1、第三节第三节 慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病病人的护理慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病病人的护理2教学目标教学目标v掌握慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病的临床表现、处理要点、常见的护理诊断和护理措施；掌握慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病的临床表现、处理要点、常见的护理诊断和护理措施；v熟悉疾病的概念、病因及辅助检查熟悉疾病的概念、病因及辅助检查;v了解疾病的发病机制、病理。了解疾病的发病机制、病理。3内容内容v概述概述v慢性支气管炎慢性支气管炎v阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿v肺源性心脏病肺源性心脏病4概述概述v慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（，），简称慢阻肺，
2、是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，且气流受限是不完全，），简称慢阻肺，是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，且气流受限是不完全可逆，呈进行性发展，是呼吸系统的常见病和多发病。可逆，呈进行性发展，是呼吸系统的常见病和多发病。v以老年人多见，可并发肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、自发性气胸等，死亡率高。以老年人多见，可并发肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、自发性气胸等，死亡率高。5 慢阻肺病因尚不清楚，可能及下列因素有关：吸烟：为重要的发病因素，烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低而致感染。职业粉尘和化学物质：可损伤气道黏膜，使纤毛清除功能
3、下降，黏液分泌增加，易并发感染。感染：长期、反复病毒或细菌等感染，可破坏气道正常的防御功能，损伤细支气管和肺泡。6慢性支气管炎慢性支气管炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病7慢支晚期慢支晚期黏膜萎缩，气管周围纤维组织黏膜萎缩，气管周围纤维组织堆积增生，官腔僵硬、塌陷，逐渐堆积增生，官腔僵硬、塌陷，逐渐延及细支气管和肺泡壁。延及细支气管和肺泡壁。肺泡弹性减退致气体排出受阻、肺泡过度充气和容积增大，肺泡弹性减退致气体排出受阻、肺泡过度充气和容积增大，甚至破坏融合成肺大泡。甚至破坏融合成肺大泡。阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿肺小动脉痉挛、收缩，肺动脉高压肺小动脉痉挛、收缩，肺动脉高
4、压长期肺循环阻力增加长期肺循环阻力增加 右心衰竭右心衰竭（肺源性心脏病）（肺源性心脏病）8一、慢性支气管炎一、慢性支气管炎v，简称慢支，是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症；病理上表现为气管黏膜上皮细胞，简称慢支，是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症；病理上表现为气管黏膜上皮细胞变性、坏死，腺体增生和分泌亢进；临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程（每年持续至变性、坏死，腺体增生和分泌亢进；临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程（每年持续至少少3个月，连续个月，连续2年或以上）为特征。年或以上）为特征。v国内发病率为国内发病率为2.59.0%，平
5、均，平均3.8%，发病率随年龄增长而增高，北方较南方高，农村较城市高。，发病率随年龄增长而增高，北方较南方高，农村较城市高。9【病因病因及及发病机制发病机制】吸烟、空气污染、感染、气候因素（外因）吸烟、空气污染、感染、气候因素（外因）气道反应性增高气道反应性增高呼吸道局部防御功能减弱呼吸道局部防御功能减弱 （内因）（内因）营养因素、遗传因素营养因素、遗传因素气管黏膜上皮细胞变性、坏死，腺体增生和分泌气管黏膜上皮细胞变性、坏死，腺体增生和分泌亢进亢进慢性支气管炎慢性支气管炎（咳嗽、咳痰、喘息）（咳嗽、咳痰、喘息）10电镜下正常气道粘膜表面的纤毛电镜下正常气道粘膜表面的纤毛慢性支气管炎气道粘膜的纤
