1、w间质性肺疾病间质性肺疾病内容w间质性肺疾病概述w特发性肺纤维化2间质性肺疾病 病例体征：双肺呼吸音低，左下肺可闻及少许湿啰音。3间质性肺疾病 4间质性肺疾病5间质性肺疾病6间质性肺疾病7间质性肺疾病8间质性肺疾病间质性肺疾病（间质性肺疾病（ILDILD）w间质性肺疾病(interstitial lung disease,ILD)是一组主要累及肺间质、肺泡腔,导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性疾病，通常亦称作弥漫性实质性肺疾病(diffuse parenchymal lung disease，DPLD)。9间质性肺疾病间质性肺疾病概述w间质性肺疾病是一大类疾病，病种超过间质性肺疾病是一大类
2、疾病，病种超过200200余种。余种。w既有急性，又有慢性既有急性，又有慢性w既有临床常见，亦有少见既有临床常见，亦有少见w对此类疾病认识由模糊，概念不清对此类疾病认识由模糊，概念不清 逐逐渐加深渐加深w诊断困难，治疗乏术诊断困难，治疗乏术 诊断思路，鉴诊断思路，鉴别诊断别诊断10间质性肺疾病间质性肺疾病（间质性肺疾病（ILDILD）w共同的临床、呼吸病理生理学和胸部共同的临床、呼吸病理生理学和胸部x x线特线特征征:1.渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能(DLco)降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。2.病程多缓慢进展。逐渐丧失肺泡毛细血管功能单位，最终发展为弥漫性肺纤维化
3、和蜂窝肺，导致呼吸功能衰竭而死亡。11间质性肺疾病 概念概念(Concept)(Concept)w肺间质(interstitial):指肺泡上皮与血管内皮之间、终末气道上皮以外的支持组织,包括血管及淋巴组织。w肺实质(parenchyma)主要是各级支气管和肺泡结构。12间质性肺疾病 肺间质示意图13间质性肺疾病 分类分类（classificationclassification）2002年ATS、ERS1.已知原因的ILD2.特发性间质性肺炎(IIP)3.肉芽肿性ILD4.其他罕见的ILD 14间质性肺疾病ILDILD分类分类-已知原因已知原因 环境职业相关的环境职业相关的ILDILD 无机
4、粉尘(矽肺、石棉肺等)有机粉尘(外源性过敏性肺泡炎)气体烟雾(二氧化硫等)药物和治疗相关药物和治疗相关 抗肿瘤药物(博莱霉素等)心血管药物(胺碘酮等)抗癫痫药(苯妥英钠、卡马西平)其他药(呋喃妥因、海格因、避孕药、抗抑郁药氧中毒放射线照射肺感染相关的肺感染相关的ILDILD 血型播散性肺结核 病毒性肺炎 卡氏肺囊虫感染慢性心脏疾病相关的慢性心脏疾病相关的ILDILD左心室衰竭左至右分流癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎慢性肾功能不全相关的慢性肾功能不全相关的ILDILD移植物排宿主反应相关的移植物排宿主反应相关的ILDILD 结缔组织病相关的结缔组织病相关的ILDILD类风湿性关节炎(RA)全身性硬化症
5、(PSS)系统性红斑狼疮(SLE)多肌炎和皮肌炎(PMDM)干燥综合征混合性结缔组织病(MCTD)强直性脊椎炎(AS)15间质性肺疾病ILD分类-特发性间质性肺炎IIP2002年w特发性肺间质纤维化(IPF）w非特异性间质性肺炎(NSIP)w隐原性机化性肺炎(COP)w急性间质性肺炎（AIP）w呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）w脱屑型间质性肺炎（DIP）w淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)2013年主要主要IIPIIPw特发性肺间质纤维化(IPF）w非特异性间质性肺炎(NSIP)吸烟相关性间质性肺炎吸烟相关性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴问质性肺疾病(RB-ILD)脱屑性间质性肺炎(DIP
