1、难治性癫的诊断和治疗进展本次课的内容癫痫发作的分类和药物治疗原则难治性癫癎的定义癫癎综合症的定义及常见的难治性癫癎综合症难治性癫癎的治疗进展癫癎持续状态的治疗20052005年年ILAEILAE推荐定义推荐定义癫癎发作（癫癎发作（epileptic seizureepileptic seizure）癫癎发作是指大脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象。癫癎（癫癎（epilepsyepilepsy）癫癎是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫癎发作的易感性，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫癎至少需要一次以上的癫癎发作。癫癎的分类（ILAE 2001）全面性
2、发作（generalized seizures）部分性发作（partial seizures）难以分类的发作因资料不全因资料不全而不能分类而不能分类的发作以及的发作以及所描述的类所描述的类型迄今尚无型迄今尚无法归类者法归类者 全面性发作最初的症状学和脑电图提示发作起源于双侧脑部这种类型的发作多在发病初期就有意识丧失。全面性发作的临床表现强直-阵挛性发作（generalized tonic-clonic seizure）(GTCS发作)失神发作（absence seizure）(AS发作)肌阵挛发作（myoclonic seizure）(MS发作)失张力发作（atonic seizure）(AS
3、发作)强直阵挛性发作临床特点以突发意识丧失全身强直和抽搐为特征 强直期 阵挛期 发作后期一次发作持续时间一般小于5分钟，常伴有舌咬伤、尿失禁等，并容易造成窒息等伤害。发作时EEG表现为爆发性的双侧脑电异常。发作期脑电变化多以全面的低波幅快波活动或者电抑制（强直期期）起始，并逐渐出现波幅逐渐增高的棘慢波、棘波节律等（阵挛期），后期往往因为动作伪差难以识别。发作后呈现电抑制现象。不同癫癎发作类型中难治性癫癎的比例严重大脑损伤出现的脑干强直发作：表现为角弓反张样；Berg et al(2001)癫癎发作类型-隐源性或症状性的全身发作-隐源性或症状性的部分发作-Callaghan et al(2005
4、)246 名诊断为难治性癫癎成人中 80.30分钟内终止发作的治疗Symptomatic SPS 35-60抗癎药物有哪些？传统新型一系列！癫癎综合症的定义及常见的难治性癫癎综合症单药治疗各种发作类型疗效30分钟内终止发作的治疗在临床分析的基础上，EEG能够及时地排除鉴别2005年ILAE推荐定义控制发作后，应立即应用长效抗癫癎药物苯巴比妥0.与年龄有关的，多种类型的难治性癫癎Comments/qualifications查寻病因，去除促发因素达有效血药浓度后逐渐停止肌肉注射苯巴比妥。要针对多药耐药相关蛋白和肺相关蛋白，病程癫癎的近亲患病率为30140失神发作的临床表现特点失神发作的临床表现特
5、点失神发作：失神发作：分为典型失神和不典型失神典型失神表现为突然发生，动作中止，凝视，叫之不应，可有眨眼，但基本不伴有或伴有轻微的运动症状，结束也突然。通常持续5-20秒，罕见超过1 分钟者。发作时EEG呈规律性长程爆发的双侧同步3Hz的棘慢波综合。主要见于儿童失神癫癎。不典型失神表现为意识障碍发生与结束均非突然，持续时间长，多为1-2分钟，可伴有轻度的运动症状或者自动症表现，发作时EEG提示为1.0-2.5Hz的棘慢波综合。主要见于Lennox-Gastaut综合征。肌阵挛癫癎发作的临床表现特点肌阵挛癫癎发作的临床表现特点肌阵挛发作肌阵挛发作是肌肉突发快速短促的收缩，表现为类似于躯体或者肢体
6、电击样抖动有时可连续数次，多出现于觉醒后。可为全身动作，也可以为局部的动作发作期EEG表现为爆发性出现的全面性多棘慢波综合。失张力发作临床表现特点失张力发作临床表现特点是由于双侧部分或者全身肌肉张力突然丧失不能维持原有的姿势出现猝倒、肢体下坠等表现发作时间相对短，持续数秒至10余秒多不伴有明显的意识障碍。EEG表现为全面性爆发出现的多棘慢波节律、低波幅电活动或者电抑制。症状迅速达到高峰,然后逐渐缓解级：3种以上对该发作类型有效的抗癫癎药单用，在有效治疗期间，合理治疗，仍有发作或已被实践证实是耐药的癫癎或癫癎综合征Dulugos et al(2001)治疗后的多样性发作 提示预后不良调控tau蛋