6、毛改变慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变1112【临床表现临床表现】1、症状：、症状：咳嗽：一般晨间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰。咳嗽：一般晨间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰。咳痰：伴咳嗽发生，痰量以夜间或清晨较多，可咳痰：伴咳嗽发生，痰量以夜间或清晨较多，可在肺底闻及散在的干、湿罗音。在肺底闻及散在的干、湿罗音。喘息或气促：有支气管痉挛者出现，呼气延长，伴哮鸣音。喘息或气促：有支气管痉挛者出现，呼气延长，伴哮鸣音。2、体征：早期无异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。、体征：早期无异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。133、分型
7、、分期、分型、分期单纯型：咳嗽、咳痰；单纯型：咳嗽、咳痰；喘息型：除咳嗽、咳痰外，尚有喘息。喘息型：除咳嗽、咳痰外，尚有喘息。急性发作期：一周内出现急性发作期：一周内出现“咳、痰、喘咳、痰、喘”任何一任何一 项的加剧；项的加剧；慢性迁延期：不同程度的慢性迁延期：不同程度的“咳、痰、喘咳、痰、喘”症状迁症状迁 延一个月以上；延一个月以上；临床缓解期：指症状基本消失或偶有轻微咳嗽、临床缓解期：指症状基本消失或偶有轻微咳嗽、少量痰液，保持两个月以上者。少量痰液，保持两个月以上者。分型分型分期分期慢性支气管炎慢性支气管炎14【辅助检查辅助检查】v早期无异常。伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加，痰涂片或
8、培养可见致病菌。早期无异常。伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加，痰涂片或培养可见致病菌。15【诊断要点诊断要点】v咳嗽、咳痰或伴喘息每年发病持续咳嗽、咳痰或伴喘息每年发病持续3个月，并连续两年或以上，排除其他心、肺疾患后，即可做出诊断。个月，并连续两年或以上，排除其他心、肺疾患后，即可做出诊断。16【治疗要点治疗要点】1、急性发作期治疗：以控制感染为主，予祛痰、止咳和解痉、平喘药物、雾化治疗。、急性发作期治疗：以控制感染为主，予祛痰、止咳和解痉、平喘药物、雾化治疗。2、慢性迁延期治疗：同急性发作期的治疗。、慢性迁延期治疗：同急性发作期的治疗。3、临床缓解期治疗：加强体育锻炼，增强体质，加强环境
9、卫生，避免诱发因素；增强免疫功能的药物（核酪、临床缓解期治疗：加强体育锻炼，增强体质，加强环境卫生，避免诱发因素；增强免疫功能的药物（核酪、胸腺肽、转移因子、干扰素、卡介苗等）；中医、中药（冬病夏治）。胸腺肽、转移因子、干扰素、卡介苗等）；中医、中药（冬病夏治）。17【护理诊断护理诊断/问题问题】1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效2、体温过高、体温过高3、知识缺乏、知识缺乏18【护理目标护理目标】v能掌握有效咳嗽、咳痰的方法；能掌握有效咳嗽、咳痰的方法；v体温恢复正常；体温恢复正常；v掌握慢支的预防保健知识。掌握慢支的预防保健知识。19【护理措施护理措施】1、一般护理、一般护理（1）环境：保持
10、环境空气清新、温暖、湿润；避免各种致病因素。）环境：保持环境空气清新、温暖、湿润；避免各种致病因素。（2）饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。）饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。（3）休息）休息及及活动：急性期多休息；缓解期加强锻炼、增加营养、增强体质，预防复发。活动：急性期多休息；缓解期加强锻炼、增加营养、增强体质，预防复发。（4）心理护理）心理护理202、对症护理、对症护理（1）指导有效咳嗽，促进排痰，保持呼吸道通畅。）指导有效咳嗽，促进排痰，保持呼吸道通畅。（2）发热的护理：物理和药物降温。）发热的护理：物理和药物降温。3、用药护理：使用抗菌药。、用药护理：
11、使用抗菌药。青霉素类药物青霉素类药物头孢菌素类头孢菌素类大环内酯类大环内酯类氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类21v青霉素类药物：用药前必须询问有无过敏史，应作皮试，有青霉素过敏史者禁用。应先配现用。必须按医青霉素类药物：用药前必须询问有无过敏史，应作皮试，有青霉素过敏史者禁用。应先配现用。必须按医嘱用药，不可将一天内不同时间段的青霉素药物集中使用。不能缓慢滴注，以免降低效价。嘱用药，不可将一天内不同时间段的青霉素药物集中使用。不能缓慢滴注，以免降低效价。v头孢菌素类：对青霉素过敏者慎用头孢菌素类药物。用药期间注意观察病人有无出血倾向。不要饮酒及含头孢菌素类：对青霉素过敏者慎用头孢菌素类