6、)急性亚急性间质性肺炎急性亚急性间质性肺炎隐源性机化性肺炎(COP)急性间质性肺炎(AIP)不能分类间质性肺炎不能分类间质性肺炎16间质性肺疾病ILD分类-肉芽肿性ILD 结节病（sarcoidosis)17间质性肺疾病ILD分类-罕见ILDw肺淋巴脉管平滑肌瘤病(PLAM)w肺朗汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）w慢性嗜酸细胞性肺炎(CEP)w肺泡蛋白沉积症(PAP)w特发性肺含铁血黄素沉着症w肺泡微石症w肺淀粉样变18间质性肺疾病已知原因的DPLD，如药物所致，胶原血管疾病特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿所致DPLD，如结节病其他类型的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、组织细胞增生症特发性肺
7、纤维化（IPF）除 IPF 以外的特发性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）隐原性机化性肺炎（COP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）弥漫性实质性肺疾病（DPLD）间质性肺病的分类间质性肺病的分类19间质性肺疾病临床表现临床表现症状症状w多数隐匿起病w进行性加重的呼吸困难w咳嗽 多为持续性干咳，少有咯血、胸痛和喘鸣w部分存在结缔组织疾病相关症状20间质性肺疾病临床表现临床表现-病病 史史w详细的职业及环境接触史、家族史、吸烟史、发病经过、伴随症状、既往病史和治疗经过等。职业性的粉尘接触可以在1020年后
8、 才出现ILD的症状，风湿疾病可以先有肺部病变，随后才出现关节或其他器官表现。21间质性肺疾病临床表现临床表现体征体征w爆裂音或Velcro罗音w杵状指（趾）w肺动脉高压和肺心病的体征22间质性肺疾病胸部影像学检查胸部影像学检查XX线线 w特点:双肺弥漫性阴影、肺容积减少、后期蜂窝肺 阴影性质:早期肺泡炎在X线胸片为磨玻璃样阴影，但常易被忽略。病变进一步发展，呈现广泛散在斑点、结节状阴影，有的为网状和网状结节状阴影，严重者出现峰窝肺。23间质性肺疾病间质性肺病的影像学间质性肺病的影像学-HRCTw胸膜下弧线状影胸膜下弧线状影w不规则线状影不规则线状影w不规则线网状影不规则线网状影w磨玻璃样改变
9、磨玻璃样改变w实变影实变影w小结节影小结节影w囊性变囊性变w蜂窝肺蜂窝肺w支气管扩张支气管扩张24间质性肺疾病25间质性肺疾病DPLDDPLD的肺功能的肺功能w限制性通气功能障碍：限制性通气功能障碍：VCVC、TLC TLC 、RV RV、FRC FRC 、FEVFEV1 1/FVC/FVC w弥散功能降低：弥散功能降低：DLDLCOCO w血气：血气：PaOPaO2 2、P PA-aA-aO O2 2 肺功能检查对评价呼吸功能损害的性质和程度，以及评价治疗效果有帮助 26间质性肺疾病DPLD-实验室检查血细胞、肝肾功能、生化、血沉、自身抗体、肿瘤细胞、巨细胞病毒或肺孢子菌等检查27间质性肺疾
10、病支气管镜检查支气管镜检查w一般应用支气管镜对局部灌洗，可为诊断、鉴别诊断和治疗提供有价值的参考资料。w对支气管肺泡灌洗液（BALF)行细胞学、细菌学、生化和炎性介质检测(正常灌洗液:巨噬细胞:80%;淋巴细胞:15%;中性粒细胞:3%;CD4/CD81.1-3.5)28间质性肺疾病肺活检肺活检w近年来采用经支气管肺活检法（TBLB）获取肺组织标本进行病理检查，可获得诊断。特点：创伤小，费用低。w不能确诊时，外科肺活检（SLB），包括胸腔镜（VATS)或开胸肺活检(OLB）。29间质性肺疾病全身系统检查全身系统检查wILD可以是全身性疾病的肺部表现，对于这类患者的诊断，全身系统检查特别重要。例
11、如：结缔组织病的血清学异常和其他器官表现、Wegener肉芽肿的鼻腔和鼻窦表现等，都是重要的诊断依据。30间质性肺疾病通常诊断通常诊断ILDILD的步骤的步骤w首先无创性评估：详细病史，体检，血气分析，影像学，肺功能，血液学检查w半侵入性检查：纤支镜，BALF，TBLBw侵入性检查：肺活检，如开胸，胸腔镜31间质性肺疾病病史、体格检查、胸部病史、体格检查、胸部 X 线检查和肺功能测定线检查和肺功能测定不是不是 IIP如：可能与胶元血管疾病、环境、应用药物有关可能是可能是IIPHRCT 能明确诊断 IPF，并且有典型的临床表现临床上无典型的 I P F 表 现 或HRCT不典型具 有 诊 断 另
