1、病例简介n 患者邹某某，男，65岁。n 入院日期：2015-04-01 10:00n 主诉:胸闷4月，再发加重并胸痛4天。n 现病史：4月前入睡前出现胸闷，无胸痛、气促，含服丹参滴丸持续1-2min好转。4天前入睡前再次胸闷胸痛，呈压迫性，向左臂放射，伴大汗淋漓，恶心呕吐，面色苍白，四肢乏力，含服3次丹参滴丸，持续15min后逐渐缓解。病例简介n 就诊经历：就诊于外院急诊科，查血常规、肝肾功能、电解质、血脂、心肌酶大致正常，肌钙蛋白I0.01。心电图报告：V1-V3导联R波递增不良，ST-T段改变。n 既往治疗：阿托伐他汀、氯吡格雷、阿司匹林、比索洛尔治疗；仍有几次轻微发作，晚上入睡前多发。病
2、例简介n 既往史：高血压病史5年，服用拉西地平血压控制可。n 个人史：无烟酒嗜好。n 家族史：无特殊。n 体查：P52次/分，BP 110/78 mmHg，BMI：27.55 kg/m2。双肺清音，心界无扩大，HR52次/min，律齐，无杂音。入院时心电图入院诊断n 胸痛查因：冠心病 心绞痛？n 高血压病 2级 极高危入院治疗方案入院治疗方案n完善常规检查n治疗：拜阿司匹林100mg Qd氯吡格雷75mg Qd阿托伐他汀20mg Qn单硝酸异山梨酯20mg Bid尼可地尔 5mg Q8h曲美他嗪 20mg Tid氨氯地平2.5mg Qd实验室检查n BNP：88.25pg/ml。n 肌酶：CK
3、207.0u/L 、CK-MB17.2u/Ln 肌钙蛋白I1pg/mln X线胸片：未见明显异常。心脏超声检查LVd 50mmLA 33mmRVd 29mmRA 27mmIVSd 10mmLVPWd9mmAO 30mmPA 21mmEF 61%FS 33%E/A 1超声提示：1.室壁运动欠协调。2.左室舒张功能减退。超声所见：冠脉造影前降支中段可见约30-50%局限性狭窄，远端血流TIMI 3级冠脉造影右冠内膜欠光滑，未见明显狭窄，远端血流TIMI 2级临床诊断？n 高血压病 2级 极高危n 冠心病：心绞痛？凌晨4：37胸痛时心电图n 硝酸甘油片含服、单硝酸异山梨酯静滴、低分子肝素皮下注射n
4、胸痛约10min后逐渐缓解复查肌钙蛋白I 77.0pg/ml 。胸痛10min缓解心电图最后诊断：变异型心绞痛n 调整：拜阿司匹林100mg Qd停用 氯吡格雷75mg Qd 氨氯地平2.5mg Qd 阿托伐他汀20mg Qn 单硝酸异山梨酯 20mg Bid 尼可地尔 5mg Q8h 曲美他嗪 20mg Tid 受体阻滞剂慎用冠脉痉挛n 冠状动脉痉挛是指由于各种原因引起的心外膜冠状动脉局限性、节段性或弥漫性、可逆性的冠状动脉平滑肌痉挛收缩,使冠状动脉血流量下降而导致的心肌缺血综合征。冠脉痉挛流行病学n 冠脉痉挛发病率存在明显的种族差异 有研究对1089例西方人群心绞痛患者施行CAG后发现CA
5、S的发生率为11.4%,其中59%的病例发生于有冠脉粥样斑块的基础上。一项日本多中心研究显示,远东人群心绞痛患者中约40%存在有CAS，而白人中CAS的发生率仅为16%。诸多研究表明,不同种族间对冠脉血管的反应性存在差异,远东地区人群CAS 的发生率明显高于西方国家,且出现多支血管痉挛者更为常见(B eltrame等,1999)。内皮素（ET）特别是ET3、组织胺（HT）和神经肽Y高血压病 2级 极高危既往史：高血压病史5年，服用拉西地平血压控制可。尼可地尔 5mg Q8h阿托伐他汀20mg Qn阿托伐他汀20mg Qn2015;36(8):475-81Ach或麦角碱激发试验NE/5-HT缩血