12、药物。用药期间注意观察病人有无出血倾向。不要饮酒及含乙醇的饮料。乙醇的饮料。22v大环内酯类：口服可引起胃肠道反应，宜餐后服用；不能大环内酯类：口服可引起胃肠道反应，宜餐后服用；不能及及酸性药物同用；用药期间注意多饮水。应稀释酸性药物同用；用药期间注意多饮水。应稀释后缓慢静脉滴注；稀释应先用注射用水配置成后缓慢静脉滴注；稀释应先用注射用水配置成5%溶液，再用溶液，再用5%葡萄糖液稀释。葡萄糖液稀释。v氨基糖苷类：注意观察有无眩晕、耳鸣等耳毒性症状；有无肾功能改变等肾毒性症状。氨基糖苷类：注意观察有无眩晕、耳鸣等耳毒性症状；有无肾功能改变等肾毒性症状。v氟喹诺酮类：宜空腹服药，服药后多饮水。避免
13、与抗酸剂同服。用药期间，应避免阳光或人工紫外线的直氟喹诺酮类：宜空腹服药，服药后多饮水。避免与抗酸剂同服。用药期间，应避免阳光或人工紫外线的直接或间接照射，以免发生光毒性反应或光变态反应。接或间接照射，以免发生光毒性反应或光变态反应。234、健康指导、健康指导（1）指导病人戒烟）指导病人戒烟（2）适当参加体育锻炼）适当参加体育锻炼（3）适当休息和饮食）适当休息和饮食（4）改善环境）改善环境（5）教育病人学会自我检测病情变化和常用药物的正确使用方法，并掌握发病规律。）教育病人学会自我检测病情变化和常用药物的正确使用方法，并掌握发病规律。24二、阻塞性肺气肿二、阻塞性肺气肿v，简称慢阻肺，是指慢性
14、气道阻塞，终末细支气管远端部分（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺，简称慢阻肺，是指慢性气道阻塞，终末细支气管远端部分（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的过度充气和膨胀，气道弹性减退，气道壁的破坏，肺组织弹性减退及肺容量增大，肺功能减低的状泡）的过度充气和膨胀，气道弹性减退，气道壁的破坏，肺组织弹性减退及肺容量增大，肺功能减低的状态。态。25【病因病因及及发病机制发病机制】1、由慢性支气管病变发展而来：主要为慢支，其次为哮喘、支气管扩张等。、由慢性支气管病变发展而来：主要为慢支，其次为哮喘、支气管扩张等。支气管慢性炎症引起管腔狭窄，形成不完全阻塞，且慢性炎症破坏小支气管壁的软骨，
15、失去支气管正常的支架支气管慢性炎症引起管腔狭窄，形成不完全阻塞，且慢性炎症破坏小支气管壁的软骨，失去支气管正常的支架作用。作用。吸烟者吸入的烟雾，通过细胞毒性反应和刺激有活性的细胞，引起中性粒细胞释放弹性蛋白酶。吸烟者吸入的烟雾，通过细胞毒性反应和刺激有活性的细胞，引起中性粒细胞释放弹性蛋白酶。慢性炎症引起白细胞和巨噬细胞释放蛋白分解酶增加，损害肺组织和肺泡壁结构，最终导致多个肺泡融合成肺慢性炎症引起白细胞和巨噬细胞释放蛋白分解酶增加，损害肺组织和肺泡壁结构，最终导致多个肺泡融合成肺大泡或形成气肿。大泡或形成气肿。肺泡壁毛细血管受压，肺组织血供减少，也可致肺泡壁弹力减退而促进肺气肿的发生。肺泡
16、壁毛细血管受压，肺组织血供减少，也可致肺泡壁弹力减退而促进肺气肿的发生。262、弹性蛋白酶及其抑制因子的失衡学说：弹性蛋白酶和（或）弹性蛋白酶抑制因子（主要是、弹性蛋白酶及其抑制因子的失衡学说：弹性蛋白酶和（或）弹性蛋白酶抑制因子（主要是1-抗胰蛋白酶，抗胰蛋白酶，1）减少或功能不足，引起两者失衡时，即发生肺气肿。）减少或功能不足，引起两者失衡时，即发生肺气肿。3、遗传因素：如先天性、遗传因素：如先天性1缺乏者易患肺气肿。缺乏者易患肺气肿。27【临床表现临床表现】1、症状：主要症状是进行性加重的呼吸困难，活动后加剧。可在慢支原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐、症状：主要症状是进行性加重的呼吸困
17、难，活动后加剧。可在慢支原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难，逐渐出现轻微活动或静息时也感到气急，严重时生活不能自理。渐加重的呼吸困难，逐渐出现轻微活动或静息时也感到气急，严重时生活不能自理。2、体征：早期无明显体征。典型者：肺气肿征。、体征：早期无明显体征。典型者：肺气肿征。视：桶状胸。视：桶状胸。触：语颤减弱或消失。触：语颤减弱或消失。叩：过清音，肺下界和肝浊音界下移。叩：过清音，肺下界和肝浊音界下移。听：双肺呼吸音减弱，呼气时间延长，心音遥听：双肺呼吸音减弱，呼气时间延长，心音遥 远，合并呼吸道感染时可出现干、湿啰音。远，合并呼吸道感染时可出现干、湿啰音。28桶状胸：胸的前
