1、重症病人营养支持重症病人营养支持主要内容l营养支持的重要意义l营养的基础知识l胃肠外营养（PN，PARENTERAL NUTIRTION）l胃肠内营养（EN，ENTERAL NUTRITION）l营养水平的评估l具体实例营养支持的重要意义l负平衡会导致负平衡会导致重症患者死亡率增加重症患者死亡率增加多脏器衰竭发生率增高多脏器衰竭发生率增高上机病人脱机困难上机病人脱机困难干扰组织修复，降低伤口愈合能力干扰组织修复，降低伤口愈合能力降低免疫功能，抗感染能力下降降低免疫功能，抗感染能力下降l营养过剩营养过剩加重循环及呼吸系统负担加重循环及呼吸系统负担脂肪沉积、脂肪肝脂肪沉积、脂肪肝增加蛋白质的氧化率
2、和尿氮排泄量，加重肝、肾负担增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担营养代谢的基础知识机体能量消耗的估算机体能量消耗的估算营养代谢的基础知识能量需求 能量需求（能量需求（/kg.d）休息状态休息状态 2530Kcal轻体力活动轻体力活动 3035Kcal中体力活动中体力活动 3540Kcal重体力活动重体力活动 40Kcal重症病人能量需求重症病人能量需求 2545Kcal体重体重 按照理想体重和实际体重的均值计算按照理想体重和实际体重的均值计算营养代谢的基础知识不同营养物质功能特点l每克营养物质氧化代谢产生的能量每克营养物质氧化代谢产生的能量l碳水化合物碳水化合物 4.17kcal l
3、蛋白质蛋白质 4.4kcall脂肪脂肪 9.3kcall不同营养物质的呼吸商不同营养物质的呼吸商 RQ=VCO2/VO2l 蛋白质蛋白质 RQ=0.8l 脂肪脂肪 RQ=0.7l 碳水化合物碳水化合物 RQ=1.03、热氮比1959年，年，Francis Morre提出，为保证输入的氮提出，为保证输入的氮能被用以合成蛋白质，每输入能被用以合成蛋白质，每输入1g氮（即氮（即6.25g蛋蛋白质）白质），需要同时提供，需要同时提供628kJ（150kcal）的热）的热量。量。非蛋白热、氮比非蛋白热、氮比（NPC/N）125150（kcal）1（g）4 4、营养支持原则、营养支持原则l每日能量需要量每
4、日能量需要量2545kcal/(kgd)。l营养物质产热比营养物质产热比l碳水化合物碳水化合物45%55%l脂肪脂肪55%45%l非蛋白热量非蛋白热量/氮为氮为120150kcal 1gN4 4、营养支持原则、营养支持原则l优先肠内营养优先肠内营养l肠道是否可用？（消化道出血、胰腺炎）肠道是否可用？（消化道出血、胰腺炎）l胃肠道功能是否紊乱（腹腔内疾患）胃肠道功能是否紊乱（腹腔内疾患）l胃肠道供给量是否可以满足病人的需要胃肠道供给量是否可以满足病人的需要l有无肠外营养的禁忌症有无肠外营养的禁忌症l周围静脉营养与中心静脉营养周围静脉营养与中心静脉营养l非蛋白热量非蛋白热量/氮为氮为120150k
5、cal 1gN全胃肠外营养全胃肠外营养要素l常规营养物质l葡萄糖 nonprotein calories,NPC 非蛋白热卡l脂肪l蛋白质 含氮16%，无水蛋白质6.25g，含氮1g，l其它营养成份l1.电解质6种钾、钠、氯、钙、镁、磷l2.微量元素铁、碘、锌、铜、硒、铬、l 锰、磷 8种14种l3.维生素水溶性9种l 脂溶性4种微营养素水乐维他水乐维他格利福斯格利福斯安达美安达美维他利匹特维他利匹特肠外营养途径肠外营养途径lPPNPPN并发症血栓、化脓性血栓静脉炎、液体外渗并发症血栓、化脓性血栓静脉炎、液体外渗l营养液渗透压营养液渗透压l 葡萄糖葡萄糖5mOsm/g5mOsm/gl 氨基酸氨
6、基酸10mOsm/g10mOsm/gl 电解质电解质1mOsm/mEq1mOsm/mEql 葡萄糖葡萄糖150g/L150g/Ll 氨基酸氨基酸50g/L 50g/L =1400mOsm/L=1400mOsm/Ll 电解质电解质150mEq/L 150mEq/L lPPNPPN可以耐受可以耐受900mOsm/L900mOsm/L渗透压渗透压 中央和外周静脉营养中央和外周静脉营养CPNCPNPPNPPN用途用途全静脉营养全静脉营养静脉补充营养静脉补充营养葡萄糖含量葡萄糖含量15-25%15-25%5-10%5-10%渗透压渗透压1300-1800mOsm/L1300-1800mOsm/L 900
