1、合理选择静脉穿刺工 具，进行程序化操作 减少穿刺次数 减轻患者痛苦 减少穿刺并发症 患者享受安全医疗 护理人员职业安全 2 静脉穿刺工具分类 静脉穿 刺工具 置入血管 导管长度 外周静 中心静 短导管 中长导管 长导管 脉导管 脉导管 3 外周静脉导管分类 外周静脉 穿刺工具 中等长 短导管 头皮钢针 度导管 密闭式 开放式 安全型 安全型 非安全型 非安全型 4 5 6 头 皮 钢 针?特点：穿刺点感染、静?定义：是国家第三类管 脉炎发生率较低，容易 理一次性医疗器械，也 穿透血管，活动受限 称为高风险医疗器械。?适用范围 是一种针管经过特殊处 理，针尖锋利，易于穿 1.输液时间在 4h 以
2、内的非 刺，患者感觉痛苦小的 刺激性、非发疱剂、PH 钢针 在 5 9 之间的等渗液体?1957 年发明，1962 年问 2.单次抽血检查的患者 世，目前基层医院使用?最新观念：静脉治疗钢 较多 针“零容忍”7 外周静脉留置针?留置针的导管材料经历了从普通 poly 塑料到 TEFLON 到聚氨酯（以 BD Vialon 为代表）的变革?特氟纶和聚亚氨酯材质优于聚乙烯和聚氯乙 烯；聚氨酯材质又优于特氟纶?留置时间：72-96h 8 外周静脉留置针?优点：套管柔软，容易固定，操作方便，减少渗 漏，利于患者活动，便于紧急抢救?缺点：输入刺激性药物时，会引起渗漏性损伤和 化学性静脉炎，不能保护血管
3、9 中心静脉导管?20 世纪 50 年代，随着病人对中长期输液的要求越 来越多，人们认识到将液体直接输注到上腔静脉 要比通过外周静脉输注的效果好。通过外周放置 导管的技术也得到了不断的发展?多途径中心静脉置管相继开展 10 11 外周中心静脉置管?1929 年，德国医生 Forssman 自身 PICC 置管尝试?1962 年，历史上第一支硅胶导管研制成功?1975 年，PICC 上市，使用硅胶材质导管?20 世纪 80 年代 PICC 应用于 NICU 和家庭护理?1997 年，BD 公司将 PICC 引入中国，用于肿瘤化疗、成人术后肠外营养和早产儿营养 12 13 外周中心静脉置管?197
4、8 年，Dr Leroy Groshong 一位肿瘤外科医生 发明了三向瓣膜式装置，并命名为 Groshong 导管（中国称为：三向瓣膜式 PICC）?1980 年，第三代 PICC 导管得益于技术的提高而迅 速被广大医疗工作者所接受，80 年代末，PICC 被 广泛用于各种疾病的患者?耐高压注射 PICC 导管 2005 年问世，2010 年进入 中国：耐受 300 磅/平方英寸的压力，最大输注速 度达到 5ml/秒 14 15 经外周穿刺的中心静脉导管经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)三向瓣膜式：单腔(3F、4F）双腔(5F、6F）三腔 末端开口式：单腔（2F、3F、4F、5F）双腔（5
5、F、6F）三腔 16 中 心 静 脉 置 管（CVC)?优点：管径粗、血流速度快、血流量大，插入导 管长度短、穿刺成功率高、输入速度快，不引起 血管壁刺激、并发症少，可测中心静脉压?缺点：气胸、出血、导管相关性感染、败血症等 并发症不可忽视；CRBSI 在 3%5%导致住院时 间延长、费用增加。置管 5 天警惕感染 17 中心静脉导管?涂层导管：肝素涂层、氯己定/磺胺嘧啶银、四环 素/利福平、银离子鞘管?优点：降低 CRBSI 发生，从而减少处理 CRBSI 的费用?缺点：可产生对抗生素的耐药性?CDC 建议应在已执行了标准程序，提高 CRBSI 防护措 施的情况下使用此类导管 18 19 2