18、后径增大，有时接近或超过左右径桶状胸：胸的前后径增大，有时接近或超过左右径，呈圆桶状，肋间隙增宽。，呈圆桶状，肋间隙增宽。29桶状胸桶状胸303、临床分型、临床分型（1）气肿型（又称红喘型，）气肿型（又称红喘型，型，型，A型）：多见于明显瘦弱体形和老年人。呼吸困难明显，多呈持续性。动型）：多见于明显瘦弱体形和老年人。呼吸困难明显，多呈持续性。动脉血氧分压可正常或稍低，呈喘息外貌，无发绀。晚期发生呼吸衰竭或伴右心衰竭。脉血氧分压可正常或稍低，呈喘息外貌，无发绀。晚期发生呼吸衰竭或伴右心衰竭。（2）支气管炎型（又称紫肿型，）支气管炎型（又称紫肿型，型，型，B型）：多见于肥胖体形，发病年龄早。以呼吸
19、道反复感染为主，咳型）：多见于肥胖体形，发病年龄早。以呼吸道反复感染为主，咳嗽较重，咳黏液脓性痰且量多，早期有发绀，呼吸困难相对较轻。动脉血氧分压常明显降低。较早出现呼嗽较重，咳黏液脓性痰且量多，早期有发绀，呼吸困难相对较轻。动脉血氧分压常明显降低。较早出现呼吸衰竭和右心衰竭。吸衰竭和右心衰竭。（3）混合型）混合型314、并发症：有自发性气胸、肺部急性感染及肺源性心脏病等。、并发症：有自发性气胸、肺部急性感染及肺源性心脏病等。32【辅助检查辅助检查】1、X线检查：胸廓扩张，肋骨平行，肋间隙增宽，活动度减弱。膈降低且变平，两肺透亮度增加，肺血管纹理线检查：胸廓扩张，肋骨平行，肋间隙增宽，活动度减
20、弱。膈降低且变平，两肺透亮度增加，肺血管纹理外带纤细、稀疏和变直，两肺和内带肺血管纹理增粗。支气管炎症型肺支气管影增粗紊乱。心脏呈垂直位，外带纤细、稀疏和变直，两肺和内带肺血管纹理增粗。支气管炎症型肺支气管影增粗紊乱。心脏呈垂直位，心影狭长。心影狭长。2、呼吸功能检查、呼吸功能检查3、动脉血气分析、动脉血气分析4、心电图检查、心电图检查5、血清、血清1-抗胰蛋白酶测定抗胰蛋白酶测定6、血常规：红细胞计数和血红蛋白增多。、血常规：红细胞计数和血红蛋白增多。33【诊断要点诊断要点】v根据慢支病史、肺气肿的临床表现、胸部根据慢支病史、肺气肿的临床表现、胸部X线检查及肺功能检查。线检查及肺功能检查。3
21、4【治疗要点治疗要点】治疗目的：治疗目的：避免吸烟和接触刺激性气体等；避免吸烟和接触刺激性气体等；预防和消除呼吸道感染；预防和消除呼吸道感染；消除气道阻塞中的可逆因素；消除气道阻塞中的可逆因素；控制咳嗽和痰液形成；控制咳嗽和痰液形成；控制低氧血症等并发症；控制低氧血症等并发症；解除病人焦虑和忧郁情绪。解除病人焦虑和忧郁情绪。35v对症治疗对症治疗v控制感染控制感染v家庭氧疗家庭氧疗v呼吸肌功能锻炼和康复治疗呼吸肌功能锻炼和康复治疗v手术治疗手术治疗36【护理诊断护理诊断/问题问题】1、气体交换受损、气体交换受损2、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效3、低效型呼吸形态、低效型呼吸形态4、营养失调（低
22、于机体需要量）、营养失调（低于机体需要量）5、焦虑、焦虑6、活动无耐力、活动无耐力37【护理目标护理目标】v呼吸困难的症状得到改善，咳嗽、咳痰症状减轻；呼吸困难的症状得到改善，咳嗽、咳痰症状减轻；v营养得到改善、掌握呼吸肌锻炼的知识并能坚持进行；营养得到改善、掌握呼吸肌锻炼的知识并能坚持进行；v掌握家庭氧疗的知识；掌握家庭氧疗的知识；v病情稳定，生活质量得到提高。病情稳定，生活质量得到提高。38【护理措施护理措施】v一般护理一般护理v病情观察病情观察v心理护理心理护理v对症护理对症护理v用药护理用药护理v健康指导健康指导391、一般护理、一般护理（1）环境和体位：肺、心功能失代偿期应卧床休息，
23、保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼）环境和体位：肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重吸困难严重者，取半卧位或坐位。肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。症状为度。（2）饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水）饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水及及钠的摄入。钠的摄入。402、病情观察、病情观察 监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。监测病人生命体征
24、的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。有无心悸、胸闷、水肿及少尿。有无心悸、胸闷、水肿及少尿。定期监测动脉血气分析变化。定期监测动脉血气分析变化。密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。413、心理护理：、心理护理：护士要多护士要多及及病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散