7、白表达可能改善难治性癫癎的耐药性。发作类型，根据发作类型表确定患者的发作类型难治性癫的诊断和治疗进展45000多名难治性癫癎患者在使用VNS癫癎与短暂性脑缺血发作的鉴别诊断查寻病因，去除促发因素1997年：美国FDA批准VNS 联合AED用于成人和青少年部分发作的癫癎患者病史采集、体格检查及常规EEG检查异 丙 酚:1mg/kg,每3-5分钟重复1-2mg/kg,可为全身动作，也可以为局部的动作超过30分钟终止发作的治疗An indicator of risk rather than a criteria for intractability per SzDulugos et al(2001)
8、通常持续5-20秒，罕见超过1 分钟者。强直-阵挛性发作（generalized tonic-clonic seizure）(GTCS发作)意识丧失，无明显抽搐，肌张力不高意识丧失，无明显抽搐，肌张力不高在临床上容易与肌阵挛发作相混淆部分性发作临床和脑电图提示发作开始的神经元激活限于一侧大脑半球的某一部分。部分性发作简单部分性发作复杂部分性发作继发全面强直阵挛发作(sGTC)简单部分性发作运动性发作感觉性发作自主神经性发作 精神性发作 部分性运动发作仅为局灶性运动发作 (发作）杰克逊发作（Jackson seizure）偏转性发作（偏转发作）姿势性发作（蹬车样发作）发音性发作 抑制性运动发作失
9、语性发作 多动性发作（多动性发作）感觉性发作躯体感觉性发作视觉性发作 听觉性发作 嗅觉性发作 味觉性发作 眩晕性发作 自主神经性发作症状复杂多样：口角流涎、上腹部不适感或压迫感，“气往上冲”的感觉、肠鸣、呕吐、尿失禁、面色或口唇苍白或潮红、出汗、竖毛单独自主神经性发作极为少见，常常是其他发作的伴随症状起源于岛叶、间脑及其周围（边缘系统等）常伴有意识障碍及复杂部分性发作精神性发作发作性情感障碍 发作性记忆障碍 发作性认知障碍 发作性错觉发作性结构性幻觉 复杂部分性发作表现为意识障碍和自动症 口咽自动症（发作17）行为自动症 (行为自动症）起源于不同脑叶的癫癎颞叶癫癎 （发作）额叶癫癎（发作）顶叶
10、癫癎枕叶癫癎 （发作）癫癎的病因 根据引起病因的不同，可以分为以下三大类：特发性：个体对癫癎的遗传易感性。除存在或可疑的遗传因素以外，缺乏其他病因的证据。症状性：是由于各种原因造成中枢神经系统病变或者异常，包括脑结构异常影响脑功能的各种因素。隐源性：即可能为症状性。尽管临床的某些特征提示为症状性，但目前的手段难以寻找到病因。特发性癫癎的病因遗传易感性一般人群中癫癎的患病率为癫癎的近亲患病率 为 3 0 140远 亲 患 病 率 为2040。说明癫癎的遗传不是常染色体显性遗传，而可能为多基因遗传。仅为局灶性运动发作 (发作）肿瘤、卒中以及血管畸形导致的癫癎AS(Juvenile)10-35半衰期
11、长（成人19-23h,小儿15.偏转性发作（偏转发作）是一种特殊的、主要影响一侧大脑半球伴有难治性癫癎，并导致严重神经精神缺陷的进行性疾病。癫癎家系成员中的癫癎波与先证者癫癎波的一致性为37.不同癫癎发作类型中难治性癫癎的比例难治性癫癎的定义症状迅速达到高峰,然后逐渐缓解MEG、fMRI运动、感觉、语言优势损伤的分类将根据世界卫生组织（WHO）ICIDH-2功能和残障的国际分类标准制定。皮肤或粘膜的葡萄色痣或焰色痣，有时可连续数次，多出现于觉醒后。实验室检查:全血细胞计数、尿常规、肝功能、血糖、血钙、凝血相、血气分析、AEDs血药浓度监测等4，而脑波异常率高达60（正常对照组仅为10）。Dul
12、ugos et al(2001)癫痫反复发作持续30分钟，两次发作间期意识不清。水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌肠超过30分钟终止发作的治疗器质性疾病引起的发作性症状 1940年脑电图问世不久，Lennox与Gibbs利用脑电图在癫癎患者近亲中作调查发现，有癫癎发作脑电波发放者仅为2.4，而脑波异常率高达60（正常对照组仅为10）。他们将这种脑波异 常 称 为 癫 癎 准 备 状 态 或 亚 临 床 发 作（subclinic seizures）。癫癎家系成员中的癫癎波与先证者癫癎波的一致性为37.5%。先证者与亲属的关系虽然不同，但癫癎波的一致性却基本相同，其中父母为
13、37.25%，同胞为38.09%，子女为37.5%。说明癫癎的遗传不是常染色体显性遗传，而可能为多基因遗传。外伤外伤脑炎脑炎肿瘤肿瘤血管病血管病 症状性癫癎的病因脑结构及代谢性改变发育发育代谢代谢中毒中毒变性变性颅脑外伤出生时的颅脑外伤后天性颅脑损伤颅脑手术损伤 颅内感染：细菌病毒真菌寄生虫（）半数以上为全身强直阵挛发作 其次为部分性发作 癫癎发作常常出现在中风早期，多为首发症 状。出血性脑血管病发病小时内出现癫癎发作占左右 缺血性脑血管病发病小时内出现癫癎发作占以上脑血管疾病：脑肿瘤：脑肿瘤的癫癎发生率为%-%,少突胶质细胞瘤的癫癎发生率最高（）星形细胞瘤为其次（）脑膜瘤第三（）血管瘤最低