7、mOsm/L900mOsm/L输入地点输入地点中央静脉中央静脉外周静脉外周静脉营养时间营养时间周周-年年210%10%用于用于CPNCPNl 高渗糖的危害细胞内失水，渗透性利尿，高高渗糖的危害细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷渗昏迷l l 肠外营养制剂肠外营养制剂l脂肪制剂脂肪制剂l 组成植物油组成植物油+乳化剂（卵磷脂、乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）大豆磷脂）l 脂肪乳剂提供的热卡最脂肪乳剂提供的热卡最大大50%50%；能量糖脂比；能量糖脂比 21 21l 提供能量提供能量:9kcal/g:9kcal/gl 必需脂肪酸必需脂肪酸l 携带脂溶性维生素携带脂溶性维生素l 大小大小:0.6:0.6m m
8、的乳剂的乳剂l 1030%1030%l 中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCTMCT）的优点）的优点中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCT）能够直接进入线）能够直接进入线粒体进行氧化，而长链甘油三酯（粒体进行氧化，而长链甘油三酯（LCT）则需要逐步降解生成乙酰辅酶则需要逐步降解生成乙酰辅酶AMCT氧化供能迅速，更易从血流中廓清氧化供能迅速，更易从血流中廓清力能力能 488kcal/250ml力保肪宁力保肪宁 488kcal/250ml优点优点 供能高供能高 渗透作用小渗透作用小 供给必需脂肪酸供给必需脂肪酸 无利尿作用无利尿作用 手术和创伤时主要的能源手术和创伤时主要的能源 代谢后呼吸商比较低代谢后呼
9、吸商比较低 代谢与内源脂肪相同代谢与内源脂肪相同缺点缺点少数病人会产生乳糜血症少数病人会产生乳糜血症输注速度慢，输注速度慢，250ml250ml需要至少需要至少6h6h脂肪乳剂的优缺点脂肪乳剂的优缺点 1 1克氮克氮=6.25=6.25克蛋白质克蛋白质 蛋白质中氮的含量占蛋白质中氮的含量占16%16%氧化产生氧化产生4kcal/g4kcal/g热量热量 320%320%分类分类:必需必需AAAA 非必需非必需 条件必需条件必需氨基酸制剂氨基酸制剂平衡氨基酸平衡氨基酸8.5%乐凡命（渗透压乐凡命（渗透压810mOsm）谷胺酰胺（谷胺酰胺（Gln）力太（渗透压）力太（渗透压921mOsm）复方氨基
10、酸复方氨基酸3AA肝病肝病 复方氨基酸复方氨基酸9AA肾用氨基酸肾用氨基酸 乐凡命l8.5%乐凡命 250ml l含氮3.5g，能量 85Kcall无严重肝肾疾病的患者谷胺酰胺（谷胺酰胺（GlutamineGlutamine，GlnGln）谷胺酰胺是体内最丰富的游离氨基酸，约占总游离氨基酸谷胺酰胺是体内最丰富的游离氨基酸，约占总游离氨基酸的的50%。机体内。机体内Gln的的 75%储存于骨骼肌中，其余在肝脏储存于骨骼肌中，其余在肝脏中。中。Gln转运转运1/3的氨基酸和氮，是将氮源从骨骼肌转运到的氨基酸和氮，是将氮源从骨骼肌转运到内脏器官的主要载体。内脏器官的主要载体。Gln是嘌呤、嘧啶合成的
11、前体、神是嘌呤、嘧啶合成的前体、神经递质经递质氨基丁酸的合成前体氨基丁酸的合成前体Gln是胃肠道细胞代谢的重要原料。是胃肠道细胞代谢的重要原料。Gln缺乏将导致肠道屏缺乏将导致肠道屏障功能受损，引起胃肠道毒素和细菌移位障功能受损，引起胃肠道毒素和细菌移位肠外营养制剂力肽、莱美活力（丙胺酰谷胺酰胺）肠外营养制剂力肽、莱美活力（丙胺酰谷胺酰胺）肠内营养制剂维沃（游离谷胺酰胺）肠内营养制剂维沃（游离谷胺酰胺）力太力太用用 量：量：丙氨酰丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺 0.3 0.4 g/kg/天天 力太力太 1.5 2.0 ml/kg/天天 力太力太 100 140 ml/70 kg/天天最大剂量：最大剂