25、病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。424、对症护理：主要是改善呼吸状况。、对症护理：主要是改善呼吸状况。（1）氧疗护理：）氧疗护理：遵医嘱给予氧疗。遵医嘱给予氧疗。对病人提倡长期家庭氧疗，每日吸氧对病人提倡长期家庭氧疗，每日吸氧10-15h。呼吸衰竭者，应持续低流量（呼吸衰竭者，应持续低流量（12）、低浓度（）、低浓度（25%29%）吸氧，维持）吸氧，维持2在在60以上为宜。以上为宜。43（2
26、）呼吸肌功能锻炼）呼吸肌功能锻炼 1）腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时）腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟钟78次，每次次，每次1020，每日，每日2次，反复训练。次，反复训练。2）缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气，吸）缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气，吸及及呼时间之比为呼时间之比为1：2或或1：3。3）指导康复期病人进行膈肌
27、起搏、吸气阻力欺呼吸锻炼。）指导康复期病人进行膈肌起搏、吸气阻力欺呼吸锻炼。44腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼45缩唇呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼465、用药护理、用药护理镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。使用排钾利尿剂：监测电解质变化。使用排钾利尿剂：监测电解质变化。洋地黄类药物：肺心病右心衰竭时使用洋地黄应持慎重态度，注意纠正缺氧和低钾血症。洋地黄类药物：肺心病右心衰竭时使用洋地黄应持慎重
28、态度，注意纠正缺氧和低钾血症。血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。476、健康指导、健康指导（1）疾病知识的介绍）疾病知识的介绍 向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素。告知病人戒烟是防治本病的重向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素。告知病人戒烟是防治本病的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾
29、、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。48（2）避免诱发因素）避免诱发因素（3）家庭氧疗：让病人及家属了解吸氧的目的及必要性。告知病人吸氧时注意安全，严禁烟火，防止爆炸。）家庭氧疗：让病人及家属了解吸氧的目的及必要性。告知病人吸氧时注意安全，严禁烟火，防止爆炸。氧疗装置要定期更换、清洁和消毒。氧疗装置要定期更换、清洁和消毒。（4）营养支持）营养支持（5）全身和呼吸肌锻炼）全身和呼吸肌锻炼（6）预防感冒）预防感冒及及慢支急性发作慢支急性发作（7）肺气肿一旦形成，肺组织破坏是不可逆的。应
30、进行积极防治，可延缓病情发展。）肺气肿一旦形成，肺组织破坏是不可逆的。应进行积极防治，可延缓病情发展。49【护理评价护理评价】病人呼吸困难是否减轻；咳嗽是否减轻，能否有效咳痰；活动耐力是否增加；水肿是否减病人呼吸困难是否减轻；咳嗽是否减轻，能否有效咳痰；活动耐力是否增加；水肿是否减轻或消失，尿量是否正常；病人食欲是否增加，营养状况是否改善；焦虑是否减轻或消失。轻或消失，尿量是否正常；病人食欲是否增加，营养状况是否改善；焦虑是否减轻或消失。50三、肺源性心脏病三、肺源性心脏病v ，简称肺心病，是由于肺组织、肺血管或胸廓慢性病变，简称肺心病，是由于肺组织、肺血管或胸廓慢性病变引起肺组织结构和（或）
31、功能异常，产生肺血管阻力增加，引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张和（或）肥厚，或伴右心衰肺动脉压力增高，使右心扩张和（或）肥厚，或伴右心衰竭的心脏病，是我国中老年人的常见病、多发病。竭的心脏病，是我国中老年人的常见病、多发病。51 病例导入病例导入 病人，男，病人，男，67岁，吸烟岁，吸烟40余年，慢支病史余年，慢支病史20余年，气短余年，气短5年。检查：年。检查：T36，P96次次/分，分，R20次次/分，分，130/85，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱,肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第肺泡呼吸音减弱。心