14、代谢障碍：低血糖高血糖低血钙尿毒症碱中毒水及电解质紊乱等 中毒与缺氧：急性与慢性酒精中毒与戒酒中枢兴奋剂、抗抑郁药、抗精神病药物重金属、有机磷、生物毒性物质中毒一氧化碳中毒、心功能衰竭Adams-Stokes综合征等造成脑缺氧 全身性代谢性疾病：高血压脑病 妊娠子癎 甲亢、系统性红斑狼疮 结缔组织疾病、脑膜白血病 全身严重感染先天脑发育异常：先天性脑积水脑发育不全结节性硬化颅-面血管瘤病神经纤维瘤病癫癎的药物治疗 癫癎癫癎 全面性发作全面性发作 部分性发作部分性发作 不能分类不能分类强直阵挛强直阵挛 肌阵挛肌阵挛 失张力失张力 失神失神 简单简单 复杂复杂 继发全面继发全面 抗癫抗癫癎癎药药丙
15、戊酸钠丙戊酸钠左乙拉西坦左乙拉西坦妥妥 吡吡 酯酯拉莫三嗪拉莫三嗪苯巴比妥苯巴比妥卡马西平卡马西平奥卡西平奥卡西平氯硝西泮氯硝西泮进行性中枢神经系统变性、智能障碍，还可出现部分性癫癎状态，LGS 65-70怎样识别和预测难治性癫癎？Theodore等用视频脑电图监测继发性强直阵挛性，发作平均时间为62秒超过30分钟终止发作的治疗耐药进展型，表现为初期控制后药效持续性丧失的进程。脑血管母细胞瘤切除术后癫癎综合症的定义及常见的难治性癫癎综合症Symptomatic CPS 40-67发病可能与病毒感染以及自身免疫异常有关。sGTCS 50-70Seizure free110例患者接受植入：3种AE
16、D无效；1 天-4 周 4 周-3 月 3月-6 月 6 月-1 年保持呼吸道通畅，给氧；Symptomatic CPS 40-67具有阻滞Na+通道，增强GABA介导的抑制作用，阻断Glu介导的神经兴奋作用，影响Cl-膜运转及Ca2+通道阻滞等的多重作用机制峰浓度时间 1-3hr(儿童：1-6hr)器质性疾病引起的发作性症状110例患者接受植入：3种AED无效；癫癎持续状态的处理流程肌阵挛癫癎发作的临床表现特点Newly Diagnosed EpilepsySeizure free“Rational”polytherapySurgicalassessment1st Drug2nd Drug“
17、Difficult-to-treat”Seizure freeAdd onSeizure free36%47%13%4%抗癫癎药物的治疗原则抗癫癎药物的治疗原则癫癎的预后是比较好的，70-80%左右的病人用目前的药物方法能有效的控制其发作，有20-30%的病人用目前的方法治疗没有明确的疗效，这部分癫癎就是难治性癫癎。全国有900-1000万癫癎患者，难治性癫癎患者约200万 难治性癫癎的比例 难治性癫癎的定义难治性癫癎是指用目前的抗癫癎药，在有效治疗期间，合理用药仍不能终止其发作或已被临床证实是难治的癫癎及癫癎综合征不同学者对难治性癫癎的定义StudyCriteriaComments/qual
18、ificationsMinimum AEDs failedSeizuresBerg et al(2001)21Sz/mo for 18mo3mo Sz freeOutcome met within 3yrs after DxArts et al(1999)Not specifiedFailure to be 3mo Sz free at 6mo after DxAn indicator of risk rather than a criteria for intractability per SzDulugos et al(2001)2Failure to be 6mo Sz free at
19、2yr after DxCamfield et al(2003)3 1Sz every 2m in last year of follow-upModified to be assessed at 5yr after DxKwan,Brodie(2004)21yr Sz free at last F/UModified to be assessed at 5yr after DxBerg et al(2003)2Not explicitly statedOutcome had to be met within 3yr of Dx难治性癫癎的分级级：3种以上对该发作类型有效的抗癫癎药单用，在有效
