴有抑制作用，不作为首选。抑制作用，不作为首选。治疗体会治疗体会/讨论讨论关于关于IVIG的应用的应用v国内、台湾和澳大利亚国内、台湾和澳