32、尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外肋间锁骨中线外1.0。辅助检。辅助检查查:白细胞白细胞11.0109L。X线线:双肺透亮度增加双肺透亮度增加,肺动脉扩张。初步诊断为肺动脉扩张。初步诊断为:慢性肺心病。慢性肺心病。52 病例导入病例导入结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1.为什么诊断为慢性肺心病？为什么诊断为慢性肺心病？2.慢性肺心病慢性肺心病及及关系的关系关系的关系?3.如何治疗、护理？如何治疗、护理？53（一）病因（一）病因1慢性支气管、肺疾病：我国最常见病因慢性支气管、肺疾病：我国最常见病因2严重的胸廓畸形严重的胸廓畸形3肺血管疾病肺血管疾病 4其他：神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停综合征
33、等。其他：神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停综合征等。【病因病因及及发病机制发病机制】54（二）发病机制（二）发病机制1.肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成（1）功能性因素）功能性因素 缺氧，高碳酸血症，呼酸。缺氧，高碳酸血症，呼酸。（2）解剖性因素）解剖性因素 慢支反复发作、加重，肺泡壁破坏，毛细血管慢支反复发作、加重，肺泡壁破坏，毛细血管 网毁损，肺血管解剖结构重塑。网毁损，肺血管解剖结构重塑。55 2.心脏病变的形成肺循环肺循环体循环体循环56肺气肿肺气肿肺动脉高压肺动脉高压右心增大右心增大右心衰竭右心衰竭57【临床表现临床表现】v肺、心功能代偿期（包括缓解期）肺、心功能代偿期（包括缓解期）v肺、
34、心功能失代偿期（包括急性加重期）肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）v并发症并发症58（1）原发病表现：主要为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的表现。）原发病表现：主要为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的表现。（2）肺动脉高压表现，右心室肥大表现：肺动脉瓣区第二心音亢进，）肺动脉高压表现，右心室肥大表现：肺动脉瓣区第二心音亢进，提示肺动脉高压，三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下见心尖搏动，提示肺动脉高压，三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下见心尖搏动，提示右心室肥大。提示右心室肥大。1、肺、心功能代偿期、肺、心功能代偿期59（1）呼吸衰竭）呼吸衰竭常见诱因：急性呼吸道感染。常见诱因：急性呼吸道感染。表现为：呼吸困难
35、加重，严重者嗜睡、瞻妄等表现为：呼吸困难加重，严重者嗜睡、瞻妄等肺性脑病的表现。肺性脑病的表现。2、肺、心功能失代偿、肺、心功能失代偿60请思考：什么是肺性脑病？请思考：什么是肺性脑病？肺性脑病又称二氧化碳麻醉，呼衰时随肺性脑病又称二氧化碳麻醉，呼衰时随二氧化碳潴留的加重而出现。二氧化碳潴留的加重而出现。表现为：神志淡漠，肌肉震颤或扑翼样表现为：神志淡漠，肌肉震颤或扑翼样震颤，抽搐，昏睡、昏迷等。震颤，抽搐，昏睡、昏迷等。61（2）右心功能衰竭）右心功能衰竭症状：原发病症状加重，心悸、消化系统症状。症状：原发病症状加重，心悸、消化系统症状。体征：发绀，颈静脉怒张，心率增快、杂音，肝大、压痛，肝
36、颈静脉返流征阳性，水肿。体征：发绀，颈静脉怒张，心率增快、杂音，肝大、压痛，肝颈静脉返流征阳性，水肿。6263右心衰体征右心衰体征端坐呼吸端坐呼吸颈静脉怒张颈静脉怒张64 3、并发症 水、电解质、酸碱平衡紊乱、肺性脑病、心律失常、休克、消化道出血、等。肺性脑病是慢性肺心病死亡的主要原因。肺性脑病是慢性肺心病死亡的主要原因。65【辅助检查辅助检查】1、血常规：、血常规：，。感染时。感染时，N。2、血气分析：低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当、血气分析：低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当260伴或（不伴）伴或（不伴）250时，提示呼吸衰竭。时，提示呼吸衰竭。3、X线检查：肺纹理粗乱，胸