20、治疗期间，合理治疗，仍有发作或已被实践证实是耐药的癫癎或癫癎综合征级：3种以上对该发作类型有效的抗癫癎药单用或联合应用，在有效治疗期间，合理治疗，仍有发作或已被实践证实是耐药的癫癎或癫癎综合征级：用目前对该发作类型有效的抗癫癎药，在有效治疗期间，合理治疗，仍有发作或已被实践证实是耐药的癫癎或癫癎综合征。难治性癫癎已经成为影响癫癎病人总体预后的关键因素400例难治性癫癎23%23%因病未能完因病未能完成九年义务制教育成九年义务制教育61%61%病人未婚病人未婚或结婚后离婚或结婚后离婚33%33%有忧郁表现有忧郁表现31%31%出现过出现过癫癫癎癎后精神异常后精神异常60.5%60.5%病人病人在
21、经济上依靠社会在经济上依靠社会或家庭支持或家庭支持难治性癫癎的组成 难治性癫癎包括有三类：1 有特殊原因的癫癎综合征 2 某些症状性癫癎 3 原发性或隐原性癫癎一次发作持续时间一般小于5分钟，常伴有舌咬伤、尿失禁等，并容易造成窒息等伤害。Symptomatic CPS 40-67尽快终止发作，一般应在SE发生的30分钟内终止发作；可手术治疗的常见继发性致癎病变30分钟内终止发作的治疗功能影像学检查：PET、发作期和结缔组织疾病、注：体重在40kg以下者起始剂量、增加剂量幅度较小，可视病情加快加量速度水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌肠因资料不全而不能分类的发作以及所描述的
22、类型迄今尚无法归类者Symptomatic SPS 35-60中枢兴奋剂、抗抑郁药、抗精神病药物体重改变13/235（5.1930年：EEG刚被发现不久，科学家发现刺激迷走神经可以使脑波低平，达到去同步化的作用Modified to be assessed at 5yr after Dx单药治疗各种发作类型疗效抗癎药物有哪些？传统新型一系列！大脑半球发育异常器质性疾病引起的发作性症状氯硝西泮与司替戊醇合用sGTCS 50-70查寻病因，去除促发因素癫癎耐药的模式癫癎耐药的模式初发型难治：此类患者，从癫癎首次发病起从未进入过缓解期，大多数病例 在第一次抽搐之前或者至少在抗癫癎药物使用之前其耐药性
23、已经确定进展型耐药 患者初期发作控制，但后来复发并且不能控制，至少部分患者原属于容易控制的癫癎，经过数年的病程进展才变为因药物抵抗而需要手术者。波动型指癫癎在能控制和不能控制之间摇摆对部分患者而言，药物耐药的暂时逆转可以被看成是一种复发缓解的病程癫癎耐药的模式癫癎耐药的模式 药物耐受的几种临床模式：初发并持续性的药物抵抗；耐药性逆转药物耐受的几种临床模式：初发并持续性的药物抵抗；耐药性逆转,可能为一可能为一周期性的模式，缓解期紧接着无法控制的发作期；耐药进展型，表现为初期控周期性的模式，缓解期紧接着无法控制的发作期；耐药进展型，表现为初期控制后药效持续性丧失的进程。制后药效持续性丧失的进程。不
24、同癫癎发作类型中难治性癫癎的比例Seizure Type Drug Resistance Rate%Primary partial seizures 0-2AS(Juvenile)10-35AS(Children)20-30GTCS 20-30Symptomatic SPS 35-60Symptomatic CPS 40-67sGTCS 50-70LGS 65-70WEST 55-85怎样识别和预测难治性癫癎？癫癎发作类型-隐源性或症状性的全身发作-隐源性或症状性的部分发作-Callaghan et al(2005)246 名诊断为难治性癫癎成人中 80.5%为部分发作,11.0%为 LGS（
25、Lennox-Gastau综合征）,6.9%为IGE-遗传综合征 -单基因突变 KCNQ2 or KCNQ3怎样识别和预测难治性癫癎？损伤病因及位置皮质发育不良海马硬化肿瘤、卒中以及血管畸形导致的癫癎颞叶内侧面癫癎MTS 手术治疗42%早期可控制发作的机会怎样识别和预测难治性癫癎？治疗后的多样性发作 提示预后不良新近确诊的癫癎患者出现丛集发作很有可能治疗失败(Hauser 2005)其他可能产生药物抵抗的预测因素：早年发病,表现为癫癎持续状态,N/E异常,部分性发作,混合性发作伴有发育迟缓EEG 检查：异常 EEG 表现 预后较差(Shafer et al 1998)癫癎综合症的定义及常见的难
