1、难治性肾病综合征难治性肾病综合征内容概述什么是难治性肾病综合征造成“难治”的原因难治性肾病综合征治疗进展难治性肾病综合征肾病综合征的分类和常见病因分类分类儿童儿童青少年青少年中老年中老年原发性原发性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD继发性继发性过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎乙肝病毒相关肾炎先天性肾病综合征先天性肾病综合征SLE肾炎肾炎过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎乙肝病毒相关肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病肾淀粉样变性肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体淋巴瘤或实体肿瘤性肾病肿瘤性肾病难治性肾病综合征MCD和MsPGN对激素的治疗反应激素敏感型激素依赖型
2、激素抵抗型难治性肾病综合征激素敏感型单次发病-迅速缓解如6周仍效果差，应肾活检复发不常复发头6个月内1次，1年内3次经常复发6个月内2次，1年内3次难治性肾病综合征激素依赖Steroid dependent激素有效减量中复发停用激素2周内复发难治性肾病综合征激素抵抗型激素治疗无效儿童：8周成人：12周FSGS：16周?根据病理类型决定进一步治疗难治性肾病综合征原发性肾病综合征原发性肾病综合征(临床诊断临床诊断)儿童及青少年儿童及青少年中、老年中、老年单纯性肾病综合单纯性肾病综合征肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗规范化治疗有效有效812周后周后按规范撤药按规范撤药激素
3、激素无效无效抵抗抵抗激素依赖激素依赖稳定稳定除外可逆因素除外可逆因素肾活检肾活检定期复查定期复查UP,BP,RF肾活检、临床肾活检、临床-病理确诊病理确诊MCD轻系摸轻系摸MNFSGSMPGN激素和免疫抑制剂激素和免疫抑制剂难治性肾病综合征“难治”的可逆性诱因有合并症感染血栓栓塞合并症蛋白质代谢紊乱?急性肾衰竭治疗方案糖皮质激素应用中的问题难治性肾病综合征感染痤疮局部治疗为主：碘酒和酒精隐性感染口腔、肛周脓肿等：切开引流特发性腹膜炎压痛（-），反跳痛（+），腹水WBC去除感染合并症及其治疗合并症及其治疗1难治性肾病综合征肾病综合征血栓栓塞疾病分类例数例数RVT%膜性肾病261246.2 系膜增
4、生性肾炎221045.5 IgA肾病10440 微小病变肾病14750 膜增殖性肾炎30 肾局灶硬化21 肾增生硬化或局灶增生硬化22 其他原发肾小球病41 狼疮肾炎11654.5 肾淀粉样变32 过敏性紫癜31合计1004646程蕙芳等。程蕙芳等。中华医学杂志中华医学杂志 1992；72（7）：）：416-419合并症及其治疗合并症及其治疗2难治性肾病综合征肾静脉血栓形成的分布疾病分类RVT的分布1个II度分支2个II度分支2个以上分支或主干膜性肾病606系膜增生性肾炎442IgA肾病211微小病变肾病331肾增生硬化或局灶硬化310过敏性紫癜100肾淀粉样变101狼疮肾炎123合计2111
5、14程蕙芳等。程蕙芳等。中华医学杂志中华医学杂志 1992；72（7）：）：416-419难治性肾病综合征肾静脉血栓形成的分布二级以下分支血栓形成不影响激素的疗效二级以下分支血栓形成不影响激素的疗效难治性肾病综合征蛋白质营养不良机体抵抗力差蛋白结合物质的丢失：如激素类甲状腺激素：影响对激素的敏感性生长激素：长期缺乏可影响生长合并症及其治疗合并症及其治疗3难治性肾病综合征急性肾衰竭肾病综合征合并特发性ARF肾前性氮质血症严重水肿血容量相对不足实际GFR小于50ml/min应用利尿剂应用ACEI和/或NSAID合并症及其治疗合并症及其治疗4难治性肾病综合征利尿剂噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪可降低肾小球
6、滤过率（GFR）袢利尿剂不影响肾小球滤过率进一步降低有效血容量进一步降低有效血容量有效扩容前提下使用有效扩容前提下使用难治性肾病综合征渗透性利尿剂一过性提高血浆胶体渗透压，回吸组织中水分肾小管内液高渗，减少水、钠重吸收常用不含钠的低分子右旋糖酐和706代血浆分子量为2.54.5万Da250ml 静点，一般不超过每周2次随后加用袢利尿剂可增强利尿效果少尿患者慎用可与肾小管TH蛋白形成管型，阻塞肾小管，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭难治性肾病综合征使用血浆制品注意事项输入的蛋白多于24 48小时内由尿中排出肾小球高滤过肾小管高代谢肾病综合征应慎用有心脏病者慎用 心力衰竭传染疾病影响激素疗效损害