6、0 植入式输液港?在手术室或导管室埋置：切开式或经皮穿刺?颈内静脉或锁骨下静脉（首选）植入?注射座留置胸部或上臂?导管末端到达上腔静脉?导管可以是末端开口式或三向瓣膜式?单腔或双腔，儿童至成人规格 21 植入式输液港?长期材料：硅胶或聚脲胺脂材质 的导管?对活动的限制最低?使用无损伤针（蝶翼针）穿刺注 射座?钛合金、不锈钢或塑料的注射座?撤除输液港需要一次小小的手术 22 中心静脉置管维护?穿刺部位消毒：INS 及 CDC 推荐 2%氯己定能有效 防止防止 CRBSI?敷料选择与更换：纱布敷料与聚亚氨酯膜（TSM）均可。纱布：穿刺点渗血首选，常规 48 小时更换。TSM：至少每 7 天更换。敷
7、料潮湿、松脱及时更 换。新生儿“必要时更换”?导管尖端位置：应在上腔静脉的下 1/3 段到上腔静 脉与右心房的连接处。常规 X 线拍片定位?冲、封管：生理盐水冲管、肝素盐水封管。冲、封管：生理盐水冲管、肝素盐水封管。INS 建议：输注不同药物之间生理盐水冲管（不含防 腐剂）23 PICC 与 CVC 比较 PICC CVC?外周穿刺?颈内、锁骨下穿刺?穿刺危险小?盲穿?穿刺成功率高,有可视血?穿刺并发症危险 管?躯干部位留置?外周置管?感染率高(1-10%)?感染率低（2%）?短期留置?留置时间长（数月至一?急重症、大手术 年）?测中心静脉压?稳定状态静脉输液 24 输液治疗工具的正确选择 目
8、标：成功穿刺 血管保护 安全留置 选用合适的输液工具进行长期治疗，将：?提高临床治疗效果?节省费用-护理和处置费用-减少感染的机会-病人的总治疗费用-提高病人舒适度和满意 度 25 静脉输液治疗工具的正确选择 基本原则 病人的病情、治疗方案、治疗持续时间、穿刺 部位、输液工具特性、既往使用静脉导管情况、操作者的能力和获得护理支持的资源、病人的 经济情况等 在满足输液需求的前提下，应以选择最小、最 细、最少腔的导管为最佳 26 静脉输液治疗工具的正确选择静脉输液治疗工具的正确选择 1 病人病情的评估：包括病程（如病程长，外周血管条件差者首 选中心静脉置管）年龄、过敏史 病情（有无上腔静脉综合征）
9、病人活动状况 病人配合程度 检验报告 27 静脉输液治疗工具的正确选择静脉输液治疗工具的正确选择 2 治疗方案的评估 输液目的 输液疗程、治疗持续时间 输液速度 药物性质 28 静脉输液治疗工具的正确选择静脉输液治疗工具的正确选择 3 持续刺激性药物和发泡剂药物的治疗、肠外营养液、PH 值 5 或 9 的液体或药 物、渗透压 600 mOSM/L 的液体 中心静脉置管 外周静脉导管 29 静脉输液治疗工具的正确选择静脉输液治疗工具的正确选择 4?穿刺部位的评估?包括皮肤状况（避开炎症、瘢痕、手术部位）、穿 刺部位的选择、静脉能见度、静脉弹性、静脉瓣、静脉直径、长短、穿刺难易度?头静脉适合留置针
10、，贵要静脉适合 PICC 导管，颈外 静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉适合中心静 脉导管 30 静脉输液治疗工具的正确选择静脉输液治疗工具的正确选择 5?输液工具特性：工具类型、留置时间、导管 材料、导管型号、流速。一般留置针可留置时 间 3 4 天，中等长度导管可留置 2 4 周，经 皮穿刺中心静脉导管可留置 1 2 周，经外周 穿刺的中心静脉导管可留置数月 1 年以上 PICC 套管针 中线导管 PICC 隧隧 道道 型型 CVC 中线导管 急急 性性 期期 CVC 隧隧 道道 型型 CVC 输液港 PICC 3 天 4 周 4 周 6 个月 48-96 6 个月 小时 31 我院常用导