26、治性癫癎综合症癫癎综合征：根据发病年龄、发作类型、EEG表现、病因和预后，一组有共同体征和症状组成的特定的癫癎现象。下面介绍几种常见的难治性癫癎综合症：大田原综合征多出现在出生后前3个月癫癎发作表现为强直痉挛觉醒脑电图可见到阵发性爆发抑制常有精神发育迟缓，4-6个月时常演变成婴儿痉挛征。苯巴比妥治疗可能有效Lennox-Gastaut 综合征（综合征（LGS）为年龄相关性癫癎。多发生于3-8岁儿童。病因与West综合征类似，少部分由West综合征演变而来。患儿智能发育迟滞，发作形式多样并且频繁，包括强直发作、非典型失神发作、肌阵挛发作和失张力发作等多种形式发作，发作时容易猝倒。发作间歇期EEG
27、表现为慢的棘慢波综合，睡眠中可有快波节律。预后差，为儿童期的难治性类型。Sturge-Weber综合征皮肤或粘膜的葡萄色痣或焰色痣，与年龄有关的，多种类型的难治性癫癎常伴有偏瘫、偏侧萎缩、反复中风、同相偏盲，发育迟缓及学习能力下降，青光眼等手术治疗Rasmussen 综合征综合征是一种特殊的、主要影响一侧大脑半球伴有难治性癫癎，并导致严重神经精神缺陷的进行性疾病。发病可能与病毒感染以及自身免疫异常有关。多起病于1-15岁，突出症状为难以控制的癫癎发作，多为单纯部分性运动性发作，易出现持续状态，发作频繁，也可继发其他类型发作。随着病情进展，患者出现认知下降、精神症状等。影像学可以发现一侧或者局部
28、大脑萎缩EEG呈现背景活动异常，一侧为主的癫癎样放电。Rasmussen 综合征综合征几乎所有的病人都有难治性部分性癫癎进行性中枢神经系统变性、智能障碍，还可出现部分性癫癎状态，并对几乎所有的AEDs耐药，血和CSF中有抗谷氨酸受体3的自身抗体。手术治疗损伤，主要是关于癫癎造成损伤的程度。Seizure Type Drug Resistance Rate%包括发作性睡病、睡眠呼吸暂停、夜惊、梦游、梦魇、快速眼动期行为障碍等30分钟内终止发作的治疗一般人群中癫癎的患病率为1Sz/mo for 18mo癫癎持续状态的处理流程尽快终止发作，一般应在SE发生的30分钟内终止发作；抗癎药物如何停？逐渐减
29、量忌突停！静脉注射成人推荐用药剂量4mg，注射速度2mg/min，于1015分钟后按相同剂量重复给药；Seizure Type Drug Resistance Rate%伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态出血性脑血管病发病小时内出现癫癎发作占左右两眼紧闭，眼球乱动，面色苍白或发红无摔伤、舌咬伤及尿失禁发作后无行为异常1多种药物的联合应用难治性癫癎包括有三类：重症颅脑外伤引起的头伤性癫癎等1多种药物的联合应用可手术治疗的常见继发性致癎病变耐药性逆转,可能为一周期性的模式，缓解期紧接着无法控制的发作期；症状性：是由于各种原因造成中枢神经系统病变或者异常，包括脑结构异常影响脑功能的各种因素。器质性疾病引起的发
30、作性症状颞叶内侧癫癎常有产伤和热性惊劂史 在意识障碍前常有数秒钟至2分钟的先兆。多表现为上腹部感觉异常紧随先兆后有口-消化道自动症。MRI可见海马硬化手术惊吓性癫癎由某种突然的，没有预料到的，通常是某种声音所引起的发作，表现为惊跳，随后有一短暂的，通常不对称的强直，很多人有跌倒，也可有阵挛发作频繁，持续时间少于30秒。卡马西平可能有效婴儿游走性部分性发作 发病年龄13天-7月，1-10个月达到高峰早期表现为运动和自主神经症状，包括呼吸暂停、发绀、面部潮红。后期发作多样化，可从一种发作类型转变 成另一种类型 氯硝西泮与司替戊醇合用症状性难治性癫癎常见的有皮质发育不全性癫癎肿瘤性癫癎糖尿病性癫癎艾
31、滋病性癫癎重症颅脑外伤引起的头伤性癫癎等特发性或隐源性癫癎发展成为难治性癫癎家族性难治性癫癎：难治性癫癎的治疗进展1多种药物的联合应用2新AEDs3辅助抗癫癎药4手术治疗5VNS6 DBSSV2A 的作用是什么?一个新的抗癫痫药结合位点SV2A 应该是囊泡融合过程的调节器在缺乏SV2A蛋白的动物中，神经传递减少了约50%，提示SV2A协助囊泡的融合和/或释放Lynch.et al.,PNAS 2004,101(26):9861-9866Lynch.et al.,PNAS 2004,101(26):9861-9866开浦兰全新作用机制：选择性地与中枢突触小泡蛋白SV2A结合1.1.全新作用机制，
32、添加治疗全新作用机制，添加治疗更合理更合理2.2.中枢选择性，避免不必要中枢选择性，避免不必要的副作用的副作用开浦兰开浦兰 突触小泡蛋白SV2A(Synaptic Vesicle 2A)突触小泡突触小泡超同步化超同步化神经元异常放电传导神经元异常放电传导AEDs failed出血性脑血管病发病小时内出现癫癎发作占左右肌阵挛癫癎发作的临床表现特点难治性癫癎包括有三类：单药治疗各种发作类型疗效多为闪光、暗点、偏盲、视物模糊Outcome had to be met within 3yr of Dx45000多名难治性癫癎患者在使用VNS成人25mg/d 25mg/d 100-200mg/d器质性疾