12、量：力太力太2.0 ml/kg/天天规规 格：格：50ml、100ml玻璃瓶装玻璃瓶装20%的高浓度输液的高浓度输液100ml含：含：20g L-丙氨酰丙氨酰-L-谷氨酰胺谷氨酰胺=8.20g 丙氨酸丙氨酸 13.46g 谷氨酰胺谷氨酰胺渗透压渗透压 921 mosmol/Ll三合一三合一(全合一全合一)l 组成葡萄糖组成葡萄糖l 氨基酸氨基酸l 脂肪乳脂肪乳l 电解质电解质l 微量元素微量元素l 维生素维生素l 优点渗透压降低优点渗透压降低l 减少线路操作减少线路操作 ex.ex.卡文（卡文（Kabiven)Kabiven)每每1000ml的配方如下能量的配方如下能量720kcal（碳水（碳
13、水化合物化合物37%，脂肪，脂肪45%，蛋白质，蛋白质18%）非蛋白热卡为非蛋白热卡为590kcal，氮，氮3.8g卡文的非蛋白热氮比为卡文的非蛋白热氮比为590 3.8155 1 5%乐凡命 250ml碳水化合物 170 g/l蛋白质来源 包括整蛋白、短肽、氨基酸（整蛋白）投给途径 管饲或口服，根据口味组成植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）(通常体重实际体重)总淋巴细胞计数（TLC）轻体力活动 3035Kcal营养代谢的基础知识能量需求5%乐凡命（渗透压810mOsm）氨基酸微量元素铁、碘、锌、铜、硒、铬、渗透压 921 mosmol/L浓度范围2.（body mass index）膳食纤维
14、（DF）来源于植物不被小肠消化酶水解而直接进入肠道的多糖和少量木质素的总和水乐维他 10ml正常值男性CHR6.浓度范围2.容易被小肠细胞直接吸收利用瑞素、瑞高整蛋白、无膳食纤维全合一优点全合一优点l所有成分无菌混合所有成分无菌混合l自动混合仪自动混合仪l输液时的操作减少输液时的操作减少l管道和泵的费用减少管道和泵的费用减少l储存简便储存简便,适合家庭适合家庭PNPNl葡萄糖和静脉的耐受性增强葡萄糖和静脉的耐受性增强l适合应用于液体受限的患者适合应用于液体受限的患者l性价比可能更好性价比可能更好肠外营养治疗的监测肠外营养治疗的监测l体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压 、体重、体重l每
15、日的出入量、血糖、氮平衡每日的出入量、血糖、氮平衡l血气分析血气分析l血常规血常规l血糖血糖l血清电解质血清电解质l血脂血脂l血脂廓清试验血脂廓清试验l肝、肾功肝、肾功 肠内营养肠内营养If the gut works,use it!当肠道有功能时，应采用肠内营养当肠道有功能时，应采用肠内营养肠内营养的优势肠内营养的优势维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化液和消化道激素的分泌液和消化道激素的分泌保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源性感染性感染更符合人体生理，直接营养胃肠道更符合人体生理，直接营养胃肠道早期肠内营养早
16、期肠内营养投给途径鼻胃管、鼻空肠导管、胃投给途径鼻胃管、鼻空肠导管、胃/肠造瘘等肠造瘘等病人处于头高脚低位，置入胃管或病人处于头高脚低位，置入胃管或空肠造瘘管，用泵或重力滴注，开空肠造瘘管，用泵或重力滴注，开始始4060ml/h，以后每，以后每24小时增加小时增加10ml/h若患者出现腹痛、腹胀或腹泻，说若患者出现腹痛、腹胀或腹泻，说明注入过快或量过大，需及时调整明注入过快或量过大，需及时调整 肠内营养的分类成分制剂EN水解蛋白为氮源的成分制剂氨基酸为氮源的成分制剂非成分制剂商品匀浆制剂整蛋白氮源的制剂组件制剂 （蛋白质、糖脂肪、维生素等）疾病导向型制剂婴儿、肝、肾呼吸系统（高脂低糖）-瑞能低
17、蛋白血症瑞高血糖代谢异常瑞代能全力能全力&瑞代瑞代二者都是添加了膳食纤维的二者都是添加了膳食纤维的肠内营养制剂肠内营养制剂膳食纤维（膳食纤维（DF）来源来源于植物不被小肠消化酶水解于植物不被小肠消化酶水解而直接进入肠道的多糖和少而直接进入肠道的多糖和少量木质素的总和量木质素的总和缓解便秘；减少与肠内营养缓解便秘；减少与肠内营养相关的腹泻的发生；维持结相关的腹泻的发生；维持结肠功能正常；维持肠道屏障肠功能正常；维持肠道屏障瑞素、瑞高瑞素、瑞高整蛋白、无膳食纤维整蛋白、无膳食纤维不含膳食纤维不含膳食纤维百普力、维沃百普力、维沃预消化预消化百普力短肽百普力短肽维沃游离氨基酸维沃游离氨基酸容易被小肠细