7、肾功能只用于顽固性水肿，其它利尿措施无效时使用难治性肾病综合征减少尿蛋白的药物持续大量蛋白尿影响肾功能肾小球高滤过加重肾小管-间质损伤促进肾小球硬化肾病综合征不推荐首选ACEI降低肾小球内压可降低肾小球滤过率（特别是血容量不足、应用利尿剂和NSAID时）NSAID收缩入球小动脉，降低肾小球内压肾小球肾小球包曼氏囊包曼氏囊入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉难治性肾病综合征“难治”的可逆性诱因有合并症感染血栓栓塞合并症蛋白质代谢紊乱?急性肾衰竭治疗方案糖皮质激素应用中的问题难治性肾病综合征糖皮质激素应用的注意事项有效后撤药过快疗程不足足疗程后撤药过快严重水肿糖皮质激素片剂不能有效吸收静脉制剂
8、：MP-40mg/d肝功能差强的松龙难治性肾病综合征难治性肾病综合征临床常用各种糖皮质激素的特点剂型半效期*抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松考的松8-12h0.81.025mg氢可的考氢可的考8-12h1.01.020mg泼尼松泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙泼尼松龙12-36h40.85mg甲泼尼龙甲泼尼龙12-36h54mg阿塞松阿塞松12-36h54mg地塞米松地塞米松36-54h300.75mg*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化半衰期可因同时应用其它药物而发生变化难治性肾病综合征联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响GC增加清除%减少清除%MP卡马西平苯巴比妥苯妥英利福平（哮
9、喘者激素失效）208341478酮康唑三乙酰竹桃霉素红霉素克拉霉素口服避孕药6050-7050-7050-7050强的松 龙利福平抗酸药（减少生物利用度）卡马西平苯巴比妥苯妥英417976酮康唑口服避孕药2750其他经常使用的药物?!难治性肾病综合征糖皮质激素药物代谢异常的处理高清除、对激素无效、无明显副作用停用干扰药物而不是激素加量，不然达不到治疗浓度联合应用癫痫药物，MP强的松（龙）分次服药长效制剂难治性肾病综合征肾病综合征，大量蛋白尿状态下，联合应用ACEI、利尿剂和/或NSAID可引起肾前性氮质血症，对激素不敏感去除诱因继续肾病综合征的免疫抑制治疗有效难治难治性肾病综合征难治性肾病综合
10、征的治疗（MCD和MsPGN）糖皮质激素细胞毒药物环磷酰胺环孢素AFK506吗替麦考酚酯来氟咪特难治性肾病综合征原发性肾病综合征原发性肾病综合征(临床诊断临床诊断)儿童及青少年儿童及青少年中、老年中、老年单纯性肾病综合单纯性肾病综合征肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗规范化治疗有效有效812周后周后按规范撤药按规范撤药激素激素无效无效抵抗抵抗激素依赖激素依赖稳定稳定除外可逆因素除外可逆因素肾活检肾活检定期复查定期复查UP,BP,RF肾活检、临床肾活检、临床-病理确诊病理确诊MCD轻系摸轻系摸MNFSGSMPGN激素和免疫抑制剂激素和免疫抑制剂难治性肾病综合征应用强的松
11、治疗的方案起始足量1mg/kgd口服812周，一般40 60mg/d慢减足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢长期以最小有效剂量（10mg/d）维持半年左右难治性肾病综合征细胞毒及免疫抑制剂作用机理细胞毒及免疫抑制剂作用机理 烷化剂烷化剂 B淋巴细胞 T淋巴细胞 MMF环孢素环孢素AFK506DNA和和RNA从头合成从头合成LEF体细胞体细胞calcineurin难治性肾病综合征环磷酰胺（CTX）原理肾脏排泄（95%）用法：用于原发和继发性肾脏病1-2mg/kg/d，Bid0.5-1.0g/m2BSA,iv Ccr0.05P0.05）不良反应轻微，病人耐受性好不良反应轻微，病人耐受性
12、好病理类型混杂病理类型混杂余荣杰等。重庆医学 2003娄探奇等。中华内科杂志 2003难治性肾病综合征原发性肾病综合征原发性肾病综合征(临床诊断临床诊断)儿童及青少年儿童及青少年中、老年中、老年单纯性肾病综合单纯性肾病综合征肾病综合征肾病综合征伴肾炎综合征伴肾炎综合征(P)规范化治疗规范化治疗有效有效812周后周后按规范撤药按规范撤药激素激素无效无效抵抗抵抗激素依赖激素依赖稳定稳定除外可逆因素除外可逆因素肾活检肾活检定期复查定期复查UP,BP,RF肾活检、临床肾活检、临床-病理确诊病理确诊MCD轻系摸轻系摸MNFSGSMPGN激素和免疫抑制剂激素和免疫抑制剂难治性肾病综合征谢谢谢谢难治性肾病综合征