33、病引起的发作性症状重症颅脑外伤引起的头伤性癫癎等破伤风引起的痉挛性发作：病史、发作的表现、EEG表现等均能提供有价值 的鉴别两眼紧闭，眼球乱动，面色苍白或发红无摔伤、舌咬伤及尿失禁发作后无行为异常Rasmussen脑炎等，Kwan,Brodie(2004)110例患者接受植入：3种AED无效；根据发作类型选用口服抗癫癎药物，必要时鼻饲给药SANTE研究 20081997年：美国FDA批准VNS 联合AED用于成人和青少年部分发作的癫癎患者Symptomatic CPS 40-67Outcome met within 3yrs after DxSymptomatic SPS 35-60左乙拉西坦
34、不良事件多发生在治疗早期2.22.12.91.6咽炎呼吸系统4.41.32.611.7嗜睡1.11.24.44.8头晕神经系统2.22.53.11.8发热4.45.46.33.4感染5.64.35.27.5头痛2.23.13.89.0虚弱无力虚弱无力全身症状1 天天-4 周周 4 周周-3 月月 3月月-6 月月 6 月月-98血浆达峰时间Tmax(h)1.4 4.8蛋白结合率(%)55代谢物 无活性清除半衰期t1/2(h)24-35有效血药浓度 115mg/L作用机制 阻滞电压依赖钠通道口服生物利用率 40kg 25mg/d25mg/d100200mg/d注：体重在40kg以下者起始剂量、增
35、加剂量幅度较小，可视病情加快加量速度单药治疗各种发作类型疗效人数人数 50%-74%75%-99%100%6 6次次/月发作月发作 87 87例患者在植入后的例患者在植入后的1313个月内完成了发作日记个月内完成了发作日记 40%40%达到达到50%50%以上的发作减少以上的发作减少 在随访在随访12-4912-49个月的最后个月的最后3 3个月中，个月中，60%60%的患者发作的患者发作 减减半半 在长期随访的最后在长期随访的最后3 3个月有个月有9%9%的患者达到无发作，的患者达到无发作，19%19%的的患者发作减少患者发作减少90%90%出血发生率出血发生率1.3%1.3%感染发生率感染
36、发生率癫癎持续状态的治疗l 2001年：超过该型癫癎的大多数患者的发作时间，仍没有停止的征象;或反复的发作，在发作间期意识状态没有回复到基线期水平。定定 义义有精神诱因及有人在场时他们将这种脑波异常称为癫癎准备状态或亚临床发作（subclinic seizures）。Adams-Stokes综合征等造成脑缺氧典型失神表现为突然发生，动作中止，凝视，叫之不应，可有眨眼，但基本不伴有或伴有轻微的运动症状，结束也突然。特发性癫癎的病因遗传易感性清除半衰期t1/2(h)24-35在缺乏SV2A蛋白的动物中，神经传递减少了约50%，提示SV2A协助囊泡的融合和/或释放全面性惊厥性癫癎持续状态治疗远亲患病
37、率为2040。重金属、有机磷、生物毒性物质中毒缺血性脑血管病发病小时内出现癫癎发作占以上1980年：发展了迷走神经刺激技术sGTCS 50-70觉醒脑电图可见到阵发性爆发抑制妥泰单药治疗的不良反应一般人群中癫癎的患病率为发作时EEG表现为爆发性的双侧脑电异常。1980年：发展了迷走神经刺激技术Modified to be assessed at 5yr after DxAn indicator of risk rather than a criteria for intractability per Sz症状性：是由于各种原因造成中枢神经系统病变或者异常，包括脑结构异常影响脑功能的各种因素。G
38、astaut等观察了对数千例强直阵挛性发作:强直期20秒，阵挛期30秒。lGastaut等观察了对数千例强直阵挛性发作:强直期20秒，阵挛期30秒。lKramer报道继发性全身强直阵挛性发作平均持续时间53秒lTheodore等用视频脑电图监测继发性强直阵挛性，发作平均时间为62秒lLowenstein等建议将全身惊厥性持续状态持续时间定义为5分钟以上l癫痫反复发作持续30分钟，两次发作间期意识不清。全面性癫癎持续状态全面性强直阵挛癫癎持续状态阵挛性癫癎持续状态失神性癫癎持续状态强直性癫癎持续状态肌阵挛性癫癎持续状态局灶性癫癎持续状态Kojevnikov部分性持续性癫癎持续性先兆边缘性癫癎持续