18、胞直接吸收容易被小肠细胞直接吸收利用利用适宜内科早期危重营养支适宜内科早期危重营养支持持外科适应症强外科适应症强不适宜长期营养支持不适宜长期营养支持EgEg能全力主要营养参数能全力主要营养参数能量密度能量密度（1kcal/ml）蛋白质含量蛋白质含量 蛋白质产热占总热量的百蛋白质产热占总热量的百分率。高氮制剂蛋白质热量大于分率。高氮制剂蛋白质热量大于20%（16%）蛋白质来源蛋白质来源 包括整蛋白、短肽、氨基包括整蛋白、短肽、氨基酸（整蛋白）酸（整蛋白）投给途径投给途径 管饲或口服，根据口味管饲或口服，根据口味（管饲口服均可）（管饲口服均可）瑞高特点瑞高特点Fresubin750MCT Prod
19、uct FeatureN:NPC 1:100能量1500 kcal/l能量分布 203545（蛋白质脂肪糖）蛋白质75 g/l脂肪 58 g/lMCT 33 g/l碳水化合物 170 g/l每克营养物质氧化代谢产生的能量中链甘油三酯（MCT）能够直接进入线粒体进行氧化，而长链甘油三酯（LCT）则需要逐步降解生成乙酰辅酶A46g 谷氨酰胺储存简便,适合家庭PN当肠道有功能时，应采用肠内营养Gln是嘌呤、嘧啶合成的前体、神经递质氨基丁酸的合成前体非蛋白热量/氮为120150kcal 1gN肠内营养制剂维沃（游离谷胺酰胺）（body mass index）若患者出现腹痛、腹胀或腹泻，说明注入过快或量
20、过大，需及时调整蛋白质来源 包括整蛋白、短肽、氨基酸（整蛋白）PPN并发症血栓、化脓性血栓静脉炎、液体外渗整蛋白制剂 多种规格：0.能量1500 kcal/l组成植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）不同营养物质的呼吸商 RQ=VCO2/VO2AMC(cm)AC(cm)3.预防和纠正低蛋白血症全营养配方 高氮热比1100高蛋白含量（为同体积标准配方的2倍）l可作为病人营养支持的唯一来源l加速氮平衡、特别适用高蛋白需求的病人 低蛋白血症 高分解代谢瑞高特点瑞高特点/益处益处(Fresubin750MCT Product Feature/Benefits)l高能量密度(1.5kcal/ml)l高MCT
21、l渗透压低l尤其适合能量需求高而液体入量受限患者l更快吸收、更好的肠道耐受性l代谢过程简单、更好的肝脏耐受l直接被小肠粘膜吸收，更快供能l避免高渗性腹泻 瑞高特点瑞高特点/益处益处 (Fresubin750MCT Product Feature/Benefits)第一天第一天第二天第二天第三天第三天 第四天第四天 第五天第五天 第六天第六天 输输注速率（注速率（ml/hml/h）2020304030404060406060806080100100125125输输注量（注量（mlml）5005001000100015001500150015001500150015001500输输注注时间时间（h
22、 h）242424242424181815151212休息休息间间隔（隔（h h）6 69 91212瑞高临床适应症和用法用量l预预防和防和纠纠正低蛋白血症正低蛋白血症l烧伤烧伤、严严重重创伤创伤等等应应激高代激高代谢谢疾病疾病l术术前和前和诊断诊断前前肠肠道准道准备备l伴有脂肪吸收不良的伴有脂肪吸收不良的营养营养不良病人不良病人l伴有肝胆功能伴有肝胆功能异异常的常的内内、外科病人、外科病人l老年病人老年病人20-30 ml/kg/day20-30 ml/kg/day 瑞代是唯一符合美国糖尿病协会和2002年欧洲肠外与肠内营养协会推荐的糖尿病营养标准的产品在营养支持过程中使用瑞代，将减少血糖波