37、廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈肌低平，两肺野透亮度增加。肺心病线检查：肺纹理粗乱，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈肌低平，两肺野透亮度增加。肺心病时，除有原发疾病的时，除有原发疾病的X线表现外，可见右下肺动脉干扩张，肺动脉段凸出，右心室扩大，心影呈垂直状。线表现外，可见右下肺动脉干扩张，肺动脉段凸出，右心室扩大，心影呈垂直状。664、心电向量图：右心房、右心室肥大。、心电向量图：右心房、右心室肥大。5、超声心动图：右心室流出道内径、超声心动图：右心室流出道内径30，右心室内径，右心室内径20，右心室前壁厚度，右心室前壁厚度5，左、右心室内径比值，左、右心室内径比值2，右肺，右肺
38、动脉内径动脉内径18，或肺动脉干，或肺动脉干20等。等。6、其他：痰细菌培养可判断致病菌。、其他：痰细菌培养可判断致病菌。67【诊断要点诊断要点】v慢支、肺气肿或其他胸肺疾病病史；慢支、肺气肿或其他胸肺疾病病史；v肺动脉高压、右心室增大和或右心衰竭；肺动脉高压、右心室增大和或右心衰竭；vX线、超声有右心肥厚增大征象。线、超声有右心肥厚增大征象。68【治疗要点治疗要点】1、急性加重期：以治肺为主，治心为辅的原则。、急性加重期：以治肺为主，治心为辅的原则。（1）控制感染）控制感染（2）保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅（3）控制心力衰竭：）控制心力衰竭：1）利尿剂：使用原则是作用轻、剂量小、疗程短，间
39、歇和交替用药。）利尿剂：使用原则是作用轻、剂量小、疗程短，间歇和交替用药。2）强心剂：使用原则是剂量小、作用快、排泄快。一般为常用剂量的）强心剂：使用原则是剂量小、作用快、排泄快。一般为常用剂量的1/2或或2/3。应用指针：感染已控制，呼吸。应用指针：感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂未能控制的反复发生浮肿的心力衰竭病人；以右心衰竭为主要表现而无明显感染者；功能已改善，利尿剂未能控制的反复发生浮肿的心力衰竭病人；以右心衰竭为主要表现而无明显感染者；有急性左心衰竭者。有急性左心衰竭者。693）血管扩张剂）血管扩张剂（4）控制心律失常）控制心律失常2、缓解期：以中西医结合的综合措施为原则，防止原发
40、病，去除诱发因素，避免或减少急性发作，提高机体、缓解期：以中西医结合的综合措施为原则，防止原发病，去除诱发因素，避免或减少急性发作，提高机体免疫功能，延缓病情的发展。免疫功能，延缓病情的发展。70【护理诊断护理诊断/问题问题】1、气体交换受损：、气体交换受损：及及低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。2、清理呼吸道无效：与呼吸道感染、痰液过多、粘稠有关。、清理呼吸道无效：与呼吸道感染、痰液过多、粘稠有关。3、体液过多、体液过多4、睡眠形态紊乱、睡眠形态紊乱5、营养失调（低于机体需要量）、营养失调（低于机体需要量）6、有皮肤完整性受损的危险、有皮
41、肤完整性受损的危险7、潜在并发症：肺性脑病、心律失常、休克、消化道出血。、潜在并发症：肺性脑病、心律失常、休克、消化道出血。71【护理目标护理目标】v病人缺氧、呼吸困难症状得到改善；病人缺氧、呼吸困难症状得到改善；v能掌握有效咳嗽的方法；能掌握有效咳嗽的方法；v病人能得到一定的休息，自理能力有所增加；病人能得到一定的休息，自理能力有所增加；v无并发症发生。无并发症发生。72【护理措施护理措施】1、一般护理、一般护理（1）环境、休息）环境、休息及及活动：活动：代偿期：同肺气肿护理。代偿期：同肺气肿护理。失代偿期：绝对卧床休息，注意生活护理，注意采取利于呼吸的体位。失代偿期：绝对卧床休息，注意生活
42、护理，注意采取利于呼吸的体位。改善睡眠改善睡眠73（2）饮食护理：给予易消化、高蛋白、高维生素、足够热量、清淡的低盐饮食。注意碳水化合物一般要）饮食护理：给予易消化、高蛋白、高维生素、足够热量、清淡的低盐饮食。注意碳水化合物一般要60%，因碳水化合物可增加因碳水化合物可增加2生成量，增加呼吸负担。生成量，增加呼吸负担。（3）心理护理：进行引导和安慰，帮助病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。协助病人了解疾病过程，）心理护理：进行引导和安慰，帮助病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。协助病人了解疾病过程，适应环境，减轻心理焦虑和压力。和病人共同制定康复计划。适应环境，减轻心理焦虑和压力。和病人共