39、状态伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态 l患者的癫癎发作病史，其他病史、发作的临床表现，对诊断有重要意义l脑电图在诊断、鉴别诊断、分类、监护、疗效判断等方面有重要的价值l尽快终止发作，一般应在SE发生的30分钟内终止发作；l保护脑神经元；l查寻病因，去除促发因素 一般措施 30分钟内终止发作的治疗 超过30分钟终止发作的治疗 维持治疗 病因治疗 治疗中的评价l保持呼吸道通畅，给氧；l监护生命体征：呼吸、心脏功能、血压、血氧等；l建立大静脉输液通路；l对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定；l实验室检查:全血细胞计数、尿常规、肝功能、血糖、血钙、凝血相、血气分析、AEDs血药浓度监测等 l安定：成人首次静脉
40、注射1020mg，注射速度25mg/min，15分钟后重复给药，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小时内缓慢静脉滴注l氯羟安定：静脉注射成人推荐用药剂量4mg，注射速度2mg/min，于1015分钟后按相同剂量重复给药；12小时内用量一般不超过8mg。l苯妥英钠：成人静脉注射每次150250mg，注射速度50mg/min，需要时30分钟后可再次静注100150mg，一日总量不超过500mgl苯巴比妥：成人静脉注射每次200250mg，注射速度60mg/min,必要时6小时重复1次，极量每次250mg，每日500mg。l丙戊酸钠：丙戊酸钠注射液15-30mg/kg 静脉推注后
41、,以1mg/kg/h速度静脉滴注维持l水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌肠l请专科医生会诊、治疗，如有条件进入癫癎加强单元或ICU治疗l可酌情选用下列药物：咪达唑仑:0.05-0.4mg/kg/h 异 丙 酚:1mg/kg,每3-5分钟重复1-2mg/kg,最大量10mg/kg,维持1-10mg/kg/hl必要时请麻醉科协助治疗l有条件者进行脑电图监测 l控制发作后，应立即应用长效抗癫癎药物苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小时一次l根据发作类型选用口服抗癫癎药物，必要时鼻饲给药l达有效血药浓度后逐渐停止肌肉注射苯巴比妥。脱水 纠酸 抗感染 脑保护及重要脏器的保护 营
42、养支持l明确病因l进行病因治疗l去除引起持续状态的诱因l多数病例需脑电图检查，在等待脑电图结果时，不应延迟治疗；l如患者临床发作活动停止，意识恢复，不需脑电图监测；l如抽搐已停止，而意识状态未迅速恢复，应做脑电图，以明确放电的发作活动是否停止 建立气道、吸氧、建立气道、吸氧、监测生命体征及，监测生命体征及，血液检查，快速血液检查，快速了解病史和查体，了解病史和查体，寻找病因，建立寻找病因，建立静脉通道，静脉静脉通道，静脉给予安定、苯妥给予安定、苯妥英钠英钠 行脑电图监测，行脑电图监测，静脉给予碳酸氢静脉给予碳酸氢钠，必要时气管钠，必要时气管插管，若仍持续插管，若仍持续发作可静滴丙戊发作可静滴丙
43、戊酸钠、苯巴比妥，酸钠、苯巴比妥，或水合氯醛灌肠。或水合氯醛灌肠。咪达唑仑，戊咪达唑仑，戊巴比妥或异丙巴比妥或异丙酚全麻，若仍酚全麻，若仍持续发作行气持续发作行气管插管，转入管插管，转入ICUICU，麻醉科协，麻醉科协助处理助处理30min30min60min60min10min10min难治性癫癎治疗新方法展望 合理调控多药耐药基因家系的表达有可能改善难治性癫癎的治疗。在治疗时期上，前5年应主要针对MDR1，510年病程者应主要针对多药耐药相关蛋白和肺相关蛋白，病程在10年以上者调控要以穹隆蛋白和谷胱甘肽S转移酶为主。调控tau蛋白表达可能改善难治性癫癎的耐药性。针对突触前膜中网络蛋白的异常
44、表达可能成为新药开发的另一个重要环节。癫癎的诊断和鉴别诊断癫癎的诊断步骤明确是否癫癎明确发作类型或综合征明确癫癎的病因癫癎的诊断步骤发作期症状学，根据标准描述性术语对发作时症状进行详 细的不同程度的描述发作类型，根据发作类型表确定患者的发作类型综合征，根据已被接受的癫癎综合征表进行综合征的诊断。病因，如可能根据经常合并癫癎或癫癎综合征的疾病分类确定病因，遗传缺欠，或症状性癫癎的特殊病理基础。损伤，主要是关于癫癎造成损伤的程度。损伤的分类将根据世界卫生组织（WHO）ICIDH-2功能和残障的国际分类标准制定。癫癎诊断流程图病史采集、体格检查及常规病史采集、体格检查及常规EEGEEG检查检查具有发