11、管介绍 32 33 34 35 36 37 38 39 40 改良型赛丁格穿刺包（MST）穿刺工具照片（MST）41 42 几种常用导管的比较 43 长度 流速 导管 材 留置 型号 优点 缺点 名称 质 cm 时间 ml h 操作简 留置时间短、聚 便、单（22G.2 外周 易发生外渗、氨 18G、1.9、次价格 甲 20G、3 4 4G）静脉 静脉炎、药 2.5 低廉、酸 22G、天 1140 留置 物可能过分 3.0 速度快、酯酯 24G 针 1980 刺激外周血 感染率 类 管 低 流速快、使用后血管 12、贝朗 聚 无明 18G、适合快 易收缩变硬，15、V330 导 中心 氨 确留
12、 16G、速输液、留置时间不 20、管管 2400 静脉 酯 置时 14G 价格便 如硅胶导管 导管 类 30 间 宜 长 44 导管 材 型 长度 留置 流速 优点 缺点 cm 时间 ml h 名称 质 号 有抗感 使用后血管 聚 Arrow 药物 染药物 易收缩变硬，脲 中心 释放 缓慢释 对磺胺、洗 16G 20 2900 氨 静脉 时间 放、降 必泰过敏的 酯 导管 21 天 低感染 病人不能使 类 率 用 2.5F BD 中 5F 双腔 聚 无明 价格较贵、3F、15、流速快、心静 氨 确留 分别为 留置时间不 4F、20、适合快 240、脉导 酯 置时 如硅胶导管 5F、30 速输
13、液 管 类 间 1800 长 7F 45 长度 导管 材 留置 流速 型号 优点 缺点 cm 名称 质 时间 ml h 聚 穿刺点易出 贝朗 氨 穿刺针 血、静脉炎 V257：无明 18G、32、外周 基 可第二 发生率较硅 600 确留 16G、45、中心 甲 次见回 胶管高、留 V358：置时 14G 70 静脉 酸 血、价 置时间不如 间 2160 导管 格便宜 乙 硅胶管长、酯 易堵塞 硅胶材 BD 外 穿刺针不能 1.9Fr、质组织 周中 数 第二次见回 3-5Fr 50、硅 3Fr、相容性 周周 心静 血、价格较 胶 4Fr、65 150-好、留 1 年 脉导 贵、堵管率 5Fr
14、1000 置时间 管 较高 长 46 长度 导管 材 留置 流速 型号 优点 缺点 cm 名称 质 时间 ml h 材质长 期留置，巴德 三向瓣 穿刺针粗短、3Fr 45 外周 数周 193 膜设计 硅 操作不便，4Fr 55 至 中心 胶 540 可防止 延长管连接 5Fr 60 1 年 静脉 处易断裂 回血，导管 减少堵 管率 材质长 期留置，BD 外 穿刺针 1.9Fr 周中 数周 操作方 末端开放式 3Fr 50、3-5Fr 硅 至至 1 心静 便，导 容易回血，胶 4Fr 65 150-47 年 堵管率较高 脉导 管易于 5Fr 1000 长度 导管 材 留置 流速 型号 优点 缺点
15、 名称 质 cm 时间 ml h 多通路 强 对血管要求 巴德 大流量 化 数周 高，需要在 4Fr、1272-耐高 60 至至 1 B 超引导下 聚 流速快 5Fr、275 压导 年 氨 行肘上置入，抗磨损 6Fr 管 酯 价格更昂贵 结实 多通路 强 对血管要求 大流量 BD 耐 4Fr、50、数周 化 2040-高，需要在 5 Fr、55、至至 1 高压 聚 480 流速更 B 超引导下 导管 6 Fr 60 年 氨 快抗磨 行肘上置入 酯 损结实 48 BD 公司生产的 PICC 导管规格如下 导管 穿刺 导入 导入 导管容 重力流速 型号 导管 长度 针型 鞘型 鞘颜 积 号 号 色
16、 1.9Fr 22G 50cm 21G 19G 紫色 0.27ml 3.0Fr 20G 65cm 19G 17G 0.32ml 粉红 150-275ml h 4.0Fr 19G 65cm 17G 15G 绿色 0.39ml 300-500ml h 5.0Fr 18G 65cm 15G 14G 灰色 0.44ml 600-1000ml h 5.0Fr 65cm 15G 14G 灰色 0.3m l 每 200-350m l 双腔 个腔 h（腔）49 巴德三向瓣膜式 PICC 规格 描述/规 可用长 导管内 生理盐水重力流 预冲容积 穿刺针规 格 度 径（mm）速（ml）格（cm）（ml/h）(Ga