12、 一 种DPLD 的特征，如 PLCH怀疑其他TBLB或或BALF？如果无诊如果无诊断意义断意义TBLB,BALF或或其它相关检查其它相关检查外科肺活检外科肺活检不能明确诊断的不能明确诊断的IIPHRCTUIP NSIP COP AIP DIP RB LIP 32间质性肺疾病特发性肺纤维化（特发性肺纤维化（IPFIPF）IPF是特发性间质性肺炎的一种特殊、常见形式，占IIP的47%-71%，局限于肺，呈慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎，导致肺功能损害和呼吸困难，其病理学特征为寻常型间质性肺炎（UIP）。33间质性肺疾病IPFIPF流行病学流行病学w本病多在4050岁发病，男性稍多于女性，是遍及
13、全世界的疾病，近10年来临床诊断病例逐渐增加，绝大多数为慢性型。34间质性肺疾病36间质性肺疾病37间质性肺疾病发病机制发病机制-机制不清w危险因素：吸烟、环境暴露 病毒感染 胃食管反流 遗传易感性w可能机制：肺泡上皮微小损伤后的异常修复w致病因素导致肺泡上皮损伤和上皮下基底膜破坏，启动成纤维细胞的募集、分化和增生，致使胶原和细胞外基质过度生成，损伤的肺泡上皮和炎症细胞分泌介质，促进纤维化进程。38间质性肺疾病临床表现临床表现 w多于50岁以后发病，隐匿起病，逐渐加重的活动后呼吸困难，伴干咳，全身症状不明显，可以有乏力、体重减轻，很少发热。w体检：两肺底吸气末湿啰音（Velcro音）。50患者
14、有杵状指（趾）和紫绀。晚期可出现明显紫绀、肺动脉高压、右心功能不全39间质性肺疾病辅助检查辅助检查wX线胸片：双肺外带、胸膜下、基底部明显明显网状、网结节模糊影，伴有蜂窝肺和肺容积减少。wHRCT:网格样、蜂窝肺、牵拉性支扩，胸膜下、基底部为主w肺功能表现为进行性限制性通气功能障碍和弥散量减少。w实验室检查无特异性,可以血沉增快、血乳酸脱氢酶增高、类风湿因子、抗核抗体和丙种球蛋白可增高。40间质性肺疾病辅助检查辅助检查wBALF/TBLB BALF细胞分类：中性粒细胞和（或）嗜酸粒细胞增加，淋巴细胞增加不明显。TBLB取材小，对诊断意义不大。w外科肺活检：对于不典型、无手术禁忌症的患者可考虑。
15、41间质性肺疾病IPFUIP42间质性肺疾病43间质性肺疾病44间质性肺疾病IPFIPF诊断诊断 遵循标准遵循标准w除外导致ILD的其他已知病因w在HRCT表现为UIP型时不必进行外科肺活检，w对于已接受外科肺活检的患者，则需要符合特定的HRCT表现和肺部组织病理学表现的组合时才能诊断IPF。w分级诊断 依据HRCT表现的3级分级诊断标准(UIP型、可能的UIP型和非UIP型)依据病理表现的4级分级诊断标准(UIP型、很可能UIP型、可能UIP型和非UIP型)。45间质性肺疾病IPFIPF急性加重诊断急性加重诊断w过去或现在诊断IPFw一月内出现无法解释的呼吸困难加重w低氧血症加重或气体交换功
16、能受损w新出现肺泡浸润影w排除了肺感染、肺栓塞、气胸或心力衰竭46间质性肺疾病治治 疗疗 目前的治疗效果有限，除肺移植外，尚无有效治疗药物。目前不推荐：糖皮质激素 糖皮质激素+免疫抑制剂 糖皮质激素+免疫抑制剂+乙酰半胱氨酸（NAC）波生坦、华法林、干扰素目前推荐：乙酰半胱氨酸（NAC）1.8g/d 吡非尼酮急性加重期：较大剂量糖皮质激素47间质性肺疾病其其 他他 治治 疗疗 非药物治疗：肺康复、长程氧疗肺移植并发症治疗对症治疗患者教育与自我管理：戒烟、预防流感和肺炎48间质性肺疾病1 1、了解间质性肺疾病的概念。、了解间质性肺疾病的概念。2 2、熟悉弥漫性肺间质疾病的分类、线及肺、熟悉弥漫性肺间质疾病的分类、线及肺 功能特点功能特点3 3、熟悉熟悉特发性肺纤维化的临床表现和特发性肺纤维化的临床表现和 线（肺线（肺CTCT）检查特点。）检查特点。4 4、熟悉熟悉特发性肺纤维化的诊断标准及治疗原特发性肺纤维化的诊断标准及治疗原则。则。49间质性肺疾病谢谢 谢谢50间质性肺疾病