6、管增敏所诱发的左前降支急性冠脉痉挛受体阻滞剂慎用拜阿司匹林100mg Qd诸多研究表明,不同种族间对冠脉血管的反应性存在差异,远东地区人群CAS 的发生率明显高于西方国家,且出现多支血管痉挛者更为常见(B eltrame等,1999)。Eur Heart J.双肺清音，心界无扩大，HR52次/min，律齐，无杂音。尼可地尔 5mg Q8h严格药物治疗下仍反复严重心绞痛/反复同一部位心梗血管平滑肌细胞的收缩反应性增高所诱发的左前降支急性冠脉痉挛且经CAG或激发试验证实为局限性痉挛（尤左、右冠状动脉近段严重痉挛）冠状动冠状动脉痉挛脉痉挛多发于病变冠脉多发于病变冠脉少发于正常冠脉少发于正常冠脉 闭塞
7、性闭塞性(透壁性透壁性/ST段抬高段抬高)非闭塞性非闭塞性(心内膜下心内膜下/ST段下段下移移)单冠脉的主支单冠脉的主支/分支分支单冠脉多个阶段单冠脉多个阶段多冠脉同时痉挛少多冠脉同时痉挛少发生率发生率前降前降右冠右冠回旋回旋对角支和后降对角支和后降支支（正常冠脉）右冠最多（正常冠脉）右冠最多 其次为其次为前降支前降支 心电图演变心电图演变缺血期缺血期ST段逐渐升高段逐渐升高再灌注期再灌注期ST段逐渐下降段逐渐下降ST段抬高导联与冠脉供血部段抬高导联与冠脉供血部位相应导联对应。位相应导联对应。ST段实际抬高导联数段实际抬高导联数右冠回旋对角支和后降支双肺清音，心界无扩大，HR52次/min，律
8、齐，无杂音。最后诊断：变异型心绞痛胸痛约10min后逐渐缓解复查肌钙蛋白I 77.冠状动脉痉挛是指由于各种原因引起的心外膜冠状动脉局限性、节段性或弥漫性、可逆性的冠状动脉平滑肌痉挛收缩,使冠状动脉血流量下降而导致的心肌缺血综合征。0u/L 、CK-MB17.血管内皮细胞结构和功能紊乱2015;36(8):475-81ST段抬高导联与冠脉供血部位相应导联对应。非阻塞性冠状动脉疾病定义Eur Heart J.拜阿司匹林100mg Qd胸痛10min缓解心电图有时发作较轻者仅有T波高尖交感节后纤维NE最后诊断：变异型心绞痛受体阻滞剂慎用内皮素（ET）特别是ET3、组织胺（HT）和神经肽YAch常用剂
9、量为10 100 g，其敏感性高，持续时间非常短，激发的痉挛在无硝酸甘油的情况下，一般2 3 min内恢复，可用于多支血管痉挛的激发试验。交感+/受体+/TXA2/ET 冠脉收缩阿托伐他汀20mg QnST段抬高导联与冠脉供血部位相应导联对应。强烈提示炎症因素可能参与CAS的发生血管内皮细胞结构和功能紊乱仍有几次轻微发作，晚上入睡前多发。严重窦停/AVB可植入起搏器高血压病 2级 极高危内皮素（ET）特别是ET3、组织胺（HT）和神经肽Y高血压病 2级 极高危最后诊断：变异型心绞痛既往史：高血压病史5年，服用拉西地平血压控制可。0u/L 、CK-MB17.且经CAG或激发试验证实为局限性痉挛（尤左、右冠状动脉近段严重痉挛）具争议的药物：受体阻滞剂、阿司匹林Tel：Email：