17、uge)3F(单 60 0.6 246 0.22 20 腔）4F（单 60 0.8 540 0.45 18 腔）5F（双 45 0.66/0.66 266/266 0.35/0.35 19/19 腔）5F（双 55 0.66/0.66 193/193 0.41/0.41 19/19 腔）50 导管名称规格与内外径 名称 规格 内径（mm）外径(mm)V330 1.1 1.7 V320 1.1 1.7 德国贝朗 V220 0.8 1.4 V257 0.8 1.4 3Fr 0.51 0.95 4Fr 0.64 1.35 美国昊朗 5Fr 0.76 1.7 耐高压单腔/双腔 5Fr 1.65 耐高压
18、三腔 7Fr 2.4 3Fr 0.6 1 4Fr 0.8 1.4 1.7 5Fr（双腔）0.66/腔 美国巴德 耐高压单腔 4Fr 1.4 耐高压双腔 5Fr 1.7 单腔 1.194 1.651 ARROW 双腔 1.63/0.0838 2.33 51 Groshong PICC 三向瓣膜的特点 负压时，阀门向内打开，可负压时，阀门向内打开，可 抽血抽血 正压时，阀门向外打开，可正压时，阀门向外打开，可 输液输液 平衡时，阀门关闭，避免了平衡时，阀门关闭，避免了 空气栓塞、血液返流或凝固空气栓塞、血液返流或凝固 的风险的风险 52 Groshong PICC 导管特点 临床意义?无需使用肝素
19、封管?Groshong 三向阀?减少由于使用肝素而产 防止血液返流和 生的凝血障碍 气体进入?日常维护费用降低 53 耐高压注射导管?管体可耐受最高 300psi(磅/平方英寸，22.1Kg/cm 2 等于 15510mmhg)压力?满足增强 CT 造影剂团注(压力 100 300psi,流速 2 4ml/s)的要求?使用导管在 1 个小时内连续高压注射 10 次 不变形，不破裂?可进行精准的中心静脉压力监测?单腔至三腔的设计满足多种需求 54 静脉输液治疗工具的正确选择静脉输液治疗工具的正确选择 6?既往使用静脉导管情况?操作者的能力?获得护理支持的资源 55 静脉输液治疗工具的正确选择静脉
20、输液治疗工具的正确选择 6?其它评估?如病人的理解能力?接受教育的能力?经济情况、病人偏好?家庭支持情况?导管护理方便与否 56 静脉输液辅助工具的选择?普通输液器?我国每年的用量达 50 多亿支,其主要材质为聚氯 乙烯(PVC)，PVC 是通用塑料的主要品种之一,增 塑后的 PVC 具有柔软、回弹性好、透明、价格便 宜等诸多优点,是制作一次性医用输注器械的主 要材料?过滤膜为纤维膜，纤维膜成本相对较低，纤维排 列杂乱无章，孔径不规则，过滤精度低。过滤介 质孔径 15um，而药液中 99%以上的不溶性微粒为 10um 以下，因此普通输液器不能预防不溶性微粒 的危害 57 静脉输液辅助工具的选择
21、?普通输液器危害：1、对输注药物的吸附：7%-52%2、对人体的危害：血栓、静脉炎、肉芽肿、水肿；增塑剂危害 3、对环境的危害：焚烧后会产生氯化氢气体.欧美部分国家已从 2007 年 1 月起禁止使用有 PVC 材料 制成的一次性输液器 国内 PVC 材料输液袋于 1999 年停止使用,但 PVC 输液器 在临床的应用仍较普遍 目前,美、欧、日等发达国家和地区已研发出多种不 含 DEHP（即“邻苯二甲酸酯”增塑剂）或不采用 PVC 材料的一次性医用输注器械 58 静脉输液辅助工具的选择?精密输液器?过滤膜：1、聚醚砜膜。2、核孔膜。3、离子膜。国内常见精密过滤输液器品种有：赛尔金、威高、伏尔特