23、动对患者的危害瑞代 营养,但不升血糖,降低应激性高血糖的发生及危害缓释淀粉的吸收普通肠内营养普通肠内营养瑞代瑞代 lTPFDTPFD可以作为患者的唯一营养来源（管饲可以作为患者的唯一营养来源（管饲/造口）造口）l 或或 补充营养来源（口补充营养来源（口服）服）lTPFDTPFD含膳食纤维，可作为长期营养来源含膳食纤维，可作为长期营养来源l 瑞能(肺部适用)瑞代(糖尿病专用)瑞高能量密度Kcal/ml1.30.91.5热卡比例蛋白质:脂肪:碳水化合物18%:50%:32%15%:32%:53%20%:35%:45%蛋白质酪蛋白大豆蛋白牛奶蛋白脂肪植物油 MCT 鱼油大豆油大豆油椰子油(MCT)碳
24、水化合物麦芽糖糊精膳食纤维70%缓释淀粉30%果糖膳食纤维麦芽糖糊精蛋白质 5.853.47.5脂肪 7.23.25.8中链脂肪酸2.303.3W-3脂肪酸0.3 没有额外添加没有额外添加碳水化合物10.41217膳食纤维1.31.50渗透压mosm/L350320300包装200ml/瓶500ml/瓶500ml/瓶产品来源含量g/100ml市售的肠内营养制剂比较能量kcal/1000ml蛋白g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特 点瑞素瑞素10003834138整蛋型肠内营养制剂 瑞代瑞代9003432120缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖病人瑞先瑞先15005658188含
25、膳食纤维瑞能瑞能130058.572104癌症及上呼吸机病人的肠内营养瑞高瑞高15007558170高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力10004039123整蛋白制剂 多种规格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml能全素10004039123整蛋白制剂 粉剂益菲佳15006392105高能量高脂肪低糖营养配方，适用于COPD呼吸衰竭病人 整蛋益力佳100042.554.485高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应激性高血糖病人维沃100038.32.78205.67氨基酸型肠内营养
26、制剂胃肠内营养常见问题Trouble shooting联合营养支持方联合营养支持方式式部分肠内部分肠内和部分肠外营养和部分肠外营养（Partial parenteral nutrition，PPN）EN-PNEN-PN联合治疗的优点联合治疗的优点肠内营养肠内营养更经济更经济维持肠道功能维持肠道功能刺激刺激 GALTGALT很难达到营养目标很难达到营养目标肠外营养肠外营养昂贵昂贵可能提高感染率可能提高感染率很容易达到营养目标很容易达到营养目标营养状态的评估l人体测量学（anthrometry）体重体重体重改变体重改变体重指数体重指数皮褶厚度皮褶厚度上臂围和上臂肌围上臂围和上臂肌围l生化及实验室检
27、查生化及实验室检查血清蛋白及前白蛋白血清蛋白及前白蛋白肌酐身高指数肌酐身高指数肌酐身高比肌酐身高比免疫功能免疫功能一、人体测量学指标一、人体测量学指标（anthrometry）1 1、体重（、体重（body weighbody weigh）80%消瘦消瘦8090%偏轻偏轻90110%正常正常110120%超重超重120%肥胖肥胖1 1、体重、体重1 1、体重、体重2 2、皮褶厚度（、皮褶厚度（skinfold thicknessskinfold thickness）3 3、上臂围（、上臂围（ACAC）和上臂肌围（）和上臂肌围（AMCAMC）二、生化和实验室检查二、生化和实验室检查1 1、血浆蛋白血浆蛋白2 2、肌酐身高指数（、肌酐身高指数（CHICHI）3、肌酐身高比（肌酐身高比（CHRCHR）4 4、免疫功能评定、免疫功能评定举例体重60kg TPN计算lPN30Kcal*60kg=1800Kcall糖 55%50%GS mll脂肪 45%20%力能 mll蛋白质（热氮比）8.5%乐凡命 mll 20%力太 100ml l15%KCL 30ml（生理需要量结合肾功能）lNaCL 35g（生理需要量抗生素氯化钠输入量）l优泌林R 中和量l水乐维他 10mll维他利匹特 10mll安达美 10mll格列福斯 10ml