45、作症状的病人具有发作症状的病人相关检查相关检查不确定不确定须做录像脑电动态须做录像脑电动态脑电长程监测或随访脑电长程监测或随访非癫癎发作非癫癎发作癫癎发作癫癎发作 癫癎发作分类癫癎发作分类 癫癎综合征分类癫癎综合征分类病因病因伴随状态的评估（根据条件选择性进行）伴随状态的评估（根据条件选择性进行）影像学检查等影像学检查等病史采集病史资料体格检查 辅助检查 其他实验室检查病史资料发作史出生史生长发育史热性惊厥史家族史其他疾病史 首次发作的年龄首次发作的年龄 大发作前是否有大发作前是否有 “先兆先兆”发作时的详细过程发作时的详细过程 有几种类型的发作有几种类型的发作 发作的频率发作的频率 发作有无
46、诱因发作有无诱因 是否应用了抗癫癎是否应用了抗癫癎 药物治疗及其效果药物治疗及其效果病史采集病史资料体格检查 辅助检查 其他实验室检查病史采集病史资料体格检查 辅助检查 其他实验室检查辅助检查视频脑电图（VEEG）电子计算机X线体层扫描(CT)磁共振成像(MRI)单光子发射计算机断层扫描（SPECT）正电子发射断层扫描（PET）癫癎的脑电图表现 限局于额导限局于额导的棘尖波的棘尖波脑发育异常脑发育异常灰质移位灰质移位 左颞叶内侧海左颞叶内侧海绵状血管瘤绵状血管瘤 脑血管畸形术后脑血管畸形术后 胶质瘤胶质瘤 脑血管母细胞脑血管母细胞瘤切除术后瘤切除术后 脑囊虫病脑囊虫病 大脑半球发育异常大脑半球
47、发育异常 脑膜瘤脑膜瘤癫癎的鉴别诊断癫癎的鉴别诊断 晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他 晕厥 癫癎诱因精神紧张、焦虑、疼痛等无上述诱因体位站立或坐位各种体位主要症状意识丧失，无明显抽搐，肌张力不高意识丧失，强直阵挛发作，肌张力强直伴随症状面色苍白，两眼微睁或闭着大汗，心率减慢，舌咬伤及尿失禁罕见面色青紫，两眼上翻，出汗不明显，常伴舌咬伤及尿失禁发作时EEG非特异性慢波癫癎样放电发作间期EEG多正常，可有慢波多呈暴发性异常癫癎的鉴别诊断晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他癫癎与短暂性脑缺
48、血发作的鉴别诊断一般表现为神经功能的缺失症状症状迅速达到高峰,然后逐渐缓解老年病人同时有脑动脉硬化的基础癫癎的鉴别诊断晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他癔病癫癎性别年龄青年女性各年龄激惹性格多见少见发作场合有精神诱因及有人在场时任何情况下，白天或晚上发作多样化、戏剧化刻板意识丧失无有伴随症状两眼紧闭，眼球乱动，面色苍白或发红无摔伤、舌咬伤及尿失禁发作后无行为异常两眼上翻或斜向一侧，面色青紫有摔伤、舌咬伤及尿失禁发作后可有行为异常持续时间长，可达数小时短，约12分钟终止方式需安慰及暗示治疗自行停止瞳孔正常，对光发射存在散大，对光反射消失角膜
49、反射存在消失EEG多正常有癫癎样放电癫癎的鉴别诊断晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他偏头痛癫癎先兆症状持续时间较长相对较短视幻觉多为闪光、暗点、偏盲、视物模糊除闪光、暗点外，有的为复杂视幻觉主要症状剧烈头痛，常伴恶心、呕吐强直阵挛发作意识丧失少见多见持续时间较长，几小时或几天 较短，几分钟精神记忆障碍无或少见多见EEG非特异性慢波癫癎样放电癫癎的鉴别诊断晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他睡眠障碍包括发作性睡病、睡眠呼吸暂停、夜惊、梦游、梦魇、快速眼动期行为障碍等多发生在睡眠期间或者在
50、睡眠清醒转换期间，发作时意识多不清醒发作内容包含运动、行为等内容癫癎的鉴别诊断晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状：新生儿的反射性运动、屏气发作以及睡眠中的生理性肌阵挛等器质性疾病引起的发作性症状其他屏气发作癫癎发作明显诱因有，如惊吓、疼痛或发怒无发作时间清醒时白天、夜间均可发生呼吸暂停均出现不一定紫绀与惊厥关系先紫绀后惊厥惊厥后紫绀角弓反张常见偶见EEG正常异常癫癎的鉴别诊断晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他器质性疾病引起的发作性症状先天性心脏病引起的青紫发作：心脏的检查等有助于鉴别严重大脑损伤出现的脑干强直发作