22、、哈娜好等?采用聚烯烃热塑料性弹性体(亦即超低密度聚乙烯,TPE)、聚丙烯和聚醋酸乙烯等?2001 年国家质监局规定过滤介质孔径 5um（国外 标准 0.02 3um）。2007 年国家食品药品监管局制 定了滤除药液中 5um、3um、2um 微粒输液器的标准。国外目前已普遍使用 1.2um（脂质或全营养液）、0.2um（非脂质溶液）的精密输液器，能有效过滤 微粒、细菌和去除气泡 59 静脉输液辅助工具的选择?避光输液器?PVC 材质加上荧光粉?过滤膜孔径过滤膜孔径 15um?精密避光输液器?PVC 材质加上荧光粉?过滤膜孔径过滤膜孔径 5um 60 静脉输液辅助工具的选择?化疗泵：有硅胶弹力
23、泵与电子泵，均为一次性使 用，携带方便?硅胶弹力泵轻巧，体积小，但无报警设置，流速 受到多种因素影响，不能调节?电子泵体积和重量略大，但可以人为调节流速，而且流速准确，有报警设置 61 静脉输液治疗工具的正确选择 举例 病例一：肿瘤病例：男，40 岁 诊断：结肠癌 治疗方案：5-Fu(pH 9.2,渗透压渗透压 650 mOsm/L）全疗程持续 30 周，间歇性 的在门诊完成 每疗程化疗时需同时抽血检 查。62 治疗方案评估?5-Fu?药物 pH 值：?5,9?药物的渗透压:500mOsm/L?等渗 未知?此治疗是否会引起静脉内膜损害?是 否?输液器材需要留置使用多长时间?3 天 4 周)的血
24、管通道器材,应使用硅胶导管 通道器材指向：双腔导管：PICC，植入式静脉输液港 病人评估：病人住在本地导管护理方便，询问病人后得知病人 有经济承受能力，愿意安置中心静脉导管，但肘部 血管肉眼看不见 64 静脉输液治疗工具的正确选择 综合分析?由于 5-Fu 的 pH 值偏碱和高渗透压的特性，不适 合外周静脉处输注?5-Fu 有致组织硬化作用，可以引起血管内膜的 损伤，进而导致某些病人的静脉内血栓形成?因此，需要自中心静脉处输注，且应考虑使用 长期留置型器材，综合考虑后为病人在肘部以 上行 B 超引导下赛丁格技术置入双腔 PICC 导管，使用电子泵泵入化疗 5 Fu 65 静脉输液治疗工具的正确
25、选择 举例 病例二?血液病病例：男，48 岁?诊断：急性白血病?治疗方案：至少 6 个月静脉化疗，考虑行骨髓移植?MTZ（盐酸米托蒽醌）(2mg/ml,pH 3 到 5.5，溶 于 50ml 生理盐水缓慢静推，渗透压 270 mOsm/L)?Ara-c(阿糖胞苷)(20 mg/ml,pH 5,溶于注射用 水，渗透压 150 mOsm/L)?MTZ 对静脉内膜有刺激性?全部治疗既有住院治疗也有门诊治疗?还需要经常抽血化验，补液治疗和抗菌素输注 66 治 疗 方 案 评 估 药物 pH 值 MTZ 5,9 Ara-c 5,9?药物 渗透压?MTZ 500mOsm/L 未知?Ara-c 500mOs
26、m/L 未知?此治疗是否会引起静脉内膜损害?Mitoxantrone 是 否?输液器材需要留置使用多长时间?3 天 4 周)的血管通道器材?通道器材指向 PICC，植入式静脉输液港?病人评估 病人充分理解中心静脉置管的重要性，但病人 家住外地，化疗间歇回家休息护理导管不方便 68 静脉输液工具的正确选择 综合分析?由于 MTZ 和 Ara-c 都具有 pH 值偏酸的特性，而 且 MTZ 还具有血管刺激性，因此需要使用中心静 脉处输液的血管通道器材?在选择器材还应考虑到病人可能会接受骨髓移 植或其他治疗?综合考虑及征求病人意见后为病人行植入式输 液港 69 静脉输液治疗要达到的理想目标是：程 序化操作、减少穿刺次数、减少并发症、减少病人费用、提高病人满意度、减少 劳动强度、减少针刺伤 70 71