43、同制定康复计划。742、对症护理、对症护理（1）改善睡眠：保持安静、舒适的环境，避免强烈光线刺激和噪声；睡前不要运动，保持全身肌肉放松，进）改善睡眠：保持安静、舒适的环境，避免强烈光线刺激和噪声；睡前不要运动，保持全身肌肉放松，进行缓慢的深呼吸，或温水洗脚、温水浴、背部按摩等方法，有助于睡眠；限制夜间的液体摄入量，睡前排行缓慢的深呼吸，或温水洗脚、温水浴、背部按摩等方法，有助于睡眠；限制夜间的液体摄入量，睡前排尿，以免夜间起床解尿；限制午后饮用含咖啡饮料，避免饮酒；生活要有规律，注意适当的娱乐和运动，尿，以免夜间起床解尿；限制午后饮用含咖啡饮料，避免饮酒；生活要有规律，注意适当的娱乐和运动，尽
44、可能调整白天睡眠时间和次数。尽可能调整白天睡眠时间和次数。75（2）合理用氧：低流量、低浓度给氧，氧流量）合理用氧：低流量、低浓度给氧，氧流量1-2，浓度在，浓度在2529%。（3）皮肤护理：注意预防压疮的发生。指导病人衣服宜宽大、柔软，在受压部位垫气圈或海绵垫，有条件可）皮肤护理：注意预防压疮的发生。指导病人衣服宜宽大、柔软，在受压部位垫气圈或海绵垫，有条件可用气垫床，抬高下肢，定时变换体位。用气垫床，抬高下肢，定时变换体位。（4）对呼吸衰竭和心力衰竭的护理）对呼吸衰竭和心力衰竭的护理763、病情观察：生命体征、神志、尿量、呼吸等。、病情观察：生命体征、神志、尿量、呼吸等。4、用药护理：、用
45、药护理：利尿剂：观察尿量、电解质情况，及时遵医嘱纠正水电解质紊乱。利尿剂：观察尿量、电解质情况，及时遵医嘱纠正水电解质紊乱。用洋地黄：用前遵医嘱纠正缺氧和低钾血症，注意观察副作用及毒副反应。用洋地黄：用前遵医嘱纠正缺氧和低钾血症，注意观察副作用及毒副反应。用血管扩张剂：注意观察心率、血压。用血管扩张剂：注意观察心率、血压。用抗生素：注意观察感染是否得到控制，有无继发真菌感染。用抗生素：注意观察感染是否得到控制，有无继发真菌感染。775、健康指导：疾病知识的介绍、去除病因和诱因、避免或减少急性发作、增加抵抗力、以中西医结合的综合、健康指导：疾病知识的介绍、去除病因和诱因、避免或减少急性发作、增加
46、抵抗力、以中西医结合的综合措施、积极防治。措施、积极防治。78小结小结v慢支、肺气肿和肺源性心脏病是三部曲。慢支主要的症状是咳、痰、喘；肺气肿是在咳、痰、喘的基础之慢支、肺气肿和肺源性心脏病是三部曲。慢支主要的症状是咳、痰、喘；肺气肿是在咳、痰、喘的基础之上出现进行性呼吸困难；而肺源性心脏病主要症状是在肺气肿的基础上出现肺动脉高压、右心衰竭的表现，上出现进行性呼吸困难；而肺源性心脏病主要症状是在肺气肿的基础上出现肺动脉高压、右心衰竭的表现，主要病因是慢支、肺气肿，病程长，发展缓慢。治疗主要是控制感染、缓解症状；护理主要是对症护理和主要病因是慢支、肺气肿，病程长，发展缓慢。治疗主要是控制感染、缓
47、解症状；护理主要是对症护理和健康教育。健康教育。79 思考题思考题1、慢性支气管炎的临床特征是：（、慢性支气管炎的临床特征是：（）咳嗽、咳痰、喘息咳嗽、咳痰、喘息 B.咳嗽、咳大量浓痰、喘息咳嗽、咳大量浓痰、喘息咳嗽、咳痰、呼吸困难咳嗽、咳痰、呼吸困难 D.咳嗽、咯血、喘息咳嗽、咯血、喘息咳嗽、咯血、呼吸困难咳嗽、咯血、呼吸困难2、肺气肿的主要症状是：（、肺气肿的主要症状是：（）突发性呼吸困难突发性呼吸困难B.夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难C.逐渐加重的呼吸困难逐渐加重的呼吸困难,以活动后加重以活动后加重D.发绀发绀E.心悸心悸803、慢性阻塞性肺疾病患者加强腹式呼吸的原因是；（、慢性阻
48、塞性肺疾病患者加强腹式呼吸的原因是；（）A.有利于痰液排出有利于痰液排出 B.增加肺泡张力增加肺泡张力C.使呼吸幅度扩大，增加肺泡通气量使呼吸幅度扩大，增加肺泡通气量借助腹肌进行呼吸借助腹肌进行呼吸 间接增加肋间肌活动间接增加肋间肌活动4、慢性肺心病长期氧疗，每日持续吸氧时间、慢性肺心病长期氧疗，每日持续吸氧时间应超过；（应超过；（）A.7小时小时 B.9小时小时C.10小时小时D.12小时小时E.15小时小时81病例：史先生，病例：史先生，60岁。慢支肺气肿病史岁。慢支肺气肿病史20年，近年，近2周来出现周来出现发热、咳嗽、咳大量粘液浓痰，伴心悸、气喘，查呼吸急促、发绀明显，颈静脉怒张、下肢浮肿。发热、咳嗽、咳大量粘液浓痰，伴心悸、气喘，查呼吸急促、发绀明显，颈静脉怒张、下肢浮肿。5、做心电图检查时可出现：（、做心电图检查时可出现：（A ）波高尖；波高尖；B.P波低平；波低平；波倒置；波倒置；D.P波增宽；波增宽；E.P波消失；波消失；6、该病人氧疗时，给氧浓度和氧流量应为：、该病人氧疗时，给氧浓度和氧流量应为：（A ）A.29%，2;B.33%,3;C.37%,4;D.41%,5;E.45%,6;8283谢谢
